ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
2 (61) 2010
90
Курбаниязов
З
.
Б
.,
Рахманов
К
.
Э
.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ
ПРИ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
И
ИХ
ПРИЧИНЫ
Самаркандский
Государственный
медицинский
институт
Ятрогенные
повреждения
внепеченочных
желчных
протоков
во
время
холецистэктомии
происходят
довольно
часто
,
о
чем
свидетельствуют
сообщения
в
различных
медицинских
изда
-
ниях
и
средние
статистические
данные
.
При
открытой
холецистэктомии
они
составляют
0,1-
1,0% [1-6],
при
лапароскопических
операциях
- 0.4-3.5%
и
даже
7% [7-12].
Таким
образом
,
ла
-
пароскопические
операции
не
исключили
опасность
повреждения
внепеченочных
желчных
протоков
.
Характерная
особенность
состоит
в
том
,
что
стенка
протока
при
лапароскопическом
вмешательстве
подвергается
электротравме
,
то
есть
термическому
ожогу
[7, 9, 10, 13, 14].
Вме
-
сте
с
тем
не
исключен
риск
механического
ятрогенного
повреждения
общего
печеночного
(
ОПП
)
и
общего
желчного
протоков
(
ОЖП
)
при
очень
низком
клипировании
пузырного
прото
-
ка
[10, 13, 14].
С
.
И
.
Емельянов
и
соавт
.
приводят
следующие
данные
:
частота
повреждения
внепеченочных
желчных
протоков
во
время
традиционной
холецистэктомии
составила
0.06%,
при
лапароскопической
— 0,6% [15].
А
.
И
.
Нечай
и
соавт
.
приводят
результаты
лечения
112
больных
,
у
которых
во
время
откры
-
тых
оперативных
вмешательств
на
желчном
пузыре
(100)
или
желудке
(12)
были
случайно
по
-
вреждены
желчные
протоки
.
Частота
этого
осложнения
во
время
холецистэктомии
составила
0,13%,
при
резекции
желудка
— 0.06%.
Анализ
112
наблюдений
позволил
установить
частоту
повреждения
различных
отделов
желчных
протоков
.
Повреждение
ОПП
на
уровне
слияния
правого
и
левого
печеночных
протоков
отмечено
в
7%
наблюдений
,
на
уровне
средней
трети
-
в
16,5%,
дисталъного
отдела
ОПП
-
в
28,7%
случаев
.
Повреждение
области
слияния
пузырного
протока
с
ОПП
диагностировано
в
36.5%
наблюдений
,
травма
ОЖП
-
в
11.3%.
Только
в
30%
наблюдений
ятрогенная
травма
ОПП
или
ОЖП
была
распознана
во
время
операции
.
До
20%
повреждений
диагностированы
в
раннем
послеоперационном
периоде
на
фоне
развития
и
бы
-
строго
нарастания
механической
желтухи
или
продолжающегося
истечения
желчи
через
рану
или
дренаж
.
У
37,5%
больных
повреждение
желчных
протоков
,
произошедшее
во
время
опера
-
ции
,
распознано
в
отдаленные
сроки
на
основании
признаков
формирующейся
стриктуры
.
В
части
наблюдений
(12,5%)
повреждение
ОПП
или
ОЖП
было
установлено
только
на
аутопсии
,
когда
больные
умирали
от
прогрессирующего
перитонита
,
нарастающей
желтухи
или
других
,
своевременно
не
распознанных
послеоперационных
осложнений
.
Ф
.
Г
.
Назыров
и
соавт
. [26]
представили
анализ
хирургического
лечения
366
больных
с
руб
-
цовыми
стриктурами
и
наружными
свищами
внепеченочных
желчных
протоков
ятрогенного
происхождения
.
Причинами
образования
рубцовых
стриктур
и
наружных
свищей
явились
ин
-
траоперационные
повреждения
при
холецистэктомии
,
резекции
желудка
и
эхинококкэктомии
.
В
80 (23,8%)
наблюдениях
повреждение
желчных
протоков
обнаружено
во
время
первой
опе
-
рации
,
однако
,
не
было
устранено
из
-
за
недостаточной
квалификации
хирурга
или
тяжести
со
-
стояния
больного
.
У
204 (76,2%)
наблюдаемых
симптомы
повреждения
появились
на
2-10
су
-
тки
после
операции
.
В
.
Н
.
