Доктор ахборотномаси № 4—2016
18
За последние годы отмечена тенденция к длительному (затяжному) течению гипер-
билирубинемии у новорожденных, получающих не только грудное, но и смешанное или
искусственное вскармливание, когда продолжительность желтухи превышает физиологи-
ческие сроки [1,3]. Повышение сывороточной концентрации билирубина более 256
мкмоль/л у доношенных свидетельствует о патологической природе этого явления и носит
название неонатальной гипербилирубинемии [9,14,15].
Непрямой билирубин является нейротоксическим ядом и при определенных услови-
ях (недоношенность, гипоксия, гипогликемия, и др.) вызывает специфическое поражение
подкорковых ядер и коры головного мозга
-
билирубиновую энцефалопатию. Желтухи пе-
риода новорожденности, обусловленные накоплением в крови избыточного количества
билирубина, встречаются часто и требуют проведения неотложных лечебных мероприя-
тий. По различным данным, на первой неделе жизни желтуха встречается у 25–50% доно-
шенных и у 70–90% недоношенных новорожденных [4,7,9,11,15]. Значимость роста часто-
ты неонатальной желтухи возрастает в связи с увеличением в последнее время в популя-
ции умственной отсталости и патологии нервной системы у детей, поскольку билирубино-
вая энцефалопатия в результате тяжелых форм неонатальной желтухи сопровождается
значительными неврологическими расстройствами [1,2,3,9,12].
УДК:616.831:616.36
-
002.14:616
-
073.43
-
053.31
ВЛИЯНИЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ
НА СТРУКТУРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА МЛАДЕНЦЕВ
К.Р. Дильмурадова, Х.Н. Мухитдинова, Т.М. Абдусалиева
Самаркандский Государственный медицинский институт
Ташкентский институт усовершенствования врачей,
Городская детская клиническая больница №1 г.Ташкента
Ключевые слова
: гипербилирубинемия, неонатальная желтуха, нейросонография, головной мозг.
Таянч сўзлар:
гипербилирубинемия, неонатал сариқлик, нейросонография, бош мия.
Keywords:
hyperbilirubinemia, respiratory infection, correlative relationship, neurosonography, brain.
Авторами на основании анализа и оценки результатов нейросонографических исследований показано влияние
гипербилирубинемии на структуры головного мозга младенцев, которое усиливается в условиях присоедине-
ния респираторной инфекции, пневмонии. Воспалительная реакция на инфекцию при гипербилирубинемии
проявляется возникновением новых многочисленных корреляционных связей, характеризующих усиление
компенсаторной активности функций органов и систем.
ЧАҚАЛОҚЛАР САРИҚЛИГИ БОШ МИЯ СТРУКТУРАСИГА ТАЪСИРИ
К.Р. Дильмурадова, Х.Н. Мухитдинова, Т.М. Абдусалиева
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
Тошкент шифокор малака ошириш институти
№1 Тошкент шаҳар болалар клиник шифохонаси
Мақолада хаммуалифлар томонидан ўтказилган анализлар хулосаси ва нейросонографик текширувлар
натижасида маълум қилиндики, чақалоқларда неонатал сариқлигида бош мия ультратовуш структур
хусусиятлари айнан билирубинли энцефалопатия, интоксикация билан боғлик. Бу ўзгаришлар респиратор
инфекция ва пневмония ҳолатларида кучаяди. Гипербилирубине
-
мия ҳолатида организмни инфекцияга
яллиғланиш реакцияси натижасида кўп сонли корреляцион алокалар пайдо бўлиб, организм орган ва тизимлар
компенсатор фаолияти кучаяди.
EFFECT OF HYPERBILIRUBINEMIA ON THE STRUCTURES OF THE BRAIN AT INFANTS
K.R. Dilmuratova, Kh.N. Mukhitdinova, T.M. Abdusalieva
Samarkand state medical institute
Tashkent institute of improvement of physicians
Tashkent city children №1 clinical hospital
Method of Neurosonography shows the effect of hyperbilirubinemia on the infant brain structures, which is amplified
in the conditions of accession of a respiratory infection, pneumonia. The inflammatory response to infection during
hyperbilirubinemia manifested by appearance of numerous new correlations characterizing the strengthening of com-
pensatory activity of the organs and systems functions’.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2016
19
Таблица 1.
НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
(мм)
Группы
Параметры
1 группа
(n=37)
2 группа
(n=19)
3 группа
(n=6)
4 группа
(n=5)
Здоровые
(n=24)
Возраст, дни
17,6±8,6
17,4±10,1
20,2±6,5
40,3±4,8
32±9
Межполушарная щель
4,3±1,5
4,1±3,0
5,2±2,2
5,0±1,0
5±1,0
Субарахноидальное про-
странство
7,3±0,3
5,5±0,5
Глубина правого переднего
рога бокового желудочка
5,1±1,5
2,9±0,4
5,0±0,5*
6,3±2,1*
3,5±0,5
Глубина левого переднего
рога бокового желудочка
5,1±1,6
3,2±0,4
6,3±0,3*
6,7±2,1*
3,5±0,5
Ширина 3 желудочка
4,0±1,0
2,6±0,9
4,5±1,8
4,7±0,9
3,5±0,5
Ширина 4 желудочка
3,5±1,4
2,8±0,6
3,7±0,5
7,0±3,3*
3,5±0,5
Большая цистерна
4,1±0,8
4,3±0,9
4,8±0,4
4,5±0,5
4,5±0,5
Правый боковой желудочек
7,7±1,4*
7,3±1,4*
9,4±1,5*
10,1±1,3*
3,5±0,5
Левый боковой желудочек
8,3±1,8*
7,1±0,9*
11,6±3,0*
8,1±1,2*
3,5±0,5
Ассиметрия величин сплете-
ний
2,7±0,3
7,7±0,1*
7,4±0,0*
4,5±0,5
Межжелудочковое отвер-
ствие Монро
3,0±0,1
3,0±0,1
Не визу-
ал.
Глубина тел правого боково-
го желудочка
3,3±1,0
2,7±0,2
4,6±1,5
5,5±1,1
3,5±0,5
Глубина тел левого бокового
желудочка
3,6±1,3
2,8±0,2
5,4±1,6*
5,4±1,2
3,5±0,5
Полость прозрачной перего-
родки
5,0±1,3
6,9±1,8
5,4±0,8
Не визу-
ал.
Цель работы
. Методом нейросонографии изучить структурные изменения головного
мозга у детей при гипербилирубинемии.
Материал и методы исследования.
Изучены данные нейросонографии (НСГ) у 67
детей в возрасте от 0 до 2 месяцев с неонатальной желтухой, полученные при использова-
нии аппарата SonoScape 1000 секторным датчиком с частотой 7,5 МГц. Средний уровень
непрямого билирубина крови составил 355,0±55,0 ммоль/л, прямой только у 2 детей соста-
вил 10,0
-
15,0 ммоль/л, у остальных соответствовал нулю. Из них неонатальная желтуха (без
сопутствующих заболеваний) была выявлена у 37 (1 группа); в сочетании с респираторной
инфекцией
-
19 (2 группа): в том числе с: пневмонией
-
11, ОРИ
-
7, бронхитом
-
1; в сочетании
с перинатальным поражением нервной системы (ППНС) – 6 (3 группа); осложнившаяся
синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС
-
синдром) – 5 детей
(4 группа). Контрольную группу составили 24 ребёнка идентичного возраста без поражений
центральной нервной системы и желтухи. Все обследованные больные родились доношен-
ными от отягощенных беременности и родов, госпитализированы были с диагнозом неона-
тальная желтуха. Больные с родовой травмой и иммунной желтухой в разработку не вклю-
чались.
Результаты и обсуждение.
Изменения нейросонографических показателей у детей
при неосложненной неонатальной желтухе (1 группа) заключались в увеличении глубины
правого и левого передних рогов бокового желудочка в среднем до 5,1±1,5 мм, увеличении
правого бокового желудочка почти в два раза (7,7±1,4 мм), увеличении левого бокового же-
лудочка в среднем до 8,3±1,8 мм, увеличении межжелудочкового отверстия Монро в сред-
нем до 3±0,1 мм и полости прозрачной перегородки до 5±1,3мм (таблица 1). Выявленные
К.Р. Дильмурадова, Х.Н. Мухитдинова,...
Доктор ахборотномаси № 4—2016
20
отклонения характерны для повышения внутрижелудочкового давления (боковых желудоч-
ках) с увеличением отверстия Монро, возможно, компенсаторного характера, поддерживав-
шего более интенсивный отток ликвора в связи с повышением внутрижелудочкового давле-
ния.
