Доктор ахборотномаси № 4—2018
29
УДК 616.153.922
КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ХОЛЕМИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
З.Б. Курбаниязов
Самаркандский Государственный медицинский институт
Ключевые слова:
холангит, эндогенная интоксикация, плазмаферез.
Таянч сўзлар:
Холангит, эндоген интоксикация, плазмаферез.
Key words:
cholangitis, endogenous intoxication, plasmapheresis.
В комплексном хирургическом лечении 84 больных с холемическим эндотоксикозом вследствии ятро-
генных повреждений магистральных желчных протоков использован усовершенствованный метод плазмафе-
реза. Обосновано положительные влияние модифицированного плазмафереза в коррекции холемического эн-
дотоксикоза – снижением содержания в крови лабораторных показателей холестаза и цитолиза. Периопераци-
онная коррекция эндотоксикоза позволила существенно сократить число послеоперационных осложнений и
летальности с 12,9% до 6,1%.
ЎТ ЙЎЛЛАРИ ЖАРОҲАТЛАРИДА
ЭНДОГЕН ХОЛЕМИК ИНТОКСИКАЦИЯ СИНДРОМИНИ КОРРЕКЦИЯСИ
З.Б. Курбаниязов
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти
Магистрал ўт йўлларнинг ятроген жароҳати туфайли холемикэндотоксикози бўлган 84 нафар беморни
комплекс хирургик даволашда плазмаферезнинг такомиллаштирилган усули қўлланилган. Қонда холестаз ва
цитолизнинг лаборатор кўрсаткичлари миқдорини тушуриш билан холемикэндотоксикозни даволашда тако-
миллаштирилган плазмаферезнинг ижобий таъсири асосланган. Операциядан олдин эндотоксикозни даволаш
натижасида операциядан кейинги асоратлар ва ўлим кўрсаткичи 12,9% дан 6,1% гача камайди.
CORRECTION OF THE ENDOGENOUS CHOLEMIC INTOXICATION SYNDROME DURING DAMAGE
OF THE BILIARY DUCTS
Z.B. Kurbaniyazov
Samarkand State Medical Institute
In the complex surgical treatment of 84 patients with cholemic endotoxicosis due to iatrogenic injuries of the
main bile ducts, an improved plasmapheresis method was used. The positive effect of modified plasmapheresis in the
correction of cholemic endotoxicosis is substantiated - a decrease in the blood content of laboratory parameters of cho-
lestasis and cytolysis. Perioperative correction of endotoxicosis has significantly reduced the number of postoperative
complications and mortality from 12.9% to 6.1%.
Актуальность.
В гепатобилиарной хирургии, и прежде всего при операциях по пово-
ду желчекаменной болезни, в последнее время отмечено многократное увеличение частоты
ятрогенных повреждений гепатикохоледоха (ГХ).
Многочисленные оперативные методы лечения ятрогенных повреждений магистраль-
ных желчных протоков (МЖП) при их своевременности и адекватном выполнении в боль-
шинстве случаев позволяют добиться хороших результатов, однако в некоторых ситуациях
послеоперационные осложнения достигают до 48,7% [3]. При развитии желтухи, холангита,
острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН) на долю ятрогений приходится до
99,3% летальных случаев [1].
Как известно, наиболее частыми негативными последствиями длительного холестаза и
гнойно-септических осложнений раннего периода после реконструктивных вмешательств
на МЖП является активация сопутствующего диффузного поражения печени, которая зача-
стую приводит к необратимым процессам с развитием ОППН. Терапия, направленная на
снижение уровней билирубина и печеночных трансаминаз, является одной из ключевых за-
дач в реабилитации этой категории больных.
В поиске новых путей решения этой проблемы одним из наиболее перспективных
направлений является включение в программу реабилитации больных после реконструктив-
ных вмешательств на МЖП плазмафереза (ПФ) – одного из наиболее эффективных методов
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2018
30
З.Б. Курбаниязов
современной гравитационной хирургии крови [2].
