Методы и средства местного консервативного лечения обожженных

184 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

УДК: 616-08-039.73+ 616.31-001.17

МЕТОДЫ И СРЕДСТВА МЕСТНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ

С.А. РУЗИБОЕВ, Ш.С. ЮЛДАШЕВ, К.Р. ТАГАЕВ, Р.А. АХМЕДОВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

КУЙГАНЛАРДА МАХАЛЛИЙ КОНСЕРВАТИВ ДАВОЛАШНИНГ УСУЛЛАРИ ВА

ВОСИТАЛАРИ

С.А. РУЗИБОЕВ, Ш.С. ЮЛДАШЕВ, К.Р. ТАГАЕВ, Р.А. АХМЕДОВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

METHODS AND MEANS OF LOCAL CONSERVATIVE TREATMENT BURNT

S.A.RUZIBOEV, S.S.JULDASHEV, K.R.TAGAEV, R.A.AHMEDOV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Ожоги являются одним из широко распро-

страненных видов травм, которые могут произой-

ти в быту или на производстве, и представляют

собой не только медицинскую, но и социально-

экономическую проблему.

По данным Общероссийской общественной

организации «Объединение комбустиологов

«Мир без ожогов», ежегодно в Российской Феде-

рации за медицинской помощью обращается 420-

450 тысяч пострадавших от ожогов [3]. При этом

преобладают больные с поверхностными ожога-

ми, которые в 80% случаев имеют незначитель-

ные по площади поражения и нуждаются в основ-

ном в консервативном лечении, причем в 70%

случаев – в амбулаторных условиях [2]. Из числа

обожженных, госпитализируемых в стационар

(около 30% случаев от всех ожогов), 60-80%

больных также имеют поверхностные и погра-

ничные ожоги [1,10,11].

Конечной целью лечения ожогов остается

их самостоятельное скорейшее заживление при

поверхностных или быстрое оперативное восста-

новление утраченного кожного покрова при глу-

боких поражениях [3]. При этом большое значе-

ние имеет местное консервативное лечение ожо-

говых ран. Ни в одной области хирургии за всю

историю ее развития не было предложено столько

методов и средств местного лечения, как в комбу-

стиологии. Общее количество всех используемых

средств для местного лечения ран и ожогов пре-

высило 3000 [14,16].

Местное консервативное лечение обожжен-

ных заключается в комплексном применении раз-

личных перевязочных средств, антимикробных и

других лекарственных препаратов, а также физи-

ческих методов воздействия с целью создания

условий для заживления ожоговых ран и восста-

новления целостности кожных покровов.

Согласно современным представлениям,

лечение ран проводят дифференцированно в зави-

симости от стадии течения раневого процесса

[14,16], при этом используются разнообразные

лекарственные формы препаратов с различным

механизмом действия. Универсального препарата,

пригодного для использования во все стадии ра-

невого процесса, не существует [14]. Согласно

современной методологии, местное лечение ран

заключается в направленном применении биоло-

гически активных перевязочных средств с диффе-

ренцированным действием на раневой процесс с

учетом его стадий и особенностей течения.

В первой стадии раневого процесса (воспа-

ления) основные требования к местному лечению

– охлаждение раны, обезболивание, профилактика

и лечение инфекции в ране, нормализация мест-

ного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза,

избыточного протеолиза), активация отторжения

некротических тканей, адсорбция токсического

содержимого – раны (продуктов микробного и

тканевого распада). Лекарственные средства,

применяемые в фазе воспаления, должны оказы-

вать антимикробное, дегидратирующее, некроли-

тическое действие, т.е. способствовать подавле-

нию микрофлоры и скорейшему очищению раны,

создавая тем самым условия для последующей

репарации.

Формулируя основные требования к сред-

ствам для лечения ран в стадиях регенерации, ре-

организации рубца и эпителизации, следует

прежде всего отметить, что они должны обеспе-

чивать условия для роста грануляционной ткани и

эпителия, а также для приживления пересажен-

ных аутодермотрансплантатов, создавать среду

для миграции и дифференциации клеточных эле-

ментов, подавлять вегетирующую в ране микро-

флору и исключать вторичное инфицирование,

обеспечивать протекторное действие (не иметь

адгезивных свойств, выраженного дегидратаци-

онного действия и др.), обеспечивать нормальный

газо- и парообмен тканей раны, активацию об-

менных процессов в тканях и улучшение регио-

нального (локального) кровотока, направленную

стимуляцию репаративных процессов в ране.

