Цель исследования: оценка результатов комплексной терапии, включающей ретробульбарную катетеризацию и магнитостимуляцию зрительного нерва у пациентов с ЧАЗН различного генеза, путем изучения клинико - функциональных особенностей глаза при этом.
Методы. 105 больных (155 глаз) с диагнозом: частичная атрофия зрительного нерва различного генеза (ЧАЗН) получали традиционное лечение, лечение методом ретробульбарной катетеризации, а также методикой ретробульбарной катетеризации в сочетании с МС в течение 10 дней. Исследовали динамику показателей ОЗ, поля зрения, электрофизиологических исследований, офтальмоскопии и ультразвуковой доплерографии.
Результаты. Анализ полученных данных указывает на то, что эффективность предложенных методов лечения зависит от степени деструкции ЗН, поэтому лечение более эффективно во 11 степени ЧАЗН. Однако, в группе больных, пролеченных комбинированным методом, эффективность одинаково высока как при II, так и при III степени ЧАЗН.
По данным динамики остроты зрения больных со II стадией ЧАЗН в процессе лечения следует , что если в группе больных пролеченных традиционным методом эффект наблюдался лишь в 64,3% случаев, то в группе больных леченных методом ретробульбарной катетеризации эффективность наблюдалась в 89,3%.
Динамика ОЗ у больных, леченных комбинированным методом ретробульбарной катетеризации в сочетании с МС, в сравнении с контрольной группой также свидетельствует об эффективности этой методики лечения. В этой группе эффективность лечения обследованных больных составляет 90,9 %.
Границы поля зрения у пациентов со II степенью ЧАЗН II и III основных групп расширились по сравнению с контрольной группой более чем 51 - 60 0 по периферии. Число абсолютных центральных и парацентральных скотом уменьшилось, в сравнении с контрольной группой на 4,7 и 5 условных единиц.
В группе пациентов с ЧАЗН III стадии границы поля зрения во II и III группах, в сравнении с контрольной группой, по периферии расширились на 69 ° и 70 °. Число скотом сократилось, в сравнении с I группой обследованных, на 6 и 11,6 условных единиц.
Динамика состояния глазного дна при предложенных методах лечения в силу короткого периода наблюдения (2-3 недели) претерпевала след изменения: расширение сосудов ЦАС, уменьшение извитости капилляров, уменьшение отека сетчатки, а также появление отчетливости фовеальных и макулярных рефлексов. Данные ультразвуковой доплерографии свидетельствуют о значительном улучшении гемодинамических показателей в ЦАС у пациентов с ЧАЗН различного генеза в ранние сроки после лечения. Отмечено улучшение показателей систолического давления. В каждом случае обследованных больных выявлено улучшение гемодинамического индекса резистентности Ri в сторону нормализации. Соответственно отмечалось существенное повышение диастолического давления, что указывало на усиление упруго-эластических свойств сосудов под влиянием лечения.
По нашему мнению, улучшение гемодинамических показателей после курса предложенной методики лечения связано с увеличением объема микроциркуляторного русла в зоне непосредственного воздействия на ЗН путем ретробульбарной катетеризации и МС.
Сахарный диабет (СД) - широко распространенное эндокринное заболевание, имеющее тенденцию неуклонного роста. По данным ВОЗ и диабетических ассоциаций, проблема этой патологии превратилась з медико-социальную. В настоящее время, на учете у эндокринологов нашей Республики состоят 84 тысячи больных ОД, это составляет 1,9’ .из числа взрослого населения Узбекистана, что в 4 раза больше, чем в середине 70х годов (Я.X.Туракулрв и др., 1996).
Актуальность и востребованность темы диссертации. Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний, которым в мире страдают от 3 до 12% детского населения земного шара. Доля подростков, страдающих бронхиальной астмой, составляет одну треть всех детей с этим заболеванием. Высокие цифры распространенности БА у подростков, особенности течения заболевания, связанные с возрастными аспектами функционирования эндокринной и иммунной систем подростков, обусловливающие трудности, которые возникают в ходе диагностического процесса, выдвигают на первый план необходимость поиска принципиально новых подходов к диагностике и лечению данного заболевания.
