По данным Всемирной организации здравоохранения, доля политравм, приводящих к множественным и сочетанным поражениям, постоянно возрастает в связи с увеличением интенсивности техногенных факторов травматизма. Всё чаще они приобретают множественный и сочетанный характер. В настоящее время, несмотря на значительные успехи хирургии повреждений, уровень инвалидности, летальность пострадавших с политравмой, «…абсолютное большинство которых имеет переломы костей таза и длинных костей, колеблется от 3,8 до 45,3%»[1], при этом отмечаются частые осложнения (шок, тромбоэмболические осложнения, пневмония, нейротрофические осложнения и др.), которые подтверждают необходимость усовершенствования эффективной хирургической практики и актуальность данной проблемы.
В настоящее время в мире проводится ряд научных исследований по диагностике и лечению сочетанных повреждений костей таза и бедра. В структуре исследования акцент сделан на комплексную диагностику, раннее выявление, профилактику осложнений и повышение качества лечения при общем развитии метаболических нарушений в организме при сочетанных повреждениях таза и бедра. Разрабатываются как методы внешней, так и внутренней фиксации путем применения стержневых аппаратов и устройств; методы операции с использованием костного трансплантата; усовершенствуются способы комбинированной фиксации передних и задних отделов тазового кольца; малотравматичные и малоинвазивные щадящие способы остеосинтеза костей; применение блокируемых интрамедулярных гамма-штифтов; применяется транспедикулярная система оперативного лечения при повреждениях крестцово-подвздошных сочленений. Таким образом, за последние годы качество лечения значительно улучшается в результате внедрения новой информационной высокотехнологичной диагностики и высококачественных технологических методов лечения. Однако остается очевидным, что разработка и усовершенствование более эффективных, безопасных и доступных методов фиксации повреждений костей таза и бедер, оптимизация лечебно-диагностических этапов будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших.
На сегодняшний день в нашей стране, в свете реформирования системы здравоохранения, в частности в оказании экстренной медицины помощи, имеет огромное значение дальнейшее более глубокое изучение и расширение исследований, направленных на улучшения качества неотложной помощи, «...повышение уровня и качества медико-социальной помощи, в том числе поднятие медицинских услуг на новый уровень»[2]. В связи с этим, повышение уровня медицинского обслуживания и применение современных технологий в диагностике и лечении имеют большое значение в снижении показателей инвалидности вследствие сочетанных повреждений костей таза и бедра.
Данная диссертационная работа в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указами «О стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан» за № ПФ - 4947 от 7 февраля 2018 года, «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы экстренной медицинской помощи» за № УП - 4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах дальнейшего развития оказания специализированной медицинской помощи в 2017-2021 г.г.» за № ПП - 3071 от 20 июня 2017 года, «О мерах по дальнейшему повышению качества медицинской помощи оказываемой населению» ПП-5198 от 26 июля 2021 года, а также другими нормативно-правовыми актами, имеющими отношение к данной области деятельности.
Соответствие темы диссертации приоритетным направлениям научно - исследовательских работ в республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствие с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. Главной проблемой сочетанных повреждений костей таза и конечностей считается травматический шок на фоне массивного внутрибрюшного, плеврального и тазового кровотечения при нестабильной гемодинамике, которые крайне трудно контролируются (Petrone P, Rodriguez-Perdomo M, Perez-Jimenez A, Ali F., 2019; Загородний Н.В., Колесник А.И., Лазарев А.Ф., 2020). Гемодинамическая нестабильность при повреждении костей таза и бедра представляет собой сложные высокоэнергетические травмы. Во многих случаях у этих пациентов с тяжелыми травмами есть дополнительные травмы, которые также требуют внимания хирурга-травматолога (Чегуров О.К., Менщиков И.Н., 2018; Mikdad S., van Erp I.A.M., El Moheb M., Fawley J., Saillant N., King D.R., 2020; Do W.S., Forte D.M., Sheldon R.R., Weiss J.B., 2019). Однако эти пациенты часто находятся в крайнем положении и нуждаются в мультидисциплинарном подходе, который нужно настроить за считанные минуты. Это требует алгоритма лечения, основанного на доказательствах. В связи с этим, считается что лечение гемодинамически нестабильных переломов таза должно включать в первую очередь тщательную реанимацию, механическую стабилизацию и предбрюшинную тампонировку таза (Jarvis S., Kelly M., Mains C., Corrigan C., Patel N., Carrick M., 2019; Mi M., Kanakaris N.K., Wu X., et al., 2016).
