Результаты хирургического лечения повреждений магистральных желчных протоков

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

59

Назыров

Ф

.

Г

.,

Акбаров

М

.

М

.,

Курбаниязов

З

.

Б

.,

Нишанов

М

.

Ш

.,

Рахманов

К

.

Э

.,

Аскаров

П

.

А

.,

Давлатов

С

.

С

.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЙ

МАГИСТРАЛЬНЫХ

ЖЕЛЧНЫХ

ПРОТОКОВ

Республиканский

специализированный

Центр

хирургии

им

.

акад

.

В

.

Вахидова

,

Самаркандский

государственный

медицинский

институт

Повреждение

магистральных

желчных

протоков

является

одним

из

наиболее

грозных

ослож

-

нений

билиарной

хирургии

и

не

имеет

тенденции

к

уменьшению

несмотря

на

постоянно

совер

-

шенствующуюся

технику

холецистэктомии

[3, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 14, 15,16, 17, 18, 20] .

Авторы

,

занимающиеся

данной

проблемой

отмечают

,

что

внедрение

лапароскопической

холе

-

цистэктомии

повлекло

за

собой

заметное

увеличение

частоты

и

тяжести

повреждений

желчных

протоков

.

Принимая

среднюю

частоту

травм

магистральных

желчных

протоков

(

МЖП

)

за

0,5 -

1%

в

Узбекистане

от

подобного

осложнения

страдают

от

50

до

100

человек

в

год

[2, 3, 4, 5, 6, 8, 9,

11, 17, 18, 19].

Лечение

травмы

желчных

протоков

исключительно

сложно

,

требует

дорогостоящих

лечебно

–

диагностических

манипуляций

,

приводит

к

серьезной

инвалидизации

больных

.

Летальность

со

-

ставляет

8-17%,

осложнения

при

операциях

возникают

до

47%

случаев

,

развитие

посттравмати

-

ческих

стриктур

желчных

протоков

-

до

35-55% [1, 6, 10, 12, 13, 15].

Какие

факторы

влияют

на

результаты

операций

при

повреждениях

желчных

протоков

?

От

че

-

го

зависит

тактика

хирурга

при

ранении

МЖП

?

До

сих

пор

нет

точного

ответа

на

эти

вопросы

,

которые

дискутируются

в

течение

нескольких

десятилетий

.

Характер

повреждения

имеет

большое

значение

в

определение

показаний

к

различным

опера

-

циям

.

М

.

Е

.

Нечитайло

и

соавт

. (2008)

представили

анализ

результатов

хирургического

лечения

полного

пересечения

протока

путем

восстановления

протока

анастомозом

по

типу

"

конец

-

в

-

конец

".

Авторы

наблюдали

высокую

частоту

рубцевания

соустья

и

необходимость

повторной

операции

в

сроки

от

6

месяцев

до

четырех

лет

у

91%

больных

[12].

Несомненно

,

локализация

полного

пересечения

играет

большую

роль

в

определении

методики

реконструктивной

операции

.

Н

.

Н

.

Артемьева

и

соавт

. (2006)

приводят

результаты

лечения

54

больных

,

с

повреждениями

ВЖП

после

ЛХЭ

.

Для

определения

уровня

повреждения

авторы

ис

-

пользуют

классификацию

S.M. Strasberg – H. Bismuth.

По

их

данным

,

чем

выше

уровень

повреж

-

дения

,

тем

более

целесообразно

использование

каркасных

дренажей

в

различных

модификациях

[2].

На

выбор

оперативного

вмешательства

в

зависимости

от

распознавания

времени

повреждения

МЖП

обращают

внимание

В

.

Н

.

Чернышев

и

соавт

.

Авторы

наблюдали

наилучшие

отдаленные

результаты

лечения

у

больных

с

полным

пересечением

,

у

которых

реконструкция

желчных

путей

выполнялась

сразу

после

обнаружения

ятрогенного

повреждения

желчных

протоков

на

операци

-

онном

столе

.

Реконструктивные

операции

на

желчных

протоках

при

пересечении

выявленных

в

послеоперационном

периоде

,

необходимо

производить

в

максимально

ранние

сроки

после

трав

-

мы

,

после

ликвидации

явлений

желчного

перитонита

и

других

гнойных

осложнений

,

т

.

е

.

приме

-

нять

двухэтапное

лечение

[14].

Н

.

Н

.

Артемьева

и

соавт

. (2006

г

.)

так

же

придерживаются

подобно

-

го

принципа

лечения

.

Любые

восстановительные

и

реконструктивные

операции

в

условиях

пери

-

тонита

завершаются

рубцеванием

анастомозов

[2].

Э

.

И

.

Гальперин

и

А

.

Ю

.

Чевокин

(2009)

считают

,

что

основным

положительным

фактором

в

лечении

ранений

протоков

является

присутствие

хирурга

,

который

имеет

опыт

в

реконструктив

-

ной

хирургии

желчных

путей

.

Он

может

успешно

провести

операцию

при

узком

протоке

и

тон

-

кой

стенке

,

при

бифуркационном

и

долевом

повреждении

печеночных

протоков

в

условиях

пери

-

тонита

и

при

наличии

желчных

затеков

[7].