Известно, что ключевое значение иммунных механизмов в патогенезе подавляющего большинства случаев БА является реальным и неоспоримым фактом. В настоящее время существенный интерес исследователей с позиций участия в патогенезе аллергических заболеваний, в частности БА, наряду с IL-4 и IL-13 вызывает ряд других (IL-6, IL-8, IL-10, IL-5, INF-a, и INF-y) иммунорегуляторных цитокинов.
Наследственная предрасположенность играет важную роль в развитии аллергических заболеваний. В настоящее время получены данные о связи с бронхиальной астмой и ассоциированными с данным заболеванием признаками полиморфизма примерно 150 генов. Значимым претендентом на роль основного гена предрасположенности к БА является ген, кодирующий 0-цепь высокоаффинного рецептора IgE. Взаимодействие повышенного уровня антиген-специфичного IgE с FceRip играет центральную роль в патогенезе аллергической астмы. Особенно привлекательным геном-кандидатом БА также является один из генов ферментов биотрансформации -GSTnl, кодирующий глутатион S-трансферазу я! и экспрессирующийся почти исключительно в легочной ткани. Этот ген расположен в локусе 11 ql3, для которого неоднократно показано сцепление с атопическими признаками. Накопленные в литературе данные говорят о связи полиморфизма генов FceRI, GSTttI с различной аллергической патологией.
С этих позиций изучение иммунологических и генетических механизмов патогенеза данного заболевания для построения рациональных лечебно-профилактических мероприятий подчеркивает актуальность данного диссертационного исследования.
С первых дней независимости в республике успешно реализуются целевые Государственные программы, направленные на реформирование системы здравоохранения. В результате целенаправленного осуществления медико-организационных и научно-исследовательских мероприятий, направленных на эффективную диагностику, профилактику и лечение БА среди подростков, достигнуты определенные успехи в лечении этого заболевания в стране. Тем не менее, в настоящее время проблемы ранней диагностики и разработки эффективных программ лечебно-профилактических мероприятий среди подростков с БА остаются одним из важных вопросов современного здравоохранения. Данная научно-исследовательская работа выполнена в рамках выполнения задач, поставленных Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан «О дополнительных мерах по укреплению здоровья женщин и подрастающего поколения» от 25.01.2002 г. за №32. В этом плане необходимость углубления полученных сведений о состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета среди подростков, выяснение патогенетической информативности иммуногенетических исследований при БА являются одним из важных критериев востребованности темы диссертации.
Цель исследования изучить иммунологические и генетические механизмы патогенеза БА у подростков и сформировать на этой основе план рациональных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии.
Для достижения цели работы поставлены следующие задачи исследования:
установить особенности клинического течения БА в популяции подростков, проживающих на территории Самаркандской области, на ранних этапах патологического процесса в бронхолегочной системе.
изучить особенности состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также активационных маркеров при БА в подростковом возрасте путём определения иммунофенотипа лимфоцитов в периферической крови.
изучить уровень продукции иммунорегуляторных цитокинов интерлейкина-6 и интерферона-у и установить их патогенетическую информативность при БА среди лиц подросткового возраста.
установить особенности распределения частот аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов FccRip и GSTnl в популяции лиц узбекской национальности, страдающих БА, в сравнении со здоровой частью популяции.
изучить клинико-иммунологические аспекты эффективности иммуномодулирующей терапии с использованием препаратов полиоксидоний и циклоферон у больных БА в подростковом возрасте.