ПФ, как универсальный эфферентный метод позволяет удалять все субстраты, присут-
ствующие в плазме, независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые), мо-
лекулярного веса (низко-, средне- и крупномолекулярные соединения), а также независимо
от наличия и величины электростатического заряда их молекул [2, 4]. В этом состоит эли-
минирующий эффект - основной или пусковой механизм ПФ, ведущий к целой цепи изме-
нений, происходящих затем в организме и определяющих в конечном итоге клинический
результат. Лечебное действие ПФ включает противовоспалительный, детоксикационный,
иммуномодулирующий и другие благоприятные эффекты [2, 4, 5].
Материал исследования.
В практике нашей клиники усовершенствован и внедрен
новый комплексный метод экстракорпоральной детоксикации – ПФ в сочетании с непрямой
электрохимической оксигенацией (НЭХО) плазмы гипохлоритом натрия, дополнительным
озонированием и последующей реинфузией детоксицированной плазмы. Предлагаемый
нами способ детоксикации организма (патент на изобретение UZ, № IAP 04630) осуществ-
ляется следующим образом.
Больным проводят лечебный ПФ в объеме 1200-1400 мл плазмаэкстракции.
Эксфузированную плазму крови в асептических условиях собирают в стерильные флаконы.
В емкости с эксфузированной плазмой добавляем 0,12% (1200 мг/л) раствор гипохлорита
натрия (гипохлорит натрия получаем на электрохимической установке ЭДО-4 окислением
изотонического раствора натрия хлорида) в соотношении 10:1. Полученный раствор
перемешиваем путем покачивания емкости в течение 2-3 мин и через флакон с раствором
плазмы с гипохлоритом натрия пропускаем методом барботажа озонокислородную газовую
смесь с использованием установки Озонатор клинический «Азия-р» в течение 10 мин.,
затем флакон помещаем в бытовой холодильник (6-8°С). Лабораторные исследования в
эксперименте показали, что процесс окисления токсичных компонентов плазмы
заканчивался обычно к 3-4-му часу инкубации. Спустя 4 часа с помощью
плазмоэкстрактора или аспирационно из 500 мл флакона удаляем осадок (50-70 мл). Из
емкости с детоксицированной плазмой забираем 10 мл плазмы на биохимические
исследования. Убедившись в ее достаточной детоксицированности (эффективная
концентрация альбумина возрастает более чем в 1,9 раза), решаем вопрос о возможности
реинфузии этой аутоплазмы в качестве плазмозамещающей среды во время последующего
сеанса программированного ПФ. Критерии детоксикации эксфузированной плазмы,
делающие возможной ее реинфузию, определяли по Н.М. Федоровскому (2004).
По окончании процесса детоксикации исследуемые показатели были в пределах
физиологической нормы. При обязательном после процедуры посеве на стерильность ни в
одном случае роста микрофлоры не выявлено, поскольку, во-первых, сам по себе
гипохлорит натрия обладает выраженным бактерицидным действием, и во-вторых, все
манипуляции проводились нами в условиях полной стерильности.
После этого обеззараженную плазму можно реинфузировать пациенту. Такая
методика регенерации аутоплазмы значительно снижает себестоимость и опасность
процедуры, и повышает ее эффективность.
Нами проведено исследование терапевтического значения данной методики с включе-
нием еѐ в программу периоперационного ведения больных с ятрогенными повреждениями
МЖП.
Результаты и их обсуждение.
В основной исследуемой группе (n=181) течение забо-
левания без механической желтухи (МЖ) наблюдалось в 96 (53,0%) случаях: 42 (23,2%) па-
циента со свежими повреждениями и 54 (29,8%) – с рубцовыми стриктурами. МЖ разви-
лась у 30 (16,6%) и 55 (30,4%) пациентов соответственно и составила 47,0% (n=85) от обще-
го количества больных (табл. 1). Распределение больных по степени эндогенной интоксика-
ции и органной дисфункции произведено согласно шкале SIRS. Без эндогенной интоксика-
ции наблюдались 45 (24,9%) пациентов, из них 11 (6,1%) случаев свежих повреждений, 34
Доктор ахборотномаси № 4—2018
31
Таблица 1.
