Комплексные исследования в диагностике хронических вирусных гепатитов у детей

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 41

УДК: 616-022.6.-

616.36-002(616-053.5)

КОМПЛЕКСНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ

ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ

Ф.И. ИНОЯТОВА

1

, А.А. СЫДИКОВ

2

, Г.А. ЮСУПАЛИЕВА

3

1 - Республиканский Специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии,

2 - Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет,

3 - Ташкентский педиатрический медицинский институт

БОЛАЛАРДА СУРУНКАЛИ ВИРУСЛИ ГЕПАТИТ ДИАГНОСТИКАСИДА КОМПЛЕКС

ТЕКШИРИШЛАР

Ф.И. ИНОЯТОВА

1

, А.А. СИДИКОВ

2

, Г.А. ЮСУПАЛИЕВА

3

1 – Республика Ихтисослаштирилган илмий-амалий педиатрия тиббий маркази,

2 - Санкт-Петербург давлат педиатрия медицина университети,

3 – Тошкент педиатрия медицина институти

COMPLEX RESEARCH IN THE DIAGNOSTICS OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS IN CHILDREN

F.I. INOYATOVA

1

, A.A. SYDIKOV

2

, G.A. YUSUPALIEVA

3

1 - Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Pediatrics,

2 - St. Petersburg State Pediatric Medical University,

3 - Tashkent Pediatric Medical Institute

Тадқиқот объекти бўлиб, 3 ёшдан 18 ёшгача бўлган сурункали вирусли гепатит билан оғриган

120 нафар болалар бўлди. Текшириш давомида умумий клиник, биохимик, махсус лаборатор,

инструментал текшириш усуллари қўлланилди. Нурли диагностика усулларидан комплекс эхографик

текширишлар, МСКТ, МРТ, жигар, талоқ, ўт йўлларини ультратовуш текшириш усуллари қўлланилди.

Зарарланагн жигар гистологик тамойиллари ўрганилди, шунингдек статистика усуллари қўлланилди.

Комплекс инструментал ва клиник-лаборатор усулларини бирга, ҳамда кўрсатмага кўра гистологик

текширишларни сурункали вирусли гепатит билан оғриган болаларда қўллаш натижасида касаллик

бошланғич босқичида диагноз мукаммал қўйилади, бу эса адекват даволаш чораларини ўтказишга

имкон бериб, асоратларни ва касалликнинг оғир даражаларига ёки жигар циррозига ўтишини олдини

олади.

Калит сўзлар:

болалар, вирусли гепатит, жигар циррози, диагностика, терапия, профилактика.

The object of the study were 120 children from 3 to 18 years old, patients with chronic viral hepatitis.

General clinical, biochemical, specific laboratory, instrumental, radiation: complex echographic studies,

MSCT, MRI, SI of the liver, spleen, biliary tract were used, histological criteria of liver damage, as well as sta-

tistical research methods were studied. The use of a set of methods of instrumental methods, along with clinical

laboratory and, according to indications, histological studies in chronic viral hepatitis in children, makes it

possible to formulate a definitive and reliable diagnosis in the early stages of the disease and carry out ade-

quate therapy, prevent complications and transition to a more severe degree of activity or cirrhosis the liver.

Key words:

children, viral hepatitis, liver cirrhosis, diagnosis, therapy, prevention.

Актуальность.

Заболеваемость хрониче-

скими вирусными гепатитами (ХВГ) представляет

серьезную проблему, ввиду их повсеместного

распространения в виде малосимптомных, тяже-

лых и прогрессирующих форм вплоть до цирроза

печени (30-70%) и гепатоцеллюлярной карцино-

мы (5-30%) [1, 3, 6, 9]. Особую актуальность ХВГ

представляют в педиатрии, где одной из причин

рассматривается несвоевременная, а в отдельных

случаях и ошибочная, диагностика патологическо-

го процесса в печени [4, 7, 10]. «Золотым» стан-

дартом диагностики фиброза печени является

пункционная биопсия. Однако, наряду с инвазив-

ными методиками, как биопсия целесообразным

является применение и других, более доступных и

не инвазивных методов диагностики [2, 4, 5, 8].

Целью исследования

является совершен-

ствование диагностики хронических вирусных

гепатитов у детей путём применения современ-

ных технологий в системе комплексного обследо-

вания больных.

Материал и методы исследования.

Объектом исследования

явились 120 детей от 3 до

18 лет, больных хроническими вирусными

гепатитами (ХВГ), из них у 91 (76%) детей

установлен ХГВ, у 13 (11%) ХГС, у 10 (8%) ХГD.

У 30 (25%) детей выявлен ХВГ минимальной, у

52 (43%) умеренной и у 38 (32%) выраженной

степени активности патологического процесса.

