(Всстни^врача, Самарканд
2013, № 1
'Doctor axborotnomasi, Samarqand
158
Таирова МЛ.,
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ И П АТОГЕНЕЗ ФЕ-
Юлдашева А.С.
ТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Республиканский специализированный научно-практический медицинский
центр акушерства и гинекологии
Современный взгляд на этнологию и патогенез фетоплацентарной недостаточности
Тоирова М.А., Юлдашева А.С.
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии
В настоящем обзоре подробно освещается этио-патогенетические аспекты развития фетоплацентарной недоста-
точности и ее последствий. При этом автором приведены литературные данные российских и зарубежных авто-
ров, опубликованных последние 10 лет.
Ключевые слова: плацентарная недостаточность, гипоксия плода
Modern approach to the etiology' and pathogenesis of the placental insufficiency
Toirova M. A Juldasheva A.S.
The republican specialized scientific-practice medical centre of obstetrics and gynecology
In this review there are more detailed covered of etio-pathogenetic aspects of development placental insufficiency and its
consequences. Thus the author cites literary dates of the Russian and foreign authors published last 10 years.
Key words: placental efficiency, fetal hypoxia
Фетоплацентарная
недостаточность
(ФПН)
является одной из важнейших проблем современного
акушерства и перинатологии [4. 8, 9].
Частота ее колеблется, по данным различных
авторов, от 22% до 45% всех беременностей [3, 11, 13],
значительно
возрастая
при
сопутствующей
экстрагенитальной патологии. Так, у пациенток с
сахарным диабетом ФПН встречается в 24,7% - 65%
случаев [5, 7]. При патологии щитовидной железы - в
66% наблюдений [1, 2, 7]. У беременных с
заболеваниями
сердечно-сосудистой
системы
феномен ФПН был отмечен в 37,2% - 45% [5. 12, 15].
В настоящем обзоре мы хотели осветить о этио-
патогенетических
аспектах
развития
фе-
топлацентарной недостаточности и ее последствий с
современной точки зрения.
Во время беременности, с самого раннего ее
срока,
начинается
формирование
особой
функциональной системы «мать - плацента - плод».
Единственной
целью
существования,
которой
является обеспечение физиологических условий
развития и рождения здорового, жизнеспособного
ребенка [3, 6, 10, 11].
Плаценте в этой системе принадлежит ключевая
роль
провизорного
органа,
осуществляющего
анатомо-функциональную связь плода с материнским
организмом
и
тем
самым
обеспечивающего
нормальные условия для процессов его роста и
развигия. [2, 4, 8. 14].
Данная задача реализуется посредством ряда
функций, присущих плаценте, как органу, а именно:
дыхательной,
трофической,
иммунной,
выделительной,
гормонопродуцирующей
и
белковообразующей [1,8, 11, 14].
Процесс формирования плаценты во время
беременности состоит из множества сложных и
последовательных этапов. Наиболее важными из них
являются:
в сроке беременности 9-12 суток -
дифференциация
первичного
трофобласта
на
цитотрофобласт и синцитио грофобласт [1,3, 7];
в сроке беременности 5-6 недель - первая
инвазия цитотрофобласта в эндомет- ральные
сегменты спиральных артерий, которая способствует
расширению и вскрытию спиральных артерий в
межворсинчатое пространство. обеспечивая тем
самым формирование маточно -плацентарного
кровотока [3, 9. 10. 12];
в 16 - 18 недель - вторая волна инвазии
цитотрофобласта, характеризующаяся миграцией
клеток внутрисосудистого цитотрофобласта вглубь
стенок
миометральных
сегментов
спиральных
артерий, что в свою очередь сопровождается
разрушением эластомышечных компонентов сосудов
и замещением их фибрином. Патофизилогический
смысл данных структурных изменений состоит в
обеспечении
адекватного
притока
крови
в
межворсинчатое пространство [3, 4, 7; 13];
начиная с 25 недели беременности, по-
является большое количество терминальных ворсин, в
количестве примерно 40-50%, что характеризует
дальнейшее созревание плаценты. В результате
подобного
рода
структурных
преобразований
ворсинчатого дерева уменьшается расстояние между
материнским и плодовым кровотоком, достигающее
максимального их сближения в конце беременности.
