Фестниқврача, Самарканд
2013, № 3
(Doctor a%f>orotnomasi, Samarqancf
128
ла таковую в 1 группе в 3 раза. Таким образом,
внутривенная инфузионная терапия во 2 группе детей
проводилась более интенсивно и, по- видимому, была
направлена
на
безуспешную
стабилизацию
гемодинамики. В течение первых 7 суток различий в
объеме энтерального введения между 1 и 2 группами не
выявлено.
На 8, 9 сутки во 2 группе объем кормления
превышал данные первой группы на 45% и 39%. Таким
образом, во 2 группе детей относительно большая
суточная водная нагрузка была обусловлена также и
более интенсивным кормлением, что тоже могло
способствовать усугублению тяжести состояния детей в
группе с неблагоприятным исходом. Таким образом,
одним из факторов, способствующих снижению
эффективности лечения и ухудшению прогноза при
нетравматическом кровоизлиянии в головной мозг
является нарушение водного баланса. Учитывая, что
данный раздел гомеостаза в исследуемом возрастном
периоде является очень ранимым, данная проблема
остается недостаточно изученной, нуждается в
разработке рекомендаций по ведению младенцев первых
месяцев жизни с нетравматическим кровоизлиянием в
мозг.
Выводы.
Общий объем вводимой жидкости должен
быть максимально приближен к физиологической
возрастной потребности. В первые сутки целесообразно
проведение терапии, возмещающей ОЦК (гемо-,
плазмотранс-
фузия).
В
последующие
дни
предпочтительно
преимущественно
энтеральное
возмещение
нутритивных
физиологических
потребностей с ограничением внутривенной инфузии до
30 мл/кг в сутки на 3-ий и 20 мл/кг в сутки на 7-й день
лечения. Возможно увеличение общего суточного
объема введения до 140 мл/кг, на 5 сутки до 160 мл/кг в
сутки, что способствует поддержанию умеренной
полиурии до 4 мл/кг в час. Увеличение объема
жидкостной нагрузки с целью коррекции и стабилизации
гемодинамики в условиях отсутствия признаков де-
гидратации неэффективно.
Мухитдинова Х.Н.,
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ
Раеулева Н.Р.
С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ В МОЗГ
РНЦЭМП, ТашИУВ
Аннотация. Авторы проанализировали картину гемодинамических показателей у детей с нетравматическим кровоизлиянием в
мозг в различные сроки оперативных вмешательств и выявили условия наименьшего стрессового изменения гемодинамики при данной
патологии.
Сегодня проблема цереброваскулярной патологии у
детей особенно актуальна, поскольку последствия
инсульта крайне тяжелы как для больного, так и для его
родителей. За прошедшие неполные 10 лет частота
инсультов
у
детей
существенно
увеличилась.
Исследователи из Heather Fullerton (университет в Сан
Франциско, Калифорния) в своей публикации за 2009 г.
(J.Str. Ket., advance on-line) указывают, что частота
ишемического инсульта у детей, по крайней мере, в два
раза выше, чем считалось ранее. По данным Канадского
педиатрического регистра инсульта (Canadian Pediatric
Ischemic Stroke Registry — CPISR), частота детского
ишемического инсульта составляет 2,7 на 100000 в год, а
по данным National Hospital Discharge Survey (NHDS) —
7,8 на 100000 в год [2,5]. В большинстве исследований
отмечено преобладание ишемического инсульта у
мальчиков: соотношение мужского и женского пола 2:1.
Частота инсульта у детей меньше 30 дней жизни
составляет 26,4 на 100000, при этом геморрагии
диагностируются в 6,7 на 100000, а ишемии — 17,7 на
100000 случаев [1]. Летальность при геморрагических и
ишемических инсультах у детей составляет от 7% до
28%, общая смертность — 0,6 случая на 100 000 детей в
год [1,2, 3]. Смертность при ишемическом инсульте
ниже, чем при геморрагическом, при последнем она
достигает 29-41% [4, 6, 7]. Увеличение во всем мире
числа инсультов у детей обуславливает актуальность
данной проблемы. Однако отсутствие в литературе
достаточных данных по хирургическому лечению,
времени
операции,
подготовке,
ведению
постоперационного периода, определяющих прогноз
данной тяжелой патологии побудило нас, пользуясь
возможностями доступных атравматичных методов
попытаться извлечь из имеющегося клинического
материала информацию, позволяющую повысить эф-
фективность лечения, оптимизировать про-
Литература
l.JordanLC, HillisAE. Hemorrhagic stroke in children. PediatrNcurol 2007;36:73-80. 2. Горелышев C.K., Хачатрян В.А., Меликян
А.Г., Лещинский В.Г. Пути совершенствования оказания детской нейрохирургической помощи в РФ// Сб. мат. II Всерос-
сийской конференции «Детская нейрохирургия». - Екатеринбург,2007. - С. 89. 3. Орлов Ю.А., Орлов М.Ю. Каверномы го-
ловного мозга у детей (обзор литературы и анализ собственных наблюдений)// Нейрохирургия и неврология детского возраста.
