'Вестниқврача, Самарканд
2012, № 3
<Dofyor ayborotnomasi, Saniarqand
ВОЗМОЖНОСТИ НИЗКОПОТОЧНОЙ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ В
НЕОТЛОЖНОЙ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Ташкентский институт усовершенствования врачей
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Общая анестезия с низкими потоками газов и
с
применением закрытого контура является наиболее
перспективным направлением в анестезиологии с иной
идеологией и технологией, основанной на современных
достижениях
науки
и
техники.
Развитие
фармакологических аспектов ингаляционной анестезии,
появление на фармацевтическом рынке новых парообра-
зующих анестетиков (изофлюрана, севофлю- рана), а
также
приобретение
современного
наркозно-
дыхательного оборудования с интраоперационным
мониторингом дало толчок для развития новых методик
ингаляционной
анестезии
в
отечественной
анестезиологии. К основным преимуществам новых
ингаляционных
анестетиков
относят:
быстрое
поглощение
дыхательной
поверхностью
легких,
значительную скорость распределения в плазме крови и
ткани мозга при малых объемах ингаляции и выделение
практически в неизмененном состоянии [7, 8, 9, 11].
Вышеуказанные
характеристики
препаратов
обеспечивают широкую возможность использования
ингаляционной анестезии в разных областях медицины
— трансплантологии, кардиохирургии, нейрохирургии,
в педиатрии. Однако проведение ингаляционной
анестезии новыми анестетиками ограничено в силу их
высокой стоимости.
Проведение тотальной внутривенной анестезии с
установкой катетера или регионарной анестезии -
дополнительная психологическая травма для ребенка,
поэтому ингаляционная анестезия в виду своей
простоты исполнения, физиологичности и хорошей
управляемости является более предпочтительным
методом в педиатрии [1,4,8]. Одним из приоритетных
направлений в ингаляционной анестезии является
низкопоточная анестезия (low flow anesthesia > 1,0
л/мин), которая имеет ряд преимуществ перед
традиционной анестезией с высоким газотоком.
Согласно классификации В. Эрдмана, приведенной
на IX Европейском конгрессе (Израиль, 1994) в
зависимости от величины газового потока различают
следующие разновидности:
Высокопоточная анестезия: газоток > 6 л/мин
Среднепоточная анестезия: газоток > 3 л/мин
Низкопоточная анестезия: газоток > 1 л/мин
Мини.мальнопоточная анестезия, газоток < 1 л/мин
Анестезия по закрытому контуру: поток свежего
газа равен его поглощению.
Данная классификация газовых потоков считается
методически более последовательной, чем другой вид
классификации, принятый
ISO.
Более 20 лет в современной анестезиологии
обсуждаются различные аспекты низкопоточной
ингаляционной анестезии. Интерес к закрытым
реверсивньпй-системам возрос в связи с развитием
новой технологии. Физиологичность, экономичность и
экологичность
метода
низкопоточной
анестезии
являются основными факторами, притягивающими
интерес клиницистов к этой проблеме. При анестезии со
сниженным газотоком (менее 3 л/мин) имеются
определенные преимущества: повышение температуры
и
влажности
дыхательной
смеси,
снижение
отрицательного
воздействия
анестетиков
на
медперсонал операционной, расхода медицинских газов
и раннее пробуждение больного [1, 3, 4]. Первое условие
для внедрения данной методики - наличие наркозно-
дыхательного аппарата с блоком газоанали- за и
расходомером.
Технически применение закрытого контура не
сложнее высокопоточной анестезии, но метод обладает
рядом существенных преимуществ: физиологичностыо.
экономичностью и экологичностью.
По данным литературы к преимуществам
низкопоточной анестезии можно отнести:
1
- физиологичность (сохранение температуры и
влажности смеси в дыхательном контуре) [4, 5, 7].
J.Bengston и P.Kleemann указывают на большее
сохранение тепла и влажности вдыхаемой газовой смеси
при проведении анестезии с низким и минимальным
газотоком, нежели, чем при использовании высоких
потоков свежего газа. J.Bengston с соавт., определяя
температуру газовой смеси в контуре, пришли к выводу,
что оптимальных значений темперагура достигает на 25-
40 минуте, а влажность - на 40-55 минуте от момента
снижения газотока. Согласно J.Baum при проведении
анестезии с низким и минимальным газотоком в
большинстве
случаев
нет
необходимости
в
дополнительных способах кондиционирования газовой
смеси (увлажнителей с подогревом).