По мнению авторов, важным вопросом в ведении больных с переломами костей таза и конечностей является целесообразность ранней стабилизации переломов у пострадавших с нестабильной гемодинамикой (Valiev E., Muminov Sh., Ismailov A., Mirdjalilov F., Karimov B., 2021). Авторы рекомендуют хирургическое лечение в ближайшие часы после травмы. Широкое распространение в хирургическом лечении переломов костей таза и конечностей получил метод интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием аппаратами внешней фиксации (Дурсунов А.М., Сайдиахматхонов С.С., Рахимов А.М., Каримов Х.М., Кобилов Р.К., Хошимов Р.А., 2018), благодаря относительной простоте и минимальной травматичности. Изучив литературные данные, можно сделать заключение, что качество диагностики и лечения повреждений конечностей и переломов таза при сочетанной травме заметно улучшилось (Мусаев Т.С., 2013; Хаджибаев А.М., Тиляков А.Б., Валиев Э.Ю., 2017).
В настоящий период в мире продолжаются исследования по улучшению диагностики и лечения повреждений конечности при сочетанной травме, в том числе: оптимизация малоинвазивных хирургических вмешательств при оказании экстренной медицинской помощи больным с сочетанными травмами; улучшение последовательности и объема хирургической помощи, больным при травмах, связанных с шоком (Борозда И.В., Борозда М.И., 2021; Rommens P.M., Nolte E.M., Hopf J., Wagner D., Hofmann A., Hessmann M., 2020; Berger-Groch J., Lueers M., Rueger J.M., 2020); повышение эффективности неотложной медицинской помощи при помощи различных медицинских подходов; улучшение ранней и качественной медицинской помощи на разных этапах оказания экстренной помощи (Stahel P.F., Burlew C.C., Moore E.E., 2017; Lee M.A., Yu B., Lee J., Park J.J., Lee G.J., Choi K.K., 2019); важно уменьшить осложнения путем раннего прогнозирования, диагностики и улучшения хирургических вмешательств в патогенетическом механизме жировых и тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Однако остается очевидным, что разработка и усовершенствование более эффективных, безопасных и доступных методов фиксации переломов костей таза и переломов бедра, определение сроков выполнения оперативных вмешательств, а также оптимизация лечебно-диагностических этапов будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших (Bruns B.R., Morris D.S., Zielinski M., 2016; Lindsay A., Tornetta P., 2016; Kim E.M., Luke P.H., 2020).
Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в рамках плана научно-исследовательских работ Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи АДСС 4.3 «Разработка и внедрение комплексных методов диагностики и лечения при сочетанных повреждениях таза и переломов бедренной кости» и с планом научно-исследовательской работы Самаркандского государственного медицинского университета.
Цель настоящегоисследования улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза и бедренной кости, путём разработки тактических и технических аспектов, основанных на тяжести повреждения и тяжести состояния.
Задача исследования: проанализировать частоту и структуру сочетанных повреждений таза и бедренной кости, причины и факторы, влияющие на результат лечения; разработать тактику лечения пострадавших на раннем госпитальном этапе - объем, сроки и методы травматологического пособия с учётом тяжести повреждения и тяжести состояния; разработать многофункциональный аппарат наружной фиксации для стабильно - функционального малоинвазивного остеосинтеза таза и бедра, при их сочетанных повреждениях, для раннего госпитального этапа оказания помощи; разработать лечебно - диагностический алгоритм для оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра на различных этапах лечения. сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов традиционной и предложенной тактики оказания травматологической помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра.
Объектом исследования явилось 130 больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме, пролеченных в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи и его Самаркандском филиале за период 2016-2021гг.
