Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 65
УДК: 616-07.281-008.55
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ У
ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ МЕНЬЕРА
М.Т. НАСРЕТДИНОВА, Х.Э. КАРАБАЕВ
1 – Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд;
2 – Ташкентский педиатрический медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Ташкент
МЕНЬЕР КАСАЛЛИГИ БОР БЕМОРЛАРДА КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯР БУЗИЛИШЛАРНИ
ДИАГНОСТИК АҲАМИЯТИ
М.Т. НАСРЕТДИНОВА, Х.Э. КАРАБАЕВ
1 – Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.;
2 – Тошкент педиатрия медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.
DIAGNOSTIC MEANINGFULNESS OF COCHLEOBESTIBULAR VIOLATIONS FOR PATIENTS
WITH ILLNESS OF MENIERE
M.T. NASRETDINOVA., H.E.KARABAEV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand;
Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Тадқиқот ўтказиш мақсадида Меньер касаллиги ички қулоқнинг бир томонлама зарарланишидан
азият чекаётган 23 нафар бемор олиниди. Барча беморларга хуружлар оралиғи даврида тонал бўсаға
аудиометрияси, видео-нистагмография, калорик синамалар, видеоимпулс тестлар ўтказилди. Меньер
касаллигининг хуружлараро даври учун яширин спонтан нистагмнинг бўлмаслиги хос бўлиб, бироқ
бошни силкитиш тестида мусбат натижа қайд этилиши мумкин. Шу билан бирга ушбу даврда
калорик синамалар натижаларининг асимметрияси ва видеоимпульс тест маълумотларининг нормал
кўрсаткичлари хос. Эшитиш ва лабиринт бўйича коэффициент асимметриясининг пасайишининг ўзига
хослиги таҳлил қилинганда, лабиринт асимметрияси коэффициентининг ошиши билан эшитиш
бўсағасининг катталашувига мойиллик аниқланди.
Калит сўзлар:
Меньер касаллиги, калорик синамалар, видеоимпульс тест, нейросенсор эшитиш
пасайиши, бошни силкитиш тести.
23 patients were plugged in research, suffering БМ with the hemilesion of internal ear. In a interap-
proachable period a voice-frequency threshold audiometry, video-nystagmography, caloric test, videoimpulsive
test, was conducted all patients. For БМ absence of the hidden spontaneous nystagmus is most characteristic,
however the positive test of shaking of head can register oneself. The presence of asymmetry of results of calor-
ic test and normal values of data of videoimpulsive dough are also characteristic in period. At the analysis of
character of decline of rumor and coefficient of asymmetry in the labyrinth (CASTLE) revealed a tendency to
increase hearing thresholds with increasing CASTLE.
Key words:
Meniere's disease, caloric test, video pulse test, sensorineural hearing loss, head shaking
test.
Несмотря на многочисленные исследова-
ния, этиология и патогенез болезни Меньера (БМ)
во многом не выяснены. В настоящее время пре-
обладающей является теория эндолимфатическо-
го гидропса (водянки), а патогенез приступов го-
ловокружения и тугоухости объясняют микрораз-
рывами мембраны Рейснера при перерастяжении
перепончатого лабиринта и токсическим действи-
ем ионов калия на волосковые клетки слухового и
вестибулярного рецепторов [1, 2]. По одной из
них в результате перерастяжения перепончатого
лабиринта, при повышении давления эндолимфы
происходят микророразрывы в области рейснеро-
вой мембраны, попадание эндолимфы в перелим-
фу и повышение в последней содержания ионов
калия [3]. По другой – повышенное давление эн-
долимфы вызывает открытие потенциал зависи-
мых неселективных катионных каналов, что так-
же приводит к повышению концентрации ионов
калия в перилимфе [4]. В обоих случаях попавшие
в перилимфу ионы калия достигают базальных
отделов волосковых клеток и нервных окончаний
слуховой и вестибулярной порций VIII черепного
нерва, вызывая процессы деполяризации и раз-
дражения, сменяющиеся последующем угнетени-
ем нервной импульсации, что объясняет измене-
ние направления нистагма во время и после при-
ступа. При длительном течении БМ постепенное
угнетение слуховой и вестибулярной функций
некоторыми авторами объясняется именно часто
повторяющимся и длительным токсическим воз-
действием попадающей в перилимфатическое
пространство эндолимфы на рецепторные волос-
ковые клетки обоих анализаторов [5].