Чернышов
и
соавт
. [25]
анализируют
результаты
лечения
118
больных
с
травмой
желч
-
ных
протоков
при
выполнении
холецистэктомии
.
Частота
этого
осложнения
,
по
данным
двух
хирургических
центров
г
.
Самары
,
варьирует
от
0,25
до
0,68%.
Наилучшие
отдаленные
резуль
-
таты
лечения
отмечены
у
больных
,
у
которых
реконструкция
желчных
путей
выполнялась
сра
-
зу
после
обнаружения
ятрогенного
повреждения
желчных
протоков
на
операционном
столе
.
Безусловно
,
правы
С
.
Г
.
Шаповальянц
и
соавт
.,
что
появление
новых
хирургических
техно
-
логий
заставляет
возвращаться
к
обсуждению
интраоперационных
повреждений
желчных
про
-
токов
,
частота
которых
не
имеет
тенденции
к
снижению
[16].
Очень
важным
,
представляющим
большой
и
понятный
интерес
,
является
вопрос
о
причинах
и
профилактике
ятрогенных
повреждений
внепеченочных
желчных
протоков
.
Предлагается
различать
причины
и
предрасполагающие
обстоятельства
ятрогенных
повреждений
[17—19].
Однако
до
сих
пор
многие
авторы
ошибочно
считают
причиной
случайных
травм
ОПП
или
ОЖП
аномалии
желчных
протоков
и
сосудов
в
области
ворот
печени
,
воспалительный
ин
-
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
2 (61) 2010
91
фильтрат
и
рубцовые
сращения
у
шейки
желчного
пузыря
,
вынужденные
операции
в
ночное
время
,
возникшее
во
время
оперативного
вмешательства
кровотечение
,
синдром
Мириззи
(
тип
II)
и
др
. [2, 6, 7, 20].
Даже
в
работах
последних
лет
,
посвященных
изучению
причин
ятрогенных
повреждений
желчных
протоков
,
вновь
названы
все
эти
факторы
.
Принципиально
неправильно
трактовать
такие
обстоятельства
как
причины
непреднамерен
-
ного
повреждения
протоков
во
время
операции
,
о
чем
неоднократно
сообщают
Н
.
А
.
Майстрен
-
ко
и
соавт
. [17-19].
Специалист
,
профессионал
должен
иметь
в
виду
различные
обстоятельства
,
как
связанные
с
особенностями
строения
тех
или
иных
анатомических
структур
,
так
и
с
изме
-
нениями
обычных
топографоанатомических
взаимоотношений
в
связи
с
воспалительным
про
-
цессом
.
В
соответствии
с
изложенным
уместно
выделить
работу
И
.
В
.
Федорова
и
соавт
.,
посвящен
-
ную
повреждению
желчных
протоков
во
время
лапароскопической
холецистэктомии
[21].
Ав
-
торы
предостерегают
хирургов
от
возможного
повреждения
желчных
протоков
и
называют
факторы
риска
этого
осложнения
:
опасная
анатомия
,
опасные
патологические
изменения
и
опасная
хирургия
(
недостаточная
экспозиция
,
неправильное
направление
тракции
желчного
пузыря
,
электрокоагуляционные
повреждения
и
др
.).
Факторы
,
ошибочно
считающиеся
причиной
ятрогенных
повреждений
протоков
и
выдви
-
гаемые
как
бы
"
в
оправдание
"
произошедшего
,
необходимо
рассматривать
как
предраспола
-
гающие
обстоятельства
возможного
случайного
повреждения
внепеченочных
желчных
прото
-
ков
[24].
По
мнению
А
.
И
.
Нечай
эти
обстоятельства
известны
,
и
их
необходимо
знать
:
-
массивный
воспалительный
инфильтрат
;
-
выраженный
рубцовый
и
спаечный
процесс
в
области
операции
;
-
аномалии
развития
протоков
и
артериальных
сосудов
;
-
значительное
кровотечение
во
время
операции
;
-
повышенная
кровоточивость
тканей
;
-
сложность
операции
в
ночное
время
(
если
для
этого
не
имеется
необходимых
условий
);
-
недостаточный
операционный
доступ
;
-
недостаточная
релаксация
мышц
брюшной
стенки
;
-
недостаточная
освещенность
операционного
поля
;
-
игнорирование
интраоперационной
холангиографии
при
наличии
показаний
к
ней
;
-
недостаточный
опыт
врача
в
хирургии
желчных
путей
.