2
- экономичность (снижение расхода газов и
стоимости анестезии). Lampotang S. и соавт., изучив
экономичность низкопоточной анестезии на базе одного
стационара, получили следующие результаты: несмотря
на 25% увеличение количества анестезий, годовой
расход закиси азота в клинике снизился на 40%, а расход
изофлюрана на 90% [12].
3
-
экологичность
(снижение
загрязнения
окружающей среды). При использовании низ-
копоточной анестезии снижается выброс инга-
ляционных анестетиков из дыхательных контуров
наркозных аппаратов, что способствует улучшению
общей экологической обстановки
и снижению концентрации ингаляционных анестетиков
в операционной [4].
Респираторы для низкопоточной анестезии.
Технология минимальш-поточной анестезии дала
дополнительный импульс в развитии мониторинга и
отечественного производства новых более совершенных
образцов наркозно-дыхательной аппаратуры [Буров
Н.Е., 2004]. Выпускаемые за рубежом наркозно-
дыхательные аппараты позволяют широкое внедрение
рассматриваемого методы анестезии в клиническую
практику. К ним относятся:
Фаза 23 -
предназначен для
проведения низкопоточной и минимальнопоточной
ингаляционной анестезии по закрытому контуру с ис-
пользованием современных ингаляционных анестетиков
и ксенона, а так ле искусственной вентиляции легких в
условиях стационара у взрослых пациентов и детей.
Основой аппарата является надежный компакгный
Сатвалдиева Э.Л.,
Абдуллаев Х.Н.,
Мухитдинова Х.Н.,
Расу лева Н.Р.
"Вестниқврача. Самарканд
2012, % .3
(Dofyor axborotnomasi, Saviarqand
компрессор дыхательного потока.
Drager Fabius GS -
аппарат предназначен для проведения всех современных
ингаляционных
анестезий,
включая
низко
и
малопоточную у взрослых и детей. Наркозно-
дыхательный аппарат
Venar Libera Screen
(Chirana
(Словакия) ) - универсальный анестезиологический
аппарат позволяет оказывать помощь на самом
современном уровне и является идеальным вариантом
для проведения Minimal Flow анестезии, благодаря
высокой чувствительности электрснного ротаметра
EFA. Благодаря цветному мотитору, встроенному в
вентилятор, существует возможность отображения
графического мониторинга, а также позволяет получить
лепную картину о механических параметрах легких.
Дополнительная комплектация модулем газоанализа
AGAS дает возможность получать подробную
информацию о газовом составе дыхательной смеси на
вдохе и па выдохе. Наркознодыхательный аппарат
VENAR Media
Chirana (Словакия). Простой, удобньй и
надежный в эксплуатации, благодаря конструкции
вентилятора, наркозно-дыхательньй аппарат обес-
печивает работу со всеми современными инга-
ляционными анестетиками и проведение низкопоточной
анестезии. Аппарат подходит для взрослых, детей и
новорожденных. Venar Media обладает минимально
необходимым набором мониторируемых парамегров,
предусмотрены режимы вентиляции с контролем по
объему и по давлению. Аппарат «снащен электро- ным
ротаметром EFA, что ддет возможность полностью
контролировать количество поступающих к пациенту
газов. Наркознодыхательный аппарат
Venar Omega
Screen. Рабочее место врача - анестезиолога, отве-
чающее самым взыскательным требованиям. Аппарат
снабжен современним электронным респиратором,
который осуцествляет работу во всех основных режимах
ьентиляции, предоставляя полный контроль состояния
пациента. Встроенный монитор Апепоп одновременно
производит контроль подгчи медицинских газов и
полный мониторинг газовой смеси на вдохе и на выдохе,
выполняет функцию ротаметра. а также обеспечивает
подробный анализ гемодинамических параметров
пациента. Встроенный ЖК дисплей, как и в предыдущих
моделях обеспечивает расширенный мониторинг
механических
параметров
легких.
Наркозно-
дыхательный аппарат
VENAR LIBERA XENON.
Специализированный наркознодыхательный аппарат
для работы с ксеноном и всеми современными
анестетиками.
Электронный
ротаметр
EFA,
электроприводной вентилятор. цветной ЖК дисплей,
мониторинг
всех
параметров
вентиляции
и
респираторной механики. Режимы вентиляции: CMV,
PCV, SIMV-PS. PS, MAN. SPONT. Возможность работы
с ксеноном. В комплекте имеется испаритель Halotan.
