Клинико-функциональное состояние печени у больных с сахарным диабетом

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 191

УДК 616.153.7-06:616.33]-085.33.06-07

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ

Х.Т. ХАМРАЕВ, С.С. СОДИКОВ, Д.Х. ХАМРАЕВА, Д.Ш. СОБИРОВА

Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ҚАНДЛИ ДИАБЕТ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРДА ЖИГАРНИНГ КЛИНИК-

ФУНКЦИОНАЛ ҲОЛАТИ

Х.Т. ХАМРАЕВ, С.С. СОДИКОВ, Д.Х. ХАМРАЕВА, Д.Ш. СОБИРОВА

Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд шаҳри

CLINICAL-FUNCTIONAL STATE OF LIVER OF DIABETICS

H.T. HAMRAYEV, S.S. SODIKOV, D.H. HAMRAYEVA, D.SH. SOBIROVA

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Печень играет важную роль в осуществле-

нии и регуляции многих метаболических процес-

сов. Большое разнообразие функций гепатоцитов

приводит к тому, что при патологии печени

нарушаются биохимические константы, отража-

ющие изменения многих видов обмена. Анатоми-

ческое строение печени определяет особенности

происходящих в ней процессов. Структурными

компонентами печени являются: 1) паренхима-

тозные клетки (гепатоциты); 2) эпителий желчных

протоков; 3) клетки ретикулоэндотелиальной си-

стемы (РЭС); 4) соединительная ткань. Соедини-

тельная ткань формирует капсулу печени и ее нет

среди упорядоченных в дольчатую структуру ге-

патоцитов. Несмотря на множество процессов,

протекающих в клетках печени, изменения далеко

не всех из них имеют диагностическое значение

[14]. Основными патологическими процессами,

формирующими диагностические признаки, яв-

ляются: 1) повышение проницаемости мембран

гепатоцитов; 2) снижение в них синтетических

процессов; 3) увеличение размеров гепатоцитов,

сдавление желчных ходов и нарушение экскреции

желчи; 4) нарушение процесса депонирования; 5)

снижение дезактивации токсических метаболи-

тов; 6) активация мезенхимальной ткани; 7)

нарушение иммунных реакций. В результате этих

процессов формируются следующие патофизио-

логические синдромы: цитолиз, холестаз, недо-

статочность гепатоцитов, воспаление.

Патология печени занимает видное место

среди проблем клинической диабетологии. Часто-

та поражений печени при СД имеет тенденцию к

повышению. Физиологическая роль печени в ре-

гуляции глюкозы в крови общеизвестна. Печень

является единственным органом, который не

только поглощает глюкозу из крови и депонирует

ее в виде гликогена, но и синтезирует глюкозу из

неуглеводных источников - белков и жиров. Пе-

чень поддерживает постоянный уровень сахара в

крови, что осуществляется благодаря динамиче-

скому равновесию между поступлением глюкозы

в кровь из печени и её утилизацией в мышцах и

других периферических тканях.