Несмотря на то, что раны любой этиологии

едины в своих биологических законах заживления

[14] и схожи по принципам лечения, ожоговые

раны имеют некоторые особенности, что нашло

свое отражение в их местном лечении. Клинико-

лабораторное изучение раневого процесса после

ожогов с убедительностью показало, что возмож-

ности самостоятельной регенерации тканей огра-

ничены известными пределами, решающее значе-

С.А. Рузибоев, Ш.С. Юлдашев, К.Р. Тагаев, Р.А. Ахмедов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 185

ние при этом имеют глубина и площадь повре-

ждения кожи. Отличительная особенность ожого-

вых ран по сравнению с другими травматиче-

скими повреждениями такой же глубины – это

более длительное их заживление, связанное с тем,

что регенерация кожных дефектов происходит не

от здоровой кожи, а от участков частично повре-

жденной ткани [18].

Во время оценки течения раневого процесса

при ожогах в зависимости от глубины поражения

и соответственно особенностей заживлении, кро-

ме его стадий, выделяют также определенные

клинико-лабораторные фазы [11]. При ожогах I

степени

имеется

только

экссудативно-

регенеративная фаза. При пограничных ожогах II

степени

различают

дегенеративно-

воспалительную, воспалительно-регенеративную

и регенеративную фазы. При глубоких ожогах III

степени имеют место некротическая, дегенера-

тивно-воспалительная,

воспалительно-

регенеративная и регенеративная фазы. Такая

клинико-лабораторная оценка позволяет четко

определить тактику местного лечения ожогов и

выбрать средства, наиболее адекватные для той

или иной фазы течения раневого процесса при

различной глубине поражения. В настоящее вре-

мя патогенетический подход определяет соответ-

ствующую тактику местного лечения ожогов как

по созданию оптимальных условий для регенера-

ции, так и уменьшению влияния факторов, спо-

собствующих осложненному течению ожоговых

ран. При этом лечение ожоговых ран должно но-

сить активный характер и обеспечивать макси-

мально быстрое заживление за счет сокращения

продолжительности стадий раневого процесса. На

практике это осуществляется путем адекватной

хирургической обработки, дополненной физиче-

скими методами воздействия, и активного мест-

ного консервативного ведения ран.

По мнению большинства хирургов, всегда

следует тем или иным способом закрывать пора-

женную раневую поверхность. К преимуществам

повязочного метода лечения ожоговых ран следу-

ет отнести: возможность применения для транс-

портировки больных, в том числе при массовом

поступлении пострадавших; возможность созда-

ния условий для эффективного лечения в амбула-

торных условиях; создание под повязками опти-

мальной раневой среды; создание условий для

местного эффективного пролонгированного при-

менения лекарственных препаратов; уменьшение

высыхания раны; снижение теплопотерь. Недо-

статки повязочного метода лечения ожоговых

ран: более дорогой метод в связи с затратами на

сами повязки; скопление экссудата под повязкой

и необходимость перевязок; увеличение риска

развития инфекции под повязкой в случае редкого

перевязывания.

Повязка – одно или несколько перевязоч-

ных средств, приготовленных из перевязочных

материалов и наложенных на рану с целью созда-

ния наиболее благоприятных условий для зажив-

ления [15]. В настоящее время раневые покрытия

часто представляют собой готовые к применению

повязки с лекарственными средствами [4,16].

К настоящему времени все существующие

перевязочные средства условно можно разделить

на традиционные и современные. Традиционные

повязки были предложены достаточно давно, их

основу составляют относительно простые матери-

алы: текстильные и атравматичные сетчатые по-

вязки. При этом марля по-прежнему наиболее ча-

сто используемый материал для раневых и ожого-

вых повязок во всем мире [31]. Современные по-

вязки представляют собой различные по химиче-

скому составу вещества, например биополимеры,

обладающие специальными свойствами. К совре-

менным покрытиям можно также отнести класс

биотехнологических раневых покрытий, которые

можно подразделить на следующие основные ти-

пы: бесклеточные (содержащие в своем составе

только биологически активные вещества) или

имеющие в своем составе живые клетки (фиб-

робласты, кератиноциты).

Наиболее обоснованным является деление

всего многообразия повязок по их назначению на

лечебные повязки, которые накладываются на

поврежденную или интактную кожу с лечебной

целью, и профилактические повязки, накладыва-

емые с целью профилактики на здоровую кожу

[15]. Почти все перевязочные материалы требуют

наличия вторичной и/или удерживающей повязок.

Но некоторые современные повязки, проявляя

дополнительные адгезивные и сорбирующие

свойства, в этом не нуждаются.

