112 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)
УДК: 616.89-02-089: 616.37-002
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
М.И. РУСТАМОВ, И.Б. МУСТАФАКУЛОВ, У.А. ШЕРБЕКОВ, З.А. ТУРАЕВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ДЕСТРУКТИВ ПАНКРЕАТИТЛАРНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ.
М.И. РУСТАМОВ, И.Б. МУСТАФАКУЛОВ, У.А. ШЕРБЕКОВ, З.А. ТУРАЕВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
SURGICAL TREATMENT OF DESTRUCTIVE PANCREATITIS
M.I. RUSTAMOV, I
.B. MUSTAFAKULOV,
U.A. SHERBEKOV, Z.A. TURAEV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Шошилинч тиббий ѐрдам илмий маркази Самарқанд филиалида 2006 – 2016 йиллар давомида
панкреонекрознинг турли шакллари билан стационар даволанган 136 нафар беморнинг даволаш
натижалари таҳлил қилиб чиқилди. APACHE – II шкаласи критерийлари асосида панкреонекрознинг
хавфли кечиш прогнози (интеграл кўрсаткич 8 баллдан юқори) 86 нафар беморда (63,2%), хавфсиз
кечиш прогнози – 50 нафар беморда (36,8%) аниқланди. Қайд этиш керакки, шошилинч
панкреатологияда ўткир панкреатит билан, айниқса, стерил ва инфицирланган панкреонекроз билан
касалларни олиб бориш муваффақиятлари топик диагностика стратегиясини ва комплекс даволаш
тактикасини белгилайдиган ушбу ҳолатларнинг патогенетик моҳияти тўғрисидаги замонавий
қарашларни ўз ичига олиши лозим.
Калит сўзлар:
панкреатит, инфицирланган панкреонекроз, даво.
In the Samarkand branch of the scientific center of emergency medical care, the results of treatment of
136 patients with various forms of pancreatonecrosis, which were on inpatient treatment for the period 2006-
2016, were analyzed. Based on the criteria of the APACHE-II scale, 86 patients (63.2%) had an unfavorable
prognosis of pancreatic necrosis (with an integral index of more than 8 points), and favorable in pancreone-
crosis (50.8%). It should be emphasized that the components of the success of management of patients with
acute pancreatitis, and especially sterile and infected pancreatic necrosis, should include modern ideas about
the inseparable pathogenetic nature of these conditions, determining the strategy of topical diagnosis and the
tactics of complex treatment in emergency pancreatology.
Key words:
pancreatitis, infected pancreatic necrosis, treatment.
Введение.
Острый панкреатит представляет
собой одну из важных нерешѐнных проблем в не-
отложной хирургии органов брюшной полости,
что объясняется, прежде всего, неуклонным ро-
стом за последние 20-30 лет количества больных
панкреатитом, который стойко занимает третье
место среди всех острых хирургических заболе-
ваний органов брюшной полости (частота 6-10%),
уступая лишь острому аппендициту и острому
холециститу [2,3,5,7].
Деструктивные формы острого панкреатита
традиционно считаются одной из самых сложных
проблем в хирургической гастроэнтерологии, со-
провождаются высокой летальностью (от 25 до
80% по данным различных авторов) [1,4, 6,8].
До настоящего времени среди хирургов нет
единой точки зрения в отношении тактики лече-
ния больных деструктивным панкреатитом; суще-
ствуют разногласия в определении показаний и
противопоказаний к различным методам хирур-
гического лечения панкреонекроза.
Цель исследования.
Улучшить результаты
хирургического лечения больных с деструктив-
ными формами панкреатита.
Материалы и методы.
В Самаркандском
филиале научного центра экстренной медицин-
ской помощи (СФНЦЭМП) проанализированы
результаты лечения 136 больных с различными
формами панкреонекроза, находившихся на ста-
ционарном лечении за период 2006-2016 гг.
В структуре заболевания 84 (61,8%) мужчи-
ны и 52 (38,2%>) - женщины. Возрастной разброс
- от 15 до 87 лет. Средний возраст пациентов -
48,9 года, свидетельствует о преобладании лиц
трудоспособного возраста.
У всех больных при поступлении оценивали
тяжесть их состояния на основе клинической кар-
тины, данных лабораторных исследований. Про-
гнозировалась тяжесть течения панкреонекроза по
шкале APACHE-11 (Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation), основанной на оценке клини-
ческих и биохимических данных, указывающих
на степень полиорганной недостаточности.
М.И. Рустамов, И.Б. Мустафакулов, У.А. Шербеков, З.А. Тураев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 113
У 20 больных (14,7%) с панкреонекрозами,
течение заболевания осложнилось гнойным омен-
тобурситом; из них 12 мужчин, 8 женщин. Сред-
ний возраст больных составил 49 лет, средняя
длительность госпитализации - 52,3 койко-дня.