Процесс образования глюкозы в печени ре-

гулируется в основном самим уровнем гликемии,

хотя отмечено и косвенное влияние ряда гормо-

нов: инсулина, адреналина и других. У больных

СД выявлено снижение скорости кровотока, а

также понижение поглотительной и метаболиче-

ской функции гепатоцитов. Нарушение функцио-

нальной деятельности печени может оказать от-

рицательное влияние на углеводный обмен, одна-

ко, благодаря компенсаторной возможности пече-

ни эти нарушения отмечаются, главным образом,

лишь при её тяжелых и хронических поражениях

[18]. С учетом установленных факторов риска не-

алкогольного стеатогепатита (НАСГ) многие ав-

торы выделяют первичный и вторичный стеато-

гепатит. Первичный НАСГ наиболее часто ассо-

циирован с эндогенными нарушениями липидно-

го и углеводного обменов (ожирение, СД, гипер-

липидемия). Вторичный НАСГ индуцируется

внешними воздействиями и развивается в резуль-

тате некоторых метаболических расстройств,

приема ряда медикаментов (амиодарона, та-

моксифена, ГКС, синтетических эстрогенов и

др.), синдрома мальабсорбции любого генеза,

длительного парентерального питания, синдрома

избыточного бактериального обсеменения ки-

шечника [19]. Патогенез НАСГ до настоящего

времени практически мало изучен. Известно, что

интенсивный липолиз, имеющий место у больных

стеатогепатитом, приводит к выделению большо-

го количества свободных жирных кислот (СЖК),

преимущественно в портальную циркуляцию и

печень. В печени СЖК препятствуют связыванию

инсулина гепатоцитами, обусловливая развитие

инсулинорезистентности (ИР) на уровне печени,

снижение экстракции инсулина печенью и разви-

тие системной гиперинсулинемии. В свою оче-

редь, гиперинсулинемия, нарушая ауторегуляцию

инсулиновых рецепторов, усиливает перифериче-

скую инсулинорезистентность. СЖК также по-

давляют тормозящее действие инсулина на глю-

конеогенез, способствуя увеличению продукции

глюкозы печенью. В мышечной ткани, согласно

гипотезе Rändle, СЖК, конкурируя с субстратом в

цикле глюкоза - жирные кислоты, препятствует

Клинико-функциональное состояние печени у больных с сахарным диабетом

192 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

утилизации глюкозы миоцитами, что также спо-

собствует развитию гипергликемии и компенса-

торной гиперинсулинемии. В условиях инсулино-

резистентности при НАСГ, вероятно вследствие

изменения активности липопротеинлипазы и пе-

ченочной триглицеридлипазы, замедляется распад

липопротеидов, богатых триглицеридами, разви-

вается гипертриглицеридемия, что приводит к

обогащению триглицеридами липопротеидов вы-

сокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой

плотности (ЛПНП); происходит увеличение мел-

ких плотных частиц ЛПНП и снижение уровня

ЛПВП плазмы. Избыточное поступление СЖК в

печень способствует усилению синтеза триглице-

ридов и секреции липопротеидов очень низкой

плотности (ЛПОНП). Предполагают, что первич-

ным дефектом, лежащим в основе развития ИР,

является дисфункция эндотелиальных клеток со-

судов. Эндотелий сосудов представляет собой

гормонально активную ткань, которую условно

называют самой большой «эндокринной железой»

человека. Если выделить из организма все клетки

эндотелия, их вес составит приблизительно 2 кг, а

общая протяженность - около 7 км. Уникальное

положение клеток эндотелия на границе между

циркулирующей кровью и тканями делает их

наиболее уязвимыми для различных патогенных

факторов, находящихся в системном и тканевом

кровотоке. Именно эти клетки первыми встреча-

ются с реактивными свободными радикалами, с

окисленными ЛПНП, с гиперхолестеринемией, с

высоким гидростатическим давлением внутри

выстилаемых ими сосудов (при артериальной ги-

пертонии), с гипергликемией (при СД). Все эти

факторы приводят к повреждению эндотелия со-

судов, к дисфункции эндотелия, как эндокринно-

го органа и к ускоренному развитию ангиопатий

и, вероятно, стеатоза [4,8].

В качестве современной модели патогенеза

НАСГ предложена теория «двух толчков». При

ожирении, особенно висцеральном, увеличивает-

ся поступление в печень СЖК и развивается стеа-

тоз печени, что рассматривается как «первый тол-

чок». Одновременно происходят реакции окисле-

ния СЖК и образуются продукты перекисного

окисления липидов (ПОЛ) и реактивные формы

кислорода (РФК) - оксидативный стресс - теория

«второго толчка». На этом фоне нарастает выра-

ботка фактора некроза опухоли (ТКИ-а), который

наряду с РФК, дикарбоксильными кислотами и

дериватами микросомального окисления способ-

ствует разобщению процесса окислительного

фосфорилирования, истощению митохондриаль-

ной АТФ и в конечном итоге - некрозу и апоптозу

гепатоцитов. Продукты ПОЛ, некрозы гепатоци-

тов, и интерлейкин-6 являются активаторами

стеллатных клеток. Их стимуляция сопровожда-

ется избыточной продукцией компонентов соеди-

нительной ткани с развитием пересинусоидально-

го фиброза, который развивается уже на началь-

ных стадиях НАСГ в отличие от всех других ге-

патитов, а при длительном персистировании про-

цесса - циррозом печени [1,2,10].

Субъективные проявления заболевания или

отсутствуют, или выражены незначительно и

включают общую слабость, потерю аппетита,

чувство быстрого насыщения, тяжесть, диском-

форт и боли в правом подреберье [5,7].