Были

использованы

общеклинические,

биохимические, специфические лабораторные,

инструментальные,

лучевые:

комплексные

эхографические исследования, МСКТ, МРТ, СИ

печени, селезенки, желчевыводящих путей, изучены

Комплексные исследования в диагностике хронических вирусных гепатитов у детей

42 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

гистологические критерии поражения печени, а

также статистические методы исследования.

Окончательный диагноз формулировался

после проведения комплексного полноценного

клинического, биохимического, серологического,

гистологического,

мультипараметрических

эхографических и лучевых методов исследований.

Окончательное единое заключение по изучаемым

параметрам выставлялось на основании только

комплексных методов диагностики, что явилось

референсным

методом.

Биохимическое

исследование крови включало определение

активности АлАТ, АсАТ, содержание общего

белка и его фракций, общего и прямого

биллирубина, щелочной фосфатазы, гамма-ГТП,

показателей тимоловой пробы определяли

унифицированными методами с помощью

коммерческих наборов фирмы «Орtima» на

биохимическом

анализаторе

ФП-901

с

использованием наборов «HUMEN» (Германия).

Вирусологическую

верификацию

проводили на основании обнаружения НВsAg,

НВsAb, НВеAg, НВеAb, суммарные HBcorAb,

HCVAb, HDVAb методом ИФА с использованием

наборов фирмы «HUMEN» (Германия). Анализ

крови на предмет обнаружения НВV-ДНК, HCV-

РНК и HDV-РНК методом полимеразной цепной

реакции (ПЦР) проводили в ООО «Gentex Servis»

с использованием коммерческих тест-систем

«Авиценна» (Россия).

Об активности процесса судили по

выраженности

клинических

симптомов,

активности биохимических показателей в

сыворотке крови, а также по данным

инструментальных исследований печени и

селезёнки, по наличию портальной гипертензии.

Нами была предложена этапная методика

комплексной эхографии, которая включала в себя

последовательное проведение следующих этапов

специальных

режимов

сканирования:

высокочастотная

серошкальная

эхография;

ультразвуковая допплерография; применение

3D/4D технологии; мультислайсная серошкальная

эхогепатография; эластография с эластометрией.

Были посиндромно изучены клинические

проявления ХГ B, C и D у детей и установлено,

что они характеризовались полиформизмом

симптомов, выраженность которых нарастала по

мере

повышения

степени

активности

патологического процесса в печени. Анализ

выраженности клинических проявлений в

зависимости от этиологии ХВГ у детей не выявил

достоверных различий, в то же время установлена

зависимость

от

тяжести

патологического

процесса в печени. Клинические синдромы,

имеющие место у больных ХВГ рассмотрены не

только с позиции основного заболевания, но и с

учетом часто встречающейся сопутствующей

патологии. Характер сопутствующих заболеваний

варьировал в зависимости от активности

патологического процесса в печени. При ХГВ с

наибольшей частотой был выявлен дисбактериоз

кишечника.

По

мере

активизации

патологического процесса повышалась частота

патологии желудочно-кишечного тракта и анемии

воспаления. При ХГС установлено сочетание

двух и более сопутствующих патологий, частыми

явились сочетания в виде дисбактериоза

кишечника, анемии, хронического холецистита.

Для ХГD характерно сочетание двух, трех и более

сопутствующих

патологий.

Сопутствующая

патология при ХВГ оказывала существенное

влияние на течение и исход основного

заболевания.

Клиническая картина у детей, больных ХВГ

при поступлении в стационар характеризовалась

большим разнообразием. Оценка клинической

картины ХВГ у детей основывалась на совокуп-

ности астеновегетативного, диспепсического, хо-

лестатического, геморрагического синдромов,

синдрома гепатомегалии и спленомегалии и опре-

делялась степенью активности патологического

процесса в печени. Так, ХГВ у детей характеризо-

вался признаками интоксикации и диспептиче-

скими явлениями в виде повышенной утомляемо-

сти, эмоциональной неустойчивости, снижения

аппетита, признаками дискомфорта со стороны

желудочно-кишечного тракта (тошнота, чувство

тяжести в правом подреберье, метеоризм). ХГС

длительно протекал субклинически, отличитель-

ной его особенностью являлось торпидное, ла-

тентное течение с многолетним малосимптомным

и даже бессимптомным течением.

Чаще ХГС обнаруживали случайно при об-

следовании. В ранние периоды заболевания ХГС

характеризовался малосимптомностью, в некото-

рых случаях клинические проявления у детей не

соответствовали тяжести поражения печени.