Некоторые
неблагоприятные
обстоятельства
могут
и
должны
быть
сразу
устранены
:
недос
-
таточный
операционный
доступ
;
недостаточная
релаксация
мышц
брюшной
стенки
;
недоста
-
точная
освещенность
операционного
поля
;
пренебрежение
интраоперационной
холангиографи
-
ей
в
тех
клинических
ситуациях
,
когда
проведение
ее
показано
.
Другие
обстоятельства
необхо
-
димо
помнить
и
проявлять
необходимый
профессионализм
для
исключения
случайной
травмы
протоков
.
Выполненная
по
показаниям
в
трудной
ситуации
интраоперационная
холангиогра
-
фия
через
желчный
пузырь
или
путем
пункции
желчных
протоков
поможет
составить
верное
представление
о
топографо
-
анатомических
особенностях
зоны
операции
.
На
опасность
повреждения
желчных
протоков
во
время
холецистэктомии
и
способы
его
предупреждения
обращает
внимание
Э
.
И
.
Гальперин
[22].
Автор
рекомендует
добиваться
хоро
-
шей
экспозиции
при
возникновении
сложностей
во
время
холецистэктомии
в
первую
очередь
за
счет
расширения
доступа
и
четко
идентифицировать
общий
желчный
проток
,
указывая
на
недопустимость
наложения
кровоостанавливающего
зажима
вслепую
.
А
.
И
.
Нечай
и
соавт
. [24]
стремясь
сформулировать
причины
случайного
повреждения
желч
-
ных
протоков
,
наряду
с
понятием
«
предрасполагающие
обстоятельства
»,
ввели
понятия
«
реа
-
лизующие
факторы
».
Эти
факторы
оказались
очевидными
и
простыми
:
-
излишняя
торопливость
при
выполнении
операции
;
-
превышение
рационального
объема
вмешательства
в
трудных
клинических
ситуациях
,
на
-
пример
при
массивном
воспалительном
инфильтрате
в
области
шейки
желчного
пузыря
;
-
переоценка
собственных
профессиональных
возможностей
;
-
недостаточная
идентификация
анатомических
структур
в
зоне
операции
.
Подводя
итог
анализу
собственных
наблюдений
повреждения
внепеченочных
желчных
про
-
токов
С
.
И
.
Емельянов
и
соавт
.
пишут
,
что
в
структуре
причин
ятрогенных
повреждений
желч
-
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
2 (61) 2010
92
ных
протоков
ведущее
место
занимает
так
называемый
«
человеческий
фактор
»,
а
именно
тех
-
нические
и
тактические
ошибки
хирурга
[15].
Игнорирование
этих
факторов
может
привести
к
случайному
повреждению
желчных
протоков
во
время
холецистэктомии
даже
специалистом
с
достаточным
большим
опытом
.
Strasberg S.M. et al (1995)
выделяют
факторы
риска
и
основные
причины
случайного
повре
-
ждения
желчных
протоков
при
лапароскопической
холецистэктомии
.
К
первым
они
относят
недостатки
в
подготовке
хирургов
и
местные
анатомические
условия
,
ко
вторым
–
опять
-
таки
,
коварные
анатомические
особенности
со
стороны
пузырного
и
правого
печеночного
протоков
,
а
также
технические
причины
:
дефекты
в
рассечении
анатомических
структур
,
упущения
в
ге
-
мостазе
и
термические
повреждения
протоков
[14].
Проведя
анализ
достаточно
большого
клинического
материала
нескольких
стационаров
,
A.R. Moossa et al.
пришли
к
заключению
,
что
повреждение
внепеченочных
желчных
протоков
может
произойти
в
любом
хирургическом
учреждении
,
в
любое
время
суток
и
,
что
особенно
интересно
,
у
хирурга
любой
квалификации
[20].
Ни
длительность
заболевания
,
ни
характер
операции
(
срочная
или
плановая
),
ни
диаметр
протока
ни
даже
профессиональный
стаж
хирур
-
га
не
влияют
на
вероятность
повреждения
желчных
протоков
[2].
Молодой
хирург
поступит
правильно
,
если
в
сложной
клинической
ситуации
обратится
к
опытному
специалисту
и
сделает
это
своевременно
.