Для практических и научных целей может

использоваться классификация основных групп

первичных раневых повязок в зависимости от ма-

териала, из которого они изготовлены, и их ха-

рактерных свойств [15], при этом все представ-

ленные на рынке перевязочные средства можно

отнести к одной из этих групп. Для местного ле-

чения обожженных в различной степени исполь-

зуются все представленные группы раневых повя-

зок. Основные группы первичных раневых повя-

зок: абсорбирующие текстильные повязки; пле-

ночные повязки; атравматичные (чаще сетчатые)

повязки; мазевые повязки и другие формообразу-

ющие перевязочные средства; губчатые повязки;

порошковые (ксерогелевые) повязки; гидрогеле-

вые повязки; гидроколлоидные повязки; биологи-

ческие раневые повязки.

Перевязочные средства могут также ис-

пользоваться на этапе оказания первой медицин-

ской помощи и при транспортировке в лечебное

учреждение в качестве повязок первой медицин-

Методы и средства местного консервативного лечения обожженных

186 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

ской помощи пострадавшим от ожогов в бытовых

условиях и на производстве, а также при чрез-

вычайных ситуациях, катастрофах и военных

конфликтах. При этом требования к таким повяз-

кам различаются в зависимости от сроков транс-

портировки на этап оказания первичной медико-

санитарной и специализированной помощи обо-

жженным.

В целом эффективность лечебных повязок

определяется свойством материала и входящих в

их состав лекарственных препаратов. При этом

клинические результаты использования лекар-

ственных средств во многом могут нивелировать-

ся основой (материалом) повязки и наоборот. По-

этому более эффективно применение лекарствен-

ных препаратов в составе современных раневых

покрытий. Несмотря на то что основное лечебное

действие оказывают первичные раневые повязки,

эффект определяется также другими слоями.

Сферы применения различных перевязочных

средств зависят главным образом от их свойств.

При этом независимо от строения и состава неко-

торые группы перевязочных средств, создавая на

ране определенную раневую среду, в конечном

итоге обладают однотипными свойствами и соот-

ветственно имеют одинаковые показания и про-

тивопоказания для использования. Кроме этого, в

рамках доказательной медицины при одинаковой

клинической эффективности и переносимости

оптимальными считаются те из перевязочных

средств и методов, которые имеют меньшую сто-

имость, поэтому такие средства могут быть реко-

мендованы к применению в качестве основных.

В настоящее время главные принципы ле-

чения ран, а также основополагающей идеологией

разработки современных перевязочных средств и

материалов, – эффективный и одновременно ща-

дящий уход за раной, поддержание естественного

процесса заживления раны в совокупности с за-

ботливым отношением к пациенту. Каждая новая

разработка в данной области это ступень к созда-

нию перевязочного средства, максимально при-

ближенного к идеальному. По данным ряда авто-

ров [34] идеальная повязка должна: создавать и

контролировать оптимальную раневую среду;

стимулировать репаративные процессы; удалять

излишний экссудат; обеспечивать газообмен и

поддерживать постоянную температуру в ране;

защищать рану от патогенных микроорганизмов и

загрязнения макрочастицами; предотвращать

травматизацию раны; быть носителем лекар-

ственных веществ; быть удобной в применении.

Основная цель использования современных

повязок – максимальное приближение внутренней

среды открытой раны к условиям, характерным

для закрытой раны [5]. Любая повязка может

лишь частично приближаться по своим свойствам

к собственной коже больного, которая по суще-

ству и есть «идеальная повязка». Вместе с тем

универсальной повязки или раневого покрытия, в

том числе для лечения ожоговых ран, не суще-

ствует [14], потому что слишком разные процессы

протекают в свежих или гнойных, гранулирую-

щих или эпителизирующихся ранах. При созда-

нии современных раневых повязок им стремятся

задать максимально возможное количество поло-

жительных свойств. На практике это часто невы-

полнимо, поэтому повязки в связи с наличием у

них тех или иных параметров используются по

показаниям для конкретной клинической ситуа-

ции. В то же время не существует универсальной

повязки, которая давала бы хорошие результаты

во всех клинических ситуациях.

Очевидно, что любая схема выбора повязок

страдает условностью. Наиболее важным пред-

ставляется исключить применение явно противо-

показанных повязок, а также очертить круг поис-

ка подходящего материала. Следует заметить, что

любая, даже хорошо изученная повязка, наложен-

ная на проблемную рану, может повести себя как

экспериментальный материал. Далее в процессе

ревизии раны и самого лечения повязки могут

дать как ожидаемые, так и неожиданные эффекты.

Последние могут привести к отмене той повязки,

для которой ранее существовали явные показа-

ния. И, наоборот, использование относительно

простых повязок (типа полиэтиленовых или по-

лихлорвиниловых пленок) может обеспечить хо-

роший промежуточный или конечный результат.