L. Stewart

и

L.W. Way

сообщают

об

успехе

вмешательства

лишь

у

17%

больных

при

продол

-

жении

операции

хирургом

,

который

пересек

проток

. G. Nuzzo et al.

приводят

данные

о

27

боль

-

ных

с

пересечением

печеночного

протока

,

которым

операцию

продолжал

хирург

,

выполняющий

холецистэктомию

,

у

26

из

них

результат

был

плохой

и

потребовалась

повторная

операция

[7, 21].

Материал

и

методы

исследования

.

Проведен

анализ

результатов

хирургического

лечения

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

60

103

больных

со

«

свежими

»

повреждениями

МЖП

в

период

2000 – 2010

гг

.

В

наших

собственных

наблюдениях

повреждения

МЖП

отмечены

у

38 (0,58%)

больных

на

6521

холецистэктомий

, 65

пациентов

поступили

из

других

стационаров

повреждениями

МЖП

.

У

78

больных

было

пересечение

(9),

иссечение

(38)

и

иссечение

с

лигированием

проксималь

-

ной

культи

гепатикохоледоха

(31),

у

11 –

пристеночное

краевое

ранение

,

у

14 -

клипирование

или

лигирование

без

пересечения

протока

.

Локализация

повреждения

:

общий

желчный

проток

(

ОЖП

) –

у

14

больных

,

общий

печеночный

проток

(

ОПП

) –

у

48,

ОПП

и

область

бифуркации

–

у

31,

ОПП

с

разрушением

конфлюэнс

–

у

10.

Характер

и

локализация

повреждения

представлены

в

табл

. 1.

У

28 (27,2%)

больных

повреждения

МЖП

выявлены

интраоперационно

.

У

подавляющего

большинства

- 75 (72,8%)

больных

повреждения

выявлены

в

раннем

послеоперационном

перио

-

де

:

нарастающую

механическую

желтуху

наблюдали

у

34

больных

,

желчный

перитонит

-

у

20,

желчеистечение

-

у

10

и

сочетание

двух

и

более

осложнений

у

11

больных

.

При

интраоперационном

обнаружении

повреждений

МЖП

из

28

больных

17

выполнены

вос

-

становительные

и

11

больным

реконструктивные

операции

.

Пересечение

и

иссечение

желчных

протоков

.

11

больным

из

этой

группы

выполнены

реконструктивные

операции

:

из

них

9 –

гепатикоею

-

ноанастомоз

(

ГепЕА

)

с

выключенной

по

Ру

петлей

тонкой

кишки

и

2

больным

наложен

ГепДА

.

Восстановительная

операция

(

ББА

)

с

пересечением

(4)

и

иссечением

(3)

ОЖП

и

ОПП

была

произведена

7

больным

.

Краевое

ранение

гепатикохоледоха

.

Краевое

ранение

наблюдали

у

10 (35,7%)

больных

.

У

2

был

поврежден

ОПП

и

у

8 –

ОЖП

.

Всем

больным

произведены

восстановительные

операции

:

на

стенку

протока

наложены

2-3

шва

(

пролен

5/0)

на

дренаже

Кера

.

Виды

операций

больным

со

«

свежими

»

повреждениями

МЖП

которые

выявлены

интраопера

-

ционно

представлен

в

таблице

2.

В

раннем

послеоперационном

периоде

повреждения

МЖП

выявлены

у

75 (72,8%)

больных

,

причем

пересечение

и

иссечение

у

60 (80%)

больных

,

клипирование

или

лигирование

без

пересе

-

чения

у

14 (18,7%)

и

краевое

повреждение

у

1 (1,3%)

пациента

.

Повреждение

«±2»

было

у

13

больных

, «±1» – 31, «0» -

у

15, «-1» –

у

9

и

«-2» –

у

7

больных

.

Таблица

1.

Характер

и

локализация

повреждений

МЖП

.

Харак

-

тер

 

 

 

 

Локализа

-

ция

Краевое

поврежде

-

ние

Пересече

-

ние

Иссече

-

ние

Иссечение

и

лигирование

Клипирование

или

лигирование

без

пересечения

Все

го

±2

8 5

1 4

6 24

±1

2 4

12 17

3 38

0

1 -

8 4

5 18

-1

- -

10 3

- 13

-2

- -

7 3

- 10

Всего

11 9

38 31

14 103

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

61

35

больным

восстановительно

–

реконструктивные

операции

выполнены

одноэтапно

,

при

от

-

сутствии

воспалительно

-

инфильтративных

изменений

в

подпеченочном

пространстве

и

печеноч

-

но

-

почечной

недостаточности

(

ППН

).

Из

14

больных

с

клипированием

или

лигированием

протока

12

выполнено

снятие

клипс

или

лигатуры

и

2

больным

наложен

ББА

.

При

иссечении

с

лигированием

проксимальной

культи

ГХ

(20

больных

) 8

наложен

ГепЕА

, 2 –

ГепДА

, 10

наложен

ББА

.

При

краевом

ранении

1

пациентке

произведено

ушивание

дефекта

протока

на

дренаже

Кера

.

При

наличии

перитонита

,

воспалительно

-

инфильтративного

процесса

и

ППН

вследствие

ме

-

ханической

желтухи

и

холангита

40

пациентам

первым

этапом

дренированы

желчные

протоки

(

реконструкция

выполнена

вторым

этапом

).