Умерло 4 больных (20%), средняя длительность
госпитализации умерших больных 15,5 койко-
дня; средний возраст 53 года. В 2 случаях (10%)
причиной панкреонекроза (и соответственно
гнойного оментобурсита) явилась травма подже-
лудочной железы.
Использовались
лабораторно-
биохимические, ультразвуковые, эндоскопиче-
ские, рентгенологические и лапароскопические
методы дооперационного исследования, бакте-
риологическое исследование крови и экссудатов,
а также интраоперационная ревизия с биопсией
пораженных тканей сальниковой сумки и забрю-
шинного пространства.
Результаты и их обсуждение.
На основа-
нии критериев шкалы APACHE-II неблагоприят-
ный прогноз течения панкреонекроза (при инте-
гральном показателе более 8 баллов) был у 86 че-
ловек (63,2%), благоприятный - у 50 (36,8%).
В группу с неблагоприятным прогнозом те-
чения заболевания вошли 33 умерших больных, 6
человек с посттравматическим панкреонекрозом,
14 больных с гнойным оментобурситом, 33 чело-
века, оперированные в экстренном или плановом
порядке. У 50 человек прогноз был благоприят-
ным. Эту группу составили больные с неинфици-
рованным панкреонекрозом, которые не были
оперированы.
70 больных с панкреонекрозами (51,5%)
были оперированы. Из них 29 (41,4%) человек
оперированы в экстренном порядке в течение
первых суток от момента поступления в стацио-
нар в связи с клиникой разлитого перитонита. На
операции выявляли причину заболевания - пан-
креонекроз. Объѐм оперативного вмешательства в
большинстве случаев - дренирование сальниковой
сумки, брюшной полости, при наличии расплав-
ления ткани поджелудочной железы, гнойном
оментобурсите - оментобурсостомия.
В срочном порядке оперирован 31 (44,3%)
больной.
В плановом порядке оперировано 10
(14,3%) человек. Эту группу составили больные с
билиарным панкреонекрозом, у которых после
проведенной консервативной терапии болевой
синдром был полностью купирован и 2 больных
со сформированной ложной кистой поджелудоч-
ной железы.
Лечебно-диагностическая
лапароскопия
произведена 34 больным (25%), в 1 случае нало-
жена лапароскопическая холецистостома. Эндо-
скопическая папиллосфинктеротомия выполнена
у 9 (6,6%) больных. ДГЛП проводилось в 8 (5,9%)
случаях. Внутриаортальная инфузионная терапия
в первые 2 суток с момента поступления прово-
дилась у 1(0,7%>) больного.
Морфологический характер изменений в
поджелудочной железе, сальниковой сумке и
брюшной полости (определялся интраоперацион-
но, во время лапароскопии и по данным секцион-
ных исследований): -очаговый жировой панкрео-
некроз - 76 случаев (55,9%); -субтотальный и то-
тальный жировой - 30 случаев (22,1%); -очаговый
геморрагический - 12 случаев (8,8%); -
субтотальный и тотальный геморрагический- 18
случаев (13,2%).
Инфицированный панкреонекроз был у 46
(33,8%), неинфицированный -у 90 больных
(66,2%).
Малоинвазивные методы лечения осложне-
ний панкреонекроза (пункция и дренирование под
контролем УЗИ) применены у 4 больных (2,9%).
В 2 случаях произведены пункция и дренирование
сальниковой сумки, еще в 2 - забрюшинного аб-
сцесса. В 50% наблюдений эти методы оказались
неэффективны, потребовалось проведение опера-
тивного вмешательства.
В одном случае послеоперационный период
осложнился формированием панкреатического
свища в левом подреберье, который закрылся са-
мостоятельно, повторных оперативных вмеша-
тельств не потребовалось. Ещѐ трое (60%) боль-
ных оперированы повторно. У 1 больного при
наличии выраженного гнойно-некротического
процесса в сальниковой сумке с вовлечением за-
брюшинного пространства произведена некрсек-
вестрэктомия, сальниковая сумка дренирована
через срединную рану (оментобурсостомия) и
контрапертуру в левой поясничной области (от-
крытый метод дренирования забрюшинного про-
странства).
15 больных с гнойными оментобурситами
(75%) были оперированы в отсроченном порядке.
1 из них поступил в отделение с клиникой
обострения хронического панкреатита - ятроген-
ный панкреонекроз после РХПГ. 1 больной по-
ступил с закрытой травмой живота, при поступ-
лении производилась лапароскопия, на которой
данных за повреждение органов брюшной поло-
сти не выявлено. 13 больных госпитализированы
с клинической картиной острого панкреатита,
панкреонекроза различной степени тяжести. Всем
больным проводилась интенсивная инфузионная,
антибактериальная, антисекреторная и цитостати-
ческая терапия. Сроки оперативного вмешатель-
ства колебались от 1 недели до 1 месяца.
