52 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины
УДК: 616.37-001(616.367+616-007.271).616.89-02-089
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ
РУБЦОВЫХ СТРИКТУР МАГИСТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Ф.Г. НАЗЫРОВ
1
, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ
2
1 - Республиканский специализированный Центр хирургии им. акад. В.Вахидова,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
2 - Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
МАГИСТРАЛ ЎТ ЙЎЛЛАРИНИНГ ЖАРОҲАТДАН КЕЙИНГИ ЧАНДИҚЛИ
СТРИКТУРАЛАРИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИ ТАҲЛИЛИ
Ф.Г. НАЗИРОВ
1
, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ
2
1 – Акад. В.Вахидов номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия маркази,
Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.
2 – Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.
ANALYSIS OF THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF POSTTRAUMMATIC
SCARRING STRUCTURES OF THE MAIN BILE DUCTS
F.G. NAZIROV
1
, Z.B. KURBANIYAZOV
2
1 - Republican Specialized Surgery Center named after. acad. V.Vahidova, the Republic of Uzbekistan, the city
of Tashkent
2 - Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Тадқиқот иши 2007 йилдан 2017 йилгача хирургик операция ўтказган 153 нафар беморнинг
даволаш натижаларига асосланган. Улардан 134 (87,6%) нафари ўт йўллари жароҳатидан кейинги
чандиқли стриктураси билан ва 19 (12,4%) нафарида билиодигестив анастомоз стенози бўлиб,
гепатикохоледох стриктураси туфайли олдин бажарилган операциядан кейинги ҳолат. Операциядан
кейинги узоқ даврда умумий кузатилган беморлар орасидан 55,3% ҳолатда яхши натижалар
кузатилди. 44,7% беморда касаллик қайталанди. Бу тоифадаги беморлардан 64,7%да ёки умумий
кузатилган беморлар орасидан 28,9%да қайта операция ижобий натижага олиб келди. Якуний
хулосага кўра 84,2% беморда яхши ва қониқарли натижаларга эришилди. Операциядан кейинги узоқ
даврда қониқарсиз натижа ва ўлим кўрсаткичи 15,8%дан ташкил этди.
Калит сўзлар:
ўт йўллари, чандиқли стриктуралар, хирургик даволаш.
This work is based on the experience of treating 153 patients operated in connection with posttraumatic
cicatricial strictures of the hepatic ducts (134-87.6%), as well as with cicatricial stenoses of biliodigestive
anastomoses (19 - 12.4%), formed earlier due to trauma hepatitis choledoch in the period from 2007 to 2017.
The tactics of treatment of strictures of the hepatic ducts made it possible to obtain good results in 55.3% of the
observations from the total number of patients traced in the long-term period. Relapse of the disease occurred
in 44.7% of patients. Repeated operation allowed satisfactory results in 64.7% of this category of patients or in
28.9% of the total number of observations. Ultimately, the overall percentage of good and satisfactory results
is 84.2%, the incidence of unsatisfactory results and mortality in the long-term period is 15.8%, respectively.
Key words:
bile ducts, scar strictures, surgical treatment.
Несмотря на давно отработанную и посто-
янно совершенствующуюся технику выполнения
холецистэктомии, частота повреждений желчных
протоков не имеет тенденции к снижению [3, 7,
18]. Авторы, занимающиеся проблемой рекон-
структивной хирургии внепеченочных желчных
путей, отмечают, что, по сравнению с холе-
цистэктомией из традиционного доступа, внедре-
ние лапароскопической холецистэктомии повлек-
ло за собой увеличение частоты повреждений
желчных протоков в 2-4 раза, и в процентном со-
отношении составляет 0,1-3% [2, 16].
Последствия ятрогенного повреждения
желчных протоков способны нанести катастро-
фический урон здоровью больного, и только
своевременно и грамотно выполненная операция
способна предотвратить развитие столь тягостных
осложнений как билиарный цирроз, портальная
гипертензия, гнойный холангит, печеночная не-
достаточность [1, 4, 17]. Из этого следует, что ди-
агностика повреждений желчных протоков долж-
на быть ранней, однако, в действительности более
половины всех повреждений выявляются в после-
операционном периоде [2, 18].