Наиболее характерной особенностью клиниче-

ских признаков в наших исследованиях было уве-

личение размеров печени и селезёнки, признаки

АВС, менее выраженный геморрагический и хо-

лестатический синдромы. ХГD характеризовался

более тяжёлым течением, полиморфизмом симп-

томов, их продолжительностью, выраженностью.

Изучение показателей биохимических ме-

тодов диагностики у детей с хроническими ви-

русными гепатитами В, С, D было показано, что

биохимические лабораторные тесты, используе-

мые в диагностике хронических вирусных гепати-

тов, неспецифичны. Они не несут информации об

этиологии болезни, но отражают характер пора-

жения печени и состояние её функции. Оценка

биохимических показателей позволила выделить

ряд синдромов, указывающих на печёночно-

клеточную недостаточность: синдром цитолиза,

Ф.И. Иноятова, А.А. Сыдиков, Г.А. Юсупалиева

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 43

мезенхимально-воспалительный, гепатопривный

и холестатический.

Изменение биохимических показателей, ха-

рактерные для

синдрома цитолиза

показали, что

повышение сывороточных аминотрансфераз не-

редко оставалось единственным лабораторным

признаком активности ХВГ. Уровень активности

ферментов был тем выше, чем тяжелее процесс в

печени, поэтому их определение позволяет оце-

нить тяжесть заболевания. При хроническом ви-

русном гепатите минимальной активности повы-

шение уровней ферментов наблюдалось реже, чем

у детей с умеренной и выраженной активностью,

которые и определяли фазу патологического про-

цесса в печени. Достаточно четкие различия в вы-

раженности синдрома цитолиза в группах обсле-

дованных больных детей показывали на взаимо-

связь клинических проявлений болезни и актив-

ности цитолитических процессов.

Мезенхимально

- воспалительный синдром

был представлен пока-

зателями тимоловой пробы и гамма-глобулина,

уровень повышения которых зависел от степени

активности ХВГ. Важное патогенетическое зна-

чение в динамике течения ХВГ имел

синдром хо-

лестаза

. Выраженность холестатического син-

дрома увеличивалась по мере повышения актив-

ности ХВГ в виде повышения общего билируби-

на, появления и повышения уровня прямого би-

лирубина, уровня щелочной фосфатазы и холе-

стерина и также напрямую зависели от степени

активности патологического процесса в печени.

Показатели выраженности

гепатопривного син-

дрома

также находились в прямой зависимости от

степени активности ХВГ и проявлялись снижени-

ем уровня общего белка в сыворотке крови,

уменьшением содержания альбумина, снижением

уровня фибриногена и протромбина. Таким обра-

зом, изменения биохимических показателей ука-

зывали на проявления печёночно-клеточной недо-

статочности при ХВГ у детей, частота и выра-

женность которых нарастают по мере повышения

активности патологического процесса в печени.

Результаты биохимических исследований

необходимо рассматривать в комплексе с сероло-

гическими, клиническими, инструментальными

данными. Только комплексный подход даёт важ-

ную информацию об этиологии, степени активно-

сти течения патологического процесса в печени у

детей. Решающее значение для уточнения этиоло-

гии имеют специфические методы исследования

(выявление вирусов, антигенов и антител к ним).

Результаты исследований подтверждают,

что у всех обследованных больных определялись

основные маркеры ХВГ, свидетельствующие о

присутствии вируса в крови и его активной ре-

пликации. «Результаты комплексных ультразву-

ковых исследований детей c хроническими ви-

русными гепатитами» приведены результаты не-

инвазивных, неионизирующих комплексных эхо-

графических исследований печени, желчного пу-

зыря и селезёнки. Исследования включали после-

довательные этапы комплексной эхографии: каче-

ственный и количественный анализ печени,

желчного пузыря и селезенки в режиме серой

шкалы; допплерографические исследования чрев-

ного ствола, общей печеночной артерии, селезе-

ночной артерии, воротной вены, селезеночной

вены, использование 3D/4D технологий; мульти-

слайсная эхогепатография; ультразвуковая эла-

стография печени с эластометрией. Эхографиче-

ская картина печени и селезенки при ХВГ у детей

была представлена большим разнообразием пато-

логических проявлений, и одним из важнейших

диагностических критериев явилось изменение

паренхимы и эхогенности печени.

По результатам

серошкальной эхографии

детей минимальной активностью ХВГ в большин-

стве случаев эхографические показатели печени и

селезенки были в пределах нормы. При этом у

83,0±4,55% пациентов отмечалась мелкоочаговая,

у 17,0±4,55% среднеочаговая эхоструктура парен-

химы, а также у 77,0±5,1% пациентов отмечалось

слабое повышение, у 23,0±5,1 умеренное повы-

шение эхогенности печени.Со стороны желчного

пузыря отмечалось утолщение его стенок

(70,0



5,56%), эхонеоднородное содержимое в нем

(34,0



5,74%), перегибы в области дна, тела и/или

шейки (63,0



1,85%).

