Доктор ахборотномаси № 2—2018
19
УДК 616-089.87-007.271
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
В.В. Бенедикт
ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет
имени И.Я Горбачевского МЗ Украины», Тернополь, Украина
Ключевые слова:
тонкая кишка, непроходимость, резекция, осложнения, профилактика.
Key words:
small intestine, obstruction, resection, complications, prevention
Целью работы являлось изучение причин возникновения осложнений после резекции тонкой кишки у боль-
ных с острой непроходимостью тонкой кишки и разработка методов для их профилактики, что будет способс-
твовать улучшению результатов хирургического лечения таких пациентов. У 19 больных (4,1 %), из 221 проо-
перированного пациента, проведена резекция кишки с анастомозом. Изучены степень тяжести интоксикацион-
ного синдрома, неспецифическая резистентность организма, сроки восстановления моторно-эвакуаторной
функции тонкой кишки, индекс коморбидности, степень операционно-анестезиологического риска по шкале
ASA. Ретроспективный анализ проведен у 15 больных с неблагоприятными результатами лечения. Выделены
возможные причины осложненного течения послеоперационного периода. Предложен способ энтеростомы
для декомпрессии пищеварительного тракта у больных с острой непроходимостью тонкой кишки и медикаме-
нтозная стимуляция моторики тонкой кишки в послеоперационном периоде, что позволяет предупредить раз-
витие нарушений моторики кишки и улучшить качество жизни пациентов после операции.
RESECTION OF SMALL INTESTINE IN PATIENTS WITH ACUTE OBSTRUCTION
OF GASTROINTESTINAL TRACT. COMPLICATIONS AND PREVENTION
V.V. Benedykt
І. Horbachevsky Ternopil State Medical University, Ternopil, Ukraine
The purpose of the work is to study the causes of complications after resection of small intestine in patients with its
acute obstruction and to develop possible methods for their prevention, which will improve the results of surgical tre-
atment of such patients. In 19 patients (4,1%) from 221 operated patients, resection of the intestine with anastomosis
was performed. The degree of severity of intoxication syndrome, non-specific resistance of an organism, terms of rec-
overy of motor-evacuation function of small intestine, comorbidity index, degree of surgical and anesthetic risk on the
ASA scale have been studied. Retrospective analysis was performed in 15 patients with adverse treatment outcomes.
Possible causes of the complicated course of the postoperative period are highlighted. A method of enterostomy for
decompression of the digestive tract in patients with acute obstruction of the small intestine and medication stimu-
lation of the small intestine motility in the postoperative period is suggested, which helps prevent the development of
intestinal motility disorders and improve the quality of life of patients after the operation.
Вступление.
Острая непроходимость тонкой кишки (ОНТК) является одним из самых
трудных заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии и часто сопровождается тяже-
лыми и опасными осложнениями. Хирургам часто вынужденно приходится выполнять ре-
зекцию некротизированного участка тонкой кишки (ТК), что увеличивает продолжитель-
ность операции и может осложнять течение послеоперационного периода.
Целью
работы
являлось изучение причин возникновения осложнений после резекции
ТК у больных с ОНТК для разработки возможных методов их профилактики, что будет спо-
собствовать улучшению результатов хирургического лечения таких пациентов.
Материал и методы исследования.
221 больному с ОНТК проведено хирургическое
лечение, у 19 из них, что составило 4,1 % от всех прооперированных пациентов, проведена
резекция кишки с анастомозом. Кроме этого, проведен ретроспективный анализ 15 медици-
нских карт стационарных больных с исследуемой патологией, которым была выполнена ре-
зекция некротического участка кишки. Вместе с общеклиническими исследованиями изуча-
ли степень тяжести интоксикационного синдрома с помощью определения лейкоцитарного
индекса интоксикации (ЛИИ) [5], а также определяли неспецифическую резистентность ор-
ганизма с помощью палочкоядерно-лимфоцитарного индекса (ПЛИ) [2] и сроки восстанов-
ления моторно-эвакуаторной функции ТК. Проведено определение индекса коморбидности
[1,6]. Перед операцией по шкале ASA определяли степень операционно-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2018
20
анестезиологического риска [7].
Цифровые величины обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность
разницы между исследуемыми величинами определяли с помощью критерия Стьюдента.
Результаты исследований.
