Нарушение объема циркулирующей крови и свертывающей системы при ожоговом шоке

ВАК
elibrary
inLibrary
Google Scholar
Выпуск:
Отрасль знаний
CC BY f
131-134
47
4
Поделиться
Юнусов, О. ., Карабаев, Х., Тагаев, К., Шербеков, У., & Хужабоев, С. (2019). Нарушение объема циркулирующей крови и свертывающей системы при ожоговом шоке. Журнал проблемы биологии и медицины, (1 (107), 131–134. извлечено от https://inlibrary.uz/index.php/problems_biology/article/view/2040
Crossref
Сrossref
Scopus
Scopus

Аннотация

В статье рассмотрены основные вопросы, касающиеся состояния структуры объема циркулирующей крови и свертывающей системы у 95 больных с глубокими ожогами от 10 до 35% поверхности тела в период ожогового шока. Выявлено, что при глубоких ожогах у подавляющего большинства больных наблюдается умеренная степень кровопотери, что проявляется дефицитом ОЦК до 30%, нарушением объема циркулирующего белка плазмы, снижением в глобулярном объеме крови. При плазмопотерях у больных с обширными глубокими ожогами отмечается нарушение свертывания крови и угнетение фибринолитической активности, что коррелирует со степенью ожогового шока

Похожие статьи


background image

130 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616-001.17(616-003.215)

НАРУШЕНИЕ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ И СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ ПРИ
ОЖОГОВОМ ШОКЕ

О.Т. ЮНУСОВ, Х.К. КАРАБАЕВ, К.Р. ТАГАЕВ, У.А. ШЕРБЕКОВ, С.Т. ХУЖАБОЕВ
Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

КУЙИШ ШОКИДА ҚОН АЙНАЛИШ ҲАЖМИ ҲАМДА КОН ИВИШИНИНГ БУЗИЛИШИ

О.Т. ЮНУСОВ, Х.К. КАРАБАЕВ, К.Р. ТАГАЕВ, У.А. ШЕРБЕКОВ, С.Т. ХУЖАБОЕВ
Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.

VIOLATION OF THE VOLUME OF CIRCULATING BLOOD AND COATING SYSTEM DURING A
BURNING SHOCK

O.T. YUNUSOV, KH.K. KARABAYEV, K.R. TAGAEV, U.A. SHERBEKOV, S.T. HUJABOЕV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Ушбу мақолада 95 нафар беморда чуқур куйганда 10-35% куйиш билан беморларнинг куйиш шоки

жарайонида қон ивиши ва айналишида бўладиган структуравий ўзгаришлар ёритилган. Бу вақтда қон
ўрта даражада ОЦК 30% йўқотилар экан, қонинг глобуляр ҳажми ва плазмада йўқотилиш кузатилади.
Плазма йўқотилгач қоннинг фибринолитик хусусияти ва ивувчанликка иштирок этувчи асосий
кўрсаткичлар ҳам бузилади.

Калит сўзлар:

Интенсив даво, куйиш шоки, қон ивиш тизими.

The article focuses on the main issues relating to the state of the structure of the circulating blood vol-

ume and coagulation system in 95 patients with deep burns from 10 to 35% of the div surface in the period of
burn shock. It was revealed that with the deep burns in the overwhelming majority of patients a moderate de-
gree of blood loss is observed, which is manifested with a BCC deficit of up to 30%, a violation of the volume of
circulating plasma protein, a decrease in globular blood volume. When plasma losses in patients with extensive
deep burns, there is a violation of blood coagulation and suppression of fibrinolytic activity, which correlates
with the degree of burn shock.

Key words

: burn shock, blood coagulation system, intensive care.

Актуальность

. Лечение пострадавших с

тяжелой термической травмой остается актуаль-
ной и во многом нерешенной проблемой. В по-
следние годы отмечается увеличение числа боль-
ных с обширными глубокими ожогами кожи, что
обуславливает значительную долю умерших в
периоде ожогового шока, достигающую по дан-
ным литературы 25-35 [1,4,5,8]

Цель исследования

. Изучение состояния

структуры объема циркулирующей крови и свер-
тывающей системы у больных с ожоговым шо-
ком.