При ХВГ минимальной степени активности

четкий сосудистый рисунок сохранялся. Диаметр

воротной вены от 5 до 8 мм выявлен у всех детей,

расширение диаметра V.lienalis и нарушение чет-

кости сосудистой стенки у больных этой группы

активности мы не выявляли, т.е. по данным УЗИ

признаки портальной гипертензии отсутствовали

у детей, больных ХВГ минимальной активности.

При ХВГ минимальной активности мы наблюда-

ли достоверные изменения со стороны желчного

пузыря.

Данные серошкальной эхографии печени и

селезенки при ХВГ умеренной степени активно-

сти заметно отличались от показателей у больных

с минимальной активностью. При ХВГ умеренной

активности паренхима печени имела мелкоочаго-

вую структуру у 45



4,59% больных, у 41



4,54 %

детей была среднеочаговая структура. У

14



3,21% мы выявили наличие крупноочаговой

разноплотной структуры, что характерно для со-

единительнотканных элементов. У 62



4,48%

определялась высокая эхогенность паренхимы

печени. Четкость сосудов печени сохранялась у

72



4,15% больных, у остальных больных визуа-

лизировались различные изменения сосудистой

архитектоники: нечеткость, утончение сосудов,

усиление сосудистого рисунка и уплотнение сте-

нок сосудов. Диаметр воротной вены варьировал

Комплексные исследования в диагностике хронических вирусных гепатитов у детей

44 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

от 5 мм до 8 мм у 44



4,59 % больных, от 9 мм до

12 мм у 39



4,51 %, и более 12мм определялся у

17



3,47% больных. Увеличение диаметра ворот-

ной вены более 9 мм мы отнесли к косвенным

признакам синдрома портальной гипертензии.

При эхографии сосудов печени признаки пор-

тальной гипертензии сопровождались нарушени-

ем состояния стенок в виде уплотнения, утолще-

ния, извилистости, с участками деформации по-

лости сосуда. Изменения желчного пузыря в виде

утолщения стенок выявлены у 82



3,5% больных

ХВГ умеренной активности, у 24



3,94% больных

проявлялась перифокальная реакция: утолщение

стенки более 3 мм и наличие «двойного контура»

стенки. Эхонеоднородное содержимое наблюда-

лось у 71



4,19%, перегибы в области дна, тела и

шейки - у 71



4,19% больных. Изменения

эхоструктуры селезенки в виде повышения эхо-

генности выявлено у 71



4,3%, в виде уплотнения

паренхимы - у 66



1,41% больных. Селезеночная

вена в диаметре до 6 мм у 77



3,8% больных, у

23



3,89% диаметр превышал 7мм. Нарушения

стенок V.lienalis визуализировались в виде уплот-

нения и извилистости сосуда у ворот селезенки и

утончения просвета сосуда в паренхиме органа.

При выраженной активности ХВГ характерным

явилось утолщение стенок и застой содержимого

желчного пузыря. При ХВГ выраженной активно-

сти сосуды печени визуализировались нечеткими

у 66



5,13% больных, что проявлялось в виде

нарушения целостности рисунка сосудов, утолще-

ния их стенок, извилистости контуров. Воротная

вена диаметром более 9 мм выявлена у 41



5,33%,

более 12 мм у 33



5,10%, у 26



1,49% детей диа-

метр сосуда не превышал 5-8 мм. Форма селезен-

ки при ХВГ выраженной активности у 57



5,1%

оставалась серповидной, у 43



5,37% больных,

вследствие больших размеров, приобретала двоя-

ковыпуклую форму с закругленными краями, по-

видимому, и она была связана с увеличением

толщины и ширины селезенки. В 100% случаев

отмечалось повышение эхогенности и уплотнение

органа.

Таким образом, динамика изменений се-

рошкальных эхографических признаков пораже-

ния печени, желчного пузыря и селезенки опреде-

лялась степенью активности патологического

процесса в печени, и не всегда результаты показа-

телей ультразвуковых исследований соответство-

вали результатам клинико-лабораторных иссле-

дований.

Допплерографические особенности сосудов

печени и селезенки у детей с хроническими вирус-

ными гепатитами В, С, D.