В

этой

группе

3

больных

умерли

после

первой

операции

из

-

за

запущенного

перитонита

и

по

-

лиорганной

недостаточности

. 1

пациент

отказался

от

второго

этапа

операции

.

После

коррекции

воспалительно

-

инфильтративного

процесса

в

брюшной

полости

и

клиники

ППН

6

больным

был

наложен

ГепДА

и

30

больным

наложен

ГепЕА

,

из

них

27

анастомоз

был

наложен

на

ТПКД

:

по

Прадери

-

Смиту

(2),

Сейпол

-

Куриану

(21)

и

Гальперину

(4).

Показанием

ТПКД

было

высокое

поражение

желчных

протоков

,

узкий

диаметр

протока

.

Виды

операций

больным

со

«

свежими

»

повреждениями

МЖП

выявленных

в

раннем

после

-

операционном

периоде

представлен

в

таблице

3.

Результаты

исследования

.

После

коррекции

интраоперационно

обнаруженных

повреждений

МЖП

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

специфические

осложнения

выявлено

у

3

боль

-

ных

.

У

2

больных

отмечали

частичную

несостоятельность

анастомоза

после

наложения

ГепЕА

и

ГепДА

(

соответственно

по

1

больному

).

Желчеистечение

наблюдали

по

страховочному

дренажу

,

которая

самостоятельно

прекратилась

на

8

и

на

10

сутки

.

У

1

пациентки

после

наложения

ГепЕА

на

ТПКД

в

послеоперационном

периоде

по

каркасному

дренажу

наблюдали

желчь

с

примесью

крови

,

которая

не

причинила

катастрофических

угроз

жизни

больной

.

Гемобилия

купировалась

после

консервативного

лечения

(

табл

. 4).

В

отдаленном

послеоперационном

периоде

в

10

случаях

(35,7%)

выявлено

рубцовые

стрикту

-

ры

желчных

протоков

и

БДА

(

табл

. 5).

У

7

больных

после

наложения

ББА

было

выявлено

рубцовая

стриктура

желчных

протоков

.

Этим

больным

потребовались

повторные

вмешательства

: 5

больным

наложен

ГепЕА

; 1 –

ГепДА

(

в

анамнезе

перенесла

резекцию

желудка

по

Б

-II); 1 –

стентирование

желчного

протока

с

удовле

-

творительным

результатом

лечения

.

У

больных

после

наложения

ГепДА

в

отдаленном

послеоперационном

периоде

периодически

наблюдали

атаки

холангита

и

стриктуру

БДА

из

них

1

больной

наложен

ГепЕА

и

1

пациентка

периодически

принимает

сеансы

баллонной

дилатации

и

диатерморасширения

области

анастомо

-

за

.

После

наложения

ГепЕА

из

9

больных

у

1-

го

наблюдали

стриктуру

анастомоза

.

Ему

выполне

-

Таблица

2.

Виды

операций

больным

с

повреждениями

МЖП

выявленных

интраоперационно

Вид

операции

Количество

Гепатикоеюноанастомоз

по

Ру

9

Гепатикодуоденоанастомоз

2

Билиобилиарный

анастомоз

7

Ушивание

дефекта

протока

на

дренаже

Кера

10

Таблица

3.

Виды

операций

больным

с

повреждениями

МЖП

выявленных

в

раннем

послеопера

-

ционном

периоде

Вид

операции

Количество

Гепатикоеюноанастомоз

по

Ру

38

Гепатикодуоденоанастомоз

8

Билиобилиарный

анастомоз

12

Снятие

лигатуры

или

клипс

12

Ушивание

дефекта

протока

на

дренаже

Кера

1

Наружное

дренирование

желчного

протока

4

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

62

но

антеградное

бужирование

с

удовлетворительным

результатом

лечения

.

Больным

с

повреждениями

МЖП

обнаруженных

в

раннем

послеоперационном

периоде

ос

-

ложнения

наблюдали

в

24 %

случаев

в

ранние

сроки

после

повторных

операций

.

Летальный

ис

-

ход

наблюдали

у

6 (8%)

больных

:

у

2

больных

вследствие

ОППН

, 1 –

вследствие

острой

сердечно

-

сосудистой

недостаточности

, 3

из

-

за

запущенного

перитонита

и

полиорганной

недостаточности

.

В

ближайшем

послеоперационном

периоде

у

5

больных

после

наложения

ГепЕА

(3

больных

)

и

ГепДА

(2

больных

)

наблюдали

частичную

несостоятельность

БДА

,

которая

в

4

случаях

прояви

-

лось

наружным

желчеистечением

по

страховочному

дренажу

и

1

биломой

подпеченочной

облас

-

ти

.

Желчеистечение

самостоятельно

остановилось

на

7-15

сутки

после

операции

,

а

билома

была

дренирована

под

контролем

УЗИ

.

У

1

больной

после

наложения

ГепЕА

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

наблюдали

гемобилию

,

которая

не

поддавалась

консервативной

терапии

и

потребовала

релапаратомию

(

табл

. 6).

Во

второй

группе

больных

у

43 (63,2%)

пациентов

отмечен

удовлетворительный

результат

из

68

больных

прослеженных

в

отдаленном

периоде

.

