60 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
УДК: 616.89-02-089-617.55-007.43-616-056.52
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У
БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ
К.Э. РАХМАНОВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, С.С. ДАВЛАТОВ, З.Н. НАЗАРОВ,
С.А. КАН, А.А. ЭГАМБЕРДИЕВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ВЕНТРАЛ ЧУРРАСИ БЎЛГАН СЕМИЗ БЕМОРЛАРДА ХИРУРГИК ДАВОЛАШ
НАТИЖАЛАРИНИНГ ТАҲЛИЛИ
К.Э. РАХМАНОВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, С.С. ДАВЛАТОВ, З.Н. НАЗАРОВ,
С.А. КАН, А.А. ЭГАМБЕРДИЕВ
Самарқанд Давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
THE ANALYSIS OF RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF VENTRAL HERNIAS AT
PATIENTS WITH OBESITY
K.E. RAKHMANOV, Z.B. KURBANIYAZOV, S.S. DAVLATOV, Z.N. NAZAROV,
S.A. KAN, A.A. EGAMBERDIYEV
Samarkand State medical institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Вентрал чурраси бўлган семиз беморларда хамрох касалликлар борлиги касаллик клиник
кечишини оўирлаштириб, ўзига хос операциядан олдинги тайёргарлик бўлишини тақазо этади.
Дерматолипидэктомияни қўллаш натижасида операциядан кейинги эрта ва кечки асоратлар сони
камайди. Жарохатдаги асоратлар 15,3% дан 3,3% гача камайди, юрак қон томир тизими аъзолари та-
монидан асоратлар 86,9% дан 47,2% гача камайди. Касаллик қайталаниши ва летал оқибатлар куза-
тилмади.
Калит сўзлар:
Семизлик, вентрал чурра, дерматолипидэктомия, герниоаллопластика.
Feature of a clinical current at patients with ventral hernias and obesity is existence of the accompanying
pathology that demands special preoperative preparation. As a result of application of a dermatolipidektomi
it was succeeded to reduce number of complications in the next and remote postoperative period. Wound
complications decreased from 15,3% to 3,3%, from bodies of cardiovascular system - from 86,9% to 47,2%.
Recurrence of a disease and lethal outcomes wasn't.
Key words:
Obesity, ventral hernia, dermatolipidektomi, gernioalloplastika.
Актуальность.
Несмотря на динамическое
развитие медицинской науки, проблема лечения
вентральной грыжи остается актуальной. Рост
заболеваемости вентральной грыжи сохраняется
в основном за счет послеоперационных вен-
тральных грыж, их количество после выполнен-
ных лапаротомий составляет по разным данным
от 10 до 15% [1, 5].
Сочетание грыж передней брюшной стенки
с нарушением правильных пропорций передней
брюшной стенки и туловища, возникших в ре-
зультате перерастяжения мышц и увеличения
толщины кожно-жировой складки живота отри-
цательно сказываются на результатах гернио-
пластики [2, 5, 7].
Чрезмерное отложение жировой ткани на
передней брюшной стенке с образованием кож-
но-жирового фартука кроме причинения эстети-
ческих неудобств является причиной возникно-
вения функциональных нарушений со стороны
желудочно-кишечного
тракта,
сердечно-
сосудистой системы, органов дыхания, возник-
новения болей в спине и появлению недержания
мочи. Под отвислой кожной складкой, как пра-
вило, появляется стойкая опрелость. Создаются
также условия для развития застойных явлений в
нижних конечностях и варикозного расширения
вен. Все эти изменения приводят к ограничению
трудоспособности пациента, что позволяет рас-
сматривать пластику передней брюшной стенки
как операцию, направленную на коррекцию не
только эстетических деформаций, но и функци-
ональных нарушений [3, 4, 5, 7].
Поэтому актуально и даже необходимо до-
полнение герниопластики дерматолипэктомией,
что направлено на восстановление морфологи-
ческого состояния брюшной стенки, предше-
ствующего тем изменениям, которые с ней про-
изошли в результате беременности, перенесен-
ных оперативных вмешательств, длительного
грыженосительства, ожирения [6, 8].