У детей с хронически-

ми вирусными гепатитами в комплексной диагно-

стике особое значение имеют показатели доппле-

ровских исследований сосудов печени и селезен-

ки. Изучены характеристики допплеровских ме-

тодик кровотока в чревном стволе, общей пече-

ночной артерии, селезеночной артерии, воротной

вене, селезеночной вене. У исследуемых детей

выявлялись изменения внутрипеченочной и вне-

печеночной гемодинамики. Были определены

условные внутрипеченочные изменения гемоди-

намики: снижение линейной скорости воротного

кровотока, повышение резистентности печеноч-

ной артерии, изменение спектра кровотока в пе-

ченочных венах, увеличение индекса резистент-

ности в собственной печеночной артерии и без-

условные изменения в виде наличия извитого хо-

да сосудов печени, обратное (гепатофугальное)

направление кровотока в ветвях воротной вены

при перипортальном фиброзе. Были изучены сле-

дующие внепеченочные изменения гемодинами-

ки: условные (оператор-зависимые) - расширение

нижней полой вены, повышение максимальной и

объемной скорости кровотока в верхней брыже-

ечной вене, повышение объемной скорости кро-

вотока в селезеночной вене и безусловные при-

знаки - увеличение диаметра селезеночной вены и

дилатация верхней брыжеечной вены, наличие

кровотока в реканализованной параумбиликаль-

ной вене (у детей определялся гепатофугальный

кровоток), формирование шунтов. Нами были по-

дробно изучены особенности гепатопортальной и

селезёночной гемодинамики в зависимости от

степени активности патологического процесса в

печени у детей различных возрастных. Изучены

качественные и количественные допплерографи-

ческие параметры в чревном стволе, в общей пе-

ченочной и селезеночной артериях, воротной и

селезеночной венах. Установлено, что частота и

выраженность встречаемости гемодинамических

нарушений в гепатопортальной и селезёночной

системе находились в прямой зависимости от сте-

пени активности процесса в печени. Характерным

явилось: снижение линейных скоростей (Vmax,

TAMX) скорости объемного кровотока (Vvol) и

увеличение показателей индексов (RI) сопротив-

ления по всем исследуемым артериям, снижение

линейных скоростей кровотока (Vmax, TAMX) в

воротной и селезеночной венах, снижение объем-

ного кровотока (Vvol) воротной вены при мини-

альной, умеренной и повышение его при выра-

женной степенях активности с последующим по-

вышением объемного кровотока (Vvol) в селезе-

ночной вене при всех степенях активности. Изу-

ченные нами количественные показатели доппле-

рографических изменений общей печеночной и

селезеночной артерий у детей с ХВГ в различных

возрастных группах. Таким образом, изменения

резистентности и скорости кровотока сосудов при

допплерографии у детей, больных ХВГ свиде-

тельствовали о повышении тонуса сосудов, о воз-

можности сосудистого спазма, как следствие по-

Ф.И. Иноятова, А.А. Сыдиков, Г.А. Юсупалиева

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 45

ражений стенок кровеносных сосудов, о ранних

или выраженных признаках, склонных к синдро-

му портальной гипертензии. Выявленные нару-

шения сосудистого русла позволяли в более ран-

ние сроки диагностировать формирующуюся пор-

тальную гипертензию.

Результаты исследования позволили выде-

лить УЗ-признаки, позволяющие обнаружить

скрытые или выраженные изменения в печени и

селезенке, а также своевременно определить при-

знаки портальной гипертензии. УЗ-признаки:

спленомегалия, расширение вен воротной систе-

мы более 9 мм и селезеночной артерии более 7

мм, снижение линейных скоростей кровотока

(Vmax, Vmin, ТАМХ), повышение индекса сопро-

тивления (RI), снижение объемного кровотока

(Vvol) по всем исследуемым артериям, извитой

ход внутрипеченочных сосудов. Совокупность

трех и более признаков свидетельствовала о фор-

мирования портальной гипертензии. Исследова-

ния показали, что допплерография является цен-

ным методом обследования детей с ХВГ, позво-

ляющим расширить диагностические и прогно-

стические возможности клинициста в дополнении

к диагностическому комплексу, своевременно

выявлять скрытые и выраженные формы порталь-

ной гипертензии, оценить активность патологиче-

ского процесса в печени на основе гемодинамиче-

ских нарушений в висцеральных сосудах и, ока-

зать специализированную помощь.

Анализ гемодинамических нарушений

в со-

судах печени и селезенки

у детей показал, что чув-

ствительность данного метода в оценке тяжести

патологического процесса в печени была выше,

чем при других клинико-лабораторных методах,

включая и данные серошкальных УЗИ. Использо-

вание 3D/4D технологий и мультислайсной се-

рошкальной эхогепатографии у детей с хрониче-

скими вирусными гепатитами В, С, D показало,

что по результатам

объёмной трехмерной

(3D)

реконструкции печени у детей с ХВГ минималь-

ной активности отмечалась ровная и гладкая по-

верхность печени.

