Клинико-неврологические особенности у больных с фармакорезистентной эпилепсией и оптимизация терапии

«nevrologiya»—3(75), 2018

35

ВОПРОСы ЭПИЛЕПТОЛОГИИ

Э

пилепсия и эпилептические синдромы представ-

ляют большой научный интерес как для ученых-

неврологов, так и практикующих врачей. Это объясняется

высокой частотой заболеваемости (до 10 на 1000 взросло-

го населения) и высоким уровнем хронизации процесса (до

30% случаев). В современной научной литературе имеются

публикации, в которых освещены ряд аспектов эпилепсии:

когнитивные нарушения при эпилепсии, нейроиммунологи-

ческие нарушения, медико-социальные аспекты, вопросы

адекватной терапии припадков антиконвульсантами и т.п.

[4,5,7,15,17].

Актуальность проблемы фармакорезистентной эпилеп-

сии в особенностях течения заболевания выражается в ча-

стых и продолжительных приступах, которые приводят к от-

еку головного мозга, вторичным гипоксически-ишемическим

расстройствам, что в свою очередь обусловливает наруше-

ния памяти и внимания. Несмотря на наличие в арсенале

врача-невролога большого числа антиконвульсантов, име-

ются формы эпилепсии, при которых частота и длительность

припадков не поддаются медикаментозной коррекции. В со-

временной литературе данный вид эпилепсии носит назва-

ние фармакорезистентной [9,11,20].

В настоящее время применяют комплексную терапию

для улучшения памяти у больных с эпилепсией, однако не

всегда доказана эффективность таких средств. Одна из воз-

можностей медикаментозной коррекции нарушений ВПФ при

эпилепсии, и в частности дисмнестического синдрома, – при-

менение ноотропных препаратов [9,14].

Цель исследования

- изучение клинико–неврологических

особенностей у больных с фармакорезистентной эпилепси-

ей и оптимизация терапии.

Материал и методы исследования

Обследованы 50 больных с фармакорезистентной эпи-

лепсией (28 лиц женского пола и 22 – мужского). Средний

возраст больных составил 32,6±11,4 года, то есть в основном

были лица молодого возраста. Больные старше 55 лет были

исключены из исследования из-за риска включения больных

с сосудистой эпилепсией. С этой же целью из исследования

были исключены больные, страдающие гипертонической

болезнью и различными формами васкулитов (ревматиче-

ских, диабетической макроангиопатией и т.п.). У 46 (83,6%)

больных припадки носили генерализованный характер, а у

9 (16,4%) были парциальные припадки. Следует отметить,

что все больные имели истинную фармакорезистентность,

УДК- 616.853-071:616.8-362.11:616-085

КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИчЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У

БОЛЬНыХ С ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОй ЭПИЛЕПСИЕй И

ОПТИМИЗАЦИя ТЕРАПИИ

Солихзода А.А., Маджидова Ё.Н., Максудова Х.Н.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Ключевые слова: фармакорезистентная эпилепсия, кортексин, пантокальцин, антиконвульсивная терапия, нейропротек-

торы.

ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТ ЭПИЛЕПСИя БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРНИНГ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИК

ХУСУСИяТЛАРИ ВА ДАВОЛАШНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ

Солихзода А.А., Маджидова Ё.Н., Максудова Х.Н.

Калит сўзлар: фармакорезистент эпилепсия, кортексин, пантокальцин, антиконвульсив даво, нейропротекторлар

Мақола фармакорезистент эпилепсия билан касалланган 50 та беморларнинг клинико-неврологик хусусиятларига ва

даволашни такомиллаштиришга бағишланган. Мақолада фармакорезистент эпилепсиянинг долзарблиги, учраш даражаси,

кортексин ва пантокальцин препаратларининг кўлланилгандан кейинги клиник тадқиқодлар натижаси келтирилган.

FEATuRES OF COGNITIvE IMPAIRMENT IN PATIENTS wITH PHARMACORESISTANT EPILEPSy ANd TREATMENT

OPTIMIzATION QuESTIONS

Solikhzoda A.A., Madjidova y.N., Maksudova X.N.

Key words: pharmacoresistant epilepsy, cortexin pantocalcine anticonvulsant therapy neuroprotector

Тhe article is devoted to the clinical and neurological features of pharmacoresistant epilepsy and the results of a clinical study of

the use of the drug cortexin and pantocalcin in 50 patients with pharmacoresistant epilepsy.