Распределение больных основной группы по частоте механической желтухи
и синдрома эндогенной интоксикации
Таблица 2.
Плазмаферез в сочетании с непрямой электрохимической оксигенацией
(18,8%) – рубцовых стриктур. В большинстве случаев наблюдалась эндогенная интоксика-
ция различной степени – 94 (51,9%). Из них 19 (10,5%) пациентов со свежими повреждения-
ми и 75 (41,4%) – с рубцовыми стриктурами МЖП.
В связи с исходным более тяжелым состоянием пациентам с рубцовыми стриктурами,
как до, так и после операций, проведено большее число сеансов ПФ в сочетании с непрямой
электрохимической оксигенацией (ПФ с НЭХО+О3).
Так, в этой группе, до операции от 1 до 3 сеансов ПФ с НЭХО+О3 проведено у 48
(26,5%) пациентов, в послеоперационном периоде – 22 (12,2%). И только в 3 (1,7%) случаях
свежих повреждений до операции проведен 1, и в 11 (6,1%) – от 1 до 3 сеансов ПФ с
НЭХО+О3 после операции (табл. 2).
Анализ эффективности проводимого лечения с использованием ПФ с НЭХО+О3 про-
Показатель (n=181)
Свежие
повреждения
Рубцовые
стриктуры
Всего
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
Всего больных
72
39,8%
109
60,2%
181
100,0%
Без механической желтухи
42
23,2%
54
29,8%
96
53,0%
Механическая желтуха
30
16,6%
55
30,4%
85
47,0%
Без эндогенной интоксикации
(SIRS - 0)
11
6,1%
34
18,8%
45
24,9%
С эндогенной интоксикацией
19
10,5%
75
41,4%
94
51,9%
SIRS – 1
8
4,4%
32
17,7%
40
22,1%
SIRS > 2 без органной
дисфункции
8
4,4%
27
14,9%
35
19,3%
SIRS > 2 с органной дисфункцией
3
1,7%
16
8,8%
19
10,5%
Показатель
Свежие повреждения
Рубцовые
стриктуры
Всего
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
1 сеанс д/о
3
1,7%
10
5,5%
13
7,2%
2 сеанса д/о
0
0,0%
22
12,2%
22
12,2%
3 сеанса д/о
0
0,0%
16
8,8%
16
8,8%
Всего больных
3
1,7%
48
26,5%
51
28,2%
1 сеанс п/о
2
1,1%
7
3,9%
9
5,0%
2 сеанса п/о
6
3,3%
11
6,1%
17
9,4%
3 сеанса п/о
3
1,7%
4
2,2%
7
3,9%
Всего больных
11
6,1%
22
12,2%
33
18,2%
веден у 84 пациентов с ятрогенными повреждениями желчных протоков. Проанализирована
динамика основных биохимических показателей крови при поступлении, после декомпрес-
сии и на 2 сутки после ПФ (табл. 3).
Как видно из таблицы 3? имелась четкая тенденция к более значимому падению уров-
ней общего билирубина с 189,4±18,2 до 72,4±4,9 мкмоль/л и активности печеночных тран-
саминаз: АсАТ с 1,22±0,05 до 0,71±0,03, АлАТ с 1,05±0,05 до 0,52±0,06 с достоверной раз-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2018
32
Таблица 3.
Показатели эффективности снижения основных показателей
эндогенной интоксикации (n=84)
ницей (р <0.001). Непосредственно после сеансов ПФ с НЭХО+О3 у всех больных ликвиди-
рованы явления интоксикации, что проявлялось в улучшении клинического состояния боль-
ных и сопровождалось снижением лейкоцитарного индекса интоксикации с 3,4±0,02 до
1,9±0,04 (р <0.001), что связано с эффективным купированием эндотоксикоза. Необходимо
отметить, что проводимая терапия не имела отрицательного влияния на показатели белко-
вого баланса организма.
Применение предложенного способа ПФ с НЭХО+О
3
в периоперационном ведении
пациентов со «свежими» повреждениями и рубцовыми стриктурами МЖП существенно по-
вышает эффективность комплексного лечения. Обосновано положительное влияние ПФ при
коррекции механической желтухи и синдрома эндогенной интоксикации – уменьшение
желтухи, снижение содержания в крови лабораторных показателей холестаза и цитолиза.