Иногда определенные временные сдвиги в состо-

янии раны возникают в процессе лечения. Это

может зависеть от индивидуальной реакции паци-

ента, которую не всегда можно предвидеть, исхо-

дя из общего и медицинского анамнеза. Все это

следует иметь в виду и не допускать беспорядоч-

ного изменения лечебной тактики. Сухая и влаж-

ная раневая среда. Сегодня накоплен большой

практический и научный материал, свидетельст-

вующий об особом значении при заживлении ран

окружающей раневой среды, которая может быть

как сухой, так и влажной. По данным обширной

литературы, создание определенной раневой сре-

ды может иметь положительное и отрицательное

действие на раневой процесс. Какая среда опти-

мальна для заживления, зависит от конкретной

клинической ситуации и тактики лечения [2,7,8].

Сухой способ лечения ожоговых ран. Пока-

зания: первая медицинская помощь при массовых

поражениях; лечение ожоговых ран II и III степе-

ни для консервации струпа; подготовка ожоговых

ран III степени к химической некрэктомии и

непосредственно перед аутодермопластикой; ап-

пликация на пересаженные расщепленные непер-

форированные аутодермотрансплантаты; донор-

ские участки после взятия расщепленных ауто-

дермотрансплантатов, особенно при обширных

С.А. Рузибоев, Ш.С. Юлдашев, К.Р. Тагаев, Р.А. Ахмедов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 187

ожогах; обработка швов, заживающих первичным

натяжением, при пластике местными тканями.

Влажный способ лечения ожоговых ран.

Показания: ожоги I-II степени; ожоги II–III степе-

ни при отсутствии инфекции и выраженной экс-

судации; аппликация на пересаженные расщеп-

ленные перфорированные аутодермотранспланта-

ты; донорские участки после взятия расщеплен-

ных аутодермотрансплантатов, в основном при

локальных ожогах; хронические, в том числе дли-

тельно существующие, ожоговые раны.

Методы местного консервативного лечения

(т.е. открытый и повязочный) клинически реали-

зуются через создание необходимой в каждом

случае раневой среды соответственно сухим или

влажным способом.

При этом их не следует противопоставлять

друг другу. Каждый из методов и способов мест-

ного консервативного лечения ожоговых ран име-

ет соответствующие показания, недостатки и про-

тивопоказания к использованию. Кроме этого,

важно также соблюдение этапности лечения, т.е.

последовательность в выборе способа местного

лечения для создания оптимальной раневой сре-

ды. Например, при наличии сухого струпа в пер-

вые 2 недели ожога нелогично начинать лечить

рану влажным способом и, наоборот, на фоне

влажного ведения ран при отторжении некроза

без развития раневой инфекции начинать приме-

нять сухой способ лечения.

Таким образом, что основой тактики мест-

ного консервативного лечения ожоговых ран яв-

ляется не выбор конкретного препарата, а воз-

можность чередования влажного и сухого спосо-

бов лечения, направленных на создание опти-

мальных условий для регенерации с использова-

нием различных групп перевязочных средств и

методов в зависимости от локализации ожога,

площади ран, стадии течения раневого процесса и

наличия инфекции.

В настоящее время имеется множество эф-

фективных биоактивных перевязочных средств,

созданных на основе современных материалов

(текстильные, атравматичные, пленочные, гидро-

гелевые, гидроколлоидные и биологические по-

вязки, мази и кремы на гидрофильной основе), ле-

чебный эффект которых реализуется за счет их

собственных свойств (атравматичных, дрениру-

ющих, сорбирующих и др.) и действия входящих

в их состав лекарственных препаратов. Проведен-

ный анализ результатов местного консервативно-

го лечения ожоговых ран и эффективности раз-

личных перевязочных средств показал, что повяз-

ки, входящие в одну группу перевязочных

средств, создавали и поддерживали определенную

раневую среду, и поэтому обладали равной кли-

нической эффективностью. Кроме того, препара-

ты, различные по своему строению и составу, со-

здавая сухую или влажную раневую среду, также

обладали однонаправленным действием на ране-

вой процесс в зависимости от создаваемой ими

среды. В связи с этим были обобщены литератур-

ные и клинические данные по выбору различных

перевязочных средств и методов в зависимости от

необходимости применения открытого или повя-

зочного методов лечения и способов создания

влажной или сухой раневой среды. При этом ре-

зультаты местного лечения во многом зависели не

столько от выбранного препарата или метода,

сколько от возможности создания с его помощью

определенной раневой среды, т.е. технологии ис-

пользования.