Во
время
операции
,
выполняемой
в
ночное
время
,
когда
рядом
нет
опытных
специалистов
,
а
топографо
-
анатомические
взаимоотношения
в
области
операции
остаются
неясными
,
следует
воздержаться
от
холецистэктомии
и
ограни
-
читься
холецистостомией
.
Анализируя
возможные
причины
ятрогенных
повреждений
желчных
протоков
,
нельзя
не
упомянуть
и
психоэмоциональное
состояние
хирурга
во
время
операции
.
Оперативное
вмеша
-
тельство
–
серьёзный
акт
.
Хирург
должен
быть
спокойным
,
сосредоточенным
,
не
должен
торо
-
питься
или
быть
в
подавленном
состоянии
,
напряженно
думая
о
чем
-
то
другом
.
В
последние
годы
появились
классификации
повреждений
и
неопухолевых
стриктур
желч
-
ных
протоков
.
Эти
классификации
упорядочивают
наши
представления
в
этом
разделе
хирур
-
гии
и
помогают
обобщать
данные
разных
авторов
.
В
1996
г
.
предложена
классификация
ятрогенных
повреждений
и
стриктур
желчных
прото
-
ков
во
время
лапароскопической
холецистэктомии
,
применимая
и
для
традиционных
операций
[10].
Согласно
этой
классификации
,
в
зависимости
от
степени
повреждения
и
нарушения
про
-
ходимости
желчных
протоков
при
развитии
стриктуры
,
предусмотрены
четыре
типа
травм
(
А
,
B, C, D).
Несколько
раньше
Siewert I.R. et al.
опубликовали
классификацию
,
в
которой
выделе
-
ны
4
типа
и
2
подтипа
повреждений
желчных
протоков
[4].
Практическое
значение
таких
клас
-
сификаций
несомненно
.
Тем
не
менее
тип
повреждения
,
трактуемый
как
"
желчеистечение
из
пузырного
протока
или
периферических
печеночных
ветвей
" (Bergman et al.. 1996),
или
"
желч
-
ный
свищ
после
операции
при
обычно
хорошем
прогнозе
" (Siewert et al., 1994),
создает
извест
-
ную
неопределенность
и
предполагает
ятрогенную
травму
ОЖП
там
,
где
ее
на
самом
деле
нет
.
То
же
самое
относится
и
к
классификации
ятрогенных
повреждений
желчных
протоков
Strasberg S.M. et al. (1995).
Желчеистечение
после
холецистэктомии
может
быть
обусловлено
другими
причинами
,
например
желчеистечением
из
ложа
желчного
пузыря
или
из
аберрантно
-
го
пузырного
протока
.
Необходимо
придерживаться
принципов
доказательной
медицины
и
убедительно
определять
именно
ятрогенное
повреждение
ОПП
или
ОЖП
.
Небольшое
желчеи
-
стечение
после
холецистэктомии
обычно
прекращается
через
несколько
дней
.
Если
выделение
желчи
сохраняется
на
протяжении
7—8
дней
,
следует
прибегнуть
к
фистулографии
.
Попадание
контрастного
вещества
в
ОПП
или
ОЖП
свидетельствует
о
его
повреждении
во
время
операции
или
открытой
культе
пузырного
протока
.
В
классификации
Н
. Bismuth (1982)
предусмотрено
пять
уровней
повреждения
и
стриктур
внепеченочных
желчных
протоков
[23].
Такой
подход
очень
важен
для
выбора
вида
и
объема
восстановительного
и
реконструктивного
вмешательства
.
В
этом
же
ключе
составлена
классификация
стриктур
долевых
и
сегментарных
печеночных
протоков
представленная
Э
.
И
.
Гальпериным
и
соавт
. (2004).
Классификация
,
несомненно
, "
вы
-
шла
из
операционной
".
В
ней
выделены
6
типов
стриктур
,
даны
их
краткое
описание
и
схемы
.
Авторы
приводят
собственные
результаты
оперативной
коррекции
высоких
рубцовых
стриктур
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
2 (61) 2010
93
у
53
больных
.
Хорошие
и
удовлетворительные
результаты
получены
в
87.5%
наблюдений
,
а
рецидив
стриктуры
был
отмечен
у
6
пациентов
[22].
Профилактика
ятрогенных
повреждений
желчных
протоков
остается
актуальной
проблемой
хирургии
в
связи
с
их
тяжелыми
последствиями
и
сложностью
реконструктивно
-
восстановительных
операций
.