При анализе результатов обследования больных с ОНТК,
которым была произведена резекция ТК, было выявлено, что 52,6% больных этой группы
были в возрасте до 60 лет, остальные - в возрасте 60 и более лет. Очевидно, что такой возра-
стной разброс влияет на течение заболевания после операции. 68,4% больных этой группы
поступили в третий период течения заболевания и в стадии декомпенсации функционально-
го состояния организма пациента - в 78,9% случаев. Сопутствующие заболевания имели ме-
сто у 17 пациентов (89,5%). Индекс коморбидности в этой группе больных был следующим:
до 59 лет 1,7 балла, в возрасте - 60-74 лет – 4,3 балла и в возрасте 75-89 лет 5,5 балла. Нали-
чие сопутствующей патологии у больных на фоне стадии течения заболевания способство-
вало ухудшению компенсаторных возможностей организма пациента и увеличению степени
операционно-анестезиологического
риска
(ASA).
Степень
операционно-
анестезиологического риска (ASA) у таких больных была достаточно высокой. Так, с пер-
вой степенью было 4 больных (21,1%), со второй 5 пациентов (26,3%), с третьей и четвер-
той – 8 (42,1%) и 2 (10,5%) случаев соответственно. У 50,0% пациентов наблюдались тяже-
лые компенсированные и декомпенсированные заболевания, которые в 11,1% случаев пред-
ставляли постоянную угрозу для жизни пациента.
При проведении ретроспективного анализа было выявлено, что больные, которым бы-
ла произведена резекция ТК с неблагоприятным исходом заболевания, были в возрасте 64-
81 лет. Среди них 11 женщин (73,3%) пациентов. В первые сутки поступило только 3
(20,0%) пациентов, еще 3 (20,0%) – в период 24-48 часов, и большинство больных (60,0%) –
в более поздние сроки заболевания. Степень операционно-анестезиологического риска
(ASA) у таких больных была достаточно высокой: третья – у 2 больных (13,3 %), четвертая
– у 11 (73,3%) и еще у 2 пациентов (13,3%) – пятая степень. Продолжительность операции
более 2-х часов была у 10 больных (66,7%) и в среднем составила 139,3 мин. Во время опе-
рации была использована декомпрессия ТК в 66,7 % случаев с помощью назогастроинтести-
нальной интубации (НГИИ) и у 3 больных во время релапаротомии - с помощью энтеросто-
мы. Величина ЛИИ у этих больных при поступлении была (4,1±0,6) ед., на первые сутки –
(7,03±1,7) ед., на третьи и пятые сутки – увеличение исследованного показателя в 1,72 и в
1,91 раза в сравнении с дооперационным значением, соответственно и перед летальным ис-
ходом – (12,4±2,6) ед. В период лечения у больных этой группы наблюдалось существенное
ухудшение показателя неспецифической резистентности организма. Так, ПЛИ при поступ-
лении был (1,19±0,08) ед., на вторые-третьи сутки – он увеличивался в 2,5 раза, на пятые
сутки лечения – в 3,8 раза по сравнению с дооперационным значением показателя и в конце
наблюдения – в 4,7 раза соответственно. Такие изменения указывали на существенное ухуд-
шение неспецифической резистентности организма пациентов с ОНТК во время неблагоп-
риятного течения заболевания. Летальный исход лечения в 4 случаях (26,7%) наступил в
период до 3 суток и его причиной была полиорганная недостаточность. В более позднем
периоде причиной такого исхода были полиорганная недостаточность, декомпенсация со-
путствующей середечно-легочной недостаточности.
К возможным ошибкам при оказании хирургической помощи больным с ОНТК во вре-
мя операции можно отнести: выбор неадекватного для конкретной операционной ситуации
метода декомпрессии пищеварительного канала; превышение объема оперативного вмеша-
тельства, что приводило к увеличению его продолжительности.
К возможным причинам осложненного течения послеоперационного периода в иссле-
дуемой группе больных, кроме пожилого и старческого возраста пациентов и позднего об-
ращения за медицинской помощью, были: продолжительная гипотония и гиповолемия в по-
слеоперационном периоде; отказ от постоянной декомпрессии желудочно-кишечного трак-
та; продолжительная анемия и гипопротеинемия; отказ от раннего применения энтерально-
В.В. Бенедикт
Доктор ахборотномаси № 2—2018
21
Рис. 1. Схематическое изображение предложенной энтеростомы.