При мультислайсной ультра-

звуковой эхогепатографии

размеры печени оста-

вались неизмененными в пределах возрастной

нормы, отмечалось умеренное повышение эхо-

генности паренхимы с неоднородной эхострукту-

рой. На УЗ-срезах определялись мелкозернистые

гиперэхогенные включения.

При объёмной трех-

мерной

(3D/4D) реконструкции УЗ изображения

печени у детей с ХВГ умеренной активности не

отмечалось выраженной бугристости поверхности

печени. При ХВГ умеренной активности на

муль-

тислайсных эхогепатограммах

в 75% случаев

выявили гепатомегалию, отмечалось умеренное

повышение эхогенности паренхимы, с неодно-

родной эхоструктурой. На УЗ-срезах определя-

лось мелко- и среднезернистые гиперэхогенные

включения на глубине 1,9-4,9 мм. На мульти-

слайсных ультразвуковых эхогепатограммах при

ХВГ выраженной активности в 89% случаев вы-

явлена гепатомегалия, отмечалось повышение

эхогенности

паренхимы

с

неоднородной

эхоструктурой. Использование 3D/4D технологии

у детей с ХВГ выраженной активности отчетливо

выделяло бугристость и неровность контуров ор-

гана.

Таким образом, динамика изменений эхо-

графических признаков печени при 3D/4D ультра-

звуковом обследовании и выделении мульти-

слайсных эхотомограмм значительно улучшает

визуализацию степени выраженности патологиче-

ского процесса в печени.

Ультразвуковая эластография печени в

определении степени фиброза при хронических

вирусных гепатитах В, С, D у детей изучена с

определением количественных показателей фиб-

роза по степеням активности патологического

процесса в печени. Впервые разработанный нами

способ, позволяет дать качественную и количе-

ственную оценку жесткости паренхимы и фибро-

за печени у детей с хроническим вирусным гепа-

титом. В наших исследованиях при

эластографии

печени у детей с ХВГ минимальной степени ак-

тивности исследуемый орган имел трехцветное

окрашивание (красный, зелёный, синий). При

этом средний показатель жесткости ткани печени

был равен 5,4-7,2 кПа, что соответствовало мини-

мальной степени фиброза по шкале Metavir (F 0-

1).

При эластографии

у детей с ХВГ умеренной

активности печень имела трехцветное окрашива-

ние (красный, зелёный, синий), средний показа-

тель жесткости ткани печени был равен 7,3-9,3

кПа, что соответствовало умеренной степени

фиброза по шкале Metavir (F2) или переходу к

фиброзу F2-3 степени.

При эластографии

с ХВГ

выраженной активности печень имела трехцвет-

ное окрашивание (красный, зелёный, синий),

средний показатель эластичности ткани печени

был равен 9,4-12,2, что соответствовало выражен-

ному фиброзу по Metavir (F3) и переходу к фиб-

розу F3-4 степени. Эластография печени позволи-

ла определить наличие фиброза, локализацию,

оценить выраженность и количественные харак-

теристики фибротических изменений при ХВГ у

детей. Применение неинвазивных, неионизирую-

щих методов комплексной эхографии у детей с

ХВГ позволило оценить степень активности про-

цесса в печени, установить структурные измене-

ния печени на разных стадиях течения заболева-

ния, осуществлять динамический мониторинг за

состоянием больных и оценить прогноз течения

заболевания.

Результаты исследований показали, что для

обеспечения обнаружения различных ультразву-

ковых признаков в диагностике состояния печени,

Комплексные исследования в диагностике хронических вирусных гепатитов у детей

46 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

желчевыводящих путей и селезенки у детей с

ХВГ могут быть применены все эхографические

методы с разной степенью эффективности. Каж-

дый из изученных методов комплексной эхогра-

фии имеет определенную роль и место в уточня-

ющей диагностике ХВГ у детей. Изученные нами

эхографические методы, как высокоинформатив-

ные технологии неинвазивной и неионизирующей

диагностики, рекомендуются для более широкого

внедрения в различных звеньях здравоохранения.

Результаты исследований показали, что для

обеспечения комплексного подхода в диагностике

состояния печени, желчного пузыря и селезенки у

детей с ХВГ могут быть применены все лучевые

методы, но при этом ни один из которых в от-

дельности не является абсолютно достоверным.

При изучении данных магнитно-резонансного

обследования внимание уделялось оценке конту-

ров печени, в особенности ее висцеральной по-

верхности, малодоступной для исследования при

эхографии. При необходимости проведения

МСКТ печени особое внимание уделяли контурам

печени и размерам хвостатой и квадратной долей.

