Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 39
УДК:616.151:616.36-07
НАРУШЕНИЕ СОСУДИСТО – ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С
ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
З.Ч. КУРБОНОВА
Ташкентская медицинская академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент
ВИРУС ЭТИОЛОГИЯЛИ СУРУНКАЛИ ГЕПАТИТ ВА ЖИГАР ЦИРРОЗИ БИЛАН
КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРДА ГЕМОСТАЗ ТОМИР – ТРОМБОЦИТАР БОСҚИЧИ
БУЗИЛИШЛАРИ
З.Ч. КУРБОНОВА
Тошкент тиббиёт академияси, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.
VIOLATION OF VASCULAR – PLATELET PHASE OF HEMOSTASIS IN PATIENTS WITH
CHRONIC HEPATITIS AND LIVER CIRRHOSIS OF THE VIRAL ETIOLOGY
Z.Ch. KURBONOVA
Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Вирус этиологияли жигар циррозида тромбоцитопения кузатилади, тромбоцитлар адгезив ва
агрегацион хусусиятлари бузилади. Гемостаз томир – тромбоцитар босқичи бузилиши вирус
этиологияли жигар циррозида вирус аниқланмаган жигар циррозига нисбатан кучлироқ намоён бўлади.
Гепатит С вируси аниқланган жигар циррозида суяк кўмигида қон яратиш бузилади В, В+Д гепатит
вируси аниқланган жигар циррозида гиперспленизм белгиси устунлиги аниқланди.
Калит сўзлар:
жигар
циррози, вирусли гепатит, қон ивувчи тизим, гемопоэз, гиперспленизм.
There are thrombocytopenia, infringement of adhesive and aggregating properties of thrombocites in
liver cirrhosis of a viral etiology. The decrease activity of the vascular – platelet part of the coagulation system
was more pronounced in patients with viral liver cirrhosis compared with non - viral liver cirrhosis. Cirrhosis
of the C viral etiology was accompanied by more significant changes in the process of hemocytopoiesis in the
bone marrow, but signs of hypersplenism prevailed in liver cirrhosis В or В+Д viral etiology.
Key words:
liver cirrhosis, viral hepatitis, coagulation system, hemopoiesis, hypersplenism.
Актуальность проблемы.
Печень играет
центральную роль в поддержании гемостаза, так
как большинство коагуляционных факторов, ан-
тикоагулянтных протеинов, компонентов системы
фибринолиза и стимуляторов тромбопоцитопоэза
синтезируются гепатоцитами. Следовательно,
хронические или острые заболевания печени ча-
сто имеют глубокое воздействие на систему гемо-
стаза. Доля вирусной этиологии циррозов печени
(в исходе хронических гепатитов В, С, В+D) со-
ставляет от 10 до 23,5% всех циррозов [2, 5]. В
последние годы увеличилось количество цирро-
зов в исходе вирусного гепатита С до 30,3% [4, 1].
При циррозе печени изменения в системе гемо-
стаза носят комплексный и разнонаправленный
характер. Сложные и неоднозначные изменения в
системе гемостаза у пациентов с нарушением
функций печени могут приводить к различным
осложнениям. Кровотечение является наиболее
распространенным клиническим проявлением как
за счет тромбоцитопении и тромбоцитопатии, так
и за счёт нарушения синтеза факторов свертыва-
ния, а также активации фибринолиза [3].
Такие геморрагические осложнения, как ге-
матомы, геморрагическая пурпура, носовое кро-
вотечение, кровотечение из десен, меноррагии и
кровотечения, могут быть обусловлены дефекта-
ми гемостаза [6]. Разработки по комплексной
оценке нарушений гемостатического гомеостаза
при хронической патологии печени находятся в
стадии поиска решения этой проблемы. Многие
патогенетические аспекты геморрагического син-
дрома и роль в нем гемостатических сдвигов при
хронических заболеваниях печени остаются не
изученными. Своевременная диагностика нару-
шений гемостаза у больных с хроническими гепа-
титами и циррозом печени вирусной этиологии и
проведение соответствующей гемостатической
терапии позволит сократить риск возникновения
геморрагических осложнений. В связи с этим
нами предпринято данное исследование.