Происходит
это
за
счет
развития
синцитиокапиллярных мембран [5, 10, 11].
Особенность процесса плацентации заключается в
том, что происходящие на каждом конкретном этапе
изменения
должны
обеспечивать
адекватный
трансплацентарный обмен
®естни\врача, Самарканд
2013, № 1
'Doctor a\6orotnomasi, Samarqand
159
между матерью
и
развивающимся организмом плода.
В то время как нарушения на любом из перечисленных
этапов незамедлительно приводят к морфологическим
изменениям в плаценте и ее функциональной
недостаточности [1,6,9, 13.15].
Изменение
морфологической
структуры
и
функциональных свойств плаценты, под воздействием
тех или иных факторов, способствует нарушению ее
трофической,
эндокринной
и
метаболической
функций и ведет к неспособности поддерживать
адекватный и достаточный обмен между организмами
матери и плода [4, 10, 11]. По мнению ряда авторов
именно данный комплекс морфофункциональных
изменений и составляет суть «патофизиологического
феномена»
хронической
фетопла-
центарной
недостаточности (ФПН). [1, 4, 8].
Очевидно, что данные морфофункциональные
изменения
происходят
из-за
нарушения
компенсаторно
-
приспособительных
реакций
плаценты на молекулярном, клеточном и тканевом
уровнях, реализующихся в компенсированной,
субкомпенсированнои и декомпенсированной формах
[3, 4, 12].
Ключевым звеном в развитии ФПН является
нарушение маточно-плацентарного кровообращения
(МПК) [2. 6. 9], проявляющееся:
нарушением притока артериальной крови в
межворсинчатое пространство (МВП);
затруднением оттока венозной крови из МВП;
изменением коагуляционных и реологических
свойств крови организма матери и плода;
снижением
капиллярного
кровотока
в
ворсинах хориона.
Основной причиной уменьшения притока крови в
МВП является недостаточность или отсутствие второй
волны инвазии цитотрофобласта, в результате чего
гестационная перестройка миометральных сегментов
спиральный артерий остается неполной [7, 8, 11].
Спиральные артерии сохраняют свой узкий просвет и
способность реагировать спазмом на действие вазоак-
тивных веществ, прирост МПК при этом становится не
адекватным
сроку
беременности,
нарушается
кровоснабжение плаценты и ее ворсин [1,6, 9, 11].
Причины неполноценности второй волны инвазии
цитотрофобласта разнообразны. Это могут быть
воспалительные реакции в плацентарной площадке,
вызванные различного рода инфекционными агентами
[1, 7, 14, 15] в первую очередь вирусами [2, 10] и
представителями
хронической
урогенитальной
инфекции [3. 9, 15]. Осложнения беременности,
например
предлежание
плаценты
[2,
6].
Экстрагениталь- ные заболевания, такие как
артериальная
гипертензия
[5.
14],
неироциркуляторная дистония [2, 5], анемия [2, 6],
сахарный диабет [7], заболевания щитовидной железы
[1, 2, 7]. ФПН часто развивается на фоне антифосфоли-
пидного синдрома fl, 5, 8]. Важную роль в
ограничении второй волны инвазии цитотрофобласта
играют вредные факторы окружающей среды -
аэротехногенные загрязнители атмосферного воздуха
[1,4, 7].
В этой части патогенез ФПН во многом сходен с
патогенезом развития другого, не менее частого
осложнения беременности - гестоза [3. 8, 9].
Поскольку уровень газообмена между кровью
матери
и
плода
обусловлен
не
столько
диффузионными свойствами плаценты, сколько
скоростью притока артериальной крови, снижение
скорости МПК вызывает развитие собственно
симптомов ФПН [5, 8. 11, 14].
Нарушение оттока крови из МВП, как правило,
возникает на фоне повышенной сократительной
активности матки во время беременности. в следствии
сдавления венозных синусов. При этом в маточно -
плацентарных артериях давление крови может
практически не изменяться. Возникает существенное
повышение давления в .МВП и, как следствие,
замедление циркуляции в нем крови [1,6, 8, 11, 12, 13].
