Совершенствование диагностики и реабилитации у детей с сенсоневральной тугоухостью

60 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

УДК: 616-07.28-008.14.053

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ У ДЕТЕЙ С

СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ

М.Т. НАСРЕТДИНОВА, Н.Ж. ХУШВАКОВА, Ф.А. НУРМУХАМЕДОВ, А.А. ХОЛБАЕВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

СЕНСОНЕВРАЛ ҚАТТИККУЛОҚЛИКГА ЧАЛИНГАН БОЛАЛАРДА ДИАГНОСТИКА ВА

РЕАБИЛИТАЦИЯСИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ

М.Т. НАСРЕТДИНОВА, Н.Ж. ХУШВАКОВА, Ф.А. НУРМУХАМЕДОВ, А.А. ХОЛБАЕВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

IMPROVING THE DIAGNOSIS AND REHABILITATION OF THE CHILDREN WITH

SENSORINEURAL HEARING LOSS

M.T. NASRETDINOVA, N.J. XUSHVAKOVA, F.A. NURMUHAMEDOV, A.A. XOLBAYEV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Бола хаётининг биринчи йилларида эшитиш қобилиятининг бузилиш аҳамияти шу пайтдаги

нутқ ривожланиши ижтимоий хис туйғу ва дунёни англашни барча жабҳаларда қалтислиги билан

боғлиқ. Боладаги эшитишнинг бузилиши билан боғлиқ бўлган нутқ ривожланишининг орқада қолиши

қуйидаги омиллар билан аниқланади: бола эшитиш функцияси бузилгандаги ёши, қаттиққулоқлик

аниқланган давр, эшитиш даражасининг пасайиши ва эшитиш функциясини тиклашга қаратилган

муолажаларни ўз вақтида бошланиши билан белгиланади.

Калит сўзлар:

эшитиш пасайиши, кохлеар имплантация, сенсоневрал қаттиққулоклик.

Summary of the first years of child in many aspect sare critical for language development, cognitive and

social emotional skills, which leads to the paramount importance of early diagnosed hearing loss with problem

which hearing. Factors such as, the age at which the of fense occured in the auditory the function, period de-

tection of the degree hearing loss and time lines on meropryty to re-story auditory function.

Keywords:

research hearing , cochlear implantation, sensoneural hearing loss.

Введение.

В связи с ростом распространен-

ности нарушений слуха проблема тугоухости и

глухоты у детей имеет большую социальную зна-

чимость. Это обусловлено разными причинами,

но прежде всего связано с развитием медицины,

которая обеспечивает рост численности групп

риска по тугоухости: недоношенных детей, детей

с различными генетическими нарушениями [1].

Особое значение имеет диагностика нарушений

слуха у детей раннего возраста, поскольку у 85%

детей нарушение слуховой функции является

врожденным или возникает на первом году жиз-

ни, т. е. до развития речи [2].

Нарушение функции слуха ребенка приво-

дит к нарушению его речевого и психического

развития. Согласно современным исследованиям,

ранняя диагностика слуховых расстройств и по-

следующая адекватная реабилитация способны

предупредить нарушения речи у ребенка и разви-

тия других высших психических функций [3].

Считается, что на 1000 физиологических родов

приходится 1 ребенок с выраженной степенью

тугоухости. Данные о распространенности слабых

и средних потерь слуха требуют уточнения [4],

что связано с поздней обращаемостью родителей

детей с данной патологией к специалисту, а также

отсутствием настороженности врачей-педиатров

(в 1/3 случаев слабые и средние потери слуха

впервые выявляются в возрасте 3–7лет) [5]. Пер-

вые два года жизни ребенка являются во многих

отношениях самыми важными для развития речи,

познавательных и эмоциональных навыков ("кри-

тический возраст") [3]. В то же время у 82 % де-

тей с нарушением слуха они возникают на пер-

вом-втором году жизни, т.е. в доречевой период

или в период становления речи [1,2]. Длительное

ограничение сенсорного восприятия и дефицит

афферентации в звуковом анализаторе у детей

приводит к вторичным морфофункциональным

изменениям коры головного мозга, усугубляю-

щим имеющийся у них первичный дефект [4].