го питания; позднее восстановление моторики пищеварительного тракта.
Для устранения негативного влияния перечисленных неблагоприятных факторов, ко-
торые влияют на исход операции у больных с ОНТК, мы предлагаем следующие мероприя-
тия.
Выбор адекватного для конкретной операционной ситуации метода декомпрессии пи-
щеварительного канала. Методы открытой декомпрессии ТК использовались нами у ослаб-
ленных больных во время релапаротомии в условиях глубокого пареза кишечника и при пе-
ритоните, а также при неэффективности НГИИ.
Предлагаем способ энтеростомы [3] для проведения декомпрессии желудочно-
кишечного тракта у больных с ОНТК (рис. 1), который заключается в том, что дренирую-
щую трубку вводят в петлю ТК через сформированный перед тем и подшитый к брюшной
стенке анастомоз по Брауну. Необходимую петлю ТК соединяют между собой серозо-
серозными швами на расстоянии 6-8 см в виде двустволки. Производят на них два паралле-
льных разреза длиной до 4 см. В необходимом для декомпрессии месте направлении в ТК
вводят дренирующую трубку на целесообразное расстояние. Дистальный конец этой трубки
погружают между анастомозирующими участками тонкой кишки с помощью серо-серозных
узловых швов (рис. 1 - фиг.1, 2), и в области энтеротомии накладывают энтеро-
энтероанастомоз. "Слепой" конец этой петли подшивают к париетальной брюшине с помо-
щью узловых швов (рис. 1 - фиг. 3). Подтекания кишечного содержимого и нарушений пас-
сажа по ТК в условиях применения предложенного способа не наблюдалось.
У одного больного с ОНТК во время релапаротомии была выявлена недостаточность
тонко-тонкокишечного анастомоза с развитием распространенного перитонита. Наложение
кишечного анастомоза не представлялось возможным. На переднюю брюшную стенку были
выведены проксимальный и дистальный отрезки ТК с декомпрессией приводящей петли –
двудольная энтеростома. После коррекции общего состояния пациента и моторно-
эвакуаторной функции пищеварительного тракта проводилось поэтапное восстановление
целостности кишечной трубки.
Таким образом, открытые способы декомпрессии ТК являются лечебными методами,
которые показаны небольшому числу пациентов с ОНТК, однако они должны быть в арсе-
нале хирурга, занимающегося лечением больных с указанной патологией.
Для повышения эффективности лечения больных с ОНТК необходимым является ран-
нее восстановление моторики ТК после операции, что позволяет использовать раннее при-
менение энтерального питания, приводит к уменьшению уровня интоксикации, коррекции
гипопротеинемии, анемии и нарушению общего гомеостаза пациента.
Нами предложена схема медикаментозной стимуляции моторики ТК в послеопераци-
онном периоде с учетом стадии течения ОНТК и метаболических нарушений в стенке пора-
женного органа [4]. На фоне общепринятой терапии больным с ОНТК 1-2 стадии течения
этой патологии с первого дня после операции для прекращения асинхронной деятельности
ТК, улучшения локального кровообращения и увеличения энергетического обеспечения
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2018
22
соответственно. На 5 сутки послеоперационного периода у больных с ОНТК основной груп-
пы показатели ЛИИ уменьшались до (1,1±0,06) ед., что объясняется появлением таких кли-
нических признаков восстановления моторно-эвакуаторной функции ТК как перистальтика
и отхождение газов у всех больных этой группы (100,0% случаев) и в 69,2 % случаев появ-
лялся акт дефекации. Перед выпиской пациентов этой группы показатели ЛИИ достигали
почти нормальных значений (1,05±0,08) ед.
Следовательно, показатели интоксикации организма больного зависят от функцио-
нального состояния ТК после хирургического лечения ОНТК, при которой пищеваритель-
ная трубка выполняет дезинтоксикационную функцию.