В

25 (36,8%)

наблюдениях

выявлены

рубцовые

стриктуры

желчных

протоков

и

БДА

.

У

15

больных

после

восстановительных

операций

развилась

рубцовая

стриктура

желчного

протока

и

им

потребовались

повторные

вмешательства

: 12

больным

наложен

ГепЕА

; 1

пациенту

ГепДА

, 2 –

стентирование

желчного

протока

.

Из

этой

группы

больной

после

наложения

ГепДА

,

периодически

принимает

курсы

рентгенэндобилирного

вмешательства

(

РЭБВ

)

из

-

за

рецивиди

-

рующего

холангита

и

стеноза

БДА

.

Все

7

больных

с

ГепДА

подверглись

повторным

операциям

или

эндоскопической

коррекции

:

2

больным

выполнено

разобщение

БДА

и

наложен

ГепЕА

. 5

больных

периодически

получают

сеансы

РЭБВ

.

Таблица

4.

Виды

осложнений

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

и

методы

их

лечения

в

первой

группе

больных

Тип

операции

Кол

-

во

Осложнения

Число

б

-

ных

%

Методы

лечения

Ушивание

дефекта

на

дренаже

Кера

10 - -

0

-

ББА

7

-

-

0 -

ГепДА

2

Частичная

несостоятель

-

ность

БДА

желчеистечение

1 50

Консервативно

ГепЕА

без

ТПКД

7

Частичная

несостоятель

-

ность

БДА

желчеистечение

1 14,3

Консервативно

с

ТПКД

2

Гемобилия

1

50

Консервативно

Всего

28

3

10,8

3-

консервативно

Таблица

5.

Отдаленные

результаты

и

виды

повторных

вмешательств

в

первой

группе

больных

.

Операций

Кол

-

во

Стриктура

ЖП

и

БДА

%

Повторные

вмешательства

Ушивание

дефекта

на

дренаже

Кера

10 -

-

ББА

7 7

100

5-

ГепЕА

, 1-

ГепДА

, 1-

стентирование

протока

ГепДА

2 2 100 1-

ГепЕА

, 1-

РЭБВ

ГепЕА

без

ТПКД

7

-

11,1

РЭБВ

с

ТПКД

2

1

Всего

28 10 35,7

6-

ГепЕА

, 1-

ГепДА

, 2-

РЭБВ

, 1-

стентирование

протока

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

63

У

3

больных

после

наложения

ГепЕА

наблюдали

стеноз

БДА

. 1

больному

повторно

выполне

-

но

ГепЕА

,

а

2

периодически

получают

консервативную

терапию

по

поводу

рецидивирующего

холангита

(

табл

. 7).

Всего

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

осложнения

развились

у

24 (20,4%)

больных

.

В

отдаленном

периоде

неудовлетворительный

результат

(

развитие

стеноза

)

наблюдали

у

35

(33,9%)

больных

:

у

13 (37,14%)

и

22 (62,86%),

соответственно

после

реконструктивных

и

восста

-

новительных

операций

.

Повторные

оперативные

вмешательства

потребовались

33 (32,03%)

боль

-

ным

.

Обсуждение

.

При

обсуждении

мы

посчитали

целесообразно

остановиться

на

нескольких

фак

-

торах

,

которые

могли

повлиять

на

результаты

хирургического

лечения

«

свежих

»

повреждений

МЖП

.

Факторами

,

способствующим

неблагоприятным

результатам

хирургического

лечения

«

свежих

»

повреждений

МЖП

по

нашему

мнению

являются

:

Таблица

6.

Виды

осложнений

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

и

методы

их

лечения

во

второй

группе

больных

Тип

операции

Кол

-

во

Вид

осложнения

Число

б

-

ных

%

Методы

лече

-

ния

Из

них

умерло

%

Снятие

лигатуры

или

клипс

12

-

-

0

ББА

12

ОППН

2

16,7

Консервативно

2 100

Ушивание

дефек

-

та

на

дренаже

Ке

-

ра

1

-

-

ГепДА

8

Частичная

несостоятель

-

ность

БДА

желчеистечение

2 25

Консервативно

ОССН

1

12,5

-

1

100

ГепЕА

без

ТПКД

4

Частичная

несо

-

сто

-

ть

БДА

желч

-

ние

2

75

Консервативно

билома

1

Дренирование

под

контр

.

УЗИ

с

ТПКД

34

гемобилия

1

2,9

Релапаратомия

ОППН

2

5,9

Консервативно

Нагноение

раны

3

8,8

Консерва

тивно

Нагноение

раны

с

эвентра

-

цией

кишеч

.

1 2,9

Релапаратомия

Наружное

дрени

-

рование

желчного

протока

4

Перитонит

ПОН

3

75

Консер

вативно

3 100

Всего

75

18

24

6

33,3

Таблица

7.

Отдаленные

результаты

и

виды

повторных

вмешательств

во

второй

группе

больных

.