Лишение ребенка в это время слуховой информа-

ции может привести к развитию феномена слухо-

вой депривации и оказать необратимое воздей-

ствие на последующую способность его исполь-

зовать потенциальные возможности своего оста-

точного слуха [4]. По данным Всемирной Органи-

зации Здравоохранения (ВОЗ) тугоухостью стра-

дает около 6% населения земного шара, что со-

ставляет около 120 млн. человек [2]. Однако на

учете в детских сурдологопедических кабинетах в

настоящее время состоит около 150 тыс. детей с

нарушениями слуха. Столь большая разница меж-

ду предполагаемым и учтенным числом детей с

данной патологией объясняется тем, что их учет

проводится, как правило, по обращаемости боль-

ных в специализированные кабинеты. Из-за недо-

статка врачей оториноларингологов в ряде регио-

нов, а также из-за отсутствия настороженности

педиатров, а, следовательно, и родителей в этом

вопросе дети либо вовсе не направляются к сур-

дологу, либо это происходит с большим опозда-

М.Т. Насретдинова, Н.Ж. Хушвакова, Ф.А. Нурмухамедов, А.А. Холбаев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 61

нием [4]. Диагностика и реабилитация нарушений

слуха у маленьких детей с сенсоневральной туго-

ухостью и глухотой – наиболее сложная область

детской сурдологии. Известны трудности диагно-

стики точных порогов слуха у маленьких детей до

3 лет, т. к. невозможно проведение тональной по-

роговой аудиометрии. Считается, что наиболее

надежными методами исследования слуха у детей

до 3 лет является использование объективных ме-

тодик исследования (регистрация отоакустиче-

ской эмиссии и различных классов слуховых вы-

званных потенциалов). При подтверждении сен-

соневральной тугоухости ребенок нуждается в

слухопротезировании, т.е. использовании совре-

менных цифровых слуховых аппаратов, а в случае

глубокого снижения слуха (тугоухость IV степени

и глухота) – в высокотехнологичном методе реа-

билитации – кохлеарной имплантации.

Цель исследования

Изучение факторов,

влияющих на эффективность реабилитации детей

младшего возраста, страдающих сенсоневральной

тугоухостью и глухотой.

Материалы и методы исследования

Про-

ведено клиническое обследование и электроаку-

стическая коррекция слуха 46 детей (92 уха) в

возрасте от 3 мес. до 5 лет, страдающих сенсонев-

ральной тугоухостью или глухотой. Исследование

включало: сбор жалоб, анамнеза, клинический

осмотр ЛОР-органов, проведение тимпанометрии

и рефлексометрии, регистрацию задержанной вы-

званной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и

отоакустической эмиссии на частоте продукта

искажения (ПИОАЭ), регистрацию коротко-

латентных слуховых вызванных потенциалов

(КСВП) и слуховых потенциалов на постоянно

модулированный тон (ASSR). Кроме традиционно

используемых параметров стимуляции (щелчок)

при проведении КСВП, мы использовали новый

тип стимуляции – Chirp («чириканье»). Chirp-

стимул представляет оригинальный сигнал, моду-

лированный по амплитуде и частоте. Исследова-

ние проводилось на приборе Нейро-аудио

(Нейрософт, Россия). В качестве стимулов при

записи

КСВП

использовались

частотно-

специфичные Сhirp-стимулы. Детям до 3 лет про-

водилась поведенческая аудиометрия, а старше 3

лет – игровая аудиометрия. Все дети консульти-

рованы сурдопедагогом, неврологом, психологом.