Местное использование антимикробных

средств для лечения ожоговых ран. Инфицирова-

ние ожоговых ран – это один из патологических

факторов, нарушающих их заживление и приво-

дящих к развитию осложнений. Диагноз раневой

инфекции прежде всего клинический.

С целью профилактики и лечения ожоговой

инфекции используют широкий арсенал антибак-

териальных препаратов для местного и системно-

го применения. Более того, изолированное мест-

ное применение антибиотиков значительно усту-

пает по эффективности системному применению

[20]. Обязательными показаниями к их назначе-

нию являются симптомы генерализации инфек-

ции. С увеличением площади ожогового пораже-

ния риск развития инфекционных осложнений

возрастает [1,13]. Вместе с тем назначение си-

стемных антибактериальных препаратов всем без

исключения обожженным, особенно при поверх-

ностных или ограниченных глубоких ожогах,

вряд ли целесообразно. При этом местные клини-

ческие признаки инфекции без системных прояв-

лений могут указывать на необходимость приме-

нения только местных антибактериальных

средств. При общей площади ожогового пораже-

ния менее 10-15% п.т., из которых глубокие ожо-

ги составляют менее 5% п.т., отсутствии общих

признаков инфекции, возможно использование

только местных антимикробных средств.

Воздействуя на инфекцию, можно умень-

шить количество местных инфекционных ослож-

нений и, соответственно, улучшить условия для

регенерации ран, а также ограничить опасность

развития общих инфекционных осложнений, в

том числе генерализации инфекции, особенно при

обширных ожогах [23]. Согласно исследованиям

R.P. Papini с соавт. (2000), при использовании

местных антисептиков значительно уменьшается

количество лизиов, пересаженных аутодермот-

рансплантатов у обожженных. Кроме этого, за

счет местного применения антимикробных

средств имеется возможность значительно сокра-

тить длительность системной антибактериальной

терапии [6] (Блатун Л.А., 2011).

Методы и средства местного консервативного лечения обожженных

188 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

Более того, местно используемые антимик-

робные средства сами по себе могут обладать ци-

тотоксичностью, вызвать аллергическую реакцию

или местное раздражение, и, таким образом, за-

медлять заживление ран [24]. Несмотря на то, что

цитотоксичное действие бывает малозаметно на

макроскопическом уровне, многочисленные фак-

ты гибели раневых культур клеток при добавле-

нии в среду растворов антибактериальных препа-

ратов заставили западных ученых отказаться от

многих местно применяемых антимикробных

средств в пользу системной антибактериальной

терапии. Более того, с точки зрения международ-

ных экспертов и с позиций доказательной меди-

цины убедительные данные о влиянии различных

местных антимикробных препаратов на результа-

ты лечения отсутствуют [26]. Несмотря на это, их

антибактериальная и противогрибковая актив-

ность подтверждаются в большинстве исследова-

ний.

Серьезная проблема это рост резистентно-

сти возбудителей инфекции к антибактериальным

препаратам. При этом эффективность различных

местных противомикробных препаратов в отно-

шении возбудителей ожоговой инфекции перио-

дически изменяется [24]. В клинической практике

предварительное определение чувствительности к

антибактериальным препаратам для местного

применения, как правило, не проводится, а выбор

часто основывается на представленных в ин-

струкциях-вкладышах данных о природной (есте-

ственной) чувствительности выделенного или

предполагаемого возбудителя, без учета его воз-

можной приобретенной устойчивости. Поэтому

необходим постоянный мониторинг чувствитель-

ности возбудителей раневой инфекции не только

к системным, но и к местным антимикробным

препаратам в конкретном стационаре. А выбор

антибактериальных средств для местного лече-

ния, также как и системных препаратов, необхо-

димо осуществлять только в соответствии с ха-

рактером чувствительности выделяемой из ожо-

говых ран микрофлоры к применяемым средствам

или с учетом возможной чувствительности воз-

будителей ожоговой инфекции.

Таким образом, к местным антимикробным

препаратам предъявляются определенные требо-

вания: широкий спектр антибактериального дей-

ствия в отношении возможных возбудителей ра-

невой инфекции, медленное развитие к ним

устойчивости микроорганизмов в процессе лече-

ния, хорошая растворимость в воде и раневом

экссудате, отсутствие инактивации тканевыми

субстанциями, быстрая абсорбция и экскреция, а

также отсутствие местного токсического, в том

цитотоксического, и резорбтивного действия.