Сложнейшие в техническом исполнении
оперативные вмешательства, направленные на
ликвидацию последствия травмы протоков,
должны выполняться только в специализирован-
ных гепатобилиарных центрах [6, 19]. В случае
выполнения операции хирургом, не имеющим
достаточного опыта в гепатобилиарной хирургии,
смертность возрастает до 30% [12, 14].
Ф.Г. Назыров, З.Б. Курбаниязов
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 53
В тоже время, если операция производится
в специализированном центре, успешный резуль-
тат фиксируется в 90%. «Золотым стандартом» в
настоящее время принято считать «высокий» би-
лиодигестивный анастомоз (БДА) на петле тонкой
кишки, выключенной по Ру [7, 11, 15].
Несмотря на определенные успехи, достиг-
нутые в этой сложнейшей области хирургии, не-
удовлетворительные результаты даже у самых
опытных хирургов, отмечаются в среднем в 10%
наблюдений [8, 10, 13]. Чаще всего неудачи отме-
чаются при операциях, предпринятых по поводу
стриктур, разобщающих систему долевых прото-
ков или поражающих один из долевых протоков.
Такие больные нуждаются в повторных, иногда
неоднократных реконструктивных операциях (не
всегда успешных), и их справедливо называют
“билиарными калеками” [5, 9, 20].
Таким образом, сохраняющаяся и не
снижающаяся частота повреждений желчных
протоков, их катастрофические последствия,
сложности в ранней диагностике, трудности в
хирургической коррекции, значительное число
неудовлетворительных результатов, а также не
самое лучшее качество жизни пациентов
свидетельствуют о том, что данная проблема
является актуальной.
До сих пор остается открытым вопрос о
причинах
рецидивов
стриктур,
которые
наблюдаются у 10% больных, оперированных в
специализированных центрах. Также подлежат
обсуждению вопросы хирургической тактики,
которые зависят от уровня стриктуры. В
частности, не определена роль резекции печении
как метода лечения стриктур долевых протоков.
Указанные
обстоятельства
диктуют
необходимость дальнейшего совершенствования
взглядов на данную проблему.
Материал исследования.
В основу данной
работы включены опыт лечения 153 пациентов,
оперированных
в
Республиканском
специализированном Центре хирургии им
академика В. Вахидова, в клинике СамМИ и ЛПУ
города
Самарканда
в
связи
с
посттравматическими рубцовыми стриктурами
печеночных протоков (134 - 87,6%), а также с
рубцовыми
стенозами
билиодигестивных
анастомозов (19 - 12,4%), сформированных ранее
в связи с травмой гепатикохоледоха в сроки с
2007 по 2017 год.
Возраст больных варьировал от 21 до 77
лет. Средний возраст составил 48,12 ± 1,4 года.
Указанные данные свидетельствуют о том, что
большинство
больных
находились
в
трудоспособном возрасте.
Женщин было 111 или 72,8% от общего
числа больных, мужчин 42 или 27,2 % от общего
числа наблюдений.
Среди 137 (89,5%) пациентов причиной
развития стриктуры внепеченочных желчных
протоков послужила непреднамеренная травма
гепатикохоледоха в процессе холецистэктомии.
Из этого числа больных у 23 пациентов (16,9%)
травма произошла во время лапароскопической
холецистэктомии. У 93 больных (67,9%) травма
произошла во время традиционной или так назы-
ваемой «открытой» холецистэктомии, у 21
(15,2%) при минилапаратомной холецистэктомии.
У 6 больных (4,2%) повреждение
протоковой системы произошло в процессе
выполнения резекции желудка по поводу
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у
1(0,8%) после гастрэктомии по поводу опухоли
желудка, у 9 (5,1%) больных по поводу
эхинококкоза печени и его осложнений.
Ко времени поступления из 153 больных
лишь 56 (36,6%) больных имели в анамнезе одну
операцию, а 97 пациента (63,4%) поступили имея
в анамнезе от двух до 4 безуспешных операций,
выполненных ранее в связи с повреждением
гепатикохоледоха.
Диагностический алгоритм базировался на
учете клинических симптомов и применении
комплекса современных диагностических мето-
дов исследования. Инструментальные методы ди-
агностики принципиально распределялись на ме-
тоды, выполняемые с контрастированием и без
контрастирования желчных протоков. К первым
относили чрескожную чреспеченочную холангио-
графию (ЧЧХГ), эндоскопическую ретроградную
панкреатохолангиографию (ЭРПХГ), фистулохо-
лангиографию.