Во 2 группе больных (в условиях присоединившейся респираторной инфекции) глуби-
на обоих передних рогов бокового желудочка не изменилась, но оказались увеличены раз-
меры правого и левого бокового желудочков почти вдвое (правого
-
7,3±1,4мм и левого –
7,1±0,9 мм) при неизменности глубины тел обоих боковых желудочков. Также увеличилась
полость прозрачной перегородки в среднем до 6,9±1,8 мм. Увеличение субарахноидального
пространства (7,3±0,3 мм) во 2 группе детей свидетельствовало об отеке мозга.
У больных 3 группы значительно увеличились правый боковой (9,4±1,5мм) и левый
боковой (11,6±3,0 мм) желудочки, увеличилась ассиметрия величин сплетений в среднем до
7,7±0,1 мм. Также оказались увеличенными межжелудочковое отверствие Монро, глубина
тел правого бокового желудочка, глубина тел левого бокового желудочка, полость прозрач-
ной перегородки. Эти изменения свидетельствовали о наиболее выраженных отклонениях
от нормы структурных характеристик головного мозга (боковых желудочков, межжелудоч-
ковых протоков, полости прозрачной перегородки.
Нейросонография детей 4 группы (неонатальная желтуха, осложнившаяся ДВС
-
синдромом) позволила диагностировать достоверное увеличение показателей глубины пра-
вого переднего рога бокового желудочка, глубины левого переднего рога бокового желу-
дочка, ширины 3 желудочка, ширины 4 желудочка, правого и левого боковых желудочков,
ассиметрию величин сплетений, увеличение межжелудочкового отверстия Монро, увеличе-
ние глубины тел правого и левого боковых желудочков. Таким образом, наиболее выражен-
ные структурные изменения по данным НСГ выявлены в группах детей с ППНС и ДВС
-
синдромом, что соответствовало выраженности отклонений неврологической симптомати-
ки в данных группах исследуемых пациентов.
При сравнительном анализе нейросонографических показателей больных 1 и 2 групп
существенных отличий не выявлено (таблица 2). Как видно из представленных в таблице 2
данных, при отсутствии существенных различий в клинико
-
лабораторных показателях меж-
ду изучаемыми группами детей ультразвуковое исследование головного мозга позволило
обнаружить в 1 группе исследуемых младенцев увеличение правого бокового желудочка на
42% (р<0,05), левого бокового желудочка на 143% (р<0,05), межжелудочкового отверстия
Монро до 3,0±0,1 мм, полости прозрачной перегородки до 5,0±1,3мм по сравнению с нор-
мой. Таким образом, ультразвуковые особенности структуры головного мозга младенцев
при неонатальной желтухе обусловлены именно билирубиновой интоксикацией – энцефа-
лопатией, которые усугубляются при присоединении респираторной инфекции, пневмонии.
При анализе корреляционных взаимосвязей в 1 группе обследованных детей обнару-
жена умеренная положительная связь уровня прямого билирубина и ширины 4 желудочка
(0,4327), сильная прямая корреляция между уровнем гемоглобина и количеством эритроци-
тов (0,9313).
Отмечалась прямая связь между уровнем лейкоцитоза и альбумина (0,6794), тромбо-
цитами и концентрацией общего белка (0,4575), возможно, обусловленная изменениями,
связанными с реологией крови. Однако, умеренная обратная зависимость АЛТ от количе-
ства тромбоцитов (
-
0,5145) может быть прогностическим знаком неблагоприятного значе-
ния уменьшения количества тромбоцитов в крови. Выявлена незначительная прямая зави-
симость роста количества тромбоцитов от увеличения межполушарной щели (0,5801), от
глубины правого переднего рога бокового желудочка (0,6117), от увеличения правого боко-
вого желудочка (0,7458) и глубины тела правого бокового желудочка (0,6549). Таким обра-
зом, выявленные корреляции были умеренны и, возможно, нестабильны при изменении
условий гомеостаза, то есть обратимы.
Присоединение инфекции с развитием системной воспалительной реакции на фоне
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2016
21
Таблица 2.