Материал и методы

. Объектом исследова-

ния явились 95 больных с глубокими ожогами от
10 до 35% поверхности тела поступившие в со-
стояние ожогового шока в отделении комбустио-
логии Самаркандского филиала РНЦЭМП за
2016-2018 гг. Возраст больных варьировал от 18
до 77 лет, средний возраст составлял 54,3±0,7 го-
да. Мужчин было 71 (74,73%), женщин – 24
(25,27%).

Для оценки состояния больного при по-

ступлении и в ходе лечения нами изучался шоко-
вый индекс Альговера. ОЦК и ее компоненты у 84
больных при поступлении в стационар определя-
ли по методу А.И. Горбашко (1974). Для этого
использовали 6% официнальный раствор по-
лиглюкина, 20% раствор трихлоруксусной кисло-
ты и 96% этанол. Для определения полиглюкина в
плазме пользовались фотокалориметром ФЭК-

56М, работая красным светофильтром и кюветами
толщиной 10 мм. Свертывающую систему и фиб-
ринолитическую активность крови изучали у 95
больных. Для объективного суждения о состоя-
нии коагуляционной системы крови исследовали
следующие показатели: протромбиновый индекс
по Квику, фибриноген по Рутбергу, тромботест по
Фуонте-Ита, толерантность плазмы к гепарину по
Поллеру, время рекальцификации по Хоуэллу,
ретракция кровяного сгустка и фибринолиз по
Котовщиковой, а также гематокрит крови [2,3,6,7]

Результаты и обсуждение

. При поступле-

нии в стационар нами различались 3 степени ожо-
гового шока по дефициту ОЦК (табл. 1). У подав-
ляющего большинства больных имело место де-
фицит ОЦК от 20 до 30% исходной значимости,
что соответствовало II-степени ожогового шока.
В отличие от этого, у 29 (30,52%) больных уста-
новлено I-степень, у 17 (17,89%) – III степень
ожогового шока (табл. 1).

Кроме дефицита ОЦК, при поступлении в

стационар изучали индекс Альговера, которая
имела непосредственную зависимость от степени
тяжести плазмопотери (рис. 1). Согласно полу-
ченным данным, для тяжелой степени кровопоте-
ри явился характерным увеличение индекса Аль-
говера с 0,54 при 1 – степени до 1,45 у больных с
3 - степенью плазмопотери. Следовательно, эти
данные указывают на более глубокие изменения
системы гомеостаза у больных тяжелой степенью


background image

О.Т. Юнусов, Х.К. Карабаев, К.Р. Тагаев, У.А. Шербеков, С.Т. Хужабоев

Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 131

ожогового шока. Исходя из этого, нами был изу-
чен изменения в структуре ОЦК (табл. 2). При
этом для адекватного суждения об истинных из-
менениях и возможностей корригирующей тера-

пии, анализированы данные ОЦК при поступле-
нии больного в стационар в стадии ожогового
шока. Результаты оценивались в сравнительном
аспекте с результатами контрольной группы.

Таблица 1.

Распределение больных с глубокими ожогами по степени плазмопотери

Степень плазмопотери

Количество больных

Абс.

%

I степень

49

51,58

II степень

29

30,53

III степень

17

17,89

Рис. 1.

Зависимость индекса Альговера от степени ожогового шока у больных с глубокими ожогами.

Таблица 2.

Изменение структуры ОЦК у больных с ожоговым шоком

Градации ОЦК

При поступлении

После некрэктомии и АДП

Контр.

I-ст.

II-ст.

III-ст.

Контр.

I-ст.

II-ст.

III-ст.