Предмет исследования составляет результаты применения эффективной системы оценки тяжести пациентов и дифференцированной лечебно-диагностической тактики, малоинвазивных методов остеосинтеза с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации у больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме.
Методы исследования. Клинические, инструментальные (рентгенологические, мультиспирально-компьютерно-томографические, ультразвуковые, лабораторные) и статистические методы.
Научная новизна исследования заключается в следующем: оценена структура и частота сочетанных повреждений таза и бедра в общей структуре травм, в структуре повреждений таза и бедренной кости в отдельности с учётом тактических и технических аспектов. определены факторы риска развития неудовлетворительных результатов лечения сочетанных повреждений таза и бедра, основанного на традиционных клинико-диагностических стандартах; доказана прямая связь в динамике состояния пострадавших и прогноза, с учётом вида и характера сегментарных повреждений; усовершенствован аппарат наружной фиксации для стабильного функционального малоинвазивного остеосинтеза и доказана возможность расширения показаний к хирургическому лечению при сочетанных повреждениях таза и бедра в раннем периоде травматической болезни; доказаны технические преимущества комплектации усовершенствованного стержневого аппарата наружной фиксации, тазовый и бедренный варианты которой позволяют применять их для эффективной стабилизации таза и бедра в отдельности при противошоковых мероприятиях, так и для окончательной репозиции костных отломков;
Практические результаты исследования: доказано что применение усовершенствованной системы диагностики сочетанных повреждений таза и бедра позволяет повысить качество оценки характера повреждений и выработать оптимальную тактику лечения, основанную на использовании малоинвазивных методов наружного аппаратного и внутреннего остеосинтеза; определены основные факторы, влияющие на характер, частоту, и развитие осложнений у пациентов с сочетанными повреждениями костей таза и бедра, учет которых необходим для оптимизации выбора оптимальной лечебно-профилактической тактики; усовершенствован аппарат внешней фиксации для лечения сочетанных повреждений таза и бедра, позволяющий добиться стабильной фиксации не только его передних, но и боковых и задних отделов тазового кольца, а также выполнять репозиционные манипуляции костных отломков как одномоментно, так и поэтапно в процессе лечения; разработанная последовательность операций и тактический алгоритм при сочетаниях повреждениях таза и бедренной кости способствовало получению хороших и удовлетворительных отдаленных исходов лечения у данной категории больных;
Достоверность результатов исследования: Научная достоверность результатов основана на использовании надежных критериев оценки состояния тяжести пациентов, современных методов диагностики и лечения, адекватного клинического материала, методических подходов и комплекса статистических анализов.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования объясняется усовершенствованием стержневого аппарата внешней фиксации при сочетанных повреждения тазовых костей и выбором лечебной тактики, что позволяет выполнять стабильно функциональный малоинвазивный остеосинтез и снизить вероятность различные осложнения.
Практическая значимость результатов исследования объясняется разработкой и внедрением тактических приемов при ранней диагностике и лечении повреждении костей таза и бедра, что приводит к значительному снижению послеоперационных осложнений, и в свою очередь снижает общую продолжительность нетрудоспособности и стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования. На основании результатов научных исследований по совершенствованию хирургических аспектов при оказании помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедренной кости: по результатам разработки устройства для лечения переломов получен патент на изобретение от Агентства интеллектуальной собственности Российской Федерации «Аппарат для лечения сочетанных переломов костей таза и бедра» (патент № 2749897 от 18.06.2020г.). Полученные результаты позволили улучшить тактику оперативного лечения пациентов, сократить период госпитализации и сроки послеоперационной реабилитации, обеспечить возможность больных с минимальными экономическими затратами; на основании результатов научных исследований по диагностике и лечению сочетанных повреждений костей таза и бедра утверждены методические рекомендации «Метод лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза и бедра в зависимости от тяжести» (Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан № 8 н-з/288 от 31августа 2021 года). Полученные результаты позволили улучшить качество раней диагностики и реабилитации больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме; утверждены методические рекомендации «Тактика оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра с учетом тяжести состояния» (Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №8 н-з/288 от 31августа 2020 года). Полученные результаты позволили улучшить тактические и технические аспекты при лечении повреждений костей таза и бедра, основанных на тяжести повреждения и тяжести состояния пациентов.