Для проведения наркоза Хе могут быть использованы
наркозные аппараты как российского производства
«Полннаркон-
2П»,
«Полинаркон-5»,
так
и
зарубежного производства такие как:
«Ohmeda»,
«Анемат- 8», юМедиморф», «Фабиус», «СА-2».
«Да.ме-
ка», «Портек»,«Акцент».Однако,для обеспе-
чения ксеноновой анестезии указанными аппаратами
необходимо использовать специальную «ксеноновую
наркозную приставку» (КНП-01). сконструированную
при
совместном
сотрудничестве
кафедры
анестезиологии и реаниматологии РМАПО. ООО Акела-
Н и ООО Ксе- Мед. Все изделия зарегистрированы в
Комитете по новой медицинской технике М3 РФ и
ксеноновая наркозная приставка (КНП-01) успешно
прошла клинические испытания в ведущих клиниках
[Буров Н.Е., 2004].
Возможность внедрения данной малозатратной,
высокоэффективной технологии, как низкопоточная
ингаляционная анестезия в практику стала только при
оснащении отделений анестезиологии новейшей
наркознодыхательной аппаратурой с блоком газоанали-
за и расходомером. В литературе имеются единичные
работы, посвященные особенностям использования
метода низкопоточной ингаляционной анестезии в
педиатрической анестезиологии [1,4,8].
Целью нашего исследования
явилась оценка
эффективности и безопасности анестезии с низким
потоком газа на основе севофлю- рана у детей.
Материал и методы.
Работа основана на данных,
полученных при проведении комбинированной общей
анестезии с низким потоком на основе севофлюрана у 27
детей в возрасте от 4 до 12 лет (средний возраст 9,5±1,3
года), оперированных по поводу абдоминальной,
урологической и нейрохирургической патологией.
Проводилась комбинированная общая анестезия с
низким потоком свежего газа. Индукцию в наркоз
проводили ингаляционным способом (О
2
100% +
севофлюран). Поток кислородо-воздушной смеси при
анестезии
севофлюраном
составил
2
л/мин.
Длительность операций в среднем составила 90±15 мин.
В премедикации применялись атропин, димедрол,
сибазон в возрастных дозировках за 30
'Кестник^врача, Самарканд
2012, № 3
Doctor ajcborotnomasi, Samarkand'
мин. до начала операции. Индукция осуществлялась
ингаляцией севофлюрана на аппарате «Fabius»
(«Drager», Германия), начиная с 0,1 об.%, затем
увеличивая концентрацию до 0,3- 0,5 об.%, что
соответствует 0,15-0,2 минимальной анестетической
концентрации (МАК). Перед интубацией внутривенно
вводили фентанил (2,5 мкг/кг). Интубация трахеи
проводилась после миорелаксации дитилином (2 мг/кг)
с последующим введением аркурона в возрастных дозах.
Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией
N20:02=1:1
+
севофлю-
ран
0,3-0,5
об.%.
Интраоперационная аналгезия - фентанил в возрастных
дозировках. Вентиляцию проводили на наркозном
аппарате «Fabius» фирмы «Drager» в реверсивном кон-
туре. Учитывая возможность образования компаунда А
ингаляцию севофлюрана проводили при газотоке не
менее 2 л/мин [2]. Интраоперационная инфузионная
терапия проводилась кристаллоидами из расчета 10
мл/кг/ч.
За 5 минут до окончания операции прекращали
подачу всех ингаляционных анестетиков и переводили
ребенка на ручную ИВЛ по полуоткрытому контуру с
высоким газото- ком (100% кислород), сдували
манжетку трубки и выполняли экстубацию трахеи.
Для оценки эффективности и безопасности
анестезии нами изучались следующие показатели:
стандартный интраоперационный мониторинг - ЧСС,
АД сист. и АД диаст. Cardiocap (Datex), насыщение
крови кислородом (пульсоксиметрия), PinCO2, PetC02,
FiO2, FexO2 (капнография). С целью определения
адекватности вентипяци^оценивали газы крови: РаСО2,
РаО2, pH на следующих этапах: до начала анестезии,
индукция, поддержание анестезии, выход из анестезии.
С целью оценки токсического действия севофлюрана на
функции печени определяли билирубин крови,
креатинин. АлАТ, мочевину, альбумин до операции и
через 24 часа после окончания анестезии.
Полученные данные статистически обрабатывали с
помощью пакета MS Excel.