Методами, выполняемыми без контрасти-
рования, были магнитная резонансная томогра-
фия (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и
спиральная компьютерная томография (СКТ)
брюшной полости.
Показания к оперативному лечению опре-
делялись по совокупности клинических проявле-
ний, данных клинико-лабораторных и инструмен-
тальных методов обследования. С учетом изло-
женного, показаниями к оперативному лечению
были:
- клиническая картина холангита (вне зави-
симости от его формы);
- наличие механической желтухи;
- наличие наружного желчного свища;
- стриктура печеночных протоков, доказан-
ная инструментально;
- сочетание указанных факторов и возмож-
ность выполнения операции (с позиции анесте-
зиологического риска и перспективности опера-
тивного вмешательства).
Одним из важнейших факторов, определя-
ющим хирургическую тактику, является уровень
поражения желчного дерева или тип стриктуры.
Анализ результатов хирургического лечения посттравматических рубцовых стриктур …
54 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины
Для оценки первичного уровня травмы гепатико-
холедоха использовался ретроспективный анализ
данных сопроводительных и выписных докумен-
тов наблюдаемых больных, которые соотносились
с классификацией стриктур по Э.И. Гальперину
(2002). Схематично распределение больных по
первичному уровню повреждения представлено
на таблице 1.
Среди наблюдавшихся пациентов, первона-
чальный уровень повреждения гепатикохоледоха,
удалось выявить у 146 (95,4%) больных. У 7
(4,6%) больных поступивших из других стацио-
наров уровень стриктуры был выявлен только по-
сле лапаротомии, поскольку медицинская доку-
ментация не содержала необходимую информа-
цию. Все 153 пациентов подверглись оператив-
ному лечению (табл. 2).
Принято считать, что адекватность или сте-
пень радикальности выполненной операции,
определяет качество отдаленных результатов. Под
термином «радикальность» в первую очередь
подразумевалось:
- полное иссечение рубцовых тканей прото-
ка с последующим сопоставлением неизмененных
слизистых протока и кишки;
- формирование анастомоза с петлей кишки,
выключенной по Ру;
- создание широкого БДА, диаметром не
менее 15 мм с использованием мононитей, диа-
метром не толще 4/0.
Ближайшие результаты оценивались по
числу и характеру осложнений, развившихся в
послеоперационном периоде, числу летальных
исходов. Отдаленные результаты оценивались по
данным
стационарного
и
амбулаторного
обследования, а также путем анкетирования.
Результаты и обсуждение.
Ведущими кли-
ническими симптомами стриктуры были различ-
ной степени выраженности холангит – 82 (53,6%),
желтуха – 119 (77,8%). Наружный желчный свищ
имелся у 57 (37,2%) пациентов, при этом у 14
больных он был полным. Средние показатели су-
точного дебита желчи у больных с желчным сви-
щом составили 604,2 ± 45 мл.
Как показал ретроспективный анализ соб-
ственных наблюдений, среди методов, выполняе-
мых с прямым контрастированием, наиболее ин-
формативным следует признать ЧЧХГ – 47
(88,6%) из 53, затем фистулохолангиографию – 31
(67,4%) из 46, ЭРПХГ – 14 (19,7%) из 71.
Таблица 1.
Причины и уровень рубцовой стриктуры желчного протока
Тип
повреждения
ТХЭ по
поводу
ЛХЭ по
поводу
МЛХЭ по
поводу
Резекция желудка
и гастрэктомия
ЭЭ из
печени и
ВЖП
Всего
ОКХ ХКХ ОКХ ХКХ ОКХ ХКХ
«+2 Тип»
14
12
-
-
-
-
3
2
31
«+1 Тип»
16
11
3
-
3
2
2
37
«0 Тип»
14
12
5
-
4
3
-
1
39
«-1 Тип»
4
6
3
3
3
3
2
2
26
«-2 Тип»
5
4
7
1
1
2
-
-
20
Всего
53
45
18
4
11
8
7
7
153
Таблица 2.