Цель исследования:
оптимизация ком-
плексного лечения тучных больных с вентарль-
ными грыжами путем сравнительного анализа
результатов хирургического лечения.
К.Э. Рахманов и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 61
Материалы и методы.
Работа
основана
на
анализе результатов герниопластики у 164 боль-
ных послеоперационными, рецидивными и пер-
вичными вентральными грыжами, страдающих
ожирением. Все операции были выполнены в
хирургическом отделении клиники СамМИ в
сроки с 2007 по 2013год. Больные были разделе-
ны на две группы: контрольная группа (72 -
43,9%) и основная группа (92 – 56,1%). Пациен-
там контрольной группы производилась класси-
ческая герниопластика местными тканями и
протезирующими материалами по показаниям. В
основной группе пациентам выполнялась гер-
ниопластика с использованием сетчатых им-
плантатов с дополнением дерматолипидэктомии.
Из 164 больных мужчин составило – 50 (30,5%),
женщин - 114 (69,5%). Распределение по возрас-
ту: до 45 лет - 35 (21,3%), 46-59 лет – 87 (53,0%),
60-74 лет 39 (23,8%), 75-90 лет - 3 (1,8%).
Сопутствующая патология несколько чаще
встречалась у пациентов основной группы (табл.
1).
Пациентов по степеням птоза передней
брюшной стенки распределяли по классифика-
ции A. Matarasso (1989г.). Минимальный и сред-
ний птоз (I-II степень) отмечено у 36 и 42 боль-
ных с ожирением I-II и III-IV степени соответ-
ственно. Умеренный и выраженный птоз (III-IV
степень) отмечено у 51 и 35 больных ожирением
I-II и III-IV степени соответственно (табл. 2).
Важнейшими факторами определяющим хи-
рургическую тактику, является локализация
грыжи, размер дефекта и наличие рецидивов в
анамнезе. Согласно классификации Chervel J.P. и
Rath A.M. (1999 г.) у 53 (32,3%) больных были
большие (W
3
) и гигантские (W
4
) грыжи. У по-
давляющего большинства больных (118 - 71,9%)
были надпупочные (M
1
) и околопупочные (M
2
)
грыжи. Наименьшее количество больных были
вентральными грыжами бокового (L) и сочетан-
ного (M+L) расположения. Из 164 больных у 115
(70,1%) были первичные (R
0
) и у 49 (29,9%)
больных рецидивные (R
n
) грыжи. Схематичное
распределение больных по локализации грыжи,
размер дефекта и количество рецидивов пред-
ставлено в таблице 3.
Всем больным проводилась общеклиниче-
ские, биохимические исследование. Измерение
внутрибрюшного давления до и после операции.
Электрокардиография и ультразвуковое иссле-
дование брюшной полости выполнялись всем
164 больным. Эхокардиографию проводили по
показаниям, страдающим ишемической болез-
нью сердца. Оценивались основные показатели
как ударный объем и сердечный выброс. Одним
из важных моментов, определяющих исход опе-
ративного вмешательства, следует считать каче-
ство предоперационной подготовки. Пациентам
с большими и гигантскими вентральными гры-
жами назначали бесшлаковую диету, с целью
профилактики abdominal compartment syndrome
(ACS) проводилась тренировка сердца и легких к
работе в условиях повышенного внутрибрюшно-
го давления.
Таблица 1.
Распределение больных по сопутствующей патологии
Показатели
Группы больных
Контрольная группа
Основная группа
Кол.
%
Кол.
%
Гипертоническая болезнь
43
59,7
56
60,9
Ишемическая болезнь сердца
17
23,6
24
26,1
Хроническая обструктивная болезнь легких
8
11,1
7
7,6
Сахарный диабет
3
4,2
5
5,4
Варикозная болезнь нижних конечностей
9
12,5
4
4,3
Таблица 2.
Распределение пациентов по степени абдоминоптоза и степени ожирения
Абдоминоптоз
Ожирение
Группы больных
Контр. группа
Основ. группа
I-II
III-IV
I-II
III-IV
I-II
12
21
24
30
III-IV
19
20
23
15
Анализ результатов хирургического лечения вентральных грыж у больных ожирением
62 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
Таблица 3.