ОЦК, мл/кг

74,1±

0,3

67,5±

0,4*

61,5±

0,5*

53,9±

0,4*

77,1±

0,3

72,0±

0,2

70,4±
0,42*

66,2±

0,4*

Дефицит ОЦК, %

5,2±

0,1

10,9±

0,4*

22,0±

0,3*

32,9±

0,7*

4,4±

0,5

4,3±

0,1

10,2±

0,3*

12,7±

0,3*

ОЦП, мл/кг

40,4±

0,5

36,2±

0,2*

33,1±

0,2*

27,4±

0,2*

42,3±

0,3

38,3±

0,2

37,9±

0,1*

34,7±

0,2*

ГО, мл/кг

33,7±

0,2

31,3±

0,3*

28,4±

0,2*

26,5±

0,3*

34,8±

0,2

33,7±

0,3*

32,1±

0,4*

31,5±

0,2*

ОЦБ, г/л

3,3±

0,1

2,83±
0,16*

2,54±
0,02*

2,28±
0,04*

3,7±

0,05

3,0±

0,01*

2,92±

0,2*

2,79±

0,01*

ОЦГ, г/л

10,4±

0,2

9,8±

0,1*

8,3±

0,1*

6,9±

0,1*

12,3±

0,1

10,1±
0,09*

9,7±

0,05*

8,9±

0,04*

Примечание: * - степень достоверности результатов Р<0,05

Таблица 3.

Нарушения свертывающей системы крови у больных с глубокими ожогами при

поступлении в стационар

Показатели коагулограммы

Основная группа (по степени шока)

Контрольная группа

I степень

II степень

III степень

ПТИ, %

92,3±1,5*

94,6±3,8

87,6±3,1

90,2±1,0

Фибриноген, г/л

2,68±0,3*

2,92±0,29*

2,15±0,25*

3,4±0,2

Тромботест, ст.

4,34±0,14*

4,4±0,2*

4,06±1,1

5,0±0,1

Гематокрит

40,9±1,1*

33,1±1,4*

19,4±2,1

44,0±0,8

Время рекаль-цификации, сек.

82,1±2,9*

87,4±3,8*

89,4±3,2*

74,0±3,2

Толерантность к гепарину, сек.

283,8±8,8*

256,3±11,8

253,4±21,3

290±7,4

Фибринолиз,%

10,7±0,27*

8,09±0,42*

6,58±0,69*

15,4±0,6

Примечание: * - степень достоверности результатов Р<0,05

Изучение состояния ОЦК и ее компонентов

показал, что выраженность изменений имеет пря-
мо пропорциональную зависимость от степени
ожогового шока. При поступлении в стационар у

больных с глубокими ожогами отмечался стати-
стически достоверное снижение общего показате-
ля ОЦК 67,5±0,4 мл/кг до 53,9±0,5 мл/кг соответ-
ственно I- и III-степени шока. Дефицит ОЦК так-


background image

Нарушение объема циркулирующей крови и свертывающей системы при ожоговом шоке

132 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины

же варьировал согласно тяжести ожогового шока,
составляя 10,9±0,4% при I-степени, 22,0±0,3% при
II- и 32,9±0,7% при III – степени. Структурные
показатели ОЦК у больных с I-степенью шока
существенно не отличались от показателей в кон-
трольной группе, хотя между ними имеет место
статистическое различие. Эти изменения наибо-
лее отчетливо выражались в группе больных со
средней и тяжелой степенью шока. Об этом сви-
детельствуют уменьшение ОЦП и ГО соответ-
ственно до 28,4±0,2мл/кг и 26,5±0,3мл/кг у боль-
ных с Ш-степенью шока. Наряду с этим отмечал-
ся снижение ОЦБ с 3,3±0,1 г/л до 2,28±0,04г/л
(Р<0,05).

Следует отметить, что после проведения

лечебной тактики, направленной как коррекции
нарушений гомеостаза, так и комплексной проти-
вошоковой терапии наблюдались существенные
изменения в сторону улучшения показателей
ОЦК. Такая благоприятная тенденция была
наиболее характерной больным с легкой и сред-
ней степенью ожогового шока. Отмечался
уменьшение дефицита ОЦК у больных с I- и II-
степенью

соответственно

до

4,3±0,1%

и

10,2±0,3% (Р<0,05). Положительная тенденция в
основном базировался в увеличении показателей
ОЦП И ГО, что составило при легкой степени
38,3±0,2мл/кг и 33,7±0,3мл/кг соответственно,
37,9±0,1 мл/кг и 32,1±0,4мл/кг при средней степе-
ни шока. Однако, несмотря на положительную
динамику показателей, в группе больных с тяже-
лой степенью шокадаже после проведенных ме-
роприятий сохранялись худшие показатели ОЦК.
Так дефицит ОЦК у этого контингента больных
составлял 12,7±0,3% в шоковом периоде. Наряду
с этим сохранился статистически достоверное

низкие

показатели

ОЦП

(34,7±0,2мд/кг,

р<0,05),ОЦГ (8,9±0,04 г/л, Р<0,05) и ГО (31,5±0,2
мл/кг, Р<0,5).