Методы хирургической коррекции посттравматической стриктуры печеночных протоков
в зависимости от ее типа
Операция
Тип стриктуры
Всего
+2
+1
0
-1
-2
ББА
27
14
-
-
-
41
Стентирование
4
2
-
-
-
6
ГепДА
-
3
-
-
-
3
ГепЕА
-
1
37
26
-
64
БиГепЕА
-
-
-
-
20
20
Разобщение ГепДА, наложение ГепЕА
-
3
-
-
-
3
Антеградное бужирование
-
2
2
-
-
4
Эндоскопическое вмешательство
-
12
-
-
-
12
Всего
31
37
39
26
20
153
Ф.Г. Назыров, З.Б. Курбаниязов
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 55
Таблица 3.
Ведущие клинические проявления рубцовой стриктуры желчных протоков
Проявления патологии
Количество
%
Механическая желтуха
71
46,5
Механическая желтуха и холангит
25
16,2
Механическая желтуха + наружный желчный свищ + холангит
23
14,9
Наружный желчный свищ + холангит
34
22,4
Всего
153
100
Хирургическое лечение рубцовых стриктур
может быть как одноэтапным, так и состоять из
двух этапов. В случаях уже сформированных
стриктур стенки желчного протока, как правило,
значительно уплотнены и пригодны для форми-
рования герметичного билиодигестивного ана-
стомоза и с чисто технической точки зрения,
именно уровень стриктуры будет отправной точ-
кой в выборе метода операции при сформирован-
ных стриктурах протоков и БДА. При интенсив-
ной желтухе и высоком риске декомпенсации пе-
ченочной недостаточности, операция формирова-
ния БДА представляет собой высокий риск разви-
тия послеоперационных осложнений, вплоть до
летального исхода. Единственно правильной так-
тикой в подобных ситуациях следует считать
двухэтапное лечение: первым этапом выполняет-
ся наружное отведение желчи (формирование
наружного желчного свища или чрескожная хо-
лангиостомия). После стабилизации состояния
больного производится второй этап - реконструк-
тивная операция.
В подавляющем большинстве наблюдений
87 (56,8 %) больным, операцией выбора был БДА
на петле по Ру. Восстановительные операции
составило 41 (26,8%), гепатикодуоденоанастомоз
–
3
(1,96%),
рентгеноэндобилиарные
вмешательства – 22 (14,4%).
Ретроспективный анализ выполненных
вмешательств показал, что наиболее часто
удавалось создать широкий анастомоз при
стриктурах, не захватывающих верхний свод
конфлюенса. Так, при стриктуре «+1, 0, -1» в
большинстве случаях удалось сформировать
анастомоз шире 15 мм, за счет выделения левого
печеночного протока у места слияния его с
правым протоком под портальной пластинкой,
так называемая операция Hepp - Couinaud. Это
дает возможность выделять протоки вне
рубцовых тканей и накладывать анастомоз
шириной до 2-3 см главным образом за счет
левого печеночного протока. В группе больных с
типом «-2» подобное оказалось возможным лишь
у 17 больных (19,5%).
Чем выше был уровень стриктуры, тем ча-
ще приходилось прибегать к транспеченочному
дренированию зоны БДА. Так, в группе «+1»
от-
сутствовала необходимость в применении транс-
печеночного дренажа. В группе «0;-1» необходи-
мость в указанных мероприятиях имелась в 19,5%
(17) и 29,88% (26) наблюдений. В группе больных
с «-2» типом во всех наблюдениях потребовалось
транспеченочное дренирование зоны БДА.
Таким образом, ретроспективный анализ
выполненных вмешательств показал, что наибо-
лее благоприятные возможности для выполнения
радикальной операции имелись при стриктурах
«+1;0;-1;».
41 больному выполнено восстановительные
операции. 3 больным наложен гепатикодуодено-
анастомоз (ГепДА). 6 больным со стриктурой ГХ
первым же этапом выполнено эндоскопическое
стентирование желчного протока с удовлетвори-
тельным результатом.
4 больных поступили клиникой механиче-
ской желтухи после операции ГепЕА по Ру, им
выполнено сеансы антеградного бужирования с
удовлетворительным результатом.
12 больным с клиникой рецидивирующий
холангит и стеноз ГепДА потребовались
неодно-
кратные сеансы эндоскопической баллонной ди-
латации и диатерморасширения.