Научные результаты внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, Самаркандский филиал Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии, Джизакский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (справка Министерства здравоохранения № 08-09/18979 от 02 декабря 2021 года). Предложенная тактика лечения сочетанных повреждений таза и бедренной кости позволила сократить частоту послеоперационных осложнений отличных и хороших отдаленных функциональных результатов с 66,1% до 92,6%.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования были обсуждены на 7 научно-практических конференциях, в том числе, на 3 международных и 4 республиканских.
Опубликованность результатов исследования. Пo теме диссертации опубликованы 14 научных работ, из них 6 статей были изданы в рекомендованных ВАК Республики Узбекистан научных изданиях для опубликования основных научных результатов докторской диссертации, из которых 4 - в республике и 2 – опубликованных в зарубежном журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Объем диссертации составляет 111 страниц.
Антиретровирусная терапия применяемая в настоящее время перевела ВИЧ инфекцию в разряд хронических контролируемых инфекций и продлила жизнь и качество жизни. Однако любой антиретровирусный препарат вызывает побочные эффекты, хотя не у всех и не всегда одинаковые.
На основе анализа литературных данных оценить современное состояние проблемы побочных явлений антиретровирусной терапии у ВИЧ инфицированных пациентов.
Ниже приводятся данные о побочных эффектах различных групп антиретровирусных препаратов, применяемых в прошлом и в настоящее время, а также отдельных их представителей. Антиретровирусные препараты проявляют различные побочные эффекты, в частности, митохондриальная токсичность, вызванная нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), вызывает широкий спектр побочных эффектов, таких как лактоацидоз, стеатоз печени, миопатия, кардиомиопатия, периферическая невропатия, панкреатит и, возможно, синдром липодистрофии. В целом, ингибиторы интегразы хорошо переносятся и вызывают минимальные лекарственные взаимодействия.
Применение прежних антиретровирусных препаратов было связано с целым рядом побочных явлений, который включает в себя лактоацидоз, стеатоз печени, аллергические реакции, миопатию, кардиомиопатию, периферическую нейропатию, панкреатит и липоатрофия и т.д., эти побочные эффекты реже встречаются у новых, рекомендуемых АРВ препаратов. При лечении необходимо учитывать вероятность возникновения побочных эффектов и возможности их предотвращения.
История всех обществ связана с деятельностью человека, его экономическими и культурными потребностями, поэтому активность и потребности как жизненно важные качества людей широко отражаются в их взаимодействии с природой и окружающей средой. В процессе труда и производства природа является основным объектом человеческой деятельности, и определенные экономические и культурные типы развивались в различных географических условиях. Этот закон историко-культурного развития подтверждается на примере истории бронзового века в Средней Азии.
В эпоху бронзы в среде населения проживавшего на территории степей сохранялся социально-экономический строй, характерный для родо-племенных общин скотоводческих племен, которые находились на стадии разложения первобытнообщинных отношений. В Средней Азии в это время отмечался процесс выделения историко-культурных областей и этнических территорий.
Эта статья посвящена анализу особенностей исторического и культурного развития населения Средней Азии в различных географических условиях. Главное внимание обращено на факт, что история экономически-культурных типов и их развития связана с географической атмосферой.
В данной статье рассматривается торговоэкономическое сотрудничество Республики Узбекистан с Республикой Корея. В частности, особо изучены внешнеторговый оборот Республики Узбекистан с Южной Кореей, основные экспортируемые, импортируемые товары и инвестиционное сотрудничество.
Также, в статье проведен анализ перспективных направлений Республики Узбекистан с Республикой Корея и приведены соответствующие предложения в заключительной части.
В статье на основе официальных документов, статистических данных, раскрывается участие Республики Узбекистан в мировых миграционных процессах. Показано место России в трудовой миграции узбекистанцев, сотрудничество двух государств, а также намеченные новые направления в данной проблеме. В статье обоснованы положительные и отрицательные стороны трудовой миграции, отношение автора статьи к феминизации трудовой миграции.