на основе проведенных исследований разработать модель многофакторного формирования бронхиальной астмы и выработать оптимальный алгоритм диагностики, лечения, профилактики у подростков с данным патологическим состоянием.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
предложено внедрение в работу врачей подростковых диспансеров уровневого подхода тестирования, позволяющего существенно повысить выявляемость БА в подростковом возрасте и оптимизировать лечебнопрофилактические мероприятия в группах риска;
впервые определены своеобразные характеристики количественных параметров иммунного статуса в контингенте больных БА подросткового возраста и предложены соответственные нормативные и рекомендательные документы для здоровой части популяции подростков;
впервые представлена комплексная оценка цитокинового профиля сыворотки крови при БА у подростков. Установлены особенности продукции иммунорегуляторных цитокинов IL-6 и INF-y и их патогенетическая и регуляторная информативность при БА среди лиц подросткового возраста;
впервые проведен анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного варианта гена FceRip и гена GSTnl среди больных с различными фенотипическими вариантами БА и здоровых индивидов узбекской национальности, в результате которого выявлены маркеры повышенного риска или, напротив, резистентности к развитию БА у подростков узбекской этнической принадлежности;
разработаны алгоритмы поэтапной диагностики, лечения и профилактики БА в подростковом возрасте с точки зрения раскрытых важнейших моментов патогенеза заболевания, позволяющие выстроить рациональную последовательность диагностического поиска, направленного на верификацию диагноза и целесообразного построения профилактических мероприятий.
Заключение
1. Установлены частота встречаемости и структура заболевания «бронхиальная астма» в аридной зоне среди лиц подросткового возраста. Указанная патология регистрируется у 9,6% обследованного населения подростков, при этом данное заболевание чаще встречается среди лиц женского иола. В структуре заболевания превалирует интермитирующая и легкая персистирующая формы.
2. Выявленные особенности клинического течения БА среди подростков, проживающих в аридной зоне, указывают на высокую частоту ассоциации поражения бронхиального дерева с аллергическими процессами других органов и тканей: в 73,9% с АР, в 53,7% с АК, в 16,6% с АтД и в 14% с крапивницсй/отском Квинке.
3. Обнаружено, что в исследуемой популяции больных БА подросткового возраста происходят выраженные нарушения иммунного статуса, проявляющиеся дефицитом показателей как клеточного (CD3 , CD4+, CD8 , CD 16'), так и гуморального звеньев иммунитета (CD 19 ‘ IgA, IgG, IgM) и активационных маркеров (CD23 , CD95 ). Иммунный статус у больных БА в подросково-юношсском возрасте имеет своеобразные особенности, при этом глубина выявляемых нарушений иммунореактивности наиболее выражена в младшей возрастной группе.
4. У больных бронхиальной астмой в подростковом возрасте выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверное повышение содержания секретируемого ТЬ2-клетками IL-6 являющегося регулятором процессов созревания антител и самой продукции иммуноглобулинов, и наоборот снижение уровня регулятора активности ТЫ-клеток цитокина INF-y.
5. Обнаружено, что уровень содержания цитокинов 1L-6 и INF-y в периферической крови имеет связь с патогенетическим вариантом заболевания. Показано, что наиболее низкие показатели продукции INF-y в сыворотке крови характерны для аллергического клинико-патогенетического варианта БА в подростковом возрасте. У подростков, страдающих преимущественно инфекционной формой бронхиальной астмы, имеется тенденция к повышенной продукции 1L-6 периферической крови.
6. Выявлено, что маркерами повышенного риска развития аллергической формы бронхиальной астмы у подростков узбекской этнической принадлежности являются генотип FcsRIp-109T/T и аллель Fc8RIp-109T, маркерами пониженного риска - FcsRlp-109C/C и аллель FcsRIp-109C. Обнаружена высокая степень сцепления генотипа FceRIp-109T/T и аллеля FceRIp-109T с наследственной отягощенностью бронхиальной астмы в узбекской популяции.
7. Среди лиц женского иола узбекской национальности выявлена ассоциация аллеля Не-105 и генотипа Не-105/Ilc-105 полиморфного локуса гена GSTkI с высоким риском развития БА. Выявлено, что генотип Пе-105/I1C-105 ассоциирован с развитием аллергической формы бронхиальной астмы у подростков узбекской популяции.