При опросе больного СД с подозрением на

патологию печени и желчевыводящей системы

следует обратить внимание на следующее: боли в

животе локализуются преимущественно в правом

подреберье, реже в околопупочной или эпига-

стральной области; носят характер кратковремен-

ных (приступообразных), либо продолжительных

(ноющих); возникают чаще всего после погреш-

ностей в диете (употребление жирной, жареной

пищи); возможны диспепсические симптомы -

тошнота (изредка может быть рвота), нарушение

аппетита (сниженный или избирательный), нару-

шение характера стула (чаще запоры, реже - не-

устойчивый); симптомы вегетативной дисфунк-

ции - головные боли, головокружение, повышен-

ная утомляемость, нарушение сна, снижение ум-

ственной и физической работоспособности. Появ-

ление жалоб на кожный зуд, анорексию, диспеп-

сический синдром, наряду с развитием желтухи и

симптомокомплекса портальной гипертензии,

свидетельствуют о далеко зашедшей стадии

НАСГ [18].

При осмотре больного чаще наблюдается

бледность, реже - сухость кожных покровов, при

транзиторном холестазе возможна субиктерич-

ность кожных покровов и видимых слизистых.

Язык может быть обложен желто- коричневатым

налетом. Возможно вздутие живота, увеличение

печени до 2-3 см из-под края реберной дуги, по-

ложительные печеночные или пузырные симпто-

мы. Гепатомегалия - наиболее частый и важный

признак, который выявляется в 75% случаев, сте-

пень ее коррелирует с тяжестью стеатоза печени и

нередко определяет его течение [13]. По мнению

ряда авторов, [6,9,11] гепатомегалия является са-

мым распространенным симптомом поражения

печени. Увеличение печени, по мнению многих

авторов, связано как с жировой инфильтрацией,

так и с избыточным отложением гликогена [4]

Хотя НАСГ обычно протекает бессимптом-

но, приблизительно у половины больных развива-

ется прогрессирующий фиброз и не менее, чем у

1/6 - цирроз печени (ПО). Фиброз при НАСГ ино-

гда отсутствует, а в ряде случаев выражен весьма

значительно. Он может определяться вокруг си-

нусоидов, в центре долек или в виде септ. Слабый

или умеренный фиброз выявляют в 47-100% слу-

чаев, тяжелый в 10-50% [12,15,16,17]. I. Wanlessи

Х.Т. Хамраев, С.С. Содиков, Д.Х. Хамраева, Д.Ш. Собирова

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 193

J. Lentz (1990) показали, что частота фиброза воз-

растет с увеличением степени ожирения. Вероят-

ность развития стеатоза, стеатогепатита и фибро-

за печени были одинаковой у мужчин и женщин

при любой степени ожирения.

Клиническое состояние и лабораторные по-

казатели у большинства больных НАСГ остаются

стабильными. R. Lee (2003) наблюдал за больны-

ми в среднем на протяжении 3,8 года и не выявил

статистически значимого изменения функции пе-

чени; при этом степень ожирения также не оказы-

вала существенного влияния на течение заболева-

ния. Е. Powell и соавт. (2003) проанализировали

морфологическую картину печени в динамике у

28 больных, из них у 3% отмечено улучшение, у

54% изменения отсутствовали, у 43% больных

выявлено прогрессирование гистологических

проявлений НАСГ в течение 1-7 лет. За время

наблюдения цирроз развивался примерно у 8-17%

больных НАСГ.

Paul Angullo и соавт. (2004) обследовали

144 пациента с НАСГ: у 26% был выявлен мини-

мальный фиброз, у 37% умеренно выраженный

фиброз, у 10% - выраженный фиброз, у 10% -

фиброз, трансформирующийся в цирроз, у 17% -

цирроз печени.

По данным других авторов цирроз печени

формируется у 20% больных в течение 20 лет, в

ряде случаев в более ранние сроки - в течение 10

лет. На этапе цирротической трансформации опи-

саны случаи развития гепатоцеллюлярной карци-

номы. Популяционные исследования позволяют

предположить, что 60-80% криптогенных цирро-

зов печени являются исходами НАСГ [3].