В целом подчеркивается то, что Узбекистан как полноправный член международного сообщества, является активным участником трудовой миграции.
Установлено, что переход на Международные стандарты финансовой отчетности (МСФО) является важным элементом дальнейшего развития как экономики в целом, так и предприятий, перед которыми ставится задача привлечения частного иностранного капитал, повышения конкурентоспособности и выхода на международные рынки.
Определено, что применение МСФО необходимо, чтобы упростить международные сопоставления по элементам финансовой отчетности, позволяя инвесторам принимать эффективные финансовые решения, так как они могут достоверно видеть и понимать, что происходит с компанией, в которую они хотят инвестировать.
Оценены результаты первого этапа перехода компаний Республики Узбекистан на МСФО. Выявлено, что переход на МСФО имеет как положительные, так и отрицательные стороны для компаний, что данный процесс перехода на МСФО сложный, многогранный процесс, который должен происходить в соответствии с темпами развития экономической реальности и соотноситься с готовностью действующей национальной системы бухгалтерского учета и бухгалтеров-практиков к соответствующим нововведениям.
В статье рассматриваются понятие и суть религиозного просвеения и толерантности в контексте выступления Президента Республики Узбекистан Ш.М.Мирзиёева на 72-й сессии Генассамблеи ООН, а также Послания Олий Мажлису. Особое внимание уделено гуманистическому содержанию религии ислам, функциям и роли религии как составной части духовного развития человека. В статье рассматривается религиозная толерантность как основа обесечения внутренней стабильности и интеграции общества, удерживающей их от потрясений, пресекающей раскол наций и государств. Согласно статье 31 Констиуции Республики Узбекистан, «Свобода совести гарантируется для всех. Каждый имеет право исповедовать любую религию или не исповедовать никакой. Недопустимо принудительное насаждение религиозных взглядов». Как отмечаетя в статье 61 Конституции, «религиозные организации и объединения отделены от государства и равны перед законом. Государство не вмешивается в деятельность религиозных объединений». В статье рассматривается, что религия охватывает различные процессы взаимодействия: общение, социализацию, передачу религиозного опыта, развитие связей между отдельными верующими, между верующими и религиозной общиной, духовенством, между религиозными организациями разного вероисповедания. В статье рассматривается свобода совести – гарантированное конституциинное право граждан исповедовать любую религию или не исповедовать никакой. Как отмечается в статье 3 Закона Республики Узбекистан «О свободе совести и религиозных организациях», не допускается какое-либо принуждение при определении гражданином своего отношения к религии, к исповеданию или не исповеданию религии, к участию или неучастию в богослужениях, религиозных обрядах и церемониях, в получении религиозного образования. Не допускается вовлечение несовершеннолетних в религиозные организации, а также обучение их религии вопреки их воле, воле родителей или лиц, их заменяющих. Осуществление свободы исповедовать религию или иные убеждения подлежит лишь тем ограничениям, которые необходимы для обеспечения национальной безопасности и общественого порядка, жизни, здоровья, морали, прав и свобод других граждан. Иностранные граждане и лица без гражданства пользуются правом на свободу совести и свободу вероисповедания наравне с гражданами Республики Узбекистан и несут установленную законом ответственность за нарушение законодательства о свободе совести и религиозных организациях.
В этой статье подробно описываются права и привилегии женщин. Наряду с анализом национальной правовой системы и нормативных актов был изучен и проанализирован опыт развитых стран. Описаны регистрация детей, рожденных от матерей-одиночек, и пособия матерям. Автор сделал предложения на основе анализа. В частности, желательно создать юридическое определение приговора для одинокой матери и отразить его в Семейном кодексе Республики Узбекистан. Во-вторых, чтобы считаться матерью-одиночкой, она не только не вступает в законный брак, но и женщина, состоящая в законном браке, может предоставить своего ребенка в одиночку по субъективным причинам, если только она не развелась по закону; Существует законный брак, но такие обстоятельства, как ранняя смерть супруга, также должны быть приняты во внимание. В-третьих, желательно унифицировать нормативно-правовые акты, защищающие правовую защиту матерей-одиночек в
национальной правовой системе.