Изменения свертывающей системы крови и

фибринолитическая активность изучали в зависи-
мости от тяжести ожогового шока (табл. 3).

При поступлении в клинику больных с глу-

бокими ожогами 20-25% поверхности тела отме-
чается незначительная активация свертывающей
системы крови, которая выражается в удлинении
ПТИ до 92,2±1,5% (Р<0,05), ВРК до 82,1±2,9 сек.
Также, отмечается незначительное уменьшение
показателя гематокрита и подавление фибриноли-
тической активности крови с 15,4±0,6 до
10,7±0,27% (Р<0,05) в исследуемой группе. В от-
личие от этого, у больных с II степенью шока при
поступлении в клинику наблюдался усиление
свертывающей системы крови наряду с продол-
жающимся угнетением фибринолитической ак-
тивности. Об этом свидетельствуют удлинение
показателя ПТИ до 94,6±3,8% (Р<0,05) и сниже-
ние толерантности плазмы к гепарину до
256,3±11,8 сек (Р<0,05). Фибринолиз статистиче-
ски достоверно уменьшается до 8,09±0,42%
(Р<0,05), а гематокрит до 33,1±1,4 за счет интен-
сивной потери форменной части крови и гемо-
концентрации.

Такие же изменения в основном наблюдал-

ся и при тяжелой степени шока у больных с глу-
бокими ожогами более 30% поверхности тела.
Однако, из-за более высокой объема плазмопоте-
ри изменения носили более глубокий характер.
Отмечался слабовыраженное усиление свертыва-
ющей системы крови (толерантность к гепарину
составила 253,4±21,3 сек, тромботест - 4,06±0,2
степень), а ПТИ снижался до 87,6±3,1% (Р<0,05).

Таблица 4.

Нарушения свертывающей системы крови у больных с глубокими ожогами

в послеоперационном периоде

Показатели коагулограммы

Основная группа (по степени шока)

Контрольная группа

I степень

II степень

III степень

ПТИ, %

91,6±3,9

91,0±1,0*

95,6±12,1

90,2±1,0

Фибриноген, г/л

2,3±0,3*

2,92±0,29*

2,15±0,25*

3,4±0,2

Тромботест, ст.

5,0±0,14*

4,4±0,2*

4,06±1,1

5,0±0,1

Гематокрит

36,0±3,9

33,1±1,4*

19,4±2,1*

44,0±0,8

Время рекаль-цификации, сек.

92,6±2,6*

97,3±3,0

85,0±5,6

74,0±3,2

Толерантность к гепарину, сек.

252,3±32,3

215,6±8,4*

282,3±6,1*

290±7,4

Фибринолиз,%

20,1±0,45*

7,7±0,45*

7,4±1,9

15,4±0,6

Примечание: * - степень достоверности результатов Р<0,05

Также отмечался глубокое подавление фиб-

ринолитической активности, что составляет
6,58±0,69% (Р<0,05). Отмечался критическое
уменьшение показателя гематокрита до 19,1±2,1%
(Р<0,05). Учитывая вышеизложенное при поступ-
лении в стационар всем больным проводился
комплекс противошоковых мероприятий, направ-
ленных на улучшение водно-солевого баланса,

кислотно-щелочного равновесия и нарушений
гомеостаза. После проведенной комплексной про-
тивошоковой терапии выполняли различные хи-
рургические вмешательства: некротомия у 27,
ранняя некрэктомия у 43 больных и аутодермо-
пластику у 49 больных с глубокими ожогами 11-
15% поверхности тела. Анализ свертывающей
системы и фибринолитической активности крови


background image

О.Т. Юнусов, Х.К. Карабаев, К.Р. Тагаев, У.А. Шербеков, С.Т. Хужабоев

Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 133

после выполнения хирургических вмешательств
показал тенденцию к нормализацию всех показа-
телей (табл. 4).