Среди 153 оперированных больных различ-
ного рода осложнения отмечены у 41
(26,8%)
больных, в раннем послеоперационном периоде
умерли 11 пациента (7,2%). Общая характеристи-
ка осложнений, выявленных в ближайшем после-
операционном периоде, отражена в таблице 4.
Печеночно-почечная и полиорганная недо-
статочность отмечена у 4 (2,6%) и 12 (7,8%) боль-
ных соответственно. Ретроспективный анализ
данных анамнеза этих больных показал, что все
они были ранее неоднократно оперированы по
поводу основного заболевания, имели в анамнезе
длительную и интенсивную желтуху, гистологи-
чески выявленный билиарный цирроз.
В 7 из 16 наблюдений данного осложнения
указанные состояния были излечены консерва-
тивно. В 9 наблюдениях полиорганная недоста-
точность привела к летальному исходу.
В 2 случаях летальный исход был в первые
сутки после операции в следствии острой сердеч-
но – сосудистой недостаточности.
Анализ результатов хирургического лечения посттравматических рубцовых стриктур …
56 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины
Таблица 4.
Общая характеристика осложнений, выявленных в ближайшем и раннем послеоперационном периоде у
больных с рубцовыми стриктурами печеночных протоков и БДА
Осложнение
Число больных (абс.)
Число (%)
Печеночная недостаточность
4
2,6
Полиорганная недостаточность
12
7,8
Сердечно – сосудистая недостаточность
2
1,3
Несостоятельность швов БДА
1-Частичная несостоятельность
2-Полная несостоятельность
8
7
1
5,2
4,6
0,65
Тонкокишечный свищ
3
1,9
Внутрибрюшное кровотечение
6
3,9
Гемобилия
6 -из них у 3 после ЧЧХС
3,9
Несостоятельность билиодигестивного ана-
стомоза отмечена у 8 (7,4%) из 108 больных.
Примечательно, что несостоятельность БДА раз-
вилась у 5 (5,5%) больных с типом стриктуры «0»,
у 2 (1,85%) больных типом стриктуры «-1»,
и у 1
(0,9%) пациента, тип стриктуры который класси-
фицировался как «-2».
Абсолютное большинство
наблюдений несостоятельности БДА (11 боль-
ных) пришлось на высокий уровень стриктуры
желчных путей, причем лидирующая роль при-
надлежит без каркасному дренированию. Анализ
собственных данных показал, что несостоятель-
ность билиодигестивного соустья развивается, в
среднем, на 4-5 сутки послеоперационного перио-
да (от 2 до12 суток). В общей структуре данного
осложнения, в 7 (87,5%) из 8 (100%) наблюдений
несостоятельность БДА оказалась частичной и
представляла собой наружную желчную фистулу,
которая самостоятельно закрылась, в среднем, на
19 сутки.
Внутрибрюшное кровотечение имело место
у 6 (3,9%) пациента. При релапаратомии во всех
наблюдениях явного источника кровотечения об-
наружить не удалось: имела место диффузная
кровоточивость из мягких тканей, из мест разде-
ленных сращений. Релапаротомия, лигирование и
прошивание кровоточащих участков было успеш-
ным, рецидива кровотечения не отмечено.
Гемобилия развилась у 3 (1,9%) пациентов
после проведенной реконструктивной операции.
Этим больным произведена релапаротомия, так
как консервативные методы гемостаза были или
неэффективными, или эффект от их применения
был кратковременным, а эпизоды рецидива кро-
вотечения принимали угрожающий жизни харак-
тер. Во всех 3 наблюдениях пришлось прибегнуть
к разобщению анастомоза, прошиванию кровото-
чащего участка. В 3 (1,9%) наблюдений, когда
гемобилия явилась следствием чрескожно-
чреспеченочных манипуляций, успешно приме-
нена консервативная тактика, включающая в себя
общепринятые лекарственные и физические ме-
тоды гемостаза.
Нагноение послеоперационной раны выяв-
лено у 14 (9,15%) пациентов, при этом отягчаю-
щими факторами, провоцирующими гнойное вос-
паление, были избыточная масса тела, большое
число перенесенных ранее оперативных вмеша-
тельств на органах брюшной полости, рубцовая
деформация мягких тканей передней брюшной
стенки, травматичность оперативного доступа.