АННОТАЦИЯ
Целью исследования является выявление особенностей возникновения гидравлических ударов в самодренируемых гелиоустановках атмосферного типа при пуске и остановке циркуляционных насосов,вывод расчётных формул для вычисления их величины и выполнение практические расчётов для самодренируемых гелиоустановок применяемых на практике.
Установление расчётных формул для определения величины гидравлического удара было осуществлено теоретическим методом на основе теории Н.Е. Жуковского, а также путём составления уравнения Д.Бернулли для определения максимальной скорости истечения теплоносителя в дренажный бак, находящийся под атмосферным давлением.
Получены зависимости для расчёта прямого (полного) и непрямого (неполного) гидравлических ударов с разрывом и без разрыва сплошности потока при пуске и остановке циркуляционных насосов самодренируемых гелиоустановок. Выполнены практические расчёты с учётом характеристик самодренируемыхгелиоустановок 16-ти ведущих мировых производителей.
На величину гидравлического удара в самодренируемых гелиоустановках большое влияние оказывают электромеханические характеристики циркуляционных насосов. При проектировании самодренируемых гелиоустановок подбор циркуляционных насосов кроме основных их показателей (напор и расход) должен осуществляться также с учётом их электромеханических характеристик (мощность, число оборотов, вращающий момент на валу электродвигателя и момент инерции его ротора), влияющих на величины гидравлического удара.
Актуальность и востребованность темы диссертации. В мере последнее время изменилась структура травматизма, увеличилось количество тяжелых сочетанных травм, что выражается в более тяжелом характере одновременных повреждений грех, четырех и более анатомических областей, которые создают трудности при определении порядка оказания помощи и хирургической тактики у больных с сочетанными травмами костей лицевого скелета (СТКЛС). Синдром взаимного отягощения повреждений различных анатомических областей, многообразие, тяжесть и быстрота развития патологического процесса затрудняют диагностику СТКЛС. Сложности клинической картины, особенности течения посттравматического шока, развитие травматической болезни обусловливают трудности, которые возникают в ходе обследования больных и ставит задачи перед специалистами поиска новых путей к разработке диагностических алгоритмов и ранних методов хирургического лечения СТКЛС.
Частота СТКЛС колеблется от 34,8 до 63,3%. С чрезвычайно высокой частотой (98%) при СТКЛС происходят переломы орбиты, в 66% случаев травмы глазницы сопровождаются повреждениями глазного яблока. Последствия травм органа зрения становятся ведущей причиной инвалидности, а в 50% случаев могут явиться причиной утраты зрения. По причине смерти сочетанная травма занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Частота обезображивающих дефектов и деформаций лиц колеблется от 12 до 57%, инвалидность при СТКЛС достигает 23%. СТКЛС, сочетанная с ЧМТ, обусловливает до 60% летальных исходов.
Причинами неудовлетворительных исходов является отсутствие разработанного диагностического алгоритма, включающего в себя наиболее информативные методы исследования, определяющего порядок взаимодействия и очередности работы врачей различных специальностей при СТКЛС. Тем нс менее, в ряде случаев гребуется уточнение показаний, характера, объема, последовательности и сроков проведения хирургических вмешательств в зависимости от объективной оценки тяжести повреждений различных анатомических областей, критериев прогноза, характера и тяжести угрожающих жизни последствий сочетанной травмы. Данная научно-исследовательская работа выполнена в рамках выполнения задач, поставленных в Постановлении Президента Республики Узбекистан «О мерах ио дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» от 28.11.2011 г. за №ПП-1652, т.с. обеспечение высококачественной медицинской помощи населению ио современным требованиям и стандартам. В этом плане необходимость разработка алгоритмов диагностики и ранних методов хирургического лечения больных с СТКЛС являются одним из важных критериев востребованности темы диссертации.