Благодаря адекватной предоперационной

терапии в послеоперационном периоде выявлена
тенденция к нормализации всех показателей коа-
гулограммы у больных с I-степенью плазмопоте-
ри. При этом ПТИ статистически достоверно со-
ставила 91,6±3,9%, фибриноген 2,3±0,3 г/л, тром-
ботест 5,0±0,14 степени (Р<0,05). Однако, незна-
чительное угнетение фибринолитической актив-
ности сохранялась даже при выписке больных из
стационара, составляя 20,1±0,45% (Р<0,05). При
средней степени тяжести плазмопотери также от-
мечался значительное улучшение показателей к
выписке. Об этом свидетельствуют нормализация
показателя ПТИ, фибриногена и гематокрита кро-
ви. Однако, сохраняется угнетение фибринолиза.

В отличие от показателей у больных с I- и

II-степенью плазмопотери, при тяжелой степени
плазмопотери в свертывающей системе кровы
даже после лечебных мероприятий, к выписке
сохраняется нарушения показателей коагуло-
граммы. Повышенные показатели ПТИ, времени
рекальцификации и тромботеста свидетельствуют
всё ещё сохраняющимся гиперкоагуляции при
подавленном фибринолизе (Р<0,05).

Выводы:

1. При глубоких ожогах у подав-

ляющего большинства больных наблюдается
средняя степень кровопотери, что проявляется с
дефицитом ОЦК до 30%, нарушением объема
циркулирующего белка плазмы, уменьшением
глобулярного объема крови. 2. При плазмопотери
у больных с обширными глубокими ожогами от-
мечается нарушение показателей свертывающей
системы крови и подавление фибринолитической
активности, которое коррелирует со степенью
ожогового шока. 3. Проведение адекватных пред-
операционных мероприятий позволяет улучше-
нию показателей как ОЦК, так и свертывающей
системы у больных с легкой и средней степенью
плазмопотери.

Литература

:

1.

Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Шлык И.В. и

др. Диагностика и лечение ожогового шока: кли-
нические рекомендации. Общероссийская обще-
ственная организация «Объединение комбустио-
логов «Мир без ожогов». Москва, 2014. – 17 с.
2.

Абдуллаев Н.Х., Каримов Х.Л., Умарова Т.Ю.

ва бошк. Функционал ва клиник лаборатория
ташхиси буйича текшириш усуллари / Тошкент,
Абу Али ибн Сино нашриёти, 2002. – 286 б.
3.

Березенко Е.А. Исследование системы гемо-

стаза у пациентов ожоговой травмой // Скорая

медицинская помощь. Санкт-Петербург (20-22
июня), 2006. – №3. – Т.7. – С. 44-45.
4.

Жилинский Е.В., Цвирко В.Н. ДВС-синдром

при ожоговой болезни. // Материалы конф. с
межд. участием «Современные аспекты в лечении
термических поражений и ран различной этиоло-
гии». К 70-летию комбустиологической службы
Республики Беларусь и 50-летию Республикан-
ского ожогового центра. – Минск, 2018. – с. 60-61.
5.

Крылов К.М., Шлык И.В., Пивоварова Л.П.,

Орлова О.В. / Ожоговый шок. Патогенез и лече-
ние шока различной этиологии. Руководство для
врачей. Санкт-Петербург, 2010. – с. 320-360.

6.

Поплавская О.Г., Шипаков В.Е., Алексеев Д.В.

Исследование системы гемостаза у больных с
ожоговой болезнью // Сибирский консилиум. –
2008. – № 2. – С. 58-59.

7.

Преснякова М.В., Сидоркин В.Г., Сидоркина

А.Н. и др. Дисбаланс системы гемостаза – основа
развития ДВС-синдрома в острый период ожого-
вой болезни // Сб. научных трудов II Съезда ком-
бустиологов России «Мир без ожогов», Москва
(2–5 июня), 2008. – с. 67-68.
8.

Edwards-Jones V., Dawson M.M., Childs C. A

survey into toxic shock syndrome (TSS) in UK burns
units. Burns 2000 Jun; 26 (4):323-33.