- 2005. - № 1. - С. 42 - 50.
129
гноз.
Целью
исследования
яви
лось
изучение
особенностей реакции на операционный стресс при
повреждении головного мозга гематомой у детей первых
двух месяцев жизни путем мониторирования систем
жизнеобеспечения
(гемодинамики,
дыхания,
температуры тела, показателя сатурации кислорода).
Характеристика клинического материала и
методы исследования.
Больные с нетравматическим
кровоизлиянием в мозг поступали в ОРИТ в условиях
острой или ухудшения неврологической симптоматики, с
прогрессирующей
острой
церебральной
недоста-
точностью по экстренным показаниям. Из общего числа
больных с нетравматическим кровоизлиянием в мозг (44)
прооперировано 24 больных, консервативное лечение без
хирургической коррекции проведено у 13 больных,
умерло в ОРИТ -7 детей. Общая летальность составила
15,6%. В группе оперированых мальчики составили 75%(
18), неоперированых выживших - 53,7% (7), в группе
умерших оказались только девочки (7). По времени
проведения операции больные распределены на 3
группы: пациенты 1 группы (11) оперированы в первые
четверо суток пребывания в ОРИТ, 2 группы (6 детей) на
5-9 сутки, и 3 группы (7) на 10-16 сутки. Возраст детей 1
группы к моменту операции составил 44,3±9,9 суток, 2
группы -48,2±14,5 суток, 3 группы - 49,1±10,8 суток. В
предоперационном и послеопераци-
онном периодах проводилась ттослтггйч’сскй».
’здзмещение дефицита составляющих объема
циркулирующей крови (гемо-, плазмо- грансфузии),
барбитураты, ноотропные, мембратропные препараты,
противоотечная терапия. Нутритивное обеспечение
осуществлялось преимущественно энтерально.
Результаты и их обсуждение.
Выявлены некоторые
половые различия, так 90% детей (10) 1 группы были
мальчики, 2 группы равные количества представителей
обоего пола по 50%, в 3 группе - 71% детей составили
мальчики. Продолжительность пребывания в ОРИТ
детей 1 группы составила 8±2,8 суток, 2 группы - 11,6±4,5
суток, 3 группы - 10,5±4,5 суток. Таким образом,
обращает внимание сравнительно худшая выживаемость
при нетравматическом кровоизлиянии в головной мозг
пациентов женского пола, как в группе оперированых,
так и получивших консервативный метод лечения. Как
представлено в таблице 1, рис.1, сравнительно более
выраженная тенденция систолического артериального
давления (САД) к повышению характеризует более
выраженную стрессовую реакцию гемодинамики в пер-
вые 8 суток лечения у детей 1 группы (при операции в
первые 4 суток). В то время как у оперированных 2 и 3
группы наиболее высокое САД наблюдался в первые трое
суток, однако в последующие дни намечалась тенденция
к стабилизации САД в пределах физиологических
показателей.
Таблица 1
Динамика систолического АД в зависимости от сроков операции
Дни
1 группа
2 группа
3 группа
1
89,5±10,6 87,6±4,3
86,6±9,0
2
91,3±10,5 87,9±6,4
86,8±3,0
3
90,6±7,2
88,5±4,2
89,5±3,7
4
90,1±5,3
81,1±7,7
80,0±3,2*
5
85,9±7,4
83,0±4,5
83,0±3,7
6
84,7±4.8
82,1±7,5
83,1±3,6
7
87,8±4,4
84,3±5,6
81,9±5,4
8
88,1±4,0
84,8±9,4
84,2±5,0
9
87,0±3,8
89,1 ±6,1
84,1 ±4,0
10
88,1 ±9,3
87,6±10,4
84,1 ±4,6
Фестниқврача, Самарканд
2013, № 3
(Doctor a%f>orotnomasi, Samarqancf
130
САД детей, оперированью по поводу кровоизлияния в мозг
70 ---------------- -- ----------- -- ------------------------------------------------------------- .... ------- . ---------------
123456789
10
"1
"Irpynna •
и
*-2
группа —*~-Згруппа
Рис. 1. САД детей, оперированных по поводу кровоизлияния в мозг.