Лечение проводилось по общим правилам, с дре-
нированием и санацией гнойного очага.
В отдаленном периоде удалось проследить
114 из 153 пациентов, что составило 74,5%. При
этом в группе «+2» отслежены 16 (51,6%) боль-
ных, в группе «+1» - 30 (81,1%) больных, в группе
«0,-1» - 51 (78,4%), в группе «-2» - 17 (85%).
Средний срок наблюдения составил 5,34 ± 0,5 го-
да.
Как свидетельствуют наш опыт и данные
других авторов, ББА, несмотря на кажущиеся
простоту формирования и физиологичность, под-
вергаются рубцеванию в течение 1–2 лет после
операции в 80–100% наблюдений. В наших
наблюдениях после восстановительных операций
с рестриктурой ГХ поступили 27 больных в сроки
от 1 года до 5 лет.
В связи с наличием рецидива
стриктуры, всем 27 больным
потребовались по-
вторные оперативные вмешательства: 21 больным
выполнен ГепЕА (17 на транспеченочном каркас-
ном дренаже (ТПКД), 4 - без каркасного дрениро-
вания). 6 больным выполнено эндоскопическое
стентирование протока с удовлетворительным
результатом.
После наложения ГепДА у всех больных в
отдаленном послеоперационном периоде
наблю-
дали холангит и стеноз анастомоза: этим пациен-
там проведены сеансы эндоскопической баллон-
ной дилатации и диатерморасширения.
Из 87 больных после наложения БДА по Ру
в отдаленном послеоперационном периоде уда-
лось наблюдать 68 (78,2%) больных. Наш опыт
показал, что в 59 наблюдениях полученный ре-
зультат позволил говорить об отсутствии призна-
ков стриктуры, в 9 наблюдениях отдаленные ре-
Ф.Г. Назыров, З.Б. Курбаниязов
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 57
зультаты признаны неудовлетворительными. В
результате ретроспективного анализа установле-
но, что рецидив стриктуры наступал, в основном,
в течение первых двух лет с момента реконструк-
тивной операции. Так, в течение 1 года рецидив
отмечен у 2 пациентов, в сроки от 2 до 3 лет ре-
цидив – 7 пациентов.
Анализ полученных результатов показал,
что хороший результат в отдаленном периоде
имелся во всех группах, за исключением группы
«-1» и «-2». В группе больных с «-1» типом
стриктуры, хороший результат зафиксирован в 20
наблюдениях, в 3 первичный результат оказался
неудовлетворительным. В группе больных с «-2»
типом стриктуры, хороший результат зафиксиро-
ван в 11 наблюдениях, в 6 случаях результат ока-
зался неудовлетворительным.
При ретроспективном сопоставлении полу-
ченных отдаленных результатов с данными про-
токолов операций установлено, что при прочих
равных условиях, факторами, провоцирующими
развитие рестриктуры билиодигестивного ана-
стомоза, являются:
- «-2» тип стриктуры;
- неполное иссечение рубцовых тканей;
- относительно малый диаметр анастомоза.
В связи с наличием рецидива стриктуры,
всем 9 больным выполнена антеградное бужиро-
вание зоны анастомоза. У 6 из 9 пациентов конеч-
ный зафиксированный результат был удовлетво-
рительным. Конечный неудовлетворительный
результат зафиксирован у 3 пациентов, опериро-
ванных ранее по поводу стриктуры внепеченоч-
ных желчных протоков. Из этого числа один
больной умер, двое в настоящее время продол-
жают испытывать частые атаки холангита и эпи-
зоды рецидивирующей желтухи
.
Таким образом, тактика лечения стриктур
печеночных протоков, позволила получить
хорошие результаты в 55,3% наблюдений от
общего числа пациентов, прослеженных в
отдаленном периоде. Рецидив заболевания возник
у 44,7% больных. Повторная операция позволила
добиться удовлетворительных результатов у
64,7% из этой категории пациентов или у 28,9 %
от общего числа наблюдений. В конечном итоге
суммарный
процент
хороших
и
удовлетворительных результатов составляет
84,2%,
частота
неудовлетворительных
результатов и летальности в отдаленном периоде
составляет по 15,8% соответственно.