то есть приступы судорог были на фоне адекватной полите-

рапии антиконвульсантами, при этом прием этих препаратов

не влиял на течение заболевания. У всех больных проведе-

ны клинико-неврологические исследования. Больные были

распределены на две группы. Основную группу составили

25 больных, которые получали предлагаемую базисную те-

рапию (вальпроаты в комбинации с карбамазепином) в со-

четании с нейропротективной терапией. Схема нейропротек-

тивной терапии: кортексин в дозе 10 мг в сутки в течение 20

дней с последующим переходом на препарат пантокальцин

в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 мес. Группу сравне-

ния составили 25 больных, получавших только базисную те-

рапию. Контрольные исследования проводили на 3-м месяце

после терапии. В качестве антиконвульсивной терапии при-

меняли комбинацию вальпроата (препарат депакин в дозе 30

мг/кг, распределенной на два приема) в комбинации с пре-

паратом карбамазепин (в дозе 5 мг/кг, распределенной на 3

приема в сутки). Результаты и обсуждение

Детальное изучение анамнеза показало, что большин-

ство больных отмечали «неблагоприятный период» в те-

чении заболевания, то есть период, когда отмечалось

минимальное или полное отсутствие действия противосу-

дорожных препаратов. В среднем он имел продолжитель-

ность от 1 года до 3 лет. У больных с манифестацией судо-

рог в детском возрасте этот период совпадал с пубертатом,

а у больных с симптоматической эпилепсией на период 5-7

лет от травмы или перенесенного воспалительного заболе-

вания головного мозга. Фармакорезистентность развивалась

на ранних этапах заболевания, в среднем в течение 3-5 лет

от первого приступа. частота эпилептических припадков со-

ставляла от 10 до 20 в месяц. Другой важной особенностью

являлась продолжительность приступов, которая составля-

ла более 8-10 мин, для приступов grand mal и более 1 мин

для приступов petit mal. В 8 случаях отметили трансформа-

цию приступов petit mal в grand mal, что свидетельствует о

прогрессировании процесса. Важно отметить, что на фоне

предлагаемой антиконвульсивной терапии число приступов

у больных снизилось до 2 раз в месяц. Кроме того, это вы-

ражалось в уменьшении числа больных с жалобами субъек-

тивного характера, улучшении по показателям объективных

неврологических симптомов.

У больных обеих групп преобладали такие жалобы субъ-

ективного характера, как: раздражительность, головная боль,

головокружение, нарушение сна, нарушение памяти (на те-

«nevrologiya»—3(75), 2018

36

ВОПРОСы ЭПИЛЕПТОЛОГИИ

кущие события) и др. В обеих группах первое место зани-

мала эмоциональная лабильность, которая в основной груп-

пе отмечалась у 90±3,52% больных, в группе сравнения - у

89,7±4,72%. Головная боль встречалась относительно реже

(соответственно у 84,6±4,34 и 83,9±5,16%). Больные описы-

вали боли распирающего характера, пульсирующие боли.

Нередко отмечали иррадиацию болей в глазные яблоки и ор-

биты, болезненность при движениях глазных яблок в сторо-

ны. Исходя из этого, пришли к мнению, что данные жалобы

соответствуют гипертензионному синдрому. Второе место

занимали такие жалобы психотического (церебростениче-

ского) характера, как: раздражительность (соответственно

у 82,9±4,79 и 81,3±4,97%).

На наш взгляд, заслужи-

вает особого внимания частота жалоб на нарушение памяти

(у 81,7±5,73 и 80,9±5,95%).

У больных основной группы наиболее часто встречались

такие очаговые симптомы, как: нистагм (у 91,2±3,62%), бо-

лезненность точек Валле при пальпации (у 92,4±3,02%) и не-

устойчивость в позе Ромберга (у 84,9±4,19%). Относительно

реже встречалась недостаточность иннервации чМН (vII и

XII пар) – у 74,7±4,96%. В группе сравнения эти показатели

имели одинаковую частоту встречаемости.

При анализе полученных данных о частоте встречае-

мости субъективных и очаговых неврологических симптомов

установлено преобладание жалоб, характерных для обще-

мозговых симптомов в виде головных болей, головокруже-

ния, а также субъективных симптомов церебростеническо-

го характера. Относительно часто встречались жалобы на

нарушение памяти (оперативной). Анализ объективных оча-

говых симптомов выявил большую частоту встречаемости

симптомов в комплексе укладывающихся в мозжечково-

дикоординаторный синдром (нистагм, неустойчивость в позе

Ромберга). Недостаточность чМН (vII и XII пар) в сочетании с

сухожильной анизорефлексией (у 86,5±4,97%) расценивали

как полушарную симптоматику, то есть в большинстве слу-

чаев фармакорезистентная эпилепсия развивалась на фоне

органического поражения мозга. У 87,2±6,92% больных вы-

явлен симптом Хвостека, который расценивали как проявле-

ние повышенной возбудимости нервной системы.