Операций

Кол

-

во

Стриктура

ЖП

и

БДА

%

Повторные

вмешательства

Снятие

лигатуры

или

клипс

12 5 41,7

5-

ГепЕА

ББА

10

10

100

7-

ГепЕА

, 2 –

стент

, 1-

ГепДА

(

РЭБВ

)

Ушивание

дефекта

на

дренаже

Кера

1 - 0

-

ГепДА

7

7

100 2

–

ГепЕА

, 5 –

РЭБВ

ГепЕА

без

ТПКД

4

2

7,9

1 –

ГепЕА

, 1 –

консервативная

терапия

с

ТПКД

34

1

1

–

консервативная

терапия

Всего

68

25

36,8

15-

ГепЕА

, 1-

ГепДА

, 5-

РЭБВ

, 2-

стент

, 2-

консервативная

терапия

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

64

1.

Характер

повреждения

;

2.

Локализация

повреждения

;

3.

Сроки

выявления

повреждения

(

интраоперационно

или

в

раннем

послеопераионном

перио

-

де

);

4.

Тип

операции

;

5.

Наличие

или

отсутствие

хирурга

владеющий

опытом

реконструктивной

хирургией

в

били

-

арном

тракте

и

адекватного

технологического

обеспечения

.

Характер

повреждения

–

это

один

из

важных

факторов

,

влияющих

на

результаты

хирургиче

-

ского

лечения

больных

«

свежими

»

повреждениями

МЖП

.

Анализ

результатов

хирургического

лечения

полного

пересечения

протока

путем

восстановления

протока

анастомозом

по

типу

"

конец

-

в

-

конец

"

показывают

высокую

частоту

рубцевания

соустья

,

которая

требует

повторные

оперативные

вмешательства

в

сроки

от

6

месяцев

до

четырех

лет

у

89,5%

больных

.

В

то

время

ушивание

протока

на

дренаже

Кера

при

краевом

ранении

протока

выполненные

во

время

холеци

-

стэктомии

или

в

раннем

послеоперационном

периоде

даже

у

больной

с

воспалительными

измене

-

ниями

в

гепатодуоденальной

связки

,

сопровождались

хорошими

результатами

.

В

отличие

от

краевого

ранения

при

полном

пересечении

и

иссечении

ГХ

нарушается

аксил

-

лярное

кровоснабжение

желчного

протока

,

что

приводит

к

рубцовой

стриктуре

,

также

анастомоз

в

этих

случаях

накладывается

с

натяжением

.

Как

показано

в

таблице

неблагоприятные

результаты

в

основном

выявлены

у

больных

с

нару

-

шением

аксиллярного

кровообращения

гепатикохоледоха

(

табл

. 8).

Как

показано

в

таблице

при

краевом

ранении

протока

в

ближайшем

и

отдаленном

послеопера

-

ционном

периоде

неблагоприятных

результатов

не

наблюдали

.

При

пересечении

всего

в

3

случа

-

ях

выполнено

ГепЕА

по

Ру

в

одном

случае

выполнено

ГепДА

и

в

остальных

5

случаев

произведе

-

но

ББА

,

чем

объясняется

высокий

процент

неудовлетворительных

результатов

в

отдаленном

пе

-

риоде

и

меньшим

количеств

осложнений

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

.

При

иссече

-

нии

и

лигировании

проксимальной

культи

высокий

процент

неудовлетворительных

результатов

после

восстановительно

–

реконструктивных

операций

опять

таки

связываем

с

выполнением

ББА

в

8

и

выполнения

ГепДА

в

2

случаев

.

При

лигировании

без

пересечения

неблагоприятные

резуль

-

таты

выявлено

в

50%

случаев

в

отдаленном

послеоперационном

периоде

,

хотя

больные

быстро

Таблица

8.

Неблагоприятные

результаты

в

зависимости

от

характера

повреждения

Характер

повреждения

В

ближайшем

послеопера

-

ционном

периоде

В

отдаленном

послеопераци

-

онном

периоде

Кол

-

во

Количество

неблагоприят

-

ных

результа

-

тов

%

Кол

-

во

Количество

не

-

благоприятных

результатов

%

Краевое

повреждение

11 - 0

11 - 0

Пересечение

9

1

11,

1

9 6

66,7

Иссечение

38 14

36,

8

33 10 30,3

Иссечение

и

лигиро

-

вание

проксимальной

культи

31 6

19,

4

29 12 41,4

Клипирование

или

лигирование

без

пе

-

ресечения

14 - 0

14 7 50

Всего

103

21

20,

4

96 35 36,4

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

65

реабилитировались

после

выполненных

восстановительных

операций

как

показывают

удовлетво

-

рительные

результаты

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

.

Эти

больные

нуждались

в

по

-

вторных

вмешательств

,

в

частности

наложения

гепатикоеюнонастомоза

.

Тем

больным

,

которым

был

наложен

гепатикоеюноанастомоз

по

РУз

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

наблю

-

дали

больше

специфических

осложнений

чем

у

больных

после

наложения

ББА

.

А

в

отдаленном

послеоперационном

периоде

особых

неблагоприятных

результатов

не

наблюдали

,

которые

по

-

требовали

бы

повторных

вмешательств

(

рис

. 1).

Несомненно

,

локализация

повреждения

играет

большую

роль

в

определении

методики

рекон

-

структивной

операции

,

что

тем

и

является

основным

фактором

,

который

влияет

на

результаты

хирургического

лечения

«

свежих

»

повреждений

МЖП

.