Цель исследования -
проведение сравни-
тельной клинико - лабораторной характеристики
нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена ге-
мостаза у больных хроническими гепатитами и
циррозом печени вирусной этиологии.
Материалы и методы исследования.
Дан-
ная работа выполнялись в гепатобилиарном отде-
лении 1 клиники Ташкентской Медицинской
Академии с 2016 по 2018 годы. В исследование
включены 60 больных с циррозом печени (ЦП)
вирусной этиологии и 20 больных с циррозом пе-
чени невирусной этиологии в стадии декомпенса-
ции класса В по Чайлду-Пью, а также 40 больных
с хроническими вирусными гепатитами средней
активности течения. I группу составили 21 боль-
Нарушение сосудисто – тромбоцитарного звена гемостаза у больных с хроническими …
40 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины
ных ЦП с позитивным вирусом гепатита В, II
группу 16 больных ЦП с позитивными вирусами
гепатита B и D, III группу 23 больных ЦП с поло-
жительным результатом вируса гепатита С, IV
группа больных состояла из 20 больных с цирро-
зом печени невирусной этиологии. V и VI группы
включали 20 больных с вирусным гепатитом В
и20 больных вирусным гепатитом С соответ-
ственно. Из них мужчин- 70 (58,33%) и женщин-
50 (41,67%). Возраст больных колебался от 21 до
69 лет, средний возраст обследованных составил
49,4 ± 12,9 лет. Все больные были с длительным
сроком хронического заболевания печени, дав-
ность ЦП составила в среднем 4,15±1,74 лет. Сре-
ди больных лица репродуктивного возраста со-
ставляли 44,67%. Контрольную группу составля-
ли 20 пациентов, которые не страдали заболева-
ниями печени и желчных путей, с негативными
результатами на маркеры гепатита В и С.
Использованы гематологические, гемоста-
зиологические методы исследования, а также ме-
тоды вариационной статистики. Гематологиче-
ские исследования проводились на гематологиче-
ском анализаторе «Mindrey» 3000 (China), микро-
скопические исследования тромбоцитов проводи-
лись на световом микроскопе «Микромед» (Рос-
сия), коагулограмму исследовали на коагулометре
«Clot» с использованием набора реагентов
“Human”.
Результаты и обсуждение.
Для исследова-
ния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
было проведено общий анализ периферической
крови с подсчетом тромбоцитов, адгезивная, агре-
гационная функции тромбоцитов.
При исследовании периферической крови
было обнаружено, что в основных группах с цир-
розом печени имеется отчетливая тенденция к
умеренной тромбоцитопении. Так средние значе-
ния тромбоцитов у больных I группы составило
144± 23,6 х10
9
/л, а у пациентов II группы этот по-
казатель оказался147± 36,9 х10
9
/л, в III группе
количество тромбоцитов было значительно сни-
жено – 106± 32,6 х10
9
/л. ВIV, V и VIгруппах ко-
личество тромбоцитов было в пределах нормы,
что составляло 192 ± 25,7 х 10
9
/л, 231 ± 30,6 х
10
9
/л и 234 ± 32,8 х 10
9
/л соответственно. Количе-
ство тромбоцитов в контрольной группе был 256
± 43,7 х 10
9
/л (диаграмма 1).