После проведения предлагаемой базисной и нейропро-

тективной терапии отмечалась положительная динамика в

обеих группах

Таблица 1

Динамика жалоб субъективного характера на фоне ба-

зисной и предлагаемой терапии (в процентах)

Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3 в числителе приведе-

ны данные до лечения, в знаменателе – после него. Звез-

дочкой отмечена достоверность показателей по сравнению

с исходными данными (р≤0,05).

Из табл. 1 видна динамика показателей жалоб цере-

брального характера у больных обеих групп. На фоне пред-

лагаемой базисной терапии отмечалась тенденция к улучше-

нию показателей жалоб церебрального характера. Однако в

основной группе, где базисная терапия сочеталась с дли-

тельной нейропротективной терапией, эти показатели были

достоверно отличительными от исходных, которые в обеих

группах были равными. Лучшая динамика в основной группе

была по таким показателям, как: головная боль, головокру-

жение, эмоциональная лабильность, нарушение сна и бы-

страя утомляемость. Несколько хуже была динамика таких

жалоб, как: раздражительность и нарушение памяти. После

перевода больных на базисную антиконвульсивную терапию

в виде комбинации вальпроатов и карбамазепина (группа

сравнения) также отмечалось улучшение показателей. Од-

нако они имели недостоверные отличия по сравнению с ис-

ходными показателями. Полученные результаты свидетель-

ствуют об эффективности предлагаемой нами терапии как

в плане основного синдрома в виде уменьшения частоты и

длительности эпилептических припадков, так и в виде ниве-

лирования субъективных жалоб. Это позволяет рекомендо-

вать данную комбинацию антиконвульсантов для внедрения

в широкую практику.

Таблица 2

Динамика жалоб субъективного характера на фоне ба-

зисной и предлагаемой терапии (в процентах)

При анализе показателей очаговой симптоматики у боль-

ных (табл. 2) отмечена хорошая динамика очаговых симпто-

мов у больных, получавших предлагаемую базисную тера-

пию, но лучше была у больных, получивших в базисную и

нейропротективную терапию. Достоверно лучше стали сим-

птомы мозжечково-дискоординаторного синдрома (нистагм,

неустойчивость в позе Ромберга, слабость конвергенции), а

также симптомы пирамидного синдрома в виде центральной

недостаточности vII и XII пар чМН, сухожильной анизореф-

лексии. Это свидетельствует об эффективности предлагае-

мой базисной и нейропротективной терапии в лечении боль-

ных фармкорезистентной эпилепсией. В связи с тем, что в

большинстве случаев ведущим синдромом в клинической

картине больных был судорожный синдром, терапия была

направлена на предотвращение развития приступов. На

фоне предлагаемой терапии отмечалось уменьшение ко-

личества приступов, а также уменьшение их продолжитель-

ности, что, по нашему мнению, свидетельствует о хорошем

положительном эффекте предлагаемой терапии. Динамика

приступов в зависимости от проводимой терапии представ-

лена в табл. 3.

«nevrologiya»—3(75), 2018

37

ВОПРОСы ЭПИЛЕПТОЛОГИИ

Таблица 3

Динамика частоты и продолжительности приступов на

фоне предлагаемой терапии (в скобках процент)

Результаты проводимой терапии показали высокую эф-

фективность предлагаемой терапии в обеих группах боль-

ных. В группе сравнения, где больные, получали комбинацию

препаратов вальпроаты +карбамазепин, отмечали умень-

шение количества приступов на 28%, то есть почти третья

часть больных избавилась от приступов на время терапии. В

основной группе, где больные получали дополнительно ней-

ропротективную терапию, этот показатель был равен 40%, то

есть больше половины больных избавились от приступов на

время терапии. Бесспорно, это свидетельствует о высокой

эффектинвости и необходимости проведения нейропротек-

тивной терапии.

Выводы

1. Неврологические синдромы при фармакорези-

стентной эпилепсии выражаются в виде легкой пирамид-

ной недостаточности, гипертензионного синдрома и реже –

мозжечково-дискоординаторного. Эпилептические припадки

чаще встречались в виде первично-генерализованных и пар-

циальных припадков.

2. С целью оптимизации противосудорожной терапии

целесообразно назначение комбинации вальпроатов и кар-

бамазепина. С целью нейропротективной терапии - кортек-

син 10 мг в сутки (10 дней), затем пантокальцин 500 мг 2 раза

в сутки (2 мес).