Бифуркационные

повреждения

(

типа

"0")

и

повреждения

"+1"

и

"-1"

требуют

применения

спе

-

циальной

техники

—

рассечения

долевых

протоков

—

для

увеличения

площадки

и

создания

ши

-

рокого

гепатикоеюноанастомоза

.

Особенно

это

относится

к

повреждениям

долевых

и

сегментар

-

ных

печеночных

протоков

(

повреждения

типа

"-2"

и

"-3"),

когда

для

реконструкции

площадки

должны

применяться

специальные

приемы

.

При

повреждениях

на

уровне

«+1» , «0»

площадку

для

наложения

анастомоза

создавали

за

счет

рассечения

левого

печеночного

протока

обнажая

ее

под

хилиарной

пластинкой

(

метод

Hepp-

Couinaud).

В

случаях

,

когда

повреждение

происходило

с

разрушением

конфлюэнс

(

уровень

«-2»),

чтобы

сформировать

единый

анастомоз

с

тощей

кишкой

,

площадку

создавали

за

счет

параллельного

сшивания

остатков

долевых

протоков

по

их

медиальным

стенкам

,

рассекая

перегородку

между

ними

(

метод

Cattell).

После

того

как

неоконфлюэнс

был

сформирован

,

дополнительно

рассекали

оба

долевых

протока

,

что

значительно

увеличивало

диаметр

будущего

соустья

.

При

высоких

бифуркационных

повреждениях

больше

требовало

применения

ТПКД

,

что

и

яв

-

лялось

причиной

рубцевания

БДА

после

удаления

его

в

отдаленном

послеоперационном

периоде

(

табл

. 9).

При

низком

уровне

повреждения

основному

контингенту

больным

выполняли

восстанови

-

тельные

операции

,

которые

поступили

рубцовыми

стриктурами

в

отдаленном

послеоперацион

-

Рис

. 1.

Неблагоприятные

результаты

в

зависимости

от

характера

повреждения

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

66

ном

периоде

.

Начиная

с

«0»

уровня

повреждения

всем

больным

выполняли

реконструктивные

операции

в

частности

наложение

ГепЕА

по

Ру

.

Неудовлетворительные

результаты

в

ближайшем

и

отдаленном

послеоперационном

периодах

наблюдали

по

мере

нарастания

кривой

уровня

повре

-

ждения

как

показана

на

рисунке

2.

На

результаты

хирургического

лечения

больных

«

свежими

»

повреждениями

МЖП

влияет

и

сроки

выявления

повреждений

-

при

оперативном

вмешательстве

или

в

послеоперационном

пе

-

риоде

.

Наши

наблюдения

,

как

и

исследования

других

авторов

,

свидетельствуют

о

том

,

что

наилуч

-

шие

результаты

лечения

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

выявлены

у

тех

больных

,

у

которых

операции

направленные

на

восстановление

желчеоттока

выполнялась

сразу

после

обна

-

ружения

ятрогенного

повреждения

желчных

протоков

на

операционном

столе

.

Менее

удовлетворительные

результаты

наблюдали

у

больных

,

которых

повреждения

выявле

-

ны

в

раннем

послеоперационном

периоде

из

-

за

склерозирования

тканей

и

присоединения

инфек

-

ции

(

табл

. 10).

В

отдаленном

послеоперационном

периоде

процент

неудовлетворительных

результатов

лече

-

ния

повреждений

выявленных

интраоперационно

сравнился

с

результатами

лечения

поврежде

-

ний

выявленных

в

раннем

послеоперационном

периоде

,

из

-

за

выполнения

в

основном

восстано

-

вительных

операций

при

полных

пересечениях

.

Если

повреждение

МЖП

выявлено

в

послеоперационном

периоде

,

результаты

хирургического

лечения

будут

зависеть

от

нескольких

факторов

,

таких

как

:

-

Наличие

у

пациентов

признаков

механической

желтухи

,

вызванной

перевязкой

с

пересечени

-

ем

или

без

пересечения

гепатикохоледоха

.

Чтобы

добиться

хороших

результатов

оперативное

Таблица

9.

Неблагоприятные

результаты

в

зависимости

от

локализации

повреждения

Локализация

повреждения

В

ближайшем

послеоперационном

периоде

В

отдаленном

послеоперационном

периоде

Кол

-

во

Количество

неблаго

-

приятных

результа

-

тов

%

Кол

-

во

Количество

неблагопри

-

ятных

результатов

%

+2

24 - 0

24 7 29,2

+1

42 9

21,4

39 15 38,5

0

16 3

18,7

13 2 15,4

-1

11 4

36,4

11 5 45,4

-2

10 5 50

9 6 66,7

Всего

103

21

96

35

36,4

Рис

. 2.

Кривые

неблагоприятных

результатов

в

зависимости

от

локализации

повреждения

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

67

вмешательство

необходимо

произвести

до

развития

печеночной

недостаточности

,

которая

яви

-

лось

причиной

летального

исхода

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

в

2

случаях

этой

группы

.

-

Перитонит

значительно

усложнял

тактику

.

В

большинстве

подобных

наблюдений

(85%)

пе

-

ритонит

был

выявлен

в

течение

1–3

сут

. 5

пациента

поступили

клиникой

желчного

перитонита

после

попыток

восстановительно

-

реконструктивных

операций

.