Распределение больных по локализации грыжи, размер дефекта и количество рецидивов
Размер дефекта
Локализация
грыжи
W
1
W
2
W
3
W
4
Всего
M
1
R
0
-11
R
0
-22
R
0
-10
R
0
-
R
0
-43
54
R
1
-
R
1
-4
R
1
-2
R
1
-1
R
1
-7
11
R
2
-
R
2
-1
R
2
-2
R
2
-1
R
2
-4
M
2
R
0
-15
R
0
-22
R
0
-5
R
0
-
R
0
-42
64
R
1
-1
R
1
-9
R
1
-1
R
1
-1
R
1
-12
22
R
2
-
R
2
-1
R
2
-2
R
2
-5
R
2
-8
R
3
-
R
3
-
R
3
-
R
3
-2
R
3
-2
M
3
R
0
-2
R
0
-19
R
0
-5
R
0
-
R
0
-26
41
R
1
-1
R
1
-2
R
1
-4
R
1
-2
R
1
-9
15
R
2
-
R
2
-
R
2
-
R
2
-6
R
2
-6
L
-
R
0
-1
R
0
-2
-
R
0
-3
3
M+L
-
-
-
R
0
-1
R
0
-1
2
R
1
-1
R
1
-1
Всего:
R
0
-28
R
0
-64
R
0
-22
R
0
-1
R
0
-115
R
1
-2
R
1
-15
R
1
-7
R
1
-5
R
1
-29
49
R
2
-
R
2
-2
R
2
-4
R
2
-12
R
2
-18
R
3
-
R
3
-
R
3
-
R
3
-2
R
3
-2
30
81
33
20
164
Пациентам контрольной группы в зависимо-
сти от локализации и размера грыжевого дефек-
та производилась герниопластика местными
тканями и протезирующими материалами. При
протезирующих пластиках трансплантат фикси-
рован по методике «onlay». При необходимости,
с целью увеличения объема брюшной полости,
для предупреждения развития ACS, пластика
передней брюшной стенки выполнялась нена-
тяжным способом т.е. наложение сетки на апо-
невроз без его ушивания, а так же комбиниро-
ванным способом - с добавлением мобилизации
влагалищ прямых мышц живота по Ramirez
(табл. 4). В основной группе разрез кожи прово-
дилась по грыжевому выпячиванию. Затем под-
кожно-жировая клетчатка широко отсепаровы-
валась до апоневроза вокруг грыжевого мешка.
После этого проводилась обработка грыжевого
мешка, пластика грыжевых дефектов, устране-
ние диастаза прямых мышц живота. Всем боль-
ным в основной группе применяли сетчатый им-
плантат. Для профилактики синдрома малого
живота и дыхательной недостаточности по пока-
заниям выполнялась ненатяжная герниоаллопла-
стика без ушивания апоневроза или реконструк-
ция брюшной стенки по Ramirez (табл. 5). После
завершения пластики передней брюшной стенки
выполняли дерматолипидэктомию, по линии
предварительно нанесенную на переднюю
брюшную стенку до операции, которая окаймля-
ет грыжевое выпячивание, старый послеопера-
ционный рубец и кожно-жировую складку.
Таблица 4.
Виды герниопластики в контрольной группе
Вид операции
Количество
%
Натяжные способы пластики
Пластика по Сапежко
29
40,3
Пластика по Мейо
16
22,2
Имплантация эндопротеза по «onlay» с уши-
ванием дефекта
17
23,6
Ненатяжные способы
Имплантация эндопротеза по «onlay» без
ушивания дефекта
4
5,5
Комбинированный способ
Реконструкция брюшной стенки по Ramirez
с применением сетки по «onlay»
6
8,3
Всего
72
100
К.Э. Рахманов и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 63
Вес избыточного кожно-жирового лоскута
составлял от 4 до 12 кг. После завершения гер-
ниопластики всем больным в контрольной и ос-
новной группах над апоневрозом оставляли дре-
нажную перфорированную трубку, свободные
концы которой выводились ниже горизонталь-
ного разреза и фиксировались к коже и дрениро-
вали по Редону.