Литература

1. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с

элементами эпилептологии. - ТГРУ, 1996.

2. Зенков Л.Р. Рус. мед. журн., 2000, т. 8, с. 411-417.

3. Зенков Л.Р. Рус. мед. журн., 2000, т. 8, с. 593-596.

4. Зенков Л.Р., яхно Н.Н., Усачева Е.Л. Неврол. журн.,

2000, т.5, с. 39-42.

5. Мирджураев Э.М., Велиляева А.С. Медико-

социальные проблемы по- следствий черепно-мозговой

травмы //Журнал Неврология - 2005. - №1. -С 46 -48.

6. Незнанов Н.Г., Громов С.А., Семенова Н.В. К изуче-

нию эпидемиологии эпилепсии с психическими расстрой-

ствами (по материалам Ленинградской области // Российская

эпилептология в современном мире (к 100 летию Россий-

ской противоэпилептической лиги): материалы конгресса с

международным участием, Санкт-Петербург, 17-19 февраля

2010 г. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 57-60.

7. Пылаева О.А., Воронкова К.В., Петрухин А.С. По-

бочные эффекты и ос- ложнения антиэпилептической тера-

пии / Фарматека. 2009. №9/10. С.33- 41.

8. Туйчибаева Н. М. Фармакогенетические аспекты

фармакорезистентного течения эпилепсии в Узбекистане :

научное издание / Н. М. Туйчибаева, Х. я. Каримов [и др.] //

Неврология. - Ташкент, 2014. - Том 60 N4. - C. 35-37.

9. Туйчибаева Н. М. Фармакорезистентная эпилепсия.

Механизмы и причины : научное издание / Н. М. Туйчибаева,

Ш. А. Исламова, Л. А. Шигакова, Н. Т. Отаева // Инфекция,

иммунитет и фармакология. - Ташкент, 2014. - N4. - C. 123-

129.

10. Туйчибаева Н. С.Молекулярно-генетические аспек-

ты антиэпилептической терапии у больных с фармакорези-

стентным течением эпилепсии : научное издание / Н. С. Туй-

чибаева, Х. я. Каримов [и др.] // Неврология. - Ташкент, 2013.

- N2. - C. 11-14

11. Халилова А. Э. Фармакорезистентные эпилепсии у

детей в структуре эпилептических синдромов / А. Э. Халило-

ва, Н. Р. Шарипова, О. В. Свистунова, Б. Ф. Файзуллаев // Не-

врология. - Ташкент, 2010. - N4. - C. 46-4

12. Aldenkamp A.P., de Krom M., Reijs R. Newer

antiepileptic drugs and cogni- tive issues // Epilepsia. - 2012. -

vol. 44. (suppl. 4). - P. 21-29.

13. Ben-Menachem E., Biton v., Jatuzis d., Abou-Khalil B.,

doty P. and Rudd G.d. // Epilepsia. – 2007. – v. 48(7). – P. 1308-

17.

14. Berg M.J., Gross R.A., Tomaszewski K.J., et al. Generic

substitution in the treatment of epilepsy: case evidence of

breakthrough seizures // Neurology. – 2008. – v. 71. – P. 525-30.

.

15. Brodie M.J., French J.A. Management of epilepsy in

adolescents and adults // Lancet. – 2000. – v. 356. – P. 323-

329.

16. Brodie M.J., Schachter S.C., Kwan P. Fast facts:

Epilepsy. – Health Press Limited, 2005. – 127 p.

17. Borson S, Scanlan J.M, watanabe J. et al. Simplifying

detection of cognitive impairment: comparison of the Mini-Cog

and Mini-Mental State Examination in a multiethnic sample // Am

Geriatr Soc. - 2013. - vol. 53(5). - P. 871-874.

18. Buffett-Jerrott S.E., Stewart S.H., Finley G.A., Loughlan

H.L. Effects of ben- zodiazepines on explicit memory in a

paediatric surgery setting // Psycho- pharmacology. -2010. - vol.

168(4). - P. 377-386.

19. donati F., Gobbi G., Campistol J. et al. The cognitive

effects of oxcarbaze- pine versus carbamazepine or valproate

in newly diagnosed children with par- tial seizures // Seizure. -

2012. - vol. 16(8). - P. 670-679.

20. Haskins L.S., Tomaszewski K.J., Crawford P. Patient

and physician re- actions to generic antiepileptic substitution in

the treatment of epi- lepsy // Epilepsy & Behavior. – 2005. – v. 7.

– P. 98-105.