Несмотря

на

отсутствие

рубцо

-

вых

сращений

при

перитоните

,

стенки

протока

бывают

инфильтрированными

,

рыхлыми

,

лигату

-

ры

легко

прорезываются

.

Поэтому

восстановительные

и

реконструктивные

операции

оканчива

-

ются

неудачей

.

В

наших

наблюдениях

в

3 (2,9%)

случаях

был

летальный

исход

из

-

за

запущенно

-

го

перитонита

.

-

При

желчеистечении

за

счет

декомпрессии

желчного

дерева

приводят

к

уменьшению

диа

-

метра

желчных

протоков

,

что

затрудняет

наложение

широкого

билиодигеставного

анастомоза

и

предрасполагает

к

развитию

осложнений

.

Кроме

того

,

наружный

желчеистечение

-

это

«

входные

ворота

»

для

инфицирования

желчного

дерева

,

которое

так

же

способствует

развитию

осложне

-

ний

[

Борисов

А

.

Е

.

и

соавт

., 2003] (

табл

. 11).

Имеется

множество

операций

,

которые

можно

использовать

для

восстановления

желчеоттока

при

«

свежих

»

повреждениях

МЖП

.

Выше

указанные

факторы

влияют

на

выбор

операции

.

Ре

-

зультаты

хирургического

лечения

«

свежих

»

повреждений

МЖП

зависят

от

типа

выбранного

опе

-

ративного

вмешательства

.

Желание

хирурга

восстановить

непрерывность

желчного

протока

по

типу

«

конец

-

в

-

конец

»

вполне

объяснима

,

однако

это

делать

нежелательно

:

вероятность

образования

рубцовой

стрикту

-

ры

после

билиобилиарного

анастомоза

очень

велика

(70—100%,

по

данным

зарубежных

авто

-

ров

). 19

больным

нами

был

наложен

ББА

на

Т

-

образном

дренаже

.

Рубцовая

стриктура

образова

-

лась

через

6—9

месяцев

после

удаления

Т

-

образного

дренажа

у

17

больных

.

Основные

факторы

,

способствующие

рубцеванию

билиобилиарного

анастомоза

:

натяжение

из

-

за

диастаза

концов

протока

;

небольшой

диаметр

протоков

(

если

не

было

предшествующей

желчной

гипертензии

);

Таблица

10.

Неблагоприятные

результаты

в

зависимости

от

сроков

выявления

повреждений

Сроки

выявления

по

-

вреждений

В

ближайшем

послеопераци

-

онном

периоде

В

отдаленном

послеопераци

-

онном

периоде

Кол

-

во

Количество

не

-

благоприятных

результатов

%

Кол

-

во

Количество

не

-

благоприятных

результатов

%

Интраоперационное

обна

-

ружение

28 3 10,8

28 10

35,7

Выявление

в

раннем

по

-

слеоперационном

периоде

75 18 24

68 25 36,8

Всего

103

21

20,4

96

35

36,4

Рис

. 3.

Неблагоприятные

результаты

в

зависимости

от

сроков

выявления

повреждений

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

68

нарушение

кровоснабжения

в

проксимальном

сегменте

ОЖП

,

т

.

к

.

гепатикохоледох

имеет

аксил

-

лярный

восходящий

тип

кровоснабжения

.

Более

целесообразно

сформировать

билиодигестивный

анастомоз

,

причем

не

с

двенадцати

-

перстной

кишкой

,

а

с

сегментом

тонкой

кишки

длиной

80

см

,

выключенным

по

Ру

.

Выполнение

билиодуоденоанастомоза

считается

менее

травматичной

операцией

.

Одним

из

серьезных

недостатков

гепатикодуоденостомии

является

постоянный

дуодено

-

билиарный

реф

-

люкс

,

способствующий

поддержанию

хронического

холангиогепатита

и

,

нередко

,

возникнове

-

нию

множественных

абсцессов

печени

.

Рецидивирующий

холангит

и

стеноз

анастомоза

явилось

причиной

наложения

ГепЕА

и

РЭБВ

у

33,3%

и

66,7%

больных

соответственно

.

Небольшой

диаметр

поврежденного

протока

и

тонкая

его

стенка

создают

большие

трудности

наложения

ГепЕА

.

После

наложения

ГепЕА

из

47

больных

плохие

результаты

наблюдали

у

13

и

4

больных

,

соответственно

в

ближайшем

и

отдаленном

послеоперационном

периоде

.

Причиной

неудачи

,

по

нашему

мнению

являлось

малый

диаметр

протока

,

формирование

узкого

соустья

и

неоправданный

отказ

от

применения

ТПКД

.

При

небольшом

диаметре

проксимального

сегмента

протока

и

высоком

расположении

повре

-

ждения

целесообразно

сформировать

площадку

за

счет

рассечения

левого

печеночного

протока

.

Прецизионный

желчно

-

кишечный

анастомоз

накладывали

однорядным

узловым

швом

узелками

наружу

,

используя

атравматические

иглы

с

монофиламентной

нитью

пролен

5—6/0,

которое

име

-

ет

большое

значение

.

Бытует

мнение

,

что

подтекание

желчи

по

контрольному

дренажу

,

наблюдаемое

некоторыми

авторами

почти

у

каждого

четвертого

больного

после

бескаркасного

формирования

БДА

,

неопас

-

но

.