Значительные диффузные перестройки паренхи-

мы печени формировались при ХВГ выраженной

степени активности. Изменение функции печени

при СИ проявлялись в виде снижения накопления

препарата печенью и повышение накопления се-

лезенкой. Для уточнения степени нарушения

функции печени проводилась оценка соотноше-

ния накопления препарата в печени, селезенке и

позвоночнике. Основными показаниями к ком-

плексному лучевому исследованию при хрониче-

ских вирусных гепатитах являются: диагностика и

дифференциальная диагностика печеночных и

внепеченочных проявлений заболеваний (пор-

тальной гипертензии, патологии желчевыводящих

путей и органов гепатобилиарной зоны. Таким

образом, изучение семиотики поражений печени

и близлежащих к ней органов, внутри- и

внепеченочных сосудов дает возможность в

полном объеме оценить состояние ребенка с ХВГ.

Исследование информативности применяемых в

исследовании лучевых методов показало, что

наиболее приемлемым в плане выявления

синдромов при наличии хронических гепатитов

В, С и D является комплексная эхография.

Скрининговое проведение УЗИ в комплексной

оценке больных с ХВГ позволяет выявить

признаки

изменения

контуров,

размеров,

структуры печени и селезенки, нарушения

гемодинамики, билиарного тракта, селезенки и

осуществить качественную и количественную

оценку фиброза печени. Для уточнения

локализации, вида нарушения или локального

поражения целесообразно проведение МРТ или

КТ, обладающей высокой информативностью в

плане изучения паренхимы. СИ позволяет

оценить степень нарушения функции печени по

обеднению накопления РФП в печени и его

увеличения в селезенке и костном мозге.

Гистологическими критериями

ХВГ у де-

тей

явилась

комбинация

воспалительно-

клеточной инфильтрации, различных форм гепа-

тоцеллюлярной дегенерации и некроза, а также

фиброза печени. При поражении гепатоцитов ви-

русом, у больных ХВГ, отмечались два типа

структурных изменений клетки: тяжелая дистро-

фия вплоть до некробиоза гепатоцитов (при

непрерывно рецидивирующем течении заболева-

ния); параллельное развитие в клетке процессов

дистрофии и внутриклеточной регенерации (при

чередовании клинико-лабораторных обострений и

ремиссий). Морфологический субстрат умеренно

выраженного хронического вирусного гепатита

характеризовался относительно небольшим объе-

мом воспалительных изменений в пределах пор-

тальных трактов, сохранностью пограничной пла-

стинки долек, большим числом непораженных

гепатоцитов, малым объемом некротических из-

менений, доминированием легких форм дистро-

фии над тяжелыми, очаговой гиперплазией звезд-

чатых ретикулоэндотелиоцитов. Хронический

вирусный гепатит умеренной активности характе-

ризовался следующими морфологическими осо-

бенностями: вовлечение и разрушение погранич-

ной пластинки, увеличение объема инфильтратов

и распространение таковых в периферические от-

делы долек, прирост некротических изменений и,

соответственно, уменьшение числа неизмененных

гепатоцитов. Этому варианту хронического ви-

русного гепатита была присуща массивность по-

ражения портальных и перипортальных зон и

проникновение инфильтратов в центры долек.

Среди инфильтратов преобладали лимфоидные

элементы и плазматические клетки, которые

диффузно распределялись как в портальных трак-

тах, так и среди гепатоцитов. Характерным было

наличие сплошных полей лимфоцитов в толще

септ, с образованием микрофолликулярных

структур. Как в краевых гепатоцитах, так и внут-

ри долек часто отмечались некротические изме-

нения, имевшие очаговый характер. Выраженным

было спадение синусоидов. В итоге наиболее до-

стоверными морфометрическими признаками,

позволявшими дифференцировать выраженный

хронический вирусный гепатит от умеренного,

оказались: прирост объема лизиса ядер, измене-

ние их конфигурации, некроз гепатоцитов, преоб-

ладание баллонной и гиалиновой дистрофии, рез-

кое сужение синусоидов, большая распростра-

ненность инфильтратов, главным образом из

лимфоцитов и плазматических клеток. Отмеча-

лись различия в гистологической картине у детей

и взрослых. Исследования показали, что наиболее

высокая активность воспалительного процесса у

Ф.И. Иноятова, А.А. Сыдиков, Г.А. Юсупалиева

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 47

детей отмечалась в первые годы течения инфек-

ции, в дальнейшем постепенно снижалась. Цир-

роз печени, возникающий в исходе ХВГ, характе-

ризовался как постнекротический цирроз. Мор-

фологически он характеризуется: большой поте-

рей печеночных клеток; коллапсом стромы и

фиброзом, фиброзная ткань разрасталась в виде

широких полос, беспорядочно разбросанных

узелками регенерации гепатоцитов которые варь-

ировали в размерах от микроскопических до не-

скольких сантиметров в диаметре. Этот тип ХВГ

характеризовался разрастанием соединительной

ткани, которая вместе с инфильтратами проника-

ла в глубину паренхимы, формировала мосты

между центральными венами, а также между ве-

нами и портальными трактами и тем самым вы-

зывала нарушение дольчатого строения печени.