Группа контроля включала 30 практически здоро-

вых детей до 5 лет. Длительность наблюдения за

основной группой исследования – 3 года (2012–

2015 гг.), в дальнейшем по мере роста ребенка и

достижения им возраста 3 лет всем детям прово-

дилась тональная пороговая аудиометрия, резуль-

таты которой сравнивались с полученными поро-

гами слуха по данным электрофизиологических

тестов (КСВП и ASSR). Электроакустическую

коррекцию слуха проводили с помощью системы

Affinity (Interacoustics, Дания). При подборе слу-

ховых аппаратов изучали особенности резонанс-

ных характеристик наружного уха детей младше-

го возраста с помощью акустического зонда дан-

ной системы. Слухопротезирование проводили с

помощью бинаурального применения современ-

ных цифровых программируемых заушных слу-

ховых аппаратов с вкладышами индивидуального

изготовления. Всем детям проведено слухопроте-

зирование, а при его неэффективности и наличии

показаний – кохлеарная имплантация.

Эффективность реабилитации детей анали-

зировалась на основании оценки речевого разви-

тия ребенка с участием сурдопедагога и логопеда

и его социальной интеграции.

Результаты исследования

Врожденный

характер тугоухости или глухоты преобладали в

группе исследования и наблюдалась у 37 (80,4%)

детей. В нашей группе исследования в качестве

причины снижения слуха родители детей указы-

вали следующие факторы: глухота или тугоухость

у родителей – у 3 (6,5%) детей, инфекционные

болезни матери во время беременности – у

5(10,9%) детей, различная патология беременно-

сти и родов –у 20 (43,5%) детей, недоношенность

– у 12 (26,1%) детей, гемолитическая болезнь и

гипербилирубинемия – у 5 (10,9%) детей, перене-

сенные инфекционные заболевания – у 3 (6,5%)

детей, снижение слуха после ОРВИ – у 2 (4,3%)

детей, применение препаратов с ототоксическим

действием – у 2 (4,3%)детей, перенесенный ме-

нингит – у 1 (2,2%) ребенка. У 21(46%) ребенка

выявлен какой-либо 1 потенциальный фактор

риска по тугоухости и глухоте, у 13 (28%) выяв-

лено наличие 2 факторов риска, а у 8 (17%) – 3

фактора риска и более. Лишь у 4 (9%) детей не

было выявлено ни одного этиологически значи-

мого фактора риска. Наосновании, наблюдения за

основной исследуемой группой детей были отме-

чены основные факторы, которые негативно вли-

яли на достоверность различных методов иссле-

дования уровня слуха детей до 5 лет. Частота

встречаемости данных факторов у детей нашей

группы исследования отражена в таблице 1.

Таким образом, на достоверность электро-

физиологических тестов оказывают влияние мно-

гие факторы, наиболее частые из них такие, как

пробуждение ребенка во время обследования и

сопутствующая патология среднего уха. Исполь-

зование нового типа стимуляции позволило полу-

чить высокоамплитудный V пик, что улучшало

визуализацию и специфичность ответа. Кроме

того, наличие хорошо визуализируемого V пика

позволяет идентифицировать уровень слуха ре-

бенка уже при небольшом количестве накопле-

ний, что сокращает время обследования и седата-

ции ребенка.

Совершенствование диагностики и реабилитации у детей с сенсоневральной тугоухостью

62 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

Таблица 1.

Факторы, негативно влияющие на достоверность результатов диагностики

уровня слуха у детей до 5 лет

Фактор, негативно вли-

яющий на результаты

исследования слуха

Метод на ко-

торый влияет

указанный

фактор

Частота

встречаемости

наблюдений

Результат влияния фактора и возможности

его устранения

1

Беспокойное поведение

ребенка и пробуждение

вовремя физиологиче-

ского сна

КСВП,

АSSR

30,4

Запись регистрации с большим количеством

артефактов, трудность идентификации ответа

КСВП или флюктуация порогов ASSR теста

Медикаментозный сон полностью исключает

влияние этого фактора

2

Нарушение вентиляци-

онной функции слухо-

вой трубы, наличии

еевстахеита или экссу-

дативного среднего оти-

та у ребенка

ЗВОАЭ,

ПИОАЭ

КСВП,

АSSR

41,3

Данный фактор приводит к недостоверным

результатам регистрации ОАЭ, удлинению

латентного периода пиков КСВП и флюктуа-

ции порогов ASSR теста.