НАРУШЕНИЕ ОБЪЕМА

ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ И

СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ ПРИ

ОЖОГОВОМ ШОКЕ

О.Т. ЮНУСОВ, Х.К. КАРАБАЕВ, К.Р. ТАГАЕВ,

У.А. ШЕРБЕКОВ, С.Т. ХУЖАБОЕВ

Самаркандский государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

В статье освящены основные вопросы, ка-

сающиеся состояния структуры объема циркули-
рующей крови и свертывающей системы у 95
больных с глубокими ожогами от 10 до 35% по-
верхности тела в периоде ожогового шока. Выяв-
лено, что при глубоких ожогах у подавляющего
большинства больных наблюдается средняя сте-
пень кровопотери, что проявляется с дефицитом
ОЦК до 30%, нарушением объема циркулирую-
щего белка плазмы, уменьшением глобулярного
объема крови. При плазмопотери у больных с
обширными глубокими ожогами отмечается
нарушение показателей свертывающей системы
крови и подавление фибринолитической активно-
сти, которое коррелирует со степенью ожогового
шока.

Ключевые слова

: ожоговый шок, сверты-

вающая система крови, интенсивная терапия.

Библиографические ссылки

Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Шлык И.В. и др. Диагностика и лечение ожогового шока: клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Объединение комбустио-логов «Мир без ожогов». Москва, 2014. - 17 с.

Абдуллаев Н.Х., Каримов Х.Л., Умарова Т.Ю. ва бошк. Функционал ва клиник лаборатория ташхиси буйича текшириш усуллари / Тошкент, Абу Али ибн Сино нашриёти, 2002. - 286 б.

Березенко Е.А. Исследование системы гемостаза у пациентов ожоговой травмой // Скорая

медицинская помощь. Санкт-Петербург (20-22 июня), 2006. - №3. - Т.7. - С. 44-45.

Жилинский Е.В., Цвирко В.Н. ДВС-синдром при ожоговой болезни. // Материалы конф, с межд. участием «Современные аспекты в лечении термических поражений и ран различной этиологии». К 70-летию комбустиологической службы Республики Беларусь и 50-летию Республиканского ожогового центра. - Минск, 2018. - с. 60-61.

Крылов К.М., Шлык И.В., Пивоварова Л.П., Орлова О.В. / Ожоговый шок. Патогенез и лечение шока различной этиологии. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, 2010. - с. 320-360.

Поплавская О.Г., Шипаков В.Е., Алексеев Д.В. Исследование системы гемостаза у больных с ожоговой болезнью // Сибирский консилиум. -2008.-№2.-С. 58-59.

Преснякова М.В., Сидоркин В.Г., Сидоркина А.Н. и др. Дисбаланс системы гемостаза - основа развития ДВС-синдрома в острый период ожоговой болезни // Сб. научных трудов II Съезда ком-бустиологов России «Мир без ожогов», Москва (2-5 июня), 2008. - с. 67-68.

Edwards-Jones V., Dawson М.М., Childs С. А survey into toxic shock syndrome (TSS) in UK burns units. Bums 2000 Jun; 26 (4):323-33.

inLibrary — это научная электронная библиотека inConference - научно-практические конференции inScience - Журнал Общество и инновации UACD - Антикоррупционный дайджест Узбекистана UZDA - Ассоциации стоматологов Узбекистана АСТ - Архитектура, строительство, транспорт Open Journal System - Престиж вашего журнала в международных базах данных inDesigner - Разработка сайта - создание сайтов под ключ в веб студии Iqtisodiy taraqqiyot va tahlil - ilmiy elektron jurnali yuridik va jismoniy shaxslarning in-Academy - Innovative Academy RSC MENC LEGIS - Адвокатское бюро SPORT-SCIENCE - Актуальные проблемы спортивной науки GLOTEC - Внедрение цифровых технологий в организации MuviPoisk - Смотрите фильмы онлайн, большая коллекция, новинки кинопроката Megatorg - Доска объявлений Megatorg.net: сайт бесплатных частных объявлений Skinormil - Космецевтика активного действия Pils - Мультибрендовый онлайн шоп METAMED - Фармацевтическая компания с полным спектром услуг Dexaflu - от симптомов гриппа и простуды SMARTY - Увеличение продаж вашей компании ELECARS - Электромобили в Ташкенте, Узбекистане CHINA MOTORS - Купи автомобиль своей мечты! PROKAT24 - Прокат и аренда строительных инструментов