Местные антимикробные препараты – это

дополнение к консервативному местному лече-

нию и применяются они как при непосредствен-

ной обработке ран на перевязках, так и в составе

влажно-высыхающих, мазевых и других раневых

повязок, а также в комплексе с физическими ме-

тодами воздействия (например, ультразвуковая

обработка, гидротерапия).

Проведенные клинико-лабораторные иссле-

дования позволили выявить наиболее эффектив-

ные и наименее токсичные антимикробные сред-

ства, которые и рекомендуется использовать в

комбустиологической практике: раствор 3% пере-

киси водорода можно использовать только для

обработки ожоговых ран на перевязках в первой

стадии раневого процесса при гнойном отделяе-

мом, в том числе при подозрении на анаэробную

инфекцию; кроме этого, 3% перекись водорода

рационально использовать для химической оста-

новки мелких капиллярных кровотечений; рас-

творы антисептиков с детергентами (например,

пронтосан) целесообразно применять как при об-

работке ран, так и в составе раневых повязок; ма-

зи на водорастворимой основе (например, Лево-

меколь), йодофоры (йодопирон, бетадин и др.),

банеоцин, хлоргексидин, лавасепт и ацербин сле-

дует применять в составе раневых повязок; мест-

ное использование повязок с диоксидином [21] и

борной кислотой [25] в связи с их токсичностью

должно быть ограничено небольшой площадью

ран (не более 10% п.т.) при неэффективности,

предшествующей местной антимикробной тера-

пии; повязки и другие средства для местного ис-

пользования, содержащие серебро в любой фор-

ме, применяются только для профилактики ране-

вой инфекции [21], при этом нет преимуществ в

их использовании для ускорения заживления

ожоговых ран [19].

Не рекомендуется использовать для местно-

го лечения ран: антибактериальные средства для

системного применения [12,20] спиртосодержа-

щие антисептики; антисептики, окрашивающие

ткани раны; марганцовокислый калий; гипохло-

рит натрия; фурацилин, который не обладает ши-

роким спектром действия, в том числе в отноше-

нии грамотрицательных микроорганизмов.

Исключением является широкое использо-

вание левомицетина (мазь Левомеколь) и сульфа-

ниламидов (кремы на основе сульфадиазина сере-

бра) в качестве местных антимикробных препара-

тов для лечения ран. При использовании перевя-

зочных средств, не обладающих антимикробными

свойствами (например, атравматичные повязки,

ксенокожа), целесообразна их комбинация с ан-

тибактериальными и противогрибковыми препа-

ратами в виде растворов и мазей.

При признаках местной инфекции рекомен-

дуется проведение частых перевязок, а также ис-

пользование дополнительных методов физическо-

го воздействия на раны. Несмотря на явный анти-

С.А. Рузибоев, Ш.С. Юлдашев, К.Р. Тагаев, Р.А. Ахмедов

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 189

бактериальный эффект некоторых повязок, в том

числе и у больных с высокой концентрацией мик-

робов в ране, даже сама смена повязок каждые 12

ч усиливает очищение ран от микробов, снижая

логарифм микробной обсемененности на 1-3 по-

рядка быстрее, чем при смене той же повязки

каждые 48 ч. В Европейских рекомендациях по

лечению ожогов (2011) для обработки ожоговых

ран предлагается комбинация механического

очищения рай с их промыванием физиологиче-

ским раствором или стерилизованной водой [26],

а не только применение местных антимикробных

препаратов. Местные антимикробные препараты

не заменяют хирургической обработки ожоговых

ран. В большинстве зарубежных руководств

предлагается ограничить использование местных

антимикробных средств только клиническими

признаками раневой инфекции и прекратить тера-

пию антисептиками сразу после купирования ин-

фекции [12,26]. При отсутствии эффекта от ис-

пользования местных антимикробных средств в

течение двух недель местное и общее лечение

требует пересмотра.

В заключение следует заметить, что инфек-

цию легче предотвратить, чем лечить. Создание

условий для скорейшего заживления ожоговых

ран на основе применения оптимальных техноло-

гий местного лечения очень важно в плане про-

филактики ожоговой инфекции.

Следует заметить, что ускорить сроки за-

живления ран невозможно, так как скорость деле-

ния клеток строго лимитирована. Вместе с тем

известно, что задержка процесса заживления ран

и его искажение могут быть обусловлены множе-

ством эндогенных и экзогенных факторов, в том

числе нерациональным местным лечением. В свя-

зи с этим при лечении ран должны быть соблюде-

ны следующие условия: удержание раневого про-

цесса в естественно-биологическом русле и

устранение отрицательного влияния различных

факторов на их заживление (большая площадь

глубоких ран, некроз, инфекция, аутоиммунный

компонент, гематомы, травмирование, избыточ-

ное раневое отделяемое, дегидратация и т.д.).