Таким образом, нарушение углеводного и

связанные с ним ИР и гиперинсулинемия, и ли-

пидного обменов являются основными патогене-

тическими механизмами, ведущими к развитию

НАСГ, особенно у лиц с наследственной предрас-

положенностью.

Литературa:

1.

Блюгер А.Ф., Майоре А.Я. Биомембраны гепа-

тоцитов и патология заболеваний печени. - Рига,

2007. - № 7. - с. 11-12.

2.

Богомолов П.О., Павлова Т.В. Неалкогольный

стеатогепатит: патофизиология, патоморфология,

клиника и подходы к лечению. // Фарматека. -

2008. - № 10. - с. 31-39.

3.

Богомолов П.О., Шульпекова Ю.О. Неалко-

гольная жировая болезнь печени: стеатоз и неал-

когольный стеатогепатит. // Клинические пер-

спективы гастроэнтерологии, гепатологии. —

2008. - № 3. — с. 20.

4.

Богомолов П.О., Павлова Т.В., Цодиков Г.В.

Неалкогольный стеатогепатит при сахарном диа-

бете. // Российский журнал гастроэнтерологии,

гепатологии, колопроктологии. - 2009. - № 1. —

с.25-26

5.

Буеверов А.О., Маевская М.В. Некоторые па-

тогенетические и клинические вопросы неалко-

гольного стеатогепатита. // Клинические перспек-

тивы в гастроэнтерологии, гепатологии. — 2008.

— № 3. — с. 5-6.

6.

Воскобойников О.И. Диагностическое значе-

ние УЗИ гепатобилиарно- панкреатической зоны

у больных хроническим вирусным гепатитом,

жировым гепатозом и лекарственным поражением

печени: Дис... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург,

2010.

7.

Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Хронические

заболевания печени сегодня и завтра. // Врач. -

2009. - № 6. — с. 4.

8.

Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Лекарствен-

ные поражения печени. // Болезни печени и жел-

чевыводящих путей. Руководстводляврачей. -

Москва, 2002. - с. 122 9. Туркина C.B. Состояние

антиоксидантной системы при диабетическом по-

ражении печени: Дис.. канд. мед. наук. - Волго-

град, 2007

9.

Федоров И.Е. и др. Неалкогольный стеатогепа-

тит. Вопросы клиники, диагностики и лечения. //

Клиническая фармакология и терапия. - 2008. - №

1. - с. 33-34.

10.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и

желчных путей (перевод с английского). -

Москва, 2009. - с. 486-487.

11.

Angulo P., Keach J.C., Batts K. P. Independent

predictors of liver fibrosis in patients with nonalco-

cholic steatohepatitis. // J. Hepatology. — 2007. —

Vol. 30. — p. 1356-1358.

12.

Bacon B.R. et al. Nonalcoholic steatohepatitis: an

expanded clinical entity. // Gastroenterology. - 2007.

- Vol. 107. - p. 1103.

13.

ChopraS., GriffinP. // Amer. J. Med. - 2008. - Vol.

79. - p. 2218Diehl A., Goodman Z., Ishak K. Alco-

hollike disease in nonalcoholics. A clinical and histo-

logic comparison with alcohol-induced liver injury. //

Gastroenterology. - 2008. - Vol. 95. - p. 1056.

14.

Itoh S., Yougel T., Kawagoe K. Comparison be-

tween nonalcoholic steatohepatitis and alcoholic hep-

atitis. // Am. J. Gastroenterol. - 2007. Vol. 82.-p. 650.

15.

Malik A. et al. Hypertension-related knowledge,

practice and drug adherence among inpatients of a

hospital in Samarkand, Uzbekistan //Nagoya journal

of medical science. – 2014. – Т. 76. №. 3-4. – С. 255.

16.

Ludwig J. et al. Nonalcoholic steatohepatitis. //

Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed

disease. MayoClin. Proc. — 2010. — Vol. 55. -p.

434-436.

17.

Poonawala A. Prevalence of obesity and diabetes

in patients with cryptogenic cirrhosis, a case control

study. // Hepatology. - 2011. — Vol. 32. - p. 689-690.

18.

Stephen H., Caldwell H., Stephen H. et al. Cryp-

togenic cirrhosis: clinical characterization and risk

factors for underlying disease. // Hepatology. - 2013.

- Vol. 29. - p. 664-665.