Нами установлена более высокая послеоперационная летальность в группе сравнения (из
256 больных умерло 22,9%), которым выполнены оперативные вмешательства без периопе-
рационной коррекции эндотоксикоза. Основной причиной смерти явилась ОППН, ангиохо-
лит и сепсис. Использование в комплексном хирургическом лечении больных с ятрогенны-
ми повреждениями МЖП, осложненной холемическим эндотоксикозом, усовершенствован-
ного метода ПФ привело к существенному снижению летальности (из 181 больных умерло
11 – 6,1%) и общего числа послеоперационных осложнений с 56,3% до 26,0%.
Выводы:
Для сокращения числа послеоперационных осложнений и летальности, ускорения
клинической нормализации показателей эндотоксемии рекомендуется применение предло-
женного способа плазмафереза в сочетании с непрямой электрохимической оксигенацией
плазмы гипохлоритом натрия, дополнительным озонированием и последующей реинфузией
детоксицированной плазмы.
Предложенный усовершенствованный ПФ с реинфузией экстракорпорально модифи-
цированной аутоплазмы является дешевым и эффективным, что позволяет сократить по-
требность в донорских белковых препаратах, снизить риск возможных иммунных реакций,
риск инфицирования пациента.
Показатель
При
поступлении
После
декомпрессии
2 сутки
после ПФ с
НЭХО + О
3
Р
Общий белок, г/л
56,8±1,4
57,7±1,9
63,2±2,4
<0.001
Мочевина, ммоль/л
8,9±0,4
9,2±0,8
6,4±0,2
<0.01
Креатинин, ммоль/л
0,25±0,01
0,18±0,02
0,09±0,02
<0.001
Билирубин общий, мкмоль/л
189,4±18,2
114,5±8,4
72,4±4,9
<0.001
АсАТ
1,22±0,05
0,88±0,05
0,71±0,03
<0.001
АлАТ
1,05±0,05
1,01±0,05
0,52±0,06
<0.001
Молекулы средней массы, усл.
Ед.
0,88±0,11
0,79±0,09
0,56±0,07
<0.001
Общая концентрация альбумина,
г/л
34,2±1,1
36,5±1,4
38,6±2,2
>0.05
Эффективная концентрация
альбумина, г/л
19,2±0,6
22,5±0,8
33,2±0,7
<0.001
Связывающая способность
альбумина, усл. ед.
0,41±0,04
0,55±0,06
0,84±0,10
<0.001
Лейкоцитарный индекс
интоксикации
3,4±0,02
2,9±0,03
1,9±0,04
<0.001
З.Б. Курбаниязов
Доктор ахборотномаси № 4—2018
33
Комплексное хирургическое лечение больных с ятрогенными повреждениями ЖП в
совокупности с периоперационной коррекцией синдрома эндогенной интоксикации позво-
лили достигнуть снижения общей частоты послеоперационных осложнений в ранние и от-
даленные сроки с 56,3% до 26,0% и летальности с 12,9% до 6,1% (р=0,001).
Использованная литература:
1. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г. и др. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии / Под
ред. Э. И. Гальперина и Т. Г. Дюжевой. М.: Видар, 2011. 528 с.
2. Давлатов С.С., Касымов Ш.З., Курбаниязов З.Б. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в хирурги-
ческой практике // Ташкент «Узбекистан», 2018. 157 с.
3. Чернышев В.Н., Романов В. Е., Сухоруков В.В. Лечение повреждений и рубцовых стриктур внепече-
ночных желчных протоков. // Хирургия. 2004. № 11. С. 41-49.
4. Solak Y et al. Drug Dose Adjustment in Dialysis Patients Admitted in Clinics Other Than Internal Medicine //
American journal of therapeutics. 2016. T. 23. № 1. P. 68 – 73.
5. Takada T. et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis //
Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2013. T. 20. № 1. P. 1-7.
Оригинальная статья