Дальнейшее возрастание давления в МВП до
уровня, превышающего системное артериальное,
служит препятствием для поступления крови по
спиральным артериям.
Как известно, во время беременности повышается
активность свертывающей системы крови, что в норме
способствует ограничению кровопотери во время
родов [2, 4]. Однако снижение скорости кровотока в
МВП на фоне подобного рода изменений системы
гемостаза
приводит
к
тромбообразованию.
гиперкоагуляции, повышению вязкости крови,
отложению фибрина, снижению микроциркуляции и
развитию ишемии ворсин хориона [3. 8, 11, 13].
Особенно выражены подобные изменения при гестозе
[3. 7, 8, 10, 11].
В ответ на ишемию в ворсинах хориона раз-
вивается тканевая гипоксия, сопровождающаяся
повышением проницаемости плацентарных мембран и
нарушением функции внутри клеточных ферментных
систем, участвующих в тканевых окислительно -
восстановительных процессах [7, 9].
•Вестнит^врача. Самарканд
2013.
. V
1
<Doftor cvtfiorotnomasi. Samarqand
160
Наряду с нарушением МП К. одной из важных
причин возникновения ФПН является незрелость
ворсинчатого дерева [1.5. 13].
Выделяют ряд вариантов патологической и
относительной незрелости плаценты [3, 6. 7, 10]:
вариант незрелых мезенхимальных, эмбриональных,
промежуточных незрелых и дифференцированных,
хаотичных склерозированных ворсин, вариант
преждевременного
созревания
плаценты
и
диссоциированного развития котиледонов.
Преждевременное созревание плаценты ха-
рактеризуется появлением большого числа тер-
минальных ворсин ранее 32 - 33 недели. Подавляющее
большинство этих ворсин являются не зрелыми [2, 8,
13].
Данный
тип
созревания
плаценты
сопровождается, как правило, задержкой роста и
развития плода [7, 9, 10].
Замедленное
созревание
плаценты
харак-
теризуется наличием незрелых ворсин, которые
превращаются в стромальные. Ворсинчатое дерево
становятся большими, но бедными терминальными
ворсинами [2, 4, 9, 13]. При таком типе
новорожденные рождаются с нормальной, либо
избыточной массой тела, но с признаками
функциональной незрелости [1. 2, И].
Диссоциированное
развитие
плаценты
ха-
рактеризуется тем, что наряду со зрелыми участками
выявляются поля и группы ворсин с признаками
незрелости, строение которых соответствует более
ранним срокам беременности. Одновременно с
нормальными,
хорошо
васкуляризованными
ворсинами,
встречаются
зоны
хаотичных
склерозированных ворсин [5, 9. 13].
Поскольку
адекватное
состояние
МПК
обеспечивает нормальный обмен веществ между
организмами матери и плода [1, 8], длительно
существующая дисфункция плаценты приводит к
недостатку поступления кислорода и питательных
субстратов через плаценту [4, 11].
Нарушение трофической функции плаценты,
обусловленное в первую очередь патологией
транспортных систем, ведет к резкому снижению
послупления в организм плода аминокислот, [6, 7, 8]
являющихся основным «строительным материалом»
для формирующегося плода. Самыми первыми на
дефицит аминокислот реагируют органы с наиболее
активными метаболическими процессами - почки,
печень и сердце. Развивается асимметричная форма
задержки внутриутробного развития плода (ЗВУРП)
[2, 4, 8].
По мере роста, плоду необходимо все большее
количество питательных субстратов, вместе с тем
патологически измененная плацента не может
удсвлетворять эти потребности - гипотрофия плода
начинает прогрессировать [4. 5, 14, 15].
Недостаток
поступления
кислорода
через
плаценту вызывает еще одно проявление ФПН -
внутриутробную гипоксию плода [3, 5, 4. 7].
В ответ на гипоксию, в организме плода вначале
происходит’активация адаптационных механизмов [2.