При анализе полученных данных было вы-
явлено, что тромбоцитопения чаще выявлялась у
больных с ЦП С вирусной этиологии, которое
оказалось в 1,5 раза чаще, чем при ЦП В вирусной
этиологии. Показатели красной части крови у
больных характеризовались умеренным снижени-
ем количества эритроцитов вIи II группах 3,09 ±
0,31 х10
12
/л и 3,03 ± 0,16 х10
12
/л соответственно,
количество эритроцитов в IIIгруппе составило
3,28 ± 0,33 х10
12
/л и в IV группе 3,39 ±
0,48х10
12
/л. В V и VIгруппах этот показатель был
незначительно снижен по отношению к кон-
трольной группе: 3,49 ± 0,55х10
12
/л и 3,55 ±
0,39х10
12
/л соответственно, а у больных кон-
трольной группы количество эритроцитов было
4,02 ± 0,57х10
12
/л. Анемия тяжелой степени чаще
была диагностирована у больных, перенесших
кровотечения из варикозно расширенных вен пи-
щевода, в Iи II группах.
Ещё одним показателем, подтверждающий
гиперспленизм при циррозе печени, является ко-
личество лейкоцитов. Средний показатель коли-
чества лейкоцитов были в пределах нормы во
всех группах (табл. 1).
Так, у 9 (30%) больных I группы и у 7 (35%)
больных II группы количество лейкоцитов было
снижено и в среднем составляло 3,2 ± 0,26 х10
9
/л
и 3,14 ± 0,19×10
9
/л соответственно. D III группе у
4 (13,33%) и в IV группе у 2 (10%) больных име-
лись снижение количества лейкоцитов, что 3,32 ±
0,28 х10
9
/л и 3,45 ± 0,3×10
9
/л. В V и VI группах
этот показатель не отличался от показателя кон-
трольной группы: 6,01 ± 0,68х10
9
/л, 5,53 ±
0,74×10
9
/л и 6,25 ± 0,9×10
9
/л соответственно.
Причиной тромбоцитопении при циррозе печени
В и В+Д вирусной этиологии являлось в основ-
ном гиперспленизм. При гиперспленизме проис-
ходит задержка и разрушение форменных элемен-
тов крови – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоци-
тов в гипертрофированной селезенке.
Диаграмма 1.
Количество тромбоцитов
З.Ч. Курбонова
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 41
Таблица 1.
Показатели периферической крови у больных ЦП и хроническими вирусными
гепатитами В и С
Группы
Тромбоциты, х109/л
Эритроциты, х1012/л
Лейкоциты, х109/л
Контрольная группа n=20
256 ± 43,7*
4,02 ± 0,57*
7,89 ± 0,81*
I группа, n=30
144 ± 23,6*
3,09 ± 0,31*
4,09 ± 0,65*
II группа, n=20
147 ± 36,9*
3,03 ± 0,16*
5,02 ± 0,78*
III группа, n=30
106 ± 32,6*
3,28 ± 0,33*
7,22 ± 0,98*
IV группа, n=20
192 ± 25,7*
3,39 ± 0,48*
8,32 ± 0,54*
V группа, n=21
231 ± 30,6*
3,49 ± 0,55*
6,65 ± 0,85*
VI группа, n=20
234 ± 32,8*
3,55 ± 0,39*
6,32 ± 0,88*
Примечание: *-P<0.05, **-P<0.01, ***-P<0.001 достоверно по отношению к контрольной группе.
Хотя гиперспленизм при циррозе печени С
вирусной этиологии был намного меньше, чем
при циррозе печени В и В+Д вирусной этиологии,
имелась выраженная тромбоцитопения именно в
этой группе. Для определения причинно-
следственных связей тромбоцитопении при цир-
розах печени вирусной этиологии у 15 больных I
и II групп и у 14 больных III группы была прове-
дена стернальная пункция для анализа миело-
граммы. Анализ мегакариоцитарного ряда кост-
ного мозга показал, что в I и II группах в костном
мозге превалировали тромбоцитсодержащие и
тромбоцит отшнуровывающие мегакариоциты,
что свидетельствует о нормальной выработке
тромбоцитов костным мозгом. В III группе в
костном мозге превалировали голоядерные и не-
деятельные мегакариоциты (мк), свидетельству-
ющие об угнетении выработки тромбоцитов в
костном мозге. Это свидетельствовало о том, что
в первой группе больных выработка тромбоцитов
в костном мозге не нарушена, а тромбоцитопения
является в основном следствием гиперспленизма.