Между тем, по данным ряда исследователей, во

многих случаях устранение факторов, препят-

ствующих формированию грануляционной ткани

и эпителизации, хоть и необходимо, но недоста-

точно для успешного заживления ран. Очевидно,

что в ситуациях, требующих активации регенера-

торных процессов в ране, все-таки необходимы

препараты, которые могли бы дополнительно ин-

дуцировать пролиферацию клеток, участвующих

в заживлении [23]. В то же время многие исследо-

вания подтверждают, что сроки лечения поверх-

ностных ран и ран донорских участков после взя-

тия расщепленных аутодермотрансплантатов, т.е.

заживающих в основном путем физиологической

регенерации, в большей мере зависят от создания

оптимальных условий для их заживления, а не от

применения дополнительных стимуляторов. Это

подтверждает положение, что при наличии пато-

логических факторов в ране стимуляторы зажив-

ления не смогут проявить своего эффекта, а после

устранения отрицательного воздействия, т.е. со-

здания оптимальных условий, отпадает необхо-

димость в использовании стимуляторов – раны

будут заживать самостоятельно в оптимальные

сроки.

Ряд исследований выявил истощение мно-

гих ростковых факторов при глубоких, особенно

обширных, и длительно существующих ранах, но

дополнительное применение только стимуляторов

не может привести к эффективному заживлению

таких ран. Кроме этого, данные литературы и

проведенные нами исследования говорят о том,

что стимуляторы заживления проявляют свою

активность преимущественно в составе современ-

ных раневых повязок, которые сами по себе со-

здают и поддерживают оптимальную для зажив-

ления раневую среду. Местное применение физи-

ческих методов для лечения ожоговых ран. В ле-

чении обожженных также широко применяются

различные физические методы (вакуум-терапия,

ультразвуковая обработка, УФО и др.). Механиз-

мы их местного воздействия на раны многообраз-

ны: механическое очищение ран, влияние на мик-

роциркуляцию, бактерицидное действие и введе-

ние лекарственных веществ в раны. Само понятие

«физические методы воздействия» в значитель-

ной мере условно. На практике этот термин упо-

требляется для определения способов воздействия

на рану в дополнение к хирургическим и медика-

ментозным методам.

Эффективность многих физических мето-

дов, для местного лечения обожженных требует

доказательств. Вместе с тем проведенные иссле-

дования показали хорошую эффективность кур-

сов вакуум-терапии (вакуумирования ран – ис-

пользования вакуумной окклюзирующей повязки)

[9,17] и ультразвуковой обработки [8,22] после

некрэктомии глубоких ожоговых ран и при под-

готовке длительно существующих инфицирован-

ных гранулирующих ран к аутодермопластике. В

то же время эффективность вакуум-терапии для

лечения пограничных ожогов и после аутодермо-

пластики не доказана [13]. Эффективно ультра-

фиолетовое облучение (УФО) ран, осложненных

пиодермией, в том числе рожей. При этом УФО

достаточно перспективно дополняет терапию в

отношении устойчивых бактерий [20]. течение

тяжелообожженных с циркулярными ожогами

туловища и/или конечностей на специальных

флюидизирующих кроватях, которые обладают

противопролежневым и подсушивающим дей-

ствием, создают абактериальную среду [19].

Методы и средства местного консервативного лечения обожженных

190 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)

Возможно применение других дополни-

тельных методов местного воздействия на раны:

комбинация механического очищения ран с их

промыванием физиологическим раствором или

растворами с детергентами, в том числе с исполь-

зованием «пульсирующей струи» [14].

В заключение следует заметить, что улуч-

шения результатов лечения пострадавших от ожо-

гов можно достигнуть только на фоне применения

всего комплекса местной и системной терапии,

общего ухода и других реабилитационных меро-

приятий. При этом создание оптимальных усло-

вий для заживления ран на основе использования

лекарственных препаратов и раневых повязок, а

также физических методов местного воздействия

и устранение мешающих этому процессу причин

является основным и наиболее важным фактором

в плане повышения эффективности местного ле-

чения.

Литература:

1.

Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Яковлев В.П.

Ожоговая инфекция (этиология, патогенез, диа-

гностика, профилактика и лечение). – М.: Вузов-

ская книга, 2010. – 414 с.

2.

Алексеев А.А., Бобровников А.Э. Современ-

ные технологии местного лечения пострадавших

от ожогов // Мат. IV конгресса московских хирур-

гов «Неотложная и специализированная хирурги-

ческая помощь». – 2011. – С. 261-262.

3.