Целью исследования является совершенствование тактики диагностических и лечебных мероприятий у больных с острыми сочетанными повреждениями костей лицевого скелета с учетом тяжести и локализации травмы.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
выявлена структура и особенности оказания последовательной медицинской помощи больным с сочетанной травмы в условиях Республики Узбекистан;
определена последовательность проведения диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от общего состояния больного с СТКЛС с использованием созданной компьютерной программы алгоритм диагностики и лечения - «АДИЛ»;
разработаны инновационные методы ранней репозиции и фиксации костных отломков при СТКЛС;
выявлены эндогенные факторы, влияющие на течение раневого процесса, раскрыты механизмы развития посттравматических осложнений при СТКЛС;
доказано, что на вторые-третьи сутки после травмы происходит снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета в крови, повышается уровень провоспалительного и снижается противовоспалительного цитокина (в 2,8 раза у больных с тяжелым общим состоянием). Повышение уровня про - и снижение уровня противо - воспалительных цитокинов является неблагоприятным прогностическим фактором развития воспалительных осложнений (нагноение костной раны, остсмислит костей челюсти, абсцесс мягких тканей);
у больных с СТКЛС на вторые-третьи сутки после травмы уменьшается содержание общего белка и микроэлементов (кальция, фосфора и калия) в крови, что является прогностическим фактором развития осложнений;
разработана схема комплексной медикаментозной коррекции эндогенных факторов, влияющих на развитие посттравматических осложнений;
Заключение.
1. СТКЛС в 100% случаев сочетается с ЧМТ, в - 27,7% с травмами костей скелета и повреждением внутренних органов. В диагностике и лечении больных с СТКЛС должны участвовать реаниматолог, челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, офтальмолог, оториноларинголог. ПХО раны, репозиция и фиксация костных отломков у больных в компенсированном состоянии должны проводиться в течение 3-х часов после травмы, при субкомпсн-сированном состоянии - в течение первых суток, а при декомпенсированном состоянии - в течение 3-х суток.
2. С помощью компьютерной программы «АДИЛ» можно определить общее состояние больных в короткие сроки. Наиболее информативными диагностическими критериями общего состояния больных являются: уровень сознания, стабильность гемодинамики, шоковый индекс и температурный градиент. Тяжесть общего состояния больных находится в прямой зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета.
3. Больным с СТКЛС, находящимся в компенсированном и субкомпсн-сированном состоянии, неотложная хирургическая помощь и диагностические процедуры должны проводится в полном объеме (челюстно-лицевым хирургом, травматологом, нейрохирургом, хирургом, офтальмологом и оториноларингологом), включая репозицию и фиксацию костных отломков в первые сутки. Больным с СТКЛС в декомпенсированном состоянии следует выполнять минимум диагностических процедур, О1раничив объем неотложной хирургической помощи. Репозиция и фиксация костных отломков должна производиться после восстановления функции жизненно важных органов, и систем.
4. Методом выбора для лечения вдавленных больших костных отломков костей лицевого скелета является титановый дистрактор, использование которого даст хороший клинический и функциональный результат.
5. При вдавленных переломах скуловой дуги применение разработанного нами устройства позволит произвести репозицию и фиксацию костных отломков в ранние сроки (в течение первых суток) с хорошим косметическим результатом.
6. У больных с СТКЛС в посттравматическом периоде (7-14-е сут.) происходит глубокое угнетение СДЗ, СД4 клеточного состава, гуморального и секреторного факторов иммунной системы, повышение уровня фактора некроза CD95, увеличении уровня провоспалительных (IL-6) и снижение - противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов. На 9-10-е сутки снижается содержание общего белка, кальция, калия и фосфора в крови.
7. При снижении показателей клеточного и гуморального иммунитета, повышение уровня провоспалительного цитокина и фактора некроза опухоли, уменьшение содержания противовоспалительного цитокина, концентрации белка в крови, кальция, калия и фосфора являются неблагоприятным прогностическим фактором развития осложнений.
8. Комплексная медикаментозная терапия с 1-3- го дня после травмы с включением иммунных (иммуномодулин, рибомунил), ферментных (вобэнзим) препаратов, остеопластических материалов обеспечивает коррекцию нарушенных показателей гомеостаза.