К
тому
же
хотелось
бы
привести
правило
выполнения
хирургических
вмешательств
в
гепа
-
то
-
панкреатодуоденальной
зоне
,
которого
авторы
неизменно
придерживаются
в
своей
практи
-
ческой
работе
.
Во
время
операции
,
особенно
в
сложной
ситуации
,
следует
заранее
предпола
-
гать
,
что
обычные
топографо
-
анатомические
взаимоотношения
желчного
пузыря
,
желчных
протоков
и
кровеносных
сосудов
нарушены
,
и
в
ходе
неторопливой
препаровки
тканей
убе
-
дительно
доказать
себе
и
ассистентам
,
что
на
самом
деле
эти
взаимоотношения
типичные
.
В
случае
же
выявления
упомянутых
"
предрасполагающих
обстоятельств
"
следует
проявить
не
-
торопливость
и
профессионализм
в
соответствии
с
конкретной
интраоперационной
ситуацией
.
При
этом
,
не
помешало
бы
еще
раз
упомянуть
,
что
при
необходимости
следует
применять
ин
-
траоперационную
холангиографию
.
Заключение
.
В
случае
ятрогенных
повреждений
желчных
протоков
во
время
холецистэктомии
следует
выделять
предрасполагающие
обстоятельства
:
аномалии
анатомических
структур
,
воспали
-
тельные
инфильтраты
и
др
.,
при
которых
опасность
непреднамеренной
травмы
протоков
очень
велика
.
Своевременное
выявление
их
позволяет
предупредить
случайное
повреждение
про
-
токов
.
Причины
ятрогенных
повреждений
желчных
протоков
связаны
с
излишней
торопливостью
хирургов
во
время
операции
,
недостаточной
идентификацией
анатомических
структур
в
об
-
ласти
ворот
печени
и
превышением
рационального
объема
вмешательства
в
трудных
клиниче
-
ских
ситуациях
,
когда
вместо
холецистэктомии
следует
прибегнуть
к
холецистостомии
.
Использованная
литература
1.
Аншиперович
О
.
Ф
.,
Назаренко
П
.
М
.
Осложнения
при
лапароскопической
холеиистэктомиии
и
их
профилактика
//
Эндоскопическая
хирургия
. 2001.
Т
, 7,
№
3.
С
. 26.
2.
Артемьева
Н
.
Н
.
Повреждения
желчных
протокой
во
время
операции
и
способы
их
исправления
//
Ан
-
налы
хирургической
гепатологии
. 1996.
Т
. 1. (
Приложение
).
С
. 269.
3.
Гальперин
Э
.
И
.,
Дюжева
1.1.,
Чевокин
А
.
К
)..
Гарма
-
ев
Б
.
Г
.
Причины
развития
,
диагностика
и
хирурги
-
ческое
лечение
стриктур
долевых
и
сегментарных
печеночных
протоков
//
Хирургия
. 2005.
М
> 8.
С
. 64-
70.
4.
Саврасов
В
.
М
.
Ближайшие
и
отдаленные
результаты
хирургического
лечения
ятрогенных
повреждений
и
рубцовых
стриктур
желчных
протоков
:
Дис
....
канд
.
мед
.
наук
СПб
.. 2003.
5. Ahrend S.A.. Pin
НА
. Surgical Therapy of Iatrogenic Lesions of Biliary1 Tract //World J. Surg. 2001. V. 25.
P. 1360-1365.
6. Andren-Sandberg A., Alinder G.. Bengmark S. Accidental lessions of the common bile duct at
cholecystectomy. Results treatment //Ann. Surg. 1985. V. 201. N 4. P. 452-455.
7.
Борисов
A.E..
Левин
Л
.
А
..
Кубачев
К
.
Г
..
Лисицын
А
.
А
.
Осложнения
лапароскопической
холецистэк
-
томии
//
Эндоскопическая
хирургия
. 2001.
Т
. 7. No 3.
С
. 34.
8.
Галлингер
Ю
.
И
.,
Карпенкова
В
.
И
.,
Амелина
U.A.
Результаты
лапароскопической
холецистэктомии
//
Эндоскопическая
хирургия
. 2002.
Т
. 8,
№
2.
С
. 25-26.
9. Archer S.B.. Brown D.W., Smith CD. el al. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy. Results
of a National Survey/,/Ann. Surg. 2001. V. 234. N 4. P. 549-559.