14], таких как повышение сердечного выброса,
увеличение сродства фетального гемоглобина к
кислороду [3, 10, 13], ослабление метаболической
зависимости от глюкозы и увеличение оксигенации
других пищевых субстратов. включая аминокислоты и
лактат [2, 8].
В плаценте период адаптации характеризуется
увеличением числа митохондрий, что ведет к
кратковременной активации процессов аэробного
окисления,
и
синтеза
АТФ
-
основного
энергетического субстрата клетки [1,9].
Однако резерв проявления компенсаторно -
приспособительных реакций имеет свой предел, после
которого наступают необратимые сдвиги, как в самой
плаценте, так и в организме внутриутробного плода -
развивается декомпенсированная форма ФПН [4, 10].
При выраженной гипоксии в организме плода
развивается
компенсаторное
перераспределение
кровотока [1, 12, 15], приводящее в свою очередь к
повреждениям
микроциркуля-
торного
русла
различных органов и систем. Что в последствие резко
повышает частоту различного рода патологии у
новорожденного.
Причем
данные
поражения
захватывают в первую очередь ткани, наиболее
чувствительные к гипоксии - головной мозг [2, 4. 7, 14,
15]. сердце [1, 2, 4. 9], эндокринные железы [1.6, 81-
Поражение внутренних органов усугубляется еще
и тем. что гипоксия вызывает активизацию
перекисного окисления липидов в организме плода с
одновременным снижением его антиоксидантной
защиты [156].
Нарушение защитной функции плаценты при
ФПН ослабляет плацентарный барьер, что может
способствовать инфицированию плода патогенными
микроорганизмами или проникновению к плоду
различных токсических агентов [1,7, 10].
В ответ на гипоксию у плода начинает вы-
рабатываться простагландин Е, а в плаценте в свою
очередь простагландин F
2a
[7, 9, 10]. Оба эти
простагландина имеют точкой своего приложения
миометрий маткй. повышая его тонус [10]. Во-первых,
подобного рода изменения ведут к нарушению оттока
крови из МВП и повышению в нем давления, замыкая
тем самым
"Вестни^врача, Самарканд
2013, № 1
Doctor apborotnomast, Samarqancf
161
порочный круг патогенеза [15], а во-вторых,
способствуют началу спонтанной родовой дея-
тельности,
значительно
повышая
частоту
преждевременных родов при ФПН [2,3, 9, 10].-
Преждевременные роды, вследствие незрелости
всех органов и систем плода, в совокупности с
осложнениями ФПН - гипоксией и гипотрофией
значительно
утяжеляют
общее
состояние
новорожденного [11, 15].
Вместе с тем, нарушение эндокринной функции
плаценты может привести наоборот к перенашиванию
беременности [10]. Опасность данного состояния
заключается в том, что у новорожденных со сроком
гестации 41 неделя и больше, смертность выше, чем, у
детей, рожденных в 38-39 недель беременности [15].
В том случае если роды у женщины с патологией
фетоплацентарного комплекса были срочными, их
новорожденные все равно входят в группу риска по
различного рода осложнениям неонатального периода
[1,3, 7].
Достоверно доказано, что перенесенная во время
беременности ФПН, особенно в сочетании с
гипоксией и гипотрофией плода, в значительной мере
повышает
перинатальную
заболеваемость
и
смертность [1, 4, 5, 13]. В том числе из-за частого
возникновения синдрома дыхательных расстройств
(СДР)
[I,
8]
и
гипокси-
ко-ишемической
энцефалопатии [1,8. 9].
Новорожденные от матерей с патологией
плаценты имеют меньшую массу тела, чем их
сверстники [8, 14]. Кроме недостаточного по-
ступления питательных веществ во время бе-
ременности, причиной подобных отличий является
меньшее количество молока у женщин, перенесших во
время беременности ФПН вследствие снижения
выработки пролактина передней долей гипофиза [2,
11].