Больным в основной группе с целью профи-
лактики раневых осложнений при эндопротези-
ровании во время операции стремились к ликви-
дации пространств, в которых возможно скопле-
ние жидкости. Рекомендуемая постановка дре-
нажей не всегда эффективна и часто сопровож-
дается отделяемым из раны в течение длитель-
ного времени. Также дренажи являются инород-
ним телом, могут сами по себе провоцировать
экссудацию, а при длительной постановке по-
вышать риск инфекционных осложнений. Для
этого при ушивании раны использовали верти-
кальные П-образные швы с широким захватом
подкожно-жировой клетчатки и с обязательной
фиксацией к протезу и дну раны [4]. В послеопе-
рационном периоде пациентам обеих групп
назначалось бандажирование передней брюшной
стенки, антибиотикопрофилактика, раннее вста-
вание, дыхательная гимнастика, антикоагулянты,
физиотерапия. Дренажную трубку удаляли в
сроки от 2 до 8 суток под наблюдением УЗИ в
динамике.
Результаты и их обсуждение.
Для оценки
эффективности результатов лечения больных в
обсуждаемых группах в качестве основных кри-
териев использовались следующие параметры
сравнения:
1. Абдоминальные осложнения раннего по-
слеоперационного периода.
2. Внеабдоминальные осложнения раннего
послеоперационного периода.
3. Раневые осложнения в раннем послеопе-
рационном периоде.
4. Отдаленные результаты хирургического
лечения.
У больных обеих групп на этапах лечения, в
динамике измеряли уровень внутрибрюшного
давления. Исходя из полученных данных, были
выявлены закономерные изменения показателей
внутрибрюшного давления в сторону их повы-
шения на этапах операции, связанные с погру-
жением грыжевого содержимого и герниопла-
стикой. Выполнение ненатяжной герниоалло-
пластики и комбинированной методики с моби-
лизацией прямых мышц по Ramirez, применен-
ной 10 пациентам контрольной группы и 58 па-
циентам основной группы, которой достигается
увеличение объема брюшной полости, позволи-
ло избежать повышения внутрибрюшного дав-
ления. У большинства пациентов после опера-
ции сохранялась нормальная функция ЖКТ,
лишь у 3 больных в контрольной и у 1 больной в
основной группе перенесших герниопластику по
поводу гигантской вентральной грыжи отмечал-
ся парез кишечника, купированный медикамен-
тозно. У 4 больных в контрольной группе и у 2
больных в основнной группе наблюдали задерж-
ку мочи. В контрольной группе бронхолегочные
осложнения наблюдались у 6, явления сердечной
недостаточности у 5 больных, последние прояв-
лялись низкими показателями артериального
давления, учащением пульса, одышкой, из них в
двух случаях (1,2% от общего количества боль-
ных) закончилась летальным исходом. В основ-
ной группе внебрюшинные осложнения наблю-
дали у 3 больных. Бронхолегочные осложнения
наблюдались у 2, сердечная недостаточность у 1
больного в возрасте 59 лет, страдающего
постинфарктным кардиосклерозом. Раневые
осложнения в послеоперационном периоде в
контрольной группе наблюдалось у 11 больных.
В основной группе осложнения были у 3 паци-
ентов (табл. 6).
Таким образом, наибольшее количество
ранних послеоперационных осложнений наблю-
далось у больных в контрольной группе.
Наименьшее количество сердечно-легочные и
местные осложнений после операции отмечено в
основной группе больных.
Таблица 5.