10. Bergman J.J.G.H.M., van den Brink G.R., Rauws E.A.J, el al. Treatment of bile duct lesions after
laparoscopic cholecystectomy //Gut. 1996. V. 38. P. 141-147.
11. Mac-Fayden B.V.Jr., Vecchio R.. RicardoA.E., Mathis C.R. Bile injury after laparoscopic cholecystectomy //
Surg. Endosc. 1998. V. 12. P. 351.
12. Woods M.S., Traversa L. W., Kozarek R.A. etal. Characteristics of biliary tract complications during
laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study//Am. J. Surg. 1994.V. 167. P. 24-34.
13. Davidoff F.F., Papas T.N., Murray A.E. el al. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic
cholecystectomy //Ann. Surg. 1992. V. 215. P. 196-202.
14. Strasberg S.M., Herd M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic
cholecystectomy // J. Am Coll. Surg. 1995. V. 180. NN 1-2. P. 101-125.
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
2 (61) 2010
94
15.
Емельянов
СЛ
..
Патенков
Д
.
Н
.,
Мамалыгмна
Л
А
.
и
др
.
Хирургическое
лечение
интраоперационных
повреждений
внепеченочных
желчных
протоков
//
Анналы
хирургический
гепатологии
. 2005.
Т
. 10,
№
3.
С
. 55-61.
16.
Шаповальянц
С
.
Г
.,
Орлов
С
.
Ю
.,
Мыльников
А
.
Г
.
и
др
.
Эндоскопические
возможности
в
лечении
«
свежих
»
повреждений
желиных
протоков
//
Анналы
хирургической
гепатологии
. 2005.
Т
. 10,
№
3.
С
. 50-
54.
17.
Майстренко
Н
.
А
..
Нечай
4.
И
.
Гепатобилиарная
хирургия
.
СПб
.. 1999.
18.
Нечай
А
.
И
..
Новиков
К
.
В
.
Случайные
повреждения
желчных
протоков
во
время
операций
и
возмож
-
ности
их
предупреждения
:
Тезисы
докл
.
научн
.
конф
. «
Актуальные
вопросы
клинической
хирургии
».
Львов
, 1989.
19.
Нечай
А
.
И
..
Новиков
К
.
В
.
Причины
и
предрасполагающие
обстоятельства
случайных
(
ятрогенных
)
повреждений
желчных
протоков
при
холецистэктомии
и
резекции
желудка
//
Вестник
хирургии
. 1991.
№
I.
С
. 15-21.
20. Mooss
а
A.R.. Mayer
А
.
В
.. Stabile
В
. Iatrogenic injury to the bile duct. Who. how, where? //Arch. Surg.
1990. V. 125. P. 28-130.
21.
Федоров
И
.
В
..
Ствин
Л
.
Е
..
Чугунов
АН
.
Повреждения
желчных
протоков
при
лапароскопической
хо
-
лецистэктомии
.
М
., 2003,
22.
Гальперин
Э
.
И
.,
Чевокин
А
.
Ю
.,
Кузовлев
Н
.
Ф
.
и
др
.
Диагностика
и
лечение
различных
типов
высоких
рубцопых
стриктур
печеночных
протоков
//
Хирургия
. 2004.
№
5.
С
. 26-31.
23. Bismuth
Н
. Lazarlhes
Г
. Le traumatismes operatoires de la voie billiare principal // J.Chir. 1981. V. 118. P.
601-693.
24.
Нечай
А
.
И
.,
К
.
В
.
Новиков
.
Ятрогенные
повреждения
желчных
протоков
при
холецистэктомии
и
ре
-
зекции
желудка
//
Анналы
хирургической
гепатологии
. 2006.
Том
11,
№
4.
Стр
. 95-100.
25.
Чернышев
В
.
Н
.,
Романов
В
.
Е
.,
Сухоруков
В
.
В
.
Лечение
повреждений
и
рубцовых
стриктур
внепе
-
ченочных
желчных
протоков
//
Хирургия
. 2004.
№
11.
26.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Хаджибаев
А
.
М
.,
Алтыев
Б
.
К
.,
Девятов
А
.
В
.,
Атаджанов
Ш
.
К
.
Операции
при
по
-
вреждениях
и
стриктурах
желчных
протоков
//
Хирургия
. 2006.
№
4.