Идеальные условия для проверки слуха – тим-

панограмма типа А, при наличии типа В необ-

ходимо использование костных телефонов.

3

Обтурация уха серой

или слущенным эпи-

дермисом

ЗВОАЭ,

ПИОАЭ

15,2

6,5

Отсутствие регистрации ОАЭ при сохранной

функции улитки

Туалет наружного слухового прохода обязате-

лен перед диагностикой слуха у детей до 5 лет

4

Шумное помещение

ЗВОАЭ,

ПИОАЭ

6,5

Недостоверные результаты регистрации ОАЭ

Для проведения исследования необходимо

устранить влияние постороннего шума

5

Наличие

аппаратных,

внешних помех и элек-

трических наводок

КСВП,

АSSR

6,5

Большое количество артефактов и посторон-

них пиков при записи КСВП, несоответствие

порогов ASSR теста.

Правильная установка электродов, хороший

контакт с кожей, низкий импеданс, отсутствие

посторонних внешних помех, строгое соответ-

ствие помещения и приборов для исследования

слуха стандартным требованиям

6

Недостаточное количе-

ство числа усреднений

КСВП

4,3

Недостоверность полученных ответов

Достаточное количество числа усреднений для

улучшения соотношения сигнал – шум (не ме-

нее 2000). Использование метода повторяемо-

сти (наложения) волн при стимуляции одним

уровнем интенсивности сигнала (2–3 раза)

7

Неудобное положение

ребенка во время обсле-

дования

КСВП

2,1

Запись дополнительных пиков и артефактов

Удобное положение ребенка для исключения

записи мышечных потенциалов

Использование же частотно-специфических

Chirp-стимулов позволяет получить аудиограмму

ребенка, в т. ч. до 3 лет, на основных речевых ча-

стотах (500 Гц; 1 000 Гц; 2 000 Гц; 4 000 Гц).

Пороги полученной аудиограммы сравни-

вались с данными игровой аудиометрии и тести-

рования ребенка сурдопедагогом. В 84,8% случа-

ев пороги полученной аудиограммы коррелирова-

ли с данными игровой аудиометрии и тестирова-

нием ребенка сурдопедагогом. Частотные пороги

слуха в дальнейшем использовались при настрой-

ке слуховых аппаратов

В нашем исследовании чувствительность

(Se) метода регистрации задержанной вызванной

отоакустической эмиссии (ЗВ ОАЭ) составила

97,8%, а специфичность (Sp) – 93,3%. Чувстви-

тельность и специфичность метода регистрации

отоакустической эмиссии на частоте продукта

искажения (DP-грамма) составили: Se = 97,8% и

Sp = 96,7% соответственно. Метод регистрации

КСВП показал самую высокую чувствительность

– Se = 100% и специфичность Sp = 96,7%. Специ-

фичность и чувствительность ASSR теста соста-

вили: Se = 96,7%; Sp = 95,7%.

Использование нового типа Сhirp-стимулов

при КСВП также показало высокую чувствитель-

ность – Se = 100% и специфичность Sp = 96,7%.

Для обеспечения достоверности применяе-

мых методов исследования слуха у детей до 5 лет

считаем необходимым соблюдать условия, отра-

женные в таблице 2.

М.Т. Насретдинова, Н.Ж. Хушвакова, Ф.А. Нурмухамедов, А.А. Холбаев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 63

Таблица 2.