КЛИНИКО
-
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Группы
Показатели
1 группа
(n=37)
2 группа
(n=19)
Здоровая
(n=24)
Возраст, дни
15,7± 7,3
14,0±5,5
32,0±9,0
Количество койко
-
дней
8,3±3,2
11,3±3,2
-
Гемоглобин, г/л
130,7±15,0
131,1±15,8
130,2±9,0
Эритроциты, х 10
12
\л
4,4±0,5
4,4±0,6
4,1±0,5
Цветной показатель
0,9±0,03
1,4±0,5
0,9±0,01
Гематокрит, %
46,4±4,5
48,5±1,5
48,4±2,5
Лейкоциты,х10
9
\л
7,3±1,7
7,9±1,9
6,3±1,1
Палочкоядерные,%
3,7±1,9
3,8±1,9
3,2±1,1
Сегментоядерные,%
29,7±8,2
37,7±9,0
29,7±4,2
Эозинофилы,%
3,8±2,8
4,3±2,9
2,8±0,8
Лимфоциты,%
62,1±8,7
54,1±8,1
54,1±5,7
Моноциты,%
2,3±0,6
2,6±1,6
2,1±0,6
СОЭ, мм\ час
3,6±1,1
4,4±1,7
3,1±1,1
Тромбоциты, 10
9
/л
225,4±43,9
230, ±47,8
227,4±53,9
Общий белок, г/л
54,7±6,4
56,0±6,1
55,7±4,4
АЛТ, ммоль/л
9,2±1,9
9,7±1,5
10,2±2,9
Глюкоза, ммоль\л
3,5±0,7
3,4±0,5
3,5±0,1
Мочевина, ммоль/л
3,8±1,5
3,9±1,3
4,8±1,5
Непрямой билирубин, ммоль/л
333,5±89,1
238,6±96,6
18,2±3,5
Прямой билирубин, ммоль/л
4,7±6,9
1,3±2,5
4,7±6,9
Межполушарная щель, мм
4,4±1,6
4,4±3,2
5±1.0
Глубина правого переднего рога бокового желу-
дочка, мм
5,2±1,6
4,4±1,6
5,5±0,5
Глубина левого переднего рога бокового желу-
дочка, мм
5,4±1,5
4,0±0,7
3,5±0,5
Ширина 3 желудочка, мм
4,1±1,0
4,5±1,7
3,5±0,5
Ширина 4 желудочка, мм
3,6±1,5
3,1±0,6
3,5±0,5
Большая цистерна, мм
4,1±0,8
4,0±0,7
3,5±0,5
Правый боковой желудочек, мм
7,7±1,4*
7,0±0,6*
4,5±0,5
Левый боковой желудочек, мм
8,5±1,7*
6,7±0,7*
3,5±0,5
Межжелудочковое отверстие Монро, мм
3,0±0,1
2,0±0,05
Не визуал.
Глубина тела правого бокового желудочка, мм
3,3±1,1
2,9±0,5
3,5±0,5
Глубина тела левого бокового желудочка, мм
3,7±1,3
2,9±0,3
3,5±0,5
Полость прозрачной перегородки, мм
5,0±1,3
6,9±1,6
Не визуал.
значительной гипербилирубинемии (2 группа) существенно повлияло на характер корреля-
ционных связей. Так, стали достоверно значимыми корреляционная связь между количе-
ством лейкоцитов и уровнем АЛТ (0,8645), количеством тромбоцитов и концентрацией об-
щего белка (0,8644), уровнем АЛТ (0,9456), мочевины крови (0,8699). А также усилилась
прямая корреляционная зависимость между количеством тромбоцитов и размером межпо-
лушарной щели (0,7559), глубиной правого переднего рога бокового желудочка (0,8645),
глубиной левого переднего рога бокового желудочка (0,8456), шириной 3 желудочка
(
-
0,8659), величиной правого бокового желудочка (0,8220), размером левого бокового желу-
дочка (0,7030), глубиной тела правого бокового желудочка (0,7820). Итак, присоединение
К.Р. Дильмурадова, Х.Н. Мухитдинова,...
Доктор ахборотномаси № 4—2016
22
системной воспалительной реакции к инфекции вызвало значительное усиление негативно-
го влияния тромбоцитоза на структуру головного мозга младенцев на фоне желтухи. То
есть, билирубиновая интоксикация способствует повышению ранимости тканей головного
мозга при воспалительной реакции. Сравнительно большее значение при этом имеет коли-
чество тромбоцитов в крови. Таким образом, при исходно нормальном количестве тромбо-
цитов в крови при гипербилирубинемии, по
-
видимому, следует избегать факторов, увели-
чивающих тромбоцитоз, таких как сгущение крови при эксикозе, потере воды, введение
препаратов крови, стимуляторов тромбоцитопоэза.