Такое резкое повышение давления приво-
дит к механическому смещению волосков рецеп-
торных клеток в макулах преддверия и ампулах
полукружных каналов, что ведет к их деполяри-
Диагностическая значимость кохлеовестибулярных нарушений у пациентов с болезнью …
66 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
зации с последующим развитием приступа голо-
вокружения [6].
В межприступный период пациент, страда-
ющий БМ, как правило, отмечает только сниже-
ние слуха, не предъявляя жалоб на головокруже-
ние и нарушение равновесия. При этом выявить
вестибулярную дисфункцию удается лишь при
тщательном вестибулометрическом исследова-
нии.
Цель исследования
- выявить особенности
поражения кохлеовестибулярных нарушений у
пациентов с болезнью Меньера.
Материалы и методы исследования.
В
исследование были включены 23 пациента, стра-
дающие БМ (Н81.0 по МКБ-10), с односторонним
поражением внутреннего уха, находившиеся на
лечении в отоларингологическом отделение или
на амбулаторном лечении в консультативно-
диагностическом центре ФМБА Москвы с октяб-
ря 2016 г. по июль 2017 г. Диагноз был поставлен
в соответствии с международными критериями,
разработанными совместно Обществом Барани,
Японским обществом исследования равновесия,
Европейской академией отологии и отоневроло-
гии, Американской академией оториноларинголо-
гии и хирургии головы и шеи и Корейским обще-
ством изучения равновесия в 2015 г. [7]. Среди
пациентов было 8 (34,8%) мужчин и 15 (65,2%)
женщин.
Всем пациентам в межприступный период в
течение одного дня проводились следующие ис-
следования: тональная пороговая аудиометрия
(ТПА), видеонистагмография, битермальная би-
темпоральная калорическая проба, видеоимпуль-
сный тест. При тональной пороговой аудиомет-
рии степень тугоухости определяли по общепри-
нятой международной классификации, оценивали
среднее значение порога слуха в области низких и
средних частот (125, 250, 500,1000 и 2000 Гц).
В исследование не включены пациенты, у
которых слух на здоровое ухо не соответствовал
возрастным порогам. Видеонистагмографию про-
водили с применением видеонистагмографа
Interacoustics (Дания), включали исследование
явного и скрытого спонтанного нистагма (SpN),
тест встряхивания головы, исследование саккад и
плавного слежения. Наличие центрального спон-
танного нистагма и глазодвигательных наруше-
ний служило критерием исключения пациента из
обследуемой выборки.
Раздельную оценку состояния правого и ле-
вого лабиринтов осуществляли с помощью воз-
душной битермальной битемпоральной калориче-
ской пробы. Рассчитывались коэффициенты
асимметрии скорости медленной фазы калориче-
ского нистагма по лабиринту и по направлению.
Клинически значимой асимметрией по лабиринту
(КАСЛ) считалась асимметрия более 22%, рас-
считанная по формуле, предложенной L. Jongkees,
A. Philipszoon [4], асимметрией по направлению -
более 28% [5]. Превышение асимметрии калори-
ческого нистагма по направлению более чем на
28%, свидетельствовавшее о поражении цен-
трального отдела вестибулярного анализатора,
служило критерием исключения пациента из об-
следуемой выборки.