При циррозе С вирусной этиологии причиной
тромбоцитопении оказалось нарушение выработ-
ки тромбоцитов вмегакариоцитах, за счет чего
тромбоцитопения оказалась более глубокой. Ис-
следование сосудисто-тромбоцитарного звена ге-
мостаза показало, что у больных основных групп
по сравнению с контрольной группой имеет место
отчётливое снижение состояния адгезивных и аг-
регационных свойств тромбоцитов. Изучение ад-
гезивной способности тромбоцитов показало, что
при циррозах печени и хронических вирусных
гепатитах В и С этот показатель был отрицатель-
ный или снижен у части больных.
По данным исследования, в первой группе у
3 (14,29%) больных имелось нарушение адгезии
13,12 ± 1,8%, во второй группе у 3 (18,75%) боль-
ных адгезия была отрицательной, у 2 (12,5%)
больных был 12,5 ± 2,2%. Наиболее выраженные
изменения в адгезивной способности тромбоци-
тов был выявлен в третьей группе: у 2 (8,69%)
больных адгезия была отрицательной, а у 6
(26,09%) больных адгезия была снижена 9,88 ±
5,8%. У больных четвертой группы только у од-
ного больного адгезия тромбоцитов была снижена
и составила 18%. Показатели адгезивной способ-
ности тромбоцитов оказатели адгезивной способ-
ности тромбоцитов пятой и шестой групп мало
отличались от данных контрольной группы: 30,8
± 4,5%, 34,9 ± 6,1% и 32,1 ±6,2% соответственно.
Изучение агрегационных свойств тромбоцитов
проводилось в двух разведениях гемолизат - агре-
гационного теста: первое разведение 10
-2
(ГАТ 10
-
2
) и второе разведение 10
-6
(ГАТ 10
-6
). Имелись
выраженные нарушения агрегации тромбоцитов,
особенно наглядно это показывал гемолизат -
агрегационный тест во втором разведении. Так, в
I группе время агрегации в первом и втором раз-
ведениях оказалось удлиненным, что свидетель-
ствовало о преобладании гипокоагуляциии соста-
вило 110,37±12,66 сек и 135,8 ± 8,65 сек. соответ-
ственно.
Диаграмма 2.
Характеристика мегакариоцитов в разных группах
Нарушение сосудисто – тромбоцитарного звена гемостаза у больных с хроническими …
42 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины
Таблица 2.
Состояние сосудисто-тромоцитарного гемостаза у больных ЦП В и С вирусной этологии, М
м
Показатели гемостаза
ГАТ 102, сек
ГАТ 106, сек
Контрольная группа, n=20
15,5 ± 0,69*
33,24 ± 0,39*
I группа, n=30
110,37±12,66*
135,8 ± 8,65*
II группа, n=20
105,85
9,23*
132,34 ± 1,32*
III группа, n=30
75,7 ± 15,65*
113,22 ± 18,26*
IV группа, n=20
70,65 ± 11,25*
113,57 ± 12,25*
V группа, n=21
38,96 ± 5,53*
32,35 ± 6,23*
VI группа, n=20
75,65 ± 17,88*
53,45 ± 8,96*
Примечание: *- достоверность по отношению к контрольной группе (р< 0,05)
Во II группе наблюдались аналогичные из-
менения двух разведений: 105,85
9,23 и132,34±
1,32 сек. В III группе ГАТ 10
-2
был 75,7 ± 15,65
сек, ГАТ 10
-6
составил 113,22 ± 18,26 сек. Показа-
тели ГАТ двух разведений IV группы были сле-
дующие: ГАТ 10
-2
70,65 ± 11,25 сек, ГАТ 10
-
6
113,57 ± 12,25 сек. В V и VI группах по показа-
телям ГАТ имелись значительные изменения в
сторону гипокоагуляции: ГАТ 10
-2
38,96 ± 5,53 сек
и 32,35 ± 6,23 сек, ГАТ 10
-6
75,65 ± 17,88 сек и
53,45 ± 8,96 сек. соответственно. В контрольной
группе эти показатели были следующие: ГАТ 10
-2
15,5 ± 0,69 сек и ГАТ 10
-6
33,24 ± 0,39 сек.