8. Включение в комплексную терапию подростков больных БА циклоферона и нолиоксидония, оказывая иммунокоррсгирующее воздействие и способствует повышению клинической эффективности терапии. При исследовании профилактической эффективности иммуномодуляторов позитивные показатели преобладали в группе больных, получавших иолиоксидоний, что указывает на преимущества включение данного препарата в схемы комплексного лечения и профилактики бронхиальной астмы у подростков.
По данным Всемирной организации здравоохранения «грыжи передней брюшной стенки в сочетании симультанными заболеваниями органов брюшной полости являются одним из самых распространѐнных хирургических заболеваний и встречается у 3-7% населения, с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста» 4. По литературным данным 15-20% больных, перенѐсших грыжесечение, в ближайшие годы после операции подвергаются повторным оперативным вмешательствам по поводу других хирургических заболеваний. Это определяет актуальность проблемы симультанных операций. Следует обратить внимание на нерациональность выполнения только грыжесечения при вентальной грыже (ВГ), если у больного имеется сочетанное заболевание органов брюшной полости. В случае выполнения только грыжесечения, повторная операция при абдоминальной патологии часто сводит на нет результаты герниопластики. Симультанные операции на брюшной стенке и на органах брюшной полости увеличивают сложность вмешательства, однако при этом сокращаются сроки лечения, снижается риск развития возможных осложнений после грыжесечения в виде сопутствующих заболеваний из-за дополнительного наркоза и эмоциональных переживаний, связанных с необходимостью повторного вмешательства. У больных с грыжами наиболее часто выявляется желчнокаменная болезнь, у женщин - патология органов малого таза, в брюшной полости - спаечная болезнь, хроническая и подострая кишечная непроходимость, абдоминоптоз и др. Подходы к выполнению симультанных вмешательств у больных с грыжами имеют свои особенности, так как расположение органов, в которых имеется патология, может не совпадать с локализацией грыжи. Особые проблемы могут быть обусловлены наличием спаечной болезни, спаечной кишечной непроходимостью и свищей, расположенных на разных уровнях желудочно-кишечного тракта. Всѐ это требует детальной проработки техники операции на этапе грыжесечения, на внутрибрюшном этапе и на этапе закрытия брюшной полости. В настоящее время, проводится широкомасштабная работа по социальной защите населения и совершенствованию системы здравоохранения. В этом направлении, в частности, в улучшении хирургического лечения больных с ВГ и сопутствующими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости достигнуты положительные результаты. Вместе с тем, для улучшения оказываемой помощи этим больным требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности хирургического вмешательства с учѐтом предотвращения периоперационных осложнений и долгосрочной профилактики рецидива заболевания. В связи с этим, в соответствии с семью приоритетными направлениями стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы, вподнятии уровня медицинских услуг населению на новый уровень решаются такие задачи, как «...повышение качества квалифицированных услуг населению по первичному медико-санитарному обслуживанию...» 5 Реализация этих задач, в том числе улучшение результатов хирургического лечения вентральных грыж у больных с ожирением за счет оптимизации диагностической и хирургической тактики, совершенствования методов хирургического лечения является одной из приоритетных задач. Диссертационное исследование основано на Постановлении Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года № УП-6110 «О мерах по внедрению совершенно новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых реформ в системе здравоохранения» и Постановления № 60 от 28 января 2022 года – «о стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы», № УП-4887 от 10 ноября 2020 года «О дополнительных мерах по обеспечению здорового питания населения» и № УП-4891 от 12 ноября 2020 г. «О дополнительных мерах по обеспечению здоровья населения путем дальнейшего повышения эффективности медицинских профилактических работ» и другие нормативно-правовые документы, связанные с данной деятельностью, поданные в определенном объѐме для выполнения поставленных задач.