Результаты и их обсуждение:
Индукция в наркоз
севофлюраном была быстрой (45-50 с), хорошо
переносилась больными. В условиях режима «low flow
anesthesia» показатели газообмена, гемодинамики и
респираторной функции у всех детей оставались
стабильными на всех этапах анестезии и операции.
Таблица 1
Показатели гемодинамики и внешнего дыхания при ннзкопогочной анестезии севофлюраном
Показатель
До начала
операции
Индукция
Поддержание
анестезии
Выход
анестезии
из
ЧСС, уд/мин
82.5±7.7
88.4±7.3
86.0±5.6
85.2±6.6
АД сист.
92.3±6.8
82±5.4
86.9±5.8
88.2±7.3
АД диаст.
62.4±2.5
56.5±3.8
58.1±3.7
60.1±3.3
РаО2, мм рт.ст.
97,4±4,4
83,1±1,7
85,8±5,2
93,3±4,7
РаСО2, мм рт.ст.
35.8±2.2
40.1 ±3.3
39.8±1.7
36.6±2.5
£Н
__________________
7.36±0.01
7.36±0.01
7.37±0.02
7.34±0.01
Во время индукции спонтанной двигательной
активности не наблюдалось. Частота неблагоприятных
реакций во время индукции была низкой, у 2 детей
(7,4%) отмечались раздражение дыхательных путей с
незначительным кашлем.
Изученные
показатели
гемодинамики
при
анестезии
севофлюраном
характеризовались
незначительными изменениями на этапах исследования:
ЧСС в период индукции увеличивалось на 8,2 % по
сравнению со значениями до операции, во время
поддержания анестезии ЧСС снижалось на 3% по
сравнению с предыдущим этапом, что говорит о
гемодинамической стабильности. На этапе выхода из
анестезии ЧСС оставалось повышенным по сравнению
с I этапом, незначительно снижаясь по отношению к
предыдущему этапу (таблица 1).
На этапе индукции также отмечалось не-
значительное снижение АД, как систолического на
11,2%, так и диастолического на 9,5%. На последующих
этапах АДсист. и АДдиаст. изменялось в пределах 5-
10%. Эти данные также характеризуют севофлюран как
гемодинамически стабильный анестетик.
Показатели PinCO
2
и FexO
2
оставались практически
неизмененным на всех этапах исследования. SpO
2
изменялся в пределах 98,4%- 99,8%.
С целью оценки уровня оксигенации было
проведено определение газов крови у пациентов,
который поюзал следующее: уровень РаО
2
в течение
всех этапов исследования оставался в пределах
допустимых величин (более 80 мм рт.ст.), pH изменялся
от 7,36±0,01 до 7,34±0,01. Все эти данные говорят об
адекватности оксигенации i течение всей анестезии.
Учитывая что, ice фторсодержащие ингаляционные
анестетики
имеют
свойство
элиминировать
в
паренхиматозных органах, нами проводился ряд
биохимических
анализов
для
определения
функционального
состояния
печени
и
почек.
Полученные в результате изучения биохимических
показателей крови у больных данные указывали на
отсутствие нарушений функционировшия печени и
почек. Так, концентрация креатинина и мочевины через
24 часа после операции не отличались от исходных
значений. Фермент некроза печеночных клеток - АлАТ
- незначительно снижался че
Фестниқврача, Самарканд
2012, № 3
(Doctor axfiorotnomasi, Samarqand
рез сутки после операции. Уровень билирубина и
альбумина крови изменялся нерачительно, оставаясь в
пределах
нормальных
значений,
что
было
статистически недостоверно, и указывало на сохранение
белковопродуктивной функции печени.
Стабильные
показатели
газообмена
и
ге-
модинамики (по сравнению с исходными величинами),
отсутствие отрицательного влияния на изученные
показатели гомеостаза дают основание говорить о
безопасности метода низкопоточной ингаляционной
анестезии на основе севофлюрана у детей. Мониторинг
и стабильность показателей подтверждают эф-
фективность данного метода. Полеченные в ходе
исследования данные позволяют рекомендовать
анестезию с низким потоком на основе севофлюрана в
практику детской анестезиологии.
Выводы.
Общая анестезия с низким потоком газов
и с применением закрытого контура является наиболее
перспективным направлением в анестезиологии с иной
идеологией и технологией, основанной на современных
достижениях науки и техники.
Анестезия с низким потокам на основе се-
вофлюрана (2 л/мин) обеспечивает гладкое течение
индукции, не вызывая неблагоприятных реакций со
стороны верхних дыхательных путей.