Выраженное снижение агрегационных
свойств тромбоцитов наблюдалось в первом и
втором разведениях гемолизат - агрегационного
теста в I, II, III и IV группах. У больных V и VI
групп с хроническими гепатитами В и С также
имелись значительные нарушения гемолизат-
агрегационного теста в двух разведениях по срав-
нению с контрольной группой.
Выводы.
1. Имеются существенные откло-
нения в сторону гипокоагуляционного сдвига в
виде тромбоцитопении, ухудшением адгезивных
и особенно агрегационных свойств тромбоцитов
уже на стадии хронического гепатита. 2. Пониже-
ние активности сосудисто - тромбоцитарного зве-
на свёртывающей системы крови более выражен-
ным в группе у больных ЦП с вирусным гепати-
том В, В+Д и C по сравнению с циррозом печени
невирусной этиологии. 3. Цирроз печени С ви-
русной этиологии сопровождался более суще-
ственными изменениями процесса гемоцитопоэза
в красном костном мозге, в то время как при цир-
розе печени В и В+Д вирусной этиологии прева-
лировали признаки гиперспленизма: тромбоцито-
пении, анемии и лейкопении.
Литература:
1.
Бобров А.Н., Белякин С.А., Плюснин С.В.
Смертельные осложнения у больных циррозом
печени по данным 15-летнего наблюдения (1996–
2010гг.)
в
многопрофильном
госпитале
//Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.
– 2011. – т. 21. – №1. – С. 148-153.
2.
Губергриц Н.Б., Голуб Е.Ю. Хроническая аб-
доминальная ишемия //С учасн. медичн. техноло-
ги. – 2010. - №2. – С. 81-90.
3.
Куркина И.А.Волкова М.В., Маевская М.В.
Ивашкин В.Т.Геморрагический синдром при цир-
розе печени //Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол.,
колопроктол. – 2012. – т.22. – №6. – С. 14-21.
4.
Никифорова О.Е., Бессонова Е.Н., Строганова
О.А. Особенности гемостаза для проведения аль-
буминового диализа у больных с терминальной
стадией хронических заболеваний печени // Вест-
ник уральской медицинской академии науки. –
2011. - № 1 (33). – С. 44-47.
5.
Ющук Н.Д. Эпидемиология инфекционных
болезней: учебное пособие. – 3-е изд., перраб. и
доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 496с.
6.
Lisman T, Porte R.J.
Rebalanced hemostasis in
patients with liver disease: evidence and clinicalcon-
sequences. Blood 2010; 116 (6): 878
–
85.
НАРУШЕНИЕ СОСУДИСТО –
ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА
У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ
ГЕПАТИТАМИ И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
З.Ч. КУРБОНОВА
Ташкентская медицинская академия, Республика
Узбекистан, г. Ташкент
При циррозе печени вирусной этиологии
имеются тромбоцитопения, ухудшение адгезив-
ных и агрегационных свойств тромбоцитов. По-
нижение активности сосудисто- тромбоцитарного
звена свёртывающей системы крови более выра-
женным в группе у больных ЦП с вирусной этио-
логии по сравнению с циррозом печени невирус-
ной этиологии. Цирроз печени С вирусной этио-
логии сопровождался более существенными из-
менениями процесса гемоцитопоэза в красном
костном мозге, в то время как при циррозе печени
В и В+Д вирусной этиологии превалировали при-
знаки гиперспленизма.
Ключевые слова:
цирроз печени, вирусный
гепатит, свёртывающая система, гемопоэз,
гиперспленизм.