Условия, необходимые для достоверности электрофизиологических методов исследования слуховой

функции детей

Условие

Метод

Выводы

Правильный выбор пара-

метров стимуляции

КСВП,

АSSR

Сравнение данных, полученных при различных параметрах

стимуляции, предпочтительнее использовать параметры сти-

муляции, рекомендуемые производи-телем прибора

Метод перепроверки полу-

ченных порогов слуха

КСВП,

АSSR

Сравнение данных субъективных и объективных методов с

данными игровой аудиометрии

Метод повтора исследо-

ваний

ЗВОАЭ, ПИОАЭ,

КСВП, АSSR, иг-

ровая аудиометрия

Наблюдение и повтор исследований в динамике по принципу:

чем меньше ребенок, тем чаще контроль в динамике

Метод перекрестных ис-

следований

ЗВОАЭ, ПИОАЭ,

КСВП, АSSR

Исследование с применением различных методов и приборов,

сопоставление исследований, полученных в разных клиниках

Метод

сопоставления

объективных и субъек-

тивных тестов

КСВП, АSSR, иг-

ровая аудиометрия

Сопоставление данных, полученных при электрофизиологиче-

ских и психо-акустических тестах

Электроакустическую коррекцию слуха

проводили, учитывая резонансные особенности

детского уха. У детей резонансный пик был выше,

чем у взрослых, и смещался в сторону высоких

частот. Причем чем меньше был ребенок, а соот-

ветственно, и объем слухового прохода, тем

больше пик был смещен в сторону высоких ча-

стот.

Таким образом, в группе детей с сенсонев-

ральной тугоухостью при электроакустической

коррекции слуха желательно измерять индивиду-

альные особенности резонанса наружного уха.

Измерение данного параметра позволяет индиви-

дуализировать настройки слухового аппарата, что

обуславливает хорошую адаптацию ребенка

младшего возраста к слуховому аппарату, предот-

вращая дискомфорт при его использовании.

Качество электроакустической коррекции

слуха оценивалось на основании слухового и ре-

чевого развития ребенка, а также динамического

тестирования ребенка сурдопедагогом.

Наиболее значимыми факторами, влияю-

щими на качество слухопротезирования и слухо-

речевое развитие детей, являлись: правильность

выбора параметров слухового аппарата, адекват-

ность настройки слухового аппарата, качество

индивидуального ушного вкладыша.

Кроме того, наиболее значимыми фактора-

ми, которые влияли на речевое развитие ребенка,

были: степень тугоухости, своевременность элек-

троакустической коррекции слуха и регулярный

постоянный сурдопедагогический контроль.

Наилучшие результаты слухоречевого раз-

вития ребенка мы наблюдали при раннем выявле-

нии тугоухости (до 3–6 мес.), раннем слухопроте-

зировании (до 6–12 мес.), адекватном выборе па-

раметров слухового аппарата, индивидуальной

настройке слухового аппарата с учетом резонанс-

ных особенностей уха, а также верификацией

настроек аппарата с участием сурдопедагога и

регулярных занятиях с ним.

Детям с глубокими нарушениями слуха при

неэффективности слухопротезирования и наличии

показаний проводилась кохлеарная имплантация.

Использовали импланты различных производите-

лей (Medel, Австрия; Cochlear, Австралия;

Neurelec, Франция; Advanced Bionics, Америка).

Из исследуемой группы детей (n = 46) у 21 ребен-

ка в дальнейшем была проведена кохлеарная им-

плантация (КИ).

Послеоперационная реабилитация детей

включала:

1)

настройку речевого процессора,

2)

развитие слухового восприятия и речи

детей (индивидуальные и групповые занятия с

сурдопедагогом и логопедом),

3)

общее развитие ребенка (улучшение мо-

торики, памяти, мышления),

4)

психолого-педагогическую помощь ре-

бенку и его родителям.

Наилучшие результаты речевого развития у

детей после КИ наблюдались при: регулярной

проверке всех диагностических данных (3–4 раза

в год); регулярной проверке настроек процессора

(3–4 раза в год); регулярном наблюдении за раз-

витием речи и достаточности сурдопедагогиче-

ской помощи.