Наслоение воспалительной реакции на инфекцию при гипербилирубинемии вызвало
исчезновение умеренно выраженных корреляционных связей, выявленных в 1 группе боль-
ных. При этом возникли новые, сильные корреляции между клинико
-
лабораторными пока-
зателями, характеризовавшими формирование взаимосвязанной мобилизации компенсатор-
ных механизмов при системной воспалительной реакции организма. Это вызвало усиление
влияния изменений параметров крови на структурные характеристики головного мозга
младенцев. Следует подчеркнуть, что значительное увеличение количества и выраженно-
сти корреляционных связей происходили при относительно стабильных абсолютных пока-
зателях и анализов крови, и структуры головного мозга во 2 группе.
Наслоение воспалительной реакции на гипербилирунемию во 2 группе детей вызвало
также появление обратной корреляции между уровнем гемоглобина крови и количеством
лейкоцитов (
-
0,7783), эозинофилов (
-
0,8985), общим белком (0,7321), уровнем АЛТ
(
-
0,8656), шириной 4 желудочка (
-
0,8030), величиной большой цистерны (
-
0,9934), разме-
ром правого бокового желудочка (
-
0,8634), полостью прозрачной перегородки (0,7252); ко-
личеством эритроцитов и СОЭ (
-
0,8012), уровнем АЛТ (
-
0,8720), СОЭ и мочевиной крови
(
-
0,7564), глубиной правого переднего рога бокового желудочка (
-
0,8564), величиной 3 же-
лудочка (0,7985), большой цистерной мозга (
-
0,7569), правым боковым желудочком
(
-
0,8703), СОЭ и левым боковым желудочком (
-
0,7455), глубиной тела правого бокового
желудочка (
-
0,9608). Воспалительная реакция на инфекцию еще до увеличения
количественных показателей крови уже вызывала усиление, имевших место и появление
новых корреляционных связей, обусловленных воспалительной реакцией на инфекцию.
При этом сохранялись изменения, вызванные гипербилирубиновой энцефалопатией.
Выводы.
1. Изменения НСГ в группе больных с неонатальной желтухой характеризо-
вались преимущественным увеличением обоих боковых желудочков мозга с увеличением
межжелудочкового отверстия Монро и полости прозрачной перегородки, что свидетель-
ствовало о повышении внутрижелудочкового давления, обусловленного билирубиновой
энцефалопатией.
2. Воспалительная реакция на инфекцию при выраженной гипербилирубинемии про-
является возникновением новых многочисленных корреляционных связей, характеризую-
щих усиление компенсаторной активности функций органов и систем.
Использованная литература:
1.
Абрамченко, В.В. Клиническая перинатология // Петрозаводск, 2004. 424 с.
2.
Анастасевич Л.А. Желтухи у новорожденных // Лечащий врач. 2006. № 10. С. 3
-
9.
3.
Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология // М., 2000. 40 с.
4.
Берман Р.Е., Воган В.К. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ //
М., 1991. 527 с.
5.
Володин Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии. М., 2004. 448 с.
6.
Володин Н.Н., Антонов А.Г., Аронскинд Е.В. и др. Протокол диагностики и лечения гипербилирубине-
мии у новорожденных детей. // Вопросы практической педиатрии. 2006. Т.1, №6. С. 9
-
18.
7.
Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. М., 2007. 848 с.
8.
Гомелла Т.Л., Каннигам М.Д. Неонатология. М., 1998. 640 с.
9.
Каганова Т.И., Логинова А.А. Лечение при пролонгированной неонатальной желтухе // Вопросы совре-
менной педиатрии. 2011. Вып.3. т. 10.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2016
23
10.
Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически
-
ишемическая энцефалопатия новорожденных // Руковод-
ство для врачей. СПб., 2000. 224 с.
11.
Подымова С.Д. Болезни печени. М., 1993. 544 с.
12.
Прахов А.В., Гиршович Ю.Д. Функциональное состояние миокарда левого желудочка у новорожден-
ных с гипербилирубинемией // Педиатрия. 2004. №1. С.6
-
12.
13.
Салихова А.Р., Науменко Е.И. Влияние гипербилирубинемии новорожденных на состояние сердечно
-
сосудистой системы // Молодой ученый. 2014. №17. С.193
-
195.
14.
Тимофеева Л. Гемолитическая болезнь новорожденных // Медицинская газета. 2001. № 34.
15.
Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие: 4
-
е изд., Т.1. М.. 2006. 608 с.
К.Р. Дильмурадова, Х.Н. Мухитдинова,...