Выводы
. 1. Подавляющее число посттрав-
матических стриктур внепеченочных желчных
протоков образуется в результате их травмы при
холецистэктомии. Основными условиями, влия-
ющими на отдаленные результаты реконструк-
тивных операций при стриктурах внепеченочных
желчных протоков, являются уровень стриктуры,
полнота иссечения рубцовых тканей, диаметр
сформированного билиодигестивного анастомоза.
2. Среди клинических проявлений стриктур
желчных протоков превалируют холангит, желту-
ха, наружный желчный свищ, ведущим лабора-
торным признаком является синдром холестаза.
Среди неинвазивных методов инструментальной
диагностики наиболее информативным следует
считать магнитную резонансную панкреатохолан-
гиографию. Применение магниторезонансной
панкреатохолангиографии позволяет в большин-
стве наблюдений отказаться от выполнения ком-
пьютерной
томографии,
фистулографии,
чрескожных и эндобилиарных методов диагно-
стики стриктур желчных протоков.
3. С позиции отдаленных результатов, оп-
тимальным методом хирургической коррекции
большинства посттравматических рубцовых
стриктур желчных протоков следует считать би-
лиодигестивный анастомоз, сформированный на
петле тонкой кишки, выключенной по Ру.
4. При изолированной стриктуре долевого
протока, сопровождающейся полной его деструк-
цией, распространением процесса на сегментар-
ные желчные пути, а также абсцедирующим хо-
лангитом на стороне поражения, показана резек-
ция соответствующих сегментов или доли печени.
5. Дифференцированный и рациональный
выбор метода хирургической коррекции стрикту-
ры с выполнением операции высококвалифици-
рованным специалистом позволяет добиться по-
ложительных отдаленных результатов в абсолют-
ном большинстве наблюдений.
6. Эффективность реконструктивных опе-
раций наиболее высока при стриктурах, не рас-
пространяющихся на зону верхнего свода кон-
флюенса. Стриктуры, разобщающие систему сли-
яния долевых протоков (тип «-2»), являются
наиболее сложными для хирургической коррек-
ции и занимают лидирующее место в развитии
осложнений, как в ближайшем, так и отдаленном
периоде, что позволяет отнести больных с дан-
ным типом стриктуры к группе пациентов потен-
циального риска развития рецидива.
Литература:
1.
Агаев Б. А. и др. Прогностические факторы,
влияющие на результат лечения послеоперацион-
ных стриктур и повреждений магистральных
желчных протоков //Хирургия. Журнал им. НИ
Пирогова. – 2010. – №. 12. – С. 44-50.
2.
Акбаров М. М., Курбаниязов З. Б., Рахманов К.
Э. Совершенствование хирургического лечения
больных со свежими” повреждениями маги-
стральных желчных протоков //Шпитальна
хірургія. – 2014. – №. 4. – С. 39-44.
3.
Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Факторы, опре-
деляющие выбор операции при «свежих» повре-
Анализ результатов хирургического лечения посттравматических рубцовых стриктур …
58 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины
ждениях магистральных желчных протоков. //
Анналы хирургической гепатологии, 2009, том 14,
№ 1. С. 49-56.
4.
Гальперин Э. И., Чевокин А. Ю. " Свежие" по-
вреждения желчных протоков //Хирургия. Жур-
нал им. НИ Пирогова. – 2010. – №. 10. – С. 4-10.
5.
Давлатов С. С., Аскаров П. А. Результаты ле-
чения больных с желчеистечением после холе-
цистэктомии //Молодой организатор здравоохра-
нения: сб. науч. ст. студентов. – 2013. – С. 68.
6.
Иванов Ю. В. и др. Профилактика и лечение
интраоперационных повреждений внепеченочных
желчных протоков при лапароскопической холе-
цистэктомии //Клиническая практика. – 2011. –
№. 4. – С. 23-28.
7.
Красильников Д. М., Фаррахов А. З., Курбан-
галеев А. И. Хирургическая тактика при ятроген-
ных повреждениях желчевыводящих протоков
//Практическая медицина. – 2010. – №. 47.
8.
Курбаниязов З. Б. и др. Хирургическое лечение
больных с синдромом Мириззи //Врач-аспирант. –
2012. – Т. 51. – №. 2.1. – С. 135-138.