Наилучшие результаты показывали дети,

прооперированные в младшем дошкольном воз-

расте с достаточными показателями интеллекту-

ального развития, хорошей мотивацией родите-

лей, регулярно занимающиеся со специалистами

(сурдопедагог, логопед, психолог).

В группе детей (73,9%), у которых наруше-

ния слуха были обнаружены до 6–12-месячного

возраста и которые получили раннюю адекватную

реабилитацию, к 3 годам жизни имелся хороший

уровень речевого развития. В группе детей

(26,1%), у которых нарушения слуха были выяв-

лены после 24 мес., к 3 годам имелась различная

степень задержки слухового и речевого развития.

Наилучшие результаты речевого развития у детей

Совершенствование диагностики и реабилитации у детей с сенсоневральной тугоухостью

64 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

после КИ наблюдались при: регулярной проверке

всех диагностических данных (3–4 раза в год);

регулярной проверке настроек процессора

(3–4 раза в год); регулярном наблюдении за раз-

витием речи и достаточности сурдопедагогиче-

ской помощи.

Заключение

Слухоречевое развитие ребен-

ка зависит от своевременности выявления туго-

ухости или глухоты, адекватности выбора техни-

ческого средства реабилитации (слуховой аппа-

рат, кохлеарный имплант), достаточности сурдо-

педагогической помощи.

Наиболее чувствительным и специфичным

методом диагностики уровня слуха детей являет-

ся регистрация коротко-латентных слуховых вы-

званных потенциалов (КСВП) ствола мозга и

Chirp-КСВП. Раннее выявление нарушения слуха

и комплексная реабилитация ребенка позволяют

детям с сенсоневральной тугоухостью и глухотой

иметь хороший уровень речевого развития и спо-

собствуют социальной интеграции ребенка.

Литература:

1. Алиева З. С. Формирование механизмов слу-

хового восприятия у детей раннего возраста в

норме и при нарушении слуха. Альманах инсти-

тута коррекционной педагогики РАО. Научно ме-

тодический журнал (электронное издание). 2009;

3-С.2-5.

2. Дайхес Н. А., Пашков А. В., Яблонский С. В.

Методы исследования слуха. М., 2009. 119 с.

3. Королева И.В. Введение в аудиологию и слу-

хопротезирование. СПб.:Каро, 2012. С. 80-81.

4. Тарасов Д. И., Тарасова Г. Д. Наследственная и

врожденная тугоухость. Российский вестник пе-

ринатологии и педиатрии. 2008;2-С. 21-24.

5. Таварткиладзе Г.А. Раннее выявление наруше-

ний слуха начиная с периода новорожденности.

Новости оториноларингологии и логопатологии,

2006, 3-4: 50-54.

6. Храмова Е.А. Особенности слуховой функции у

детей со слуховой нейропатией. Автореф. дис.

канд. мед.наук. 2007: Санкт-Петербургский науч-

но-исследовательский институт уха, горла, носа и

речи.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ

И РЕАБИЛИТАЦИИ У ДЕТЕЙ С

СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ

М.Т. НАСРЕТДИНОВА, Н.Ж. ХУШВАКОВА,

Ф.А. НУРМУХАМЕДОВ, А.А. ХОЛБАЕВ

Самаркандский Государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

Первые годы жизни ребенка во многих ас-

пектах являются критическими для развития

речи,

познавательных

и

социально-

эмоциональных навыков, что обуславливает пер-

востепенную значимость раннего выявления

нарушений слуха. Задержка развития речи у ре-

бенка с нарушенным слухом определяется таки-

ми факторами, как возраст, в котором произо-

шло нарушение слуховой функции, сроком обна-

ружения тугоухости, степенью понижения слуха

и своевременностью начала мероприятий,

направленных на восстановление слуховой функ-

ции.

Ключевые слова:

исследование слуха,

кохлеарная имплантация, сенсоневральная туго-

ухость.