В комплексное исследование вестибуляр-
ной функции также были включены позиционные
пробы: проба Dix-Hallpike, направленная на вы-
явление отолитиаза задних полукружных каналов,
и roll-тест, позволяющий выявлять отолитиаз го-
ризонтальных полукружных каналов. Наличие
отолитиаза, не устраненного при первом обследо-
вании, служило критерием исключения пациента
из обследуемой выборки. Видеоимпульсный тест
(vHIT), предназначенный для исследования ве-
стибулоокулярного рефлекса (ВОР), проводился с
применением
специального
оборудования
EyeSeeCam
vHIT
производства
фирмы
«Interacoustics» (Дания). В основе метода лежит
измерение скорости поворота головы и одновре-
менного противовращения глаз при зрительной
фиксации. Коэффициент усиления ВОР («gain»,
G) рассчитывается как отношение реакции (ско-
рости противовращения глаз) к стимулу (скорости
поворота головы).
В настоящем исследовании оценивался ВОР
с горизонтальных полукружных каналов. В каче-
стве нормативных значений принимались диапа-
зон коэффициента усиления ВОР 0,76...1,18 и
асимметрия между правым и левым лабиринтами
не более 8% [6, 7]. Комплекс вестибулометриче-
ских тестов с регистрацией видеонистагмографии
во всех случаях выявил одностороннюю гипо-
функцию лабиринта (калорическая проба), гори-
зонтальный скрытый спонтанный нистагм с вер-
тикальным компонентом вверх (у 2 больных) и
вниз (у3), вертикальный скрытый спонтанный
нистагм вверх (у 2 больных). У всех пациенток
нистагм усиливался при выполнении позицион-
ных проб.
Результаты и обсуждение.
В настоящем
исследовании прослеживается характерное для
эпидемиологии БМ распределение пациентов по
полу: женщины относятся к мужчинам как 1,8:1
[7]. Возраст пациентов представлен в интервале
от 20 до 72 лет, а средний возраст составляет
52,04±2,91 года. При этом длительность заболе-
вания варьирует от полугода до 39 лет, в среднем
составляя 7,5±1,74 года. Порог слуха в области
низких и средних частот на больное ухо в сред-
нем составлял 53,1±2,4 дБ.
М.Т. Насретдинова, Х.Э. Карабаев
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 67
Таблица 1.
Результаты обследования, пациентов страдающих болезнью Меньера
пол возраст длительность
порог\
слуха
скрытый
Тест ВГ
КАСЛ
ВОР
бол
ВОР
здор
ассим
Ж
69
20
75
-
здоровую
61
0,76
0,85
7
Ж
64
19
65
-
отриц
54
0,88
0,74
-2
Ж
55
15
70
-
здоровую
27
0,92
0,94
10
Ж
52
14
60
-
здоровую
67
0,74
0,96
6
М
63
12
57
-
отриц
37
0,88
0,83
5
М
50
10
55
-
здоровую
22
1,07
1,03
8
Ж
46
9
52
-
здоровую
46
0,94
0,9
-3
Ж
45
8
52
-
здоровую
32
0,85
0,81
2
Ж
52
7
50
-
отриц
30
0,64
0,61
-4
М
37
6
49
-
здоровую
57
0,83
0,75
5
М
35
3
48
-
здоровую
31
0,78
0,96
-1
М
27
2
47
-
здоровую
33
0,72
0,96
9
Ж
20
2
30
-
здоровую
65
0,62
0,54
8
В таблице представлена информация о вы-
борке пациентов, страдающих БМ, включая дан-
ные о поле, возрасте, длительности заболевания, а
также результаты проведенных обследований:
средние значения порогов слуха в области низких
и средних частот по данным ТПА, наличие или
отсутствие скрытого SpN при видеонистагмогра-
фии, результаты теста встряхивания головы,
КАСЛ, коэффициент усиления ВОР.
В во всех случаях явный SpN отсутствовал,
а выявленный скрытый SpN был направлен в здо-
ровую сторону, что свидетельствует об угнетении
лабиринта на стороне поражения. Также у всех
пациентов по результатам КАСЛ наблюдалось
превалирование вызванных вестибулярных реак-
ций со стороны здорового уха. Скрытый SpN вы-
являлся лишь у 2 (8,7%) пациентов, большинства
пациентов (91,3%) он отсутствовал. Напротив,
тест встряхивания головы более чем у половины
пациентов (56,5%) был положительным с направ-
лением в сторону здорового уха. Эти результаты
согласуются с данными других исследований, де-
монстрирующих высокую диагностическую зна-
чимость теста встряхивания головы в выявлении
лабиринтной асимметрии [1].