Данный метод является безопасной методикой
ингаляционной анестезии у детей, обеспечивая
стабильность основных показателей гемодинамики и
газообмена.
Анестезия с низким газотоком на основе
севофлюрана не оказывает негативного влияния на
изученные биохимические параметры, исключая
повреждение печени и почек.
УДК: 616.36-002-036. 12-085.2-092.4
СОСТОЯНИЕ ЭНТЕРОГЕПАТИЧЕСКОЙ ЦИРКУЛЯЦИИ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ ПРИ
НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Республиканский специализированный научно- практический медицинский центр терапии и
медицинской реабилитации
В последние годы отмечается всплеск интереса к
проблеме неалкогольной жировой болезни печени
(НАЖБП), что обусловлено, в частности, увеличением
частоты патологического ожирения среди населения
прсмытленно развитых стран и последовавший за этим
ростом заболеваемости НАЖБП. В Северной Америке,
Европе. Японии распространенность НАЖБП в
популяции достигает 10-40%, при этом неалкогольный
стеатогепатит (НАСГ) верифицируется в 1,2-4,8%.
Констатируется неуклонный рост заболеваемости
Н4ЖБП, на долю которой приходится в США 69%
заболеваний печени [1]. Распространенность НАСГ у
пациентов с хроническим цитолизом составляет 20-
32%. Однако истинная распространенность этого
заболевания неизвестна. НАСГ присутствует во всех
возрастных группах, но его частота растет с возрастом
(более 45 лет), по мере прогрессии ожирения, особенно
висцерального. Большинство пациентов, страдающих
НАСГ - женщины (60-75%). Между тем актуальность
изучения НАЖБП связана, прежде всего, с высокой
вероятностью трансформации стеатоза в НАСГ с
последующим переходом в фиброзные изменения и
цирротическим перерождением [2]. Популяционные
исследования позволяют предположить, что около 80%
криптогенных циррозов печени являются исходами
НАСГ.
В настоящее время НАЖБП считается печеночным
компонентом метаболического синдрома [3,4]. В то же
время у 10-15% людей обнаруживаются признаки
НАЖБП без клинических проявления метаболического
синдрома, что может быть обусловлено другими патоге-
нетическими механизмами формирования НАЖБП,
например, синдромом избыточной пролиферации
бактерий в кишечнике или дис- биозом [5]. Особое
значение придаётся изучению энтерогепатической
циркуляции желчных кислот, в нарушении которых
играет роль ки-
Литература
1.
Короткова П.В. Анестезия с минимальним газотоком на основе галотана и изофлюрана у детей. Автореф. канд. дисс. Москва, 2006. - 20 стр.
2.
Морган Д.Э.-мл., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. - Медицина. - СПб. - 1998. - книга 1.
3.
Спенс А. Ведущие подходы к анестезии на низком потоке //В кн.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс
лекций). - Архангельск, 1998. - с.62-69.
4.
Сидоров В.А., Гребенников В.А., Лешкевич А.И. Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков свежего газа у детей. //
http://www.rusanesth.com/Genan/lowflow.htm
5.
Baum J. Low Flow Anesthesia //Butterworth-Heinemann. 1996.
6.
Baum J. Low Flow Anesthesia with DragerMachines. Questions and Answers. — GmbH: Drager Medizintechnic, 2001.
7.
Cotter S.M.. Petros A..I., Dore C.J. Low flov anesthesia. Anesthesia. - 1991.-46. - pp.1009-1012.
8.
Igarashi M., Watanabe H., Iwsaki H., Nam:ki A. Clinical evaluation of low-flow sevofluran anaesthesia for paediatric patients /Acta Anaesthcsiol.Scand.
1999. - 43. - pp.19-23.
9.
Kaufman Leon. .Anaesthesia Review 2. Chirchill Livingstone. - 1984. - pp. 189-200.
10.
Kleemann P.P. Tierexperimentelle und klirische Untersuchungen zum Stellenwert der Klimatisierung
ana
sthetischer Gase
im
Narkosekreissystem bei Langzeiteingriffen/Wissenschaftliche Verlagsabteilung Abbott GmbH. - Wiesbaden. - 1989.
11.
Lampotang S., Nyland M.E., Gravenstein N The cost of wasted anesthetic gases/ Anesth Analg. - 1991. - 71. - p. 151.
12.
White D. C. Closed and Low Flow System Anaesthesia./ZCurr. Anaesth. Crit. Care. - 1992. - V. 3. - p. 98 - 107.
СобироваГ.Н.