Однако

в

наших

наблюдениях

у

большинства

больных

,

у

которых

после

операции

отмечали

подтекание

желчи

,

в

отдаленном

периоде

появлялись

признаки

холангита

и

рубцевания

анасто

-

мозов

.

Подтекание

желчи

по

контрольному

дренажу

после

формирования

БДА

всегда

свидетель

-

ствует

о

частичной

несостоятельности

анастомоза

и

является

плохим

прогностическим

призна

-

ком

развития

рубцовой

стриктуры

.

Чтобы

дать

оценку

отдаленным

результатам

различных

вмешательств

при

ятрогенных

повре

-

ждениях

желчных

протоков

,

по

нашему

мнению

,

должно

пройти

не

менее

года

после

удаления

дренажей

(

табл

. 12).

Наконец

,

основным

положительным

фактором

в

лечении

ранений

протоков

является

присут

-

ствие

хирурга

,

который

имеет

опыт

в

реконструктивной

хирургии

ЖП

и

который

может

успешно

провести

операцию

при

узком

протоке

и

тонкой

стенке

,

при

бифуркационном

и

долевом

повреж

-

дении

печеночных

протоков

в

условиях

перитонита

и

при

наличии

желчных

затеков

.

Об

этом

свидетельствует

наш

опыт

лечения

"

свежих

"

повреждений

МЖП

.

В

наших

наблюдениях

в

79,2%

случаев

был

неудовлетворительный

результат

после

коррекции

повреждений

МЖП

при

продолжении

операции

хирургом

,

который

пересек

проток

.

Многие

пациенты

приходят

на

операцию

после

нескольких

неудачных

попыток

хирургическо

-

го

восстановления

желчеоттока

.

Не

следует

отказывать

им

в

новой

попытке

,

потому

что

в

некото

-

Таблица

11.

Неблагоприятные

результаты

в

зависимости

от

клинических

признаков

поврежде

-

ний

МЖП

выявленных

в

раннем

послеоперационном

периоде

Клинические

признаки

при

выявлении

повреж

-

дений

в

раннем

после

-

операционном

периоде

В

ближайшем

послеоперацион

-

ном

периоде

В

отдаленном

послеопераци

-

онном

периоде

Кол

-

во

Количество

не

-

благоприятных

результатов

%

Кол

-

во

Количество

не

-

благоприятных

результатов

%

Механическая

желтуха

34

4

11,8

32

18

56,2

Перитонит

20

9

45

16

5

31,2

Желчеистечение

±

меха

-

ническая

желтуха

11 2 18,2

11 2 18,2

желчеистечение

10

3 30

9 - 0

Всего

75

18

24

68

25

36,8

Проблемы

биологии

и

медицины

№

2 (69) 2012

г

.

69

рых

случаях

успех

приходит

после

нескольких

предыдущих

неудач

.

В

случае

подобного

успеха

нельзя

забывать

,

что

у

пациента

,

повторно

оперированного

для

восстановления

желчеоттока

,

желчеотводящие

протоки

становятся

короткими

,

склерозированными

и

окруженными

спайками

.

Это

затрудняет

выполнение

хирургической

операции

и

является

причиной

неблагоприятных

ре

-

зультатов

даже

у

самых

опытных

хирургов

,

по

нашим

данным

в

17,7

и

21,05%

случаев

,

соответ

-

ственно

в

ближайшем

и

отдаленном

послеоперационном

периодах

(

табл

. 13).

Таблица

12.

Неблагоприятные

результаты

в

зависимости

от

типа

операции

Тип

операции

В

ближайшем

послеоперацион

-

ном

периоде

В

отдаленном

послеопераци

-

онном

периоде

Кол

-

во

Количество

не

-

благоприятных

результатов

%

Кол

-

во

Количество

не

-

благоприятных

результатов

%

Ушивание

протока

11

-

- 11

-

0

ББА

19

2

10,5

17

17

100

ГепДА

10 4 40

9 9

100

ГепЕА

без

ТПКД

11

4

36,4

11

2

18,2

с

ТПКД

36

8

22,2

36

2

5,5

Снятие

клипс

или

лига

-

туры

12 - 0

12 5

41,7

Наружное

дренирование

4

3

75 -

-

-

Всего

103

21

20,4

96

35

36,4

Рис

. 4.

Осложнения

в

ближайшем

послеопе

-

рационном

периоде

(n=103)

Рис

. 5.

Неблагоприятные

результаты

в

отдален

-

ном

послеоперационном

периоде

(n=96)

Таблица

13.

Неблагоприятные

результаты

в

зависимости

от

опыта

хирурга

в

реконструктивной

гепатобилиарной

хирургии

Хирург

В

ближайшем

послеоперацион

-

ном

периоде

В

отдаленном

послеоперационном

периоде

Кол

-

во

Количество

неблаго

-

приятных

результа

-

тов

%

Кол

-

во

Количество

неблаго

-

приятных

результа

-

тов

%

Хирург

не

владею

-

щий

реконструк

-

тивной

хирургии

ЖП

24 7 29,2

20 19 95

Хирург

владею

-

щий

реконструк

-

тивной

хирургии

ЖП

79 14 17,7

76 16 21,05

Всего

103

21 20,4

96

35

36,5