Таким образом, ФПН, являясь мультифак- торным
заболеванием, и имея в качестве своей основы
структурные изменения маточно - плацентарного и
плодово - плацентарного кровообращения, способна
оказать
значительное
влияние
на
процессы
внутриутробного роста и развития плода, последствия
которого проявляются, в том числе, и в период
внеутробного существования ребенка.
Литература
1.
Айламазян, Э.Н. Акушерство. Национальное руководство [Текст] / Э.К. Айламазян [и др ]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
- 1200с.
1.
Аржанова, О.Н. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение [Текст]: учебное пособие / О.Н. Аржанова [и др.]. -
С116.: Нордмсд Издат, 2004. - 32с.
2.
Жирова, Н.В. Особенности течения беременности у женщин в зависимости от функционального состояния сосудистого
эндотелия и его роль в формировании хронической плацентарной недостаточности (клинико-экспериментальное ис-
следование) [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / Н.В. Жирова. - Красноярск, 2004. - 21с.
3.
Конторщикова, К.Н. Перекисное окисление липидов в норме и патологии [Текст]: учебное пособие / К.Н. Конторщико- ва. -
Н. Новгород, 2000. - 23с.
4.
Краснопольский, В.И. Фетоплацентарная недостаточность (диагностика, профилактика, лечение) [Текст]: методические
рекомендации / В.И. Краснопольский [и др.]. - Москва, 2005. - 32с.
5.
Евсеенко, Д.А. Морфологическое изменением плаценте при осложненном течении беременности и состояние здоровья
новорожденных [Текст] /Д.А. Евсеенко // Педиатрия. -2000. -№3. -с.11-13.
6.
Волощук, И.Н. Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности [Текст]: дис. ... д-ра. мед. наук / И.Н.
Волощук. -Москва, 2002. - 198с.
7.
Abramowicz, J.S Ultrasound of the placenta, a systematic approach. Part II: functional assessment (Doppler) [Text] / J.S.
Abramowicz, E. Sheiner// Placenta. - 2008. - Vol.29, №11. - P.921-929.
8.
Anderson, CM. Placental insufficiency: programming of leptin secretion, blood pressure, and postnatal growth in two generations of
spraguc-dawlev rats [Text]
I
CM. Anderson. F. Lopez. A. Sandeen. L. Johnson // Biol Res Nurs. - 2009. - Vol. 10. №3. - P.284-291.
-
9.
Banita, M. Immunohistochemical study of the morphological changes in placental villi from fetal membranes infectious disease [Text]
I
M. Banita, C Pisoschi. I.D. Caruntu, C Stanciulescu. N. Cernea// Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. - 2007. - Vol.Ill, №2. - P.464-
471.
10.
Baptiste-Roberts. K. Maternal risk factors for abnormal placental growth: the national collaborative perinatal project [Text] / K.
Baptiste-Roberts. CM. Salafia, W.K. Nicholson, A. Duggan, N.Y. Wang, F.L. Brancati // BMC Pregnancy Childbirth. - 2008. - Vol.8.
- P.44.
11.
Bdrcena, A. A new role for the human placenta as a hematopoietic site throughout gestation [Text] / A. Barcena. M.O. Muench. M.
Kapidzic, SJ. Fisher. // Reprod Sci. - 2009. - Vol. 16, №2.-P.178-187.
12.
Barry, J.S. An animal model of placental insufficiency-induced intrauterine growth restriction [Text] / J.S. Barry. P .1 Rozance. R.V.
Anthony// Semin Perinatol. - 2008. - Vol.32, №3.-P.225-230.
13.
Bartholin. L Maternal Tgif is required for vascularization of the embryonic placenta [Text] /L. Bartholin. T.A. Melhuish. S.E. Powers,
S. Goddard-Leon, I. Treilleux, A.E. Sutherland, D. Wotton // Dev Biol. - 2008. - Vol.319, №2. - P.285-297.
14.
Baschat, A.A. Infant ncurodevelopmenl following fetal growth restriction: relationship with antepartum surveillance parameter s
[Text] /А.А. Baschat, R.M. Viscardi. B. Hussey-Gardner, N. Hashmi. C Harman // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2009. - Vol.33. №1.
- P.44-50.