Как представлено в таблице 2 и рис.2, наиболее
высокие значения диастолического давления (ДАД)
наблюдались в 1 группе детей, и наименьшие - во 2
группе. Причем, на 4 сутки различия тонуса сосудов
оказались достоверно значимыми. То есть, пик
воспалительной реакции организма при операции на 5-9
сутки проявлялся с меньшим ущербом периферическому
кровотоку во 2 группе детей, чем в 1 и 3. Тенденция к
вазопрессорному
состоянию
оказалась
наиболее
выраженной в 1 группе на протяжении всего
наблюдения, и менее выраженной у детей 2 и 3 групп.
Таким
образом,
по
данным
ДАД
наиболее
благоприятное состояние периферического кровотока
наблюдается при операции после лечебной премеди-
кации в течение 5-9 дней.
Пульсовое давление (ПД) косвенно Характеризует
состояние сердечного выброса, то есть уменьшение ПД
наблюдается при умень
шении ударного объема крови. Существенных различий
в динамике пульсового АД между группами
оперированных больных не выявлено (табл.З, рис.З).
Только в 3 группе на 4 сутки наблюдалось достоверное
снижение ПД на 17 % (р<0,05). Последнее может быть
обусловлено уменьшением среднесуточного уровня
систолического АД на 10 % (р<0,05). То есть,
уменьшение систолического АД на 10% вызывает
уменьшение ПД на 17%. Как известно, центральная
гемодинамика у детей первых месяцев жизни обладает
большими компенсаторными возможностями, чем
периферическая.
Следовательно,
при
снижении
сердечного выброса на 10%, возможности перфузии
крови (если ориентироваться на ПД) снижаются на 17%.
В этой связи, большую значимость приобретает
целесообразность
поддержания
физиологического
уровня САД.
дни
1 группа
2 группа
3 группа
1
48,418,7
47,912,6
44,816,5
2
50,516,6
46,613,3
45,012,7
3
50,215,2
45,012,4
44,512,8
4
49,912,2
43,211,6* 43,014,9
5
48,016,1
44,715,0
42,313,2
6
45,113,5
44,114,3
44,813,1
7
48,0±3,3
44,112,8
42,816,2
8
48,213,4
42,817,0
44,413,5
9
46,713,6
45,013,4
43,513,1
10
46,215,6
45,113,0
43,212,3
Таблица 2
Динамика среднесуточного показателя диастолического артериального давления в за-
висимости от сроков операции
Фестниқврача, Самарканд
2013, № 3
(Doctor a%f>orotnomasi, Samarqancf
131
Таблица 3
Динамика пульсового артериального давления в зависимости от времени операции
Дни
1 группа
2 группа'
3 группа
1
40,9±4,2 39,7±4,5
41,5±2,9
2
40,8±5,0 41,3±3,8
41,6±2,2
3
39,8±2,8 40,9±5,1
45,0±2,9
4
40,3±2,8
37,9±5,3 37,1±3,1*
5
37,5±2,7
38,2±4,5
40,3±3,4
6
39,7±2,1
37,7±5,8
38,3±3,0
7
39,1±2,5
39,3±5,4
38,6±2,8
8
39,7±2,8
41,4±6,2
39,8±3,5
1 9
39,7±2,5
43,7±4,1
39,7±1,7
10
41,9±3,7
42,5±8,1
42,1±2,6
Сравнительно более высокие значения СрАД на 1-4
сутки характеризуют более выраженное стрессовое
состояние гемодинамики у больных 1 группы
(оперированых на 1-4 сутки), в то время как во 2 и 3
группах СрАД относительно стабильно уже на 3-10
сутки на уровне 55-59 мм рт ст.
В отличие от значимости ПД достоверных
Рис.2. ДАД оперированных больных в зависимости от времени операции
Рис.З. Пульсовое давление оперированных детей за 10 дней
(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 3
(Doctor axborotnomasi, Samarqantf
132
различий уровня показатель среднего АД между
группами, оперированными в разные сроки не
выявлено, хотя отмечена заметная тенденция к
повышению СрАД у оперированных в первые 4 суток
лечения, что характеризовало стрессовое состояние
гемодинамики на протяжении всего наблюдения.