Заключение.

Таким образом, применение

комплекса методов инструментальных методов

наряду с клинико-лабораторными и по показани-

ям, гистологическими исследованиями при ХВГ у

детей позволяет сформулировать окончательный

достоверный диагноз на ранних стадиях заболе-

вания и проводить адекватную терапию, преду-

предить осложнения и переход на более тяжелую

степень активности или в цирроз печени.

С целью раннего выявления ХВГ у детей

разработана программа поэтапного комплексного

исследования, которое позволяет оптимизировать

применение методов неинвазивной, неионизиру-

ющей диагностики заболевания.

Литература:

1.

Давидходжаева А. А., Юсупалиева Г. А. Со-

стояние центральной гемодинамики у детей с

хроническими гепатитами //Молодой ученый. –

2015. – №. 4. – С. 90-91.

2.

Иноятова Ф.И., Юсупалиева Г.А. Комплексная

эхографическая диагностика хронических вирус-

ных гепатитов у детей. // Медицинский журнал

Узбекистана. - Ташкент, 2015. - №1. – С.37-40.

3.

Иноятова Ф. И., Юсупалиева Г. А., Фазылов А.

А. Современные технологии эхографии в оценке

фиброза печени при хронических вирусных гепа-

титах у детей //Лучевая диагностика и терапия. –

2017. – №. 3. – С. 102-103.

4.

Пыков М.И. Детская ультразвуковая диагно-

стика. // Гастроэнтерология. - Т.1, 2014. – 256 С.

5.

Юсупалиева Г. А. Комплексная ультразвуко-

вая диагностика хронических вирусных гепатитов

у детей //Врач-аспирант. – 2014. – Т. 62. – №. 1.2.

– С. 266-272.

6.

Юсупалиева Г. А. Современнные ультразвуко-

вые методики в комплексной клинико-

эхографической диагностике хронических вирус-

ных гепатитов у детей //Актуальные проблемы

гуманитарных и естественных наук. – 2014. – №.

12-2. – С. 160-162.

7.

Davlatov S.S., Kasimov S. Z. Extracorporal tech-

nologies in the treatment of cholemic intoxication in

patients with suppurative cholangitis //The First Eu-

ropean Conference on Biology and Medical Sciences.

– 2014. – С. 175-179.

8.

Kasimov S. et al. haemosorption In Complex

Management Of Hepatargia: o27 (l1-1) //The Interna-

tional Journal of Artificial Organs. – 2013. – Т. 36. –

№. 8. – С. 548.

9.

Lucero C., Robert S., Brown Jr. Noninvasive

measures of liver fibrosis and severity of liver dis-

ease. //Gastroenterology & Hepatology Journal. -

2016. - Vol. 12. - P. 33-40.

10.

Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated ap-

proach to the treatment of patients with acute cholan-

gitis //International Journal of Medical and Health

Research. – 2017. – С. 80-83.

КОМПЛЕКСНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В

ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ

ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ

Ф.И. ИНОЯТОВА

1

, А.А. СЫДИКОВ

2

,

Г.А. ЮСУПАЛИЕВА

3

1 - Республиканский Специализированный науч-

но-практический медицинский центр педиатрии,

2 - Санкт-Петербургский государственный

педиатрический медицинский университет,

3 - Ташкентский педиатрический

медицинский институт

Объектом исследования

явились 120 детей

от 3 до 18 лет, больных хроническими вирусными

гепатитами. Были использованы общеклинические,

биохимические, специфические лабораторные, ин-

струментальные, лучевые: комплексные эхографи-

ческие исследования, МСКТ, МРТ, СИ печени, се-

лезенки, желчевыводящих путей, изучены гистоло-

гические критерии поражения печени, а также ста-

тистические методы исследования. Применение

комплекса методов инструментальных методов

наряду с клинико-лабораторными и по показани-

ям, гистологическими исследованиями при хро-

нической вирусной гепатите у детей позволяет

сформулировать окончательный достоверный ди-

агноз на ранних стадиях заболевания и проводить

адекватную терапию, предупредить осложнения и

переход на более тяжелую степень активности

или в цирроз печени.

Ключевые слова:

дети, вирусный гепатит,

цирроз печени, диагностика, терапия, профилак-

тика.