Из 15 больных, оперированных в отсрочен-
ном порядке, четверо (26,7%) оперированы по-
вторно. В 2 случаях произведено вскрытие и дре-
нирование абсцессов сальниковой сумки, ещѐ в 2
-наложение оментобурсостомы.
Хирургическое лечение деструктивного панкреатита
114 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)
В трех (15%) случаях послеоперационный
период осложнился формированием наружного
панкреатического свища, который у 2 больных
после консервативной терапии закрылся в тече-
ние 1 недели. В первом случае стойкий панкреа-
тический свищ с обильным панкреатическим от-
деляемым (до 500 мл в сутки) потребовал опера-
тивного лечения. При фистулографии в этом слу-
чае свищ полный, сообщается с дистальным отде-
лом Вирсунгова протока. После наложения пан-
креатикоеюноанастомоза больной был выписан в
удовлетворительном состоянии. Из 136 больных
умерло 33 человека (24,3%).
Выводы.
Таким образом, необходимо под-
черкнуть, что составляющие успеха ведения
больных с острым панкреатитом, и особенно сте-
рильным и инфицированным панкреонекрозом,
должны включать современные представления о
неразрывной патогенетической сущности этих
состояний, определяющих стратегию топической
диагностики и тактику комплексного лечения в
неотложной панкреатологии.
Литература:
1.
Власов А.П., Бардина И.В., Начкина Э.И. Па-
тогенетические основы прогнозирования острого
панкреатита // Фундаментальные исследования. -
2011. - №5. - С. 28-36.
2.
Саганов В.П., Гунзынов Г.Д., Хитрихеев В.Е.,
Санжиев Б.Ц. Острый панкреатит: лабораторные
методы исследования // Вестник Бурятского госу-
дарственного университета. - 2011. - №12. - С. 81-
85.
3.
Скутова В.А., Абросимов С.Ю., Чайковский
Ю.Я. Острый деструктивный панкреатит как ак-
туальная проблема ургентной абдоминальной хи-
рургии // Вестник СГМА. - 2011. - №1. - С. 68-70.
4.
Скутова В.А., Абросимов С.Ю., Касумьян
С.А., Чайковский Ю.Я. Вопросы лечебно-
диагностической тактики и прогнозирования сеп-
тических осложнений при остром деструктивном
панкреатите // Клиническая микробиология и ан-
тимикробная химиотерапия. - 2012. - Т.14, №4. -
С. 351-357.
5.
Соколова О.В., Гудемович В.Г., Диомидова
В.Н., Петрова О.В. Острый панкреатит в раннем
послеоперационном периоде: причины, особенно-
сти течения, профилактика // Вестник Чувашского
университета. - 2012. - №3. - С. 498-507.
6.
Фирсова В.Г., Паршиков В.В., Градусов В.П.
Острый панкреатит: современные аспекты пато-
генеза и классификации // Современные техноло-
гии в медицине. - 2011. - №2. - C. 127-134.
7.
Паршиков В.В., Фирсова В.Г. Острый панкреа-
тит: современные подходы к консервативному
лечению // Вестник экспериментальной и клини-
ческой хирургии. - 2012. - Т.5, №2. - С. 478-485.
8.
Janisch N.H. Advances in management of acute
pancreatic // Gastroenterology clinics of North Amer-
ica. -2016. - V.45, N1. - P. 1-8.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
М.И. РУСТАМОВ, И.Б. МУСТАФАКУЛОВ,
У.А. ШЕРБЕКОВ, З.А. ТУРАЕВ
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
В Самаркандском филиале научного центра
экстренной медицинской помощи проанализиро-
ваны результаты лечения 136 больных с различ-
ными формами панкреонекроза, находившихся на
стационарном лечении за период 2006-2016 гг. На
основании критериев шкалы APACHE-II неблаго-
приятный прогноз течения панкреонекроза (при
интегральном показателе более 8 баллов) был у 86
человек (63,2%), благоприятный - у 50 (36,8%).
Необходимо подчеркнуть, что составляющие
успеха ведения больных с острым панкреатитом,
и особенно стерильным и инфицированным пан-
креонекрозом, должны включать современные
представления о неразрывной патогенетической
сущности этих состояний, определяющих страте-
гию топической диагностики и тактику ком-
плексного лечения в неотложной панкреатологии.
Ключевые слова:
панкреатит, инфициро-
ванный панкреонекроз, лечение.