9.
Курбаниязов З. Б. и др. Хирургический подход
к лечению больных со «свежими» повреждениями
магистральных
желчных
протоков
//Академический журнал Западной Сибири. –
2013. – Т. 9. – №. 2. С. 14-15.
10.
Курбаниязов З. Б. и др. Эффективность ис-
пользования миниинвазивных методов хирурги-
ческого лечения больных с острым деструктив-
ным холециститом //Академический журнал За-
падной Сибири. – 2013. – Т. 9. – №. 4. – С. 56-57.
11.
Майстренко Н. А. и др. Обоснование хирурги-
ческой тактики при ятрогенных повреждениях
желчевыводящих протоков //Вестник хирургии
имени ИИ Грекова. – 2015. – Т. 174. – №. 5.
12.
Назыров Ф. Г. и др. Повреждения магистраль-
ных желчных протоков (частота причины повре-
ждений, классификация, диагностика и лечение)
//Хирургия Узбекистана. – 2011. – №. 4. С. 66-73.
13.
Ничитайло М. Ю., Скумс А. B., Шкарбан BП
Л. А. И. Хирургическое лечение повреждения и
стриктуры желчных протоков после холецистэк-
томии //Клін. хірургія. – 2007. – Т. 2. – С. 21-5.
14.
Орловский Ю. Н. Диагностика и лечение по-
вреждений желчных протоков и осложнений их
первичной коррекции //Новости хирургии. – 2010.
– Т. 18. – №. 5.
15.
Саидмурадов К. Б. и др. Хирургическое лече-
ние больных с посттравматическими рубцовыми
стриктурами магистральных желчных протоков
//Академический журнал Западной Сибири. –
2013. – Т. 9. – №. 1. – С. 27-28.
16.
Собиров Б. У. и др. Совершенствование такти-
ки хирургического лечения острого холецистита
//Анналы хирургической гепатологии. – 2004. – Т.
9. – №. 2. – С. 151-152.
17.
Rakhmanov K. E. et al. The treatment of patients
with major bile duct injuries //Академический
журнал Западной Сибири. – 2013. Т. 9. №. 1. С.
33-34.
18.
Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex
Management Of Hepatargia //The International Jour-
nal of Artificial Organs. – 2013. Т. 36. №. 8. С. 548.
19.
Kurbaniyazov Z. et al. Improvement of surgical
treatment of intraoperative injuries of magistral bile
ducts //Medical and Health Science Journal. – 2012. –
Т. 10. – С. 41-47.
20.
Kurbaniyazov Z. B., Saidmuradov K. B., Rakh-
manov K. E. Результати хірургічного лікування
хворих
з
посттравматичними
рубцевими
стриктурами магістральних жовчних протоків та
біліодігестивних анастомозів //Клінічна анатомія
та оперативна хірургія. – 2014. – Т. 13. – №. 4.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РУБЦОВЫХ
СТРИКТУР МАГИСТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ
Ф.Г. НАЗЫРОВ
1
, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ
2
1 - Республиканский специализированный Центр
хирургии им. акад. В.Вахидова, Республика
Узбекистан, г. Ташкент
2 - Самаркандский государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
В основу данной работы включены опыт
лечения 153 пациентов, оперированных в связи с
посттравматическими рубцовыми стриктурами
печеночных протоков (134 - 87,6%), а также с
рубцовыми стенозами билиодигестивных анасто-
мозов (19 - 12,4%), сформированных ранее в связи
с травмой гепатикохоледоха в сроки с 2007 по
2017 год. Тактика лечения стриктур печеночных
протоков, позволила получить хорошие результа-
ты в 55,3% наблюдений от общего числа пациен-
тов, прослеженных в отдаленном периоде. Реци-
див заболевания возник у 44,7% больных. По-
вторная операция позволила добиться удовлетво-
рительных результатов у 64,7% из этой категории
пациентов или у 28,9 % от общего числа наблю-
дений. В конечном итоге суммарный процент хо-
роших и удовлетворительных результатов состав-
ляет 84,2%, частота неудовлетворительных ре-
зультатов и летальности в отдаленном периоде
составляет по 15,8% соответственно.
Ключевые слова:
желчные протоки, рубцо-
вые стриктуры, хирургическое лечение.