В статье представлен анализ современного состояния законодательства Республики Узбекистан о государственном финансовом контроле и проблем его развития. Раскрыты сущностные характеристики государственного финансового контроля и дано определение понятия такого контроля. Обосновывается вывод о необходимости признать государственный контроль за деятельностью хозяйствующих субъектов важным элементом государственного финансового контроля наряду с налоговым, таможенным и валютным контролем. Рассмотрены кардинальные изменения в порядке осуществления государственного — Инсон ва қонун, 2018 йил 25 декабрь. финансового контроля, предусмотренные актами Президента Республики Узбекистан. Предложены пути решения наиболее значимых проблем дальнейшего развития законодательства о государственном финансовом контроле на основе разработки и принятия новых законов и совершенствования норм действующих нормативно-правовых актов. Уделено особое внимание вопросам разработки базового законодательного акта о государственном финансовом контроле и правовым последствиям его принятия.
За два десятилетия реализации Государственной программы реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан в стране осуществлен ряд масштабных преобразований, среди которых, пожалуй, наиболее грандиозным стало создание Национальной модели охраны здоровья матери и ребенка в Республике Узбекистан «Здоровая мать – здоровый ребенок». В рамках этих преобразований заметной трансформации подверглась служба детской анестезиологии и реанимации. Причем эта трансформация оказалась многовекторной. Учитывая сателлитный характер анестезиолого-реанимационной службы вообще, и детской анестезиолого-реанимационной службы в частности, эти перемены, в основном, имели индуцированный характер, то есть, по сути, являлись адаптацией к реформам в базовых службах – детской хирургии, а с созданием перинатологической службы - и акушерства-гинекологии.
В статье проанализированы правовые основы кадровой политики и государственной гражданской службы в Республике Узбекистан, а также особенности обучения, подбора и оценки компетенций государственных гражданских служащих. На основании анализа современных вызовов даны предложения по дальнейшему совершенствованию системы государственной гражданской службы республики Узбекистан.
В данной статье автором рассмотрена общественная опасность незаконного выезда за границу или незаконного въезда в Республику Узбекистан, предусмотренная статьёй 223 Уголовного кодекса Республики Узбекистан, а также необходимость установления уголовной ответственности за неё, проведён анализ последствий нарушения правил.
В статье анализируются некоторые вопросы дальнейшего совершенствования механизмов обеспечения непрерывности судебного процесса с научно-теоретической точки зрения и выдвигаются обоснованные предложения по этому поводу.
Статья посвящена организационно-правовым аспектам усиления полномочий и контрольных функций законодательной власти в Республике Узбекистан. Автор раскрывает проблемы парламентского контроля и поддержания разумного баланса между ветвями власти. Особое внимание уделяется правовой основе для обеспечения верховенства закона в обществе, верховенства права и совершенствования государственного управления посредством эффективного парламентского контроля. На основе анализа правовых пробелов в действующем национальном законодательстве с точки зрения его обеспечения, представлены новые предложения по законодательству.
В статье рассматриваются проблемы налогообложения нерезидента в Республике Узбекистан. Автором проанализировано налоговое законодательство Республики Узбекистан и выявлено, что положения действующего Налогового кодекса Республики Узбекистан создают препятствия для дальнейшего развития деятельности нерезидентов. Автором предложены рекомендации по совершенствованию налогообложения нерезидентовв Республике Узбекистан.
Инвестиционная и инновационная политика, которой придерживается государство, имеет огромное влияние на развитие капиталовложений в стране, как частных, так и государственных. Именно она формирует так называемый инновационно-инвестиционный климат страны. Поэтому в статье рассмотрены некоторые пути развития инновационно-инвестиционный политики в настоящее время в Республике Узбекистан
Сстатья посвящена актуальной проблеме финансового права - разработка законодательных основ реализации государственногофинансового контроля со стороны Счетной палаты Республики Узбекистан. Автор считает принятие Закона о Счетной палате Республики Узбекистан будет прогрессивным шагом в развитии финансового права страны