Наиболее значимы данные, полученные при
калорической пробе и в видеоимпульсном тесте.
У большинства пациентов (82,6%) по данным ка-
лорической пробы наблюдалось угнетение функ-
ции лабиринта с больной стороны. Лишь у 4
(17,4%) пациентов в калорической пробе отмеча-
лось симметричное протекание вызванных вести-
булярных реакций. Напротив, в видеоимпульсном
тесте отклонение от нормы выявлялось лишь у 3
(13%) пациентов: в 2 случаях коэффициент уси-
ления ВОР снижен на стороне больного уха,
асимметрия клинически значимая, и в одном слу-
чае имелась значимая асимметрия при коэффици-
енте усиления ВОР со стороны больного уха на
границе нормы.
Как калорическая проба, так и видеоим-
пульсный тест направлены на оценку функции
ампулярного рецептора горизонтального полу-
кружного канала. В видеоимпульсном тесте ис-
пользуется физиологический стимул, а именно
угловое ускорение при поворотах головы в плос-
кости расположения горизонтального полукруж-
ного канала. При этом частота стимула составляет
примерно 3-5 Гц, что соответствует частотам ве-
стибулярной стимуляции, которые возникают в
повседневной жизни человека при обычных пово-
ротах головы. Способ активации рецептора при
калорической пробе принципиально другой: при
ирригации теплого или холодного воздуха в
наружный слуховой проход происходит нагрева-
ние или охлаждение эндолимфы, что ведет к воз-
никновению ее конвекционного перемещения в
горизонтальном полукружном канале к ампуле
при тепловой калоризации и от ампулы при холо-
довой калоризации. Стимул, воздействующий при
этом на рецептор, не является физиологическим, а
его частота очень низка и составляет 0,003 Гц [3].
Различия в результатах обоих тестов, выяв-
ленные в нашем исследовании, демонстрируют
особенности центральной компенсации односто-
роннего вестибулярного дефицита при БМ на
примере ампулярного рецептора горизонтального
полукружного канала. Полученные данные свиде-
тельствуют о том, что при БМ в первую очередь
страдает способность вестибулярного анализатора
реагировать на низкочастотную нефизиологиче-
скую стимуляцию, при этом вестибулярный ответ
на стимулы более высокой частоты, присущие
обычным движениям головы, не страдает. Пред-
положительно это обусловлено настолько мед-
ленным повреждающим воздействием патологи-
ческого фактора (повышенного давления эндо-
лимфы) на вестибулярный рецептор при БМ, что
центральная компенсация недостаточной функ-
ции вестибулярных рецепторов достаточна без
Диагностическая значимость кохлеовестибулярных нарушений у пациентов с болезнью …
68 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
проведения специальной вестибулярной реабили-
тации. Повседневные вестибулярные стимулы
при движениях головы обеспечивают этот про-
цесс.
В то же время адаптация центрального зве-
на вестибулярного анализатора к низкочастотной
стимуляции не происходит, так как в обычной
жизни отсутствуют или редки низкочастотные
акселерационные стимулы. Воздействие повто-
ряющегося стимула является обязательным усло-
вием активации центральной компенсации при
одностороннем вестибулярном дефиците. Важно
также, что стойкий кохлеовестибулярный дефект
не считается характерным ни для вестибулярной
мигрени, ни для мигрени со стволовой аурой. Для
болезни Меньера, напротив, характерна гипо-
функция лабиринта на фоне гидропса и нейросен-
сорная тугоухость, однако не характерна головная
боль. Стойкое нарушение слуха и функции лаби-
ринта у всех 7 пациентов может обьясняются вто-
ричным гидропсом лабиринта, обусловленным
локальными микроциркуляторными и ликвороди-
намическими расстройствами. При анализе харак-
тера снижения слуха и КАСЛ выявлена тенденция
к увеличению порогов слуха с возрастанием
КАСЛ. Средние значения порогов слуха в области
низких и средних частот для 4 пациентов, у кото-
рых КАСЛ менее 22%, составляют 46,1±9,0 дБ;
среди 9 пациентов, у которых КАСЛ находится в
интервале от 22 до 49%, - 51,6±3,0 дБ; среди 10
пациентов, у которых КАСЛ превышает или ра-
вен 50%, - 57,1±3,3 дБ.