Неполная информация о локализации, протяженности и характере опухоли при спинальных осложнениях не позволяет выполнять сложные операции передним доступом, поэтому большинство хирургов в таких ситуациях считают возможным ограничить оперативное пособие декомпрессивной ламинэктомией с задним спондилодезом, в наиболее сложных случаях без фиксации позвоночника. Цель работы - изучить эффективность декомпрессивно-стабилизирующих операций передним и задним доступом у больных с опухолями тел позвонков, осложненными компрессией спинного мозга. Материалы и методы. Обследованы 55 госпитализированных по срочным показаниям больных с выраженным болевым синдромом, с трудом купировавшимся наркотическими анальгетиками, и спинальными нарушениями в виде грубых парезов (38) и параличей (17, из них у 15 в сочетании с нарушениями функций тазовых органов), обусловленных опухолью в шейном (35) и грудном (20) отделе позвоночника. Результаты и обсуждение. Декомпрессивно-стабилизирующие операции у больных с опухолями тел позвонков, осложненными сдавлением спинного мозга, ограничивающими диагностические возможности, позволило предотвратить прогрессирование спинальных осложнений и вторичную компрессию спинного мозга у 39 человек. Оперативное лечение существенно не отразилось на продолжительности жизни, но в значительной мере повлияло на ее качество. Наиболее эффективны операции передним доступом. По нашему мнению, их лучшие результаты обусловлены возможностью удаления опухолевых масс с полноценной декомпрессией спинного мозга и прочной стабилизацией позвоночника.
Удаление зубов является самой распространенной операцией, после которого часто возникают геморрагические осложнения, особенно у больных хронической вирусной заболеванием печени. Данное состояние обусловлено повреждением эндотелиальной выстилки сосудов. Исходя из этого целью настоящего исследования явилось изучение особенностей эндотелиальной дисфункции перед удалением зуба у больных вирусным гепатитом. Обследованы 58 больных гепатитом В и С с различной сроком давности заболевания. У больных вирусной гепатитом перед удалением зуба отмечено повышение агрегационной активности тромбоцитов на воздействие индуктора АДФ (Тма) на 45%. Наблюдаемой нами удлинение активированного время рекальцификации (АВР) на 37% у больных с вирусной гепатитом отражает дефицит плазменных факторов ( XII,XI,XIII) системы свертывания крови и указывает на состояние гипокоагуляции. На этом фоне отмечено высокие значения альфа-2 макроглобулина в крови ( в 4 раза) и фактора Виллебранда (15%) и достоверное снижение (на 35%) содержания протеина С в крови у обследуемых больных. Полученные результаты исследование указывают, что эти пациенты имеют узкую полосу поддержания гемостатического баланса, и существующие равновесие легко может трансформироваться в гипо- или гиперкоагуляцию, которое требует проведение профилактических мероприятий для предупреждения осложнений после удаления зуба.
В мире пандемия COVID-19 привела к серьезному кризису системы здравоохранения, предотвратить его последствия, становится актуальной проблемой. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «...В декабре 2019 года коронавирусная инфекция, диагностированная у населения Китайской Народной Республики, провинции Хубэй, Уханя и быстро распространяющаяся по всему миру, по-прежнему остается одной из актуальных проблем здравоохранения. По состоянию на 31 июля 2021 года во всем мире было зарегистрировано 198165746 случаев заражения коронавирусом, из которых 4227760 человек умерли...» 1 . «...В Республике Узбекистан за период пандемии было зарегистрировано 129327 случаев COVID-19, из которых умерло 874 человека...» 2 . Рост заболеваемости коронавирусной инфекцией, течение этого заболевания с различными клиническими проявлениями, особенно недостаточная изученность патогенетических механизмов дерматологических изменений после коронавирусной инфекции, требует проведения научных исследований по состоянию микроэлементного статуса, а также иммунного статуса у пациентов с дерматологическими изменениями после коронавирусной инфекции. В мире проводится ряд научных исследований, направленных на совершенствование приоритетных направлений дерматовенерологии, особенно ранней диагностики, лечения и профилактики дерматологических изменений после коронавирусной инфекции. Особое значение в этой связи имеет разработка и внедрение современных методов диагностики и лечения дерматологических изменений после коронавирусной инфекции. В нашей стране осуществляются масштабные реформы по развитию медицинской сферы, адаптации медицинских услуг к требованиям мировых стандартов, совершенствованию методов раннего выявления, лечения и профилактики заболеваний. Для перехода медицинского обслуживания населения на новый уровень, «...повышение эффективности, качества и доступности оказываемой медицинской помощи населению, разработка стандартов диагностики и лечения, эффективных моделей диспансерной и патронажной службы, поддержка здорового брака и профилактика заболеваний....» 3 определены приоритетные задачи. В связи с этим целесообразно снизить заболеваемость дерматологическими заболеваниями, разработать современные методы диагностики и лечения дерматологических изменений после коронавирусной инфекции.