Динамика среднего АД оперированных детей
Дни
1 группа
2 группа
3 группа
1
62,6±8,6
61,1±2,8
58,3±7,6
2
64,1±8,5
60,4±4,1
58.6±2,8
3
62,7±7,2
56,1±4,6
59,5±1,8
4
63,3±3,8
55,9±4,5
55,3±4,7
5
60,0±6,4
57,5±3,7
55,4±2,5
6
58,3±3,8
56,3±5,4
57,5±3,3
7
60,1±5,0
56,О±5,3
55,4±6,3
8
61,1±3,1
55,7±6,6
57,6±3,8
9
59,6±3,3
59,1±3,9
56,6±3,5
10
60,2±6,8
59,3±5,О
57,7±2,4
Подтверждением сказанному является динамика
показателя ЧСС (табл.5, рис.5). Как представлено в
табл.5, рис.5, сравнительно большая среднесуточная
ЧСС (148±11) свидетельствует о наиболее выраженной
компенсаторной мобилизации функции сердечно-
сосудистой системы на 4 сутки у больных 1 группы, в то
время как во 2 и 3 группах ЧСС колебалась в пределах
130 (на 6 сугки) и 142 ударов в минуту (на 3 сутки) на
протяжении всего наблюдения. Следует отметить
эффективность стресс-л имитирующего действия таких
препаратов как барбитураты, лидокаин, калий-
магнезиалыюй парентеральной, противовоспалительной
терапии.
Изменение среднего АД оперированых детей
123456789
10
-
*И1 группа —2 группа 3 группа
Рис.4. Изменение среднего АД оперированных детей
Таблица 4
52
— ------------------ -----------------
(Вестниқврача, Самар^нд
2013, № 3
(Doctor a\6orotnomasi, Samarqand
133
Динамика ЧСС у оперированных детей
дни
1 группа
2 группа
3 группа
1
138,8±7,7
136,2±14,9
140,2±ll,8
2
139,5±6,5 139,8±9,8
135,4±5,7
3
144,5±7,5 138,9±7,1
142,3±5,2
4
147,8±11,5 134,7±9,0
139,5±5,4
5
144,0±8,4 135,3±8,1
136,5±4,5
6
138,3±10,6 136,1±5,1
130,l±4,4
7
143,1±11,8 136,8±6,7
133,9±3,1
8
137,3±14,9 135,4±5.8
137,5±3,3
9
138,5±11,6 139,0±3,5
136,4±8,1
10
132,9±9,4 140,7±2,6
133,6±5,9
совое состояние гемодинамики в первые 8 суток лечения у
детей при операции в первые 4 суток. Наиболее благоприятные
показатели сердечно-сосудистой системы выявлены при
операции после лечебной премедикации в течение 5-9 дней
ритма характеризуют более выраженное стрес-
Литература
1.
Евтушенко С.К. Инсульты у детей //Современная педиатрия.-2012. - №3(31). -С.175-182.
2.
Евтушенко С. К. Этиологические факторы и их взаимосвязь с видами ишемического инсульта у детей //Журн. неврол. и
психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003. • № 8. - С. 30-36.
3.
Лебедев В.В., Крылов В.В. и соавт. Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния. - М, «Медицина».
- 1996. - С. 182 -248
4.
Хачатрян В.А. и соавт. Цереброваскулярная патология у детей. - СПб, «Десятка». - 2006. - С. 13-78; 124 - 146.
5.
Чучин М. Ю. Ишемический инсульт в детском возрасте// Инсульт. - 2004. - № 11. - С. 27-37.
6.
Яковлев С.Б. и соавт. Современные принципы эндоваскулярного лечения сосудистой патологии детского возраста
/Сб.мат. II Всероссийской конференции «Дегская нейрохирургия». - Екатеринбург, 2007. - С. 91 - 92.
7.
Fullerton Н. J. Arterial dissection and stroke in children //Neurology. - 2001. - Vol. 57. - P.l 155—1160.
Таблица 5
Выводы.
Тенденция к вазопрессорному состоянию
оказалась наиболее выраженной в 1 группе на
протяжении всего наблюдения, и менее выраженной у
детей 2 и 3 групп. Изменения систолического,
диастолического, среднего артериального давления и
сердечного
Рис. 5. Динамика ЧСС у оперированных детей