Андреев Д.Ю., Парамонов Б.А. Современные

раневые покрытия. Ч. 1 // Вестник хирургии им.

И.И. Грекова. - 2009. - № 3. - С. 98-102.

4.

Белоцкий С., Брейтман Р. Раны и повязки. Со-

временные концепции и практика (40 лет приме-

нения пленочных повязок) // Издание DDB Ramat-

Gan, РОВ 10723, Israel. - 2000.

5.

Блатун Л.A. Местное медикаментозное лече-

ние ран // Хирургия. - 2011. - № 4. - С. 1-8.

6.

Бобровников А.Э. Технологии местного кон-

сервативного лечения обожженных: Дис... д-ра

мед. наук. – М., 2012. – 312 с.

7.

Богданов В.В., Бобровников А.Э., Тушнова

С.А. Современная вакуум-терапия в комбустио-

логии // Сборник научных трудов IV съезда ком-

бустиологов России. – 2013. – С. 97-99.

8.

Герасимова Л.И., Жижин В.Н., Кижаев Е.В. и

др. Термические и радиационные ожоги. – М.:

Медицина, 1996. – 246 с.

9.

Клинические стандарты лечения ран (Австрия)

/ Wound Academy in cooperation with Woundcon-

sulting GmbH. – 2012.

10.

Крутиков М.Г. Инфекция у обожженных:

этиология, патогенез, диагностика, профилактика

и лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. - М„ 2005.

11.

Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев СЛ.

Рана, повязка, больной: Руководство для врачей и

медсестер. – М.: Медицина, 2002.

12.

Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский

В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. – СПб.: Изд-

во «СпецЛит», 2000.

13.

Страчунский Л.С., Пешере Ж.К., Деллинджер

Н.Э. и др. Политика применения антибиотиков в

хирургии: Методические рекомендации // Клини-

ческая микробиология и антимикробная химиоте-

рапия. - 2003. - Т. 5. - № 4. - С. 302-317.

14.

Федеральное руководство по использованию

лекарственных средств (формулярная система) /

Под ред. А. Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В.

Яснецова. - М„ 2006. - 924 с.

15.

Фисталь Э.Я., Коротких Д.М., Солошенко В.В.

и др. Метод ультразвуковой кавитации при лече-

нии ран различной этиологии // Комбустиология

(эл. версия). – 2007. – № 31.

16.

Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Рябов А.Л. и

др. Современные возможности комплексного ле-

чения гнойных ран // Вестник национального ме-

дико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -

2009. - Т. 4. - № 2. - С. 9-12.

17.

Aziz Z., Abu S.F., Chong N.J. A systematic re-

view of silver-containing dressings and topical silver

agents (used with dressings) for burn wounds //

Burns. - 2012. - Vol. 38. - № 3. - P. 307-318.

18.

Hansmann F., Kramer A. et al. Lavasept as an al-

ternative to PVP- iodine as a preoperative antiseptic

in ophthalmic surgery. Randomized, controlled, pro-

spective double-blind trial // Ophthalmo- loge. -

2005. - Vol. 102. - № 11. - P. 1043-1046, 1048-1050.

19.

International consensus. Appropriate use of silver

dressings in wounds. An expert working group

consensus. – London: Wounds International, 2012.

20.

Murphy K.D., Lee J.Î., Herndon D.N. Current

pharmacotherapy for the treatment of severe burns //

Expert Opin. Pharmacother. – 2003. - Vol. 4. - P.

369-384.

21.

Rosanova M.T., Stamboulian D.Systematic re-

view: which topical agent is more efficacious in the

prevention of infections in burn patients? // Arch.

Argent Pediatr. - 2012. Vol. 110. - № 4. - P. 298-303.

22.

Stashak T.S., Farstvedt E., Othic A. Update on

wound dressings: indications and best use // Clin.

Tech. Equine Practice. – 2004. – Vol. 3. - P. 148-163.

23.

Storm-Versloot M.N., Vbs C.G., Ubbink D.T.,

Vermeulen H. Topical silver for preventing wound

infection // Cochrane Database Syst. Rev. - 2010. -

Vol. 17. - № 3.

24.

Thai Ï.P., Houghton P.E., Keast D.H. et al. Ultra-

violet light ñ in the treatment of chronic wounds with

mrsa: a case study // Ostomy. Wound Management. -

2002. - Vol. 48. - № 11. - P. 52-60.

25.

Webster, Scuffham P., Sheniff K.L. et al. Nega-

tive pressure wound therapy for skin grafts and surgi-

cal wounds healing by primary intention / Editorial

Group: Cochrane Wounds Group. Published Online:

18 Apr., 2012.