Под наблюдением находился 21 больной с тяжёлым течением COVID-19. Исследование проводилось в специализированном стационаре для лечения больных коронавирусной инфекцией. При анализе ЭКГ учитывали следующие параметры: продолжительность интервала QT корригированного, дисперсию интервала QT, интервал Tp-Te и отношение TpTe/QT. Установлено, что удлинение показателей реполяризации является предиктором неблагоприятного исхода COVID-19.
В настоящее время смертность от осложнений СД занимает третье место среди непосредственных причин смерти, поэтому эта проблема приобретает социальное значение.
Автором анализируются результаты обследования и лечения 1895 больных, которые были разделены на 4 группы. Контрольную (первая) группу составили 125 пациентов; 728 больных с ДС, которые получали стационарное лечение, составили 2 группу; 723 пациента, которым проведены экономные ампутации стопы и экзартикуляции пальцев - 3 группу; 319 больных, которым в комплексное лечение была включена ДВАКТ - 4 группу.
Анализ неудовлетворительных результатов контрольной группы позволил автору выявить, что основным путем прогрессирования ГНПС при СД являются сухожильно-синовиальные образования. С учетом анатомических особенностей предложены щадящие оперативные вмешательства при различных локализациях процесса на стопе, сущность которых заключалась в удалении заинтересованных сухожильносиновиальных оболочек пальцев стоп с учетом разработанного коэффициента проксимо-дистального градиента микробной загрязненности.
Разработана и внедрена система интегрированной медицинской помощи больным СД, состоящая из 3 звеньев с конкретными функциональными обязанностями и включающих специалистов различного профиля (диабетологов, хирургов, кардиологов, киропадистов и др.).
Усовершенствована методика проведения ДВАКТ при генерализации гнойно-некротического процесса. Она заключается в постоянном капельном введение 50% суточного объема и 3-4 раза в сутки струйно 50% суточного объема антибиотика. Основными ингредиентами были препараты, улучшающие реологические свойства крови, антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики. Объем суточного инфузата не превышал 1-1,4 литра. При этом продолжительность катетерной терапии составила 7-10 дней.
Применение разработанных способов хирургического лечения ДГНК при различных локализациях поражения в 3 группе позволило уменьшить частоту высоких ампутаций с 40,8% до 8,4% и снизить летальность с 12,0% до 3,0%. В отдаленном периоде наблюдения до 5 лет частота сохранения опорной функции нижней конечности увеличилась с 38,4% до 75,2%. Это позволило улучшить качество жизни, благодаря чему летальность в сроки до 5-и лет уменьшилась с 72,2% до 24,5%.
Комплексное лечение ДГНК с использованием усовершенствованной методики проведения ДВАКТ в 4 группе позволило в ближайшие сроки наблюдения повысить сохранность опорной функции нижней конечности с 59,2% до 78,0%. Летальность при этом уменьшилась с 12,0% до 3,2%. В отдаленном сроке наблюдений (5 лет) число больных с сохранной опорной функцией нижней конечности увеличилось с 38,4% до 54,5%. Выживаемость пациентов при этом увеличилась с 28,8% до 48,2%.