Как видно из приведенных на рис. 3 графиков изменений ПЛИ у больных контроль-
ной и основной групп величина этого показателя в 1 сутки после операции возрастает в 2,2
раза и в 1,6 раза соответственно по сравнению с дооперационным значением, что указывает
на напряжение неспецифической резистентности организма в результате резекции некроти-
ческого участка ТК и нарушения функционального состояния пищеварительной трубки
(развитие пареза и энтеральной недостаточности). Такая динамика наблюдается и в течение
2 суток послеоперационного периода. Начиная с 3 дня после резекции ТК величина ПЛИ
уменьшается у больных контрольной группы в 1,8 раза и у пациентов основной группы – в
1,6 раза соответственно. На 5 сутки исследования этот показатель в контрольной группе
больных составляет (0,97± 0,03) ед., что составляет 57,7% от его дооперационного его зна-
чения и 26,5% от его величины в 1 сутки после резекции ТК. В группе больных, которым
проводился предложенный комплекс корректирующей терапии, величина ПЛИ составляла
(0,87 ± 0,05) ед., что соответствовало 65,4% от дооперационного его значения и 41,4% – от
величины этого показателя в 1 сутки после операции. При выписке пациентов из хирургиче-
ского стационара величина этого показателя составила в контрольной группе (0,6±0,02) ед.
и (0,5 ±0,01) ед.
Таким образом, изучение изменений палочкоядерно-лимфоцитарного индекса указы-
вает на нормализацию его величины в основной группе больных, что коррелирует с норма-
лизацией у них двигательной активности ТК на 1-2 суток раньше, чем у больных контроль-
ной группы, т.е. без проведения предложенных методов коррекции.
Применение предложенных диагностических и лечебных методов у больных с ОНТК
после резекции участка ТК позволяет предупредить развитие осложнений после операции,
эффективно корректировать выявленные изменения, уменьшить вероятность возникновения
устойчивого послеоперационного пареза, что улучшает качество жизни больных после опе-
рации и позволяет сократить сроки пребывания в стационаре на 2-4 дня.
Выводы
:
1. К прогностическим критериям, которые могут отразить клиническое течение ост-
рой непроходимости тонкой кишки у больных, следует отнести показатели интоксикации и
неспецифической резистентности организма.
2. Определение у больных с острой непроходимостью тонкой кишки индекса комор-
бидности и степени операционно-анестезиологического риска (ASA) является необходимым
этапом в оказании хирургической помощи таким пациентам.
3. К возможным ошибкам при оказании хирургической помощи больным с острой
непроходимостью тонкой кишки во время операции можно отнести: выбор неадекватного
для конкретной операционной ситуации метода декомпрессии пищеварительного канала;
превышение объема оперативного вмешательства.
4. Использование адекватных методов дренирования пищеварительного тракта, ран-
нее восстановление моторики его позволяет значительно улучшить качество жизни пациен-
та в раннем послеоперационном периоде и получить хорошие результаты лечения у боль-
ных с острой непроходимостью тонкой кишки после резекции некротического участка.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2018
23
Использованная литература:
1. Белялов Ф.І. Дванадцять тез коморбідності / Ф.І. Белялов // Клінічна медицина. 2009. № 12. С. 69–71.
2. Бенедикт В.В. Особливості змін показників неспецифічної резистентності організму у хворих на пери-
тоніт // В кн.: Здобутки клінічної та експериментальної медицини. Збірник наукових праць ХLY підсум-
кової науково-практичної конференції. Випуск 7. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. С. 65–66.
3. Деклераційний пат. 55573 A, А61В17/00. Спосіб ентеростомії // Бенедикт В.В.; заявник Тернопільська
державна медична академія імені І. Я. Горбачевського. - опубл. 15.04.2003, Бюл. № 4, 2003 р.
4. Деклераційний пат. 61258 A, А61К33/06. Спосіб стимуляції моторної функції кишки в ранньому
післяопераційному періоді / Ковальчук Л.Я., Дячук І.О. Бенедикт В.В.; заявник Тернопільська держав-
на медична академія імені І. Я. Горбачевського. - опубл. 17.11.2003, Бюл. № 11, 2003 р.
5. Кальф-Калиф Я.Я. О гематологической дифференциации различных форм и фаз острого аппендицита /
Я.Я. Кальф-Калиф //Хирургия. 1947. № 7. С.40–43.
6. Charlson M. E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and
validation / M. E. Charlson, P. Pompei, K. L. Ales, C. R. McKenzie // J Chron Dis, 1987. № 40 (5). Р. 373–
383.
7. Little J.P. Consistency of ASA grading / J.P. Little // Anaesthesia. 1995. 50, N. 7. P. 658–659.
В.В. Бенедикт