Выводы.
1. Для БМ в межприступном пе-
риоде наиболее характерно наличие асимметрии
результатов калорической пробы и нормальные
значения данных видеоимпульсного теста, что
свидетельствует о нарушении функции вестибу-
лярного рецептора на низких частотах и его со-
хранности, обусловленной естественной цен-
тральной компенсацией, на высоких частотах. 2.
Для БМ в межприступном периоде характерно
отсутствие скрытого SpN, однако может реги-
стрироваться положительный тест встряхивания
головы, указывающий на наличие скрытой лаби-
ринтной асимметрии. 3. Выявлена тенденция к
увеличению порогов слуха на низких и средних
частотах у пациентов с БМ при увеличении
КАСЛ, что косвенно свидетельствует о едином
патогенетическом механизме поражения слухово-
го и вестибулярного рецепторов при БМ. Выявле-
ние достоверной корреляции требует дальнейших
исследований на большей выборке.
Литература:
1.
Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я. А.
Нейрооториноларингология. СПб, 2002. С. 663–
674.
2.
Баратова С., Ким О. А., Шарафова И. А. Осо-
бенности темперамента и его влияние на выбор
вида спортивной деятельности //безопасный
спорт-2016. – 2016. – с. 16-18.
3.
Насретдинова М. Т., Карабаев Х. Э. Голово-
кружение в лор-практике //инновационные техно-
логии в медицине детского возраста северо-
кавказского федерального округа. – 2017. – с. 216-
219.
4.
Крюков А.И., Федорова О.К., Антонян Р.Г. и
др. Клинические аспекты болезни Меньера. М.,
2006. 240 с.
5.
Рациональная фармакотерапия заболеваний
уха, горла и носа. Руководство для практикующих
врачей. Ред. А.С.Лопатин. Москва, «ЛИТТЕРА»,
2011, 66,3 п.л. (815с.), с.547-554
6.
Аhsan SF, Standring R, Wang Y. Systematic
review and meta-analysis of Meniett therapy for
Meniere's disease. Laryngoscope. 2014 Jun 10. doi:
10.1002/lary.24773.
7.
Eugenio Mira, G. Guidetti, P.L. Ghilardi, B. Fatto-
ri, N. Malannino, P. Frasconi. Betahistine in periph-
eral vertigo. A double blind, placebo controlled,
crossover study of Sere versus placebo 1/J.Eur. Arch.
Otorhino1aryngol.- 2003.-Vol.260:73-77.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ
У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ МЕНЬЕРА
М.Т. НАСРЕТДИНОВА, Х.Э. КАРАБАЕВ
1 – Самаркандский государственный
медицинский институт,
Республика Узбекистан, г. Самарканд;
2 – Ташкентский педиатрический медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Ташкент
В исследование были включены 23 пациен-
та, страдающих БМ с односторонним поражением
внутреннего уха. Всем пациентам в межприступ-
ный период проводили тональную пороговую
аудиометрию, видео-нистагмографию, калориче-
скую пробу, видеоимпульсный тест. Для БМ в
межприступном периоде наиболее характерно
отсутствие скрытого спонтанного нистагма, одна-
ко может регистрироваться положительный тест
встряхивания головы. В межприступном периоде
также характерны наличие асимметрии результа-
тов калорической пробы и нормальные значения
данных видеоимпульсного теста. При анализе ха-
рактера снижения слуха и коэффициента асим-
метрии по лабиринту (КАСЛ) выявлена тенден-
ция к увеличению порогов слуха с возрастанием
КАСЛ.
Ключевые слова:
болезнь Меньера, калори-
ческая проба, видеоимпульсный тест, нейросен-
сорная тугоухость, тест встряхивания головы.