Виды герниопластики в основной группе
Вид операции
Количество
%
Натяжные способы пластики
Имплантация эндопротеза по «onlay» с ушиванием
дефекта + ДЛЭ
34
36,9
Ненатяжные способы
Имплантация эндопротеза по «onlay» без ушивания
дефекта +ДЛЭ
44
47,8
Комбинированный способ
Реконструкция брюшной стенки по Ramirez с приме-
нением сетки по «onlay» + ДЛЭ
14
19,4
Всего
92
100
Анализ результатов хирургического лечения вентральных грыж у больных ожирением
64 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
Таблица 6.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Осложнения
Контрольная группа
Основная группа
Всего
Натяжные
способы
герниопла-
стики
Ненатяж-
ные спосо-
бы гернио-
пластики
Комбиниро-
ванный спо-
соб
Натяж-
ные спосо-
бы гернио-
пластики
Ненатяж-
ные спосо-
бы гернио-
пластики
Комбини-
рованный
способ
без дерматолипидэктомией
с дерматолипидэктомией
Абдоминальные осложнения
Парез ки-
шечника
2
-
1
1
-
-
4
Задержка
мочи
2
1
1
1
-
1
6
Внеабдоминальные осложнения
Бронхоле-
гочные
осложнения
5
-
1
2
-
-
8
Сердечно-
сосудистая
недоста-
точность
4 (2 летал)
1
-
1
-
-
6
Раневые осложнения
Инфиль-
трат
1
2
1
-
4
Гематома
1
1
Серома
1
1
-
1
1
4
Лимфорея
1
-
1
Нагноение
раны
1
1
-
2
Некроз края
кожного
лоскута
1
1
2
Всего
29 (40,3%)
9 (9,8%)
38 (23,8%)
В отдаленные сроки после оперативного
вмешательства из 72 больных контрольной
группы наблюдали 49 (68,0%), а из 92 больных
основной группы наблюдали 76 (82,6%) в сроки
с 1 года до 3 лет.
При динамическом наблюдении больных
контрольной группы показатели массы тела су-
щественных изменений не претерпели. У паци-
ентов основной группы показатели абдоминаль-
ного ожирения понесли глобальные изменения.
Это положительно сказалось на дальнейших
жизненных перспективах, поскольку именно аб-
доминальный тип распределения жировой ткани,
в наибольшей степени ассоциирующийся с вы-
соким риском сердечно-сосудистых заболеваний
и сахарного диабета 2 типа, претерпевает суще-
ственные изменения. При исследовании уровня
гликемии у пациентов контрольной группы су-
щественных изменений не было выявлено. У
больных основной группы при исследовании
уровня гликемии отмечалось достоверное сни-
жение показателей после проведенного лечения.
Превышения уровня глюкозы крови 6,1 ммоль/л
у пациентов основной группы выявлено не было.
В обеих группах исходно у 99 человек (60,4%)
имелась артериальная гипертензия различной
степени. При динамическом наблюдении в отда-
ленном послеоперационном периоде у больных
контрольной группы отмечено сохранение высо-
ких цифр АД, с тенденцией к переходу в более
тяжелые степени артериальной гипертензии. У
больных основной группы отмечено снижение
высоких цифр АД, с тенденцией к переходу в
более легкие степени артериальной гипертензии
(табл. 7).
Анализ результатов исследования, которое
оценивало показатели качества жизни у больных
основной группы, через 3 месяцев после опера-
ции отмечено улучшение качества жизни по
всем компонентам исследования.
Таким образом, при выполнении герниопла-
стики частота послеоперационных осложнений
значительно выше, чем при использовании дер-
матолипидэктомии. Данный факт имеет принци-
пиальное значение, так как при сравнимых ха-
рактеристиках пациентов в группах применение
липоабдоминопластики имеет существенные
преимущества, как по объективным, так и по
субъективным показателям для пациента.
К.Э. Рахманов и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 65
Таблица 7.
Распределение больных по сопутствующей патологии в отдаленном послеоперационном периоде
Показатели
Группы больных
Контрольная группа
Основная группа
Кол.
%
Кол.
%
до
опер.
в отд.
периоде
до
опер.
в отд.
периоде
Гипертоническая болезнь
38
59,7
77,5
23
60,9
30,3
Ишемическая болезнь сердца
16
23,6
32,6
11
26,1
14,5
Хроническая обструктивная болезнь легких
8
11,1
16,3
2
7,6
2,6
Сахарный диабет
3
4,2
6,1
1
5,4
1,3
Варикозная болезнь нижних конечностей
7
12,5
14,3
1
4,3
1,3
Выводы:
Особенностью клинического те-
чения у больных с вентральными грыжами и
ожирением является наличие сопутствующей
патологии, что требует особой предоперацион-
ной подготовки.
Ненатяжная герниоаллопластика и комбини-
рованная герниопластика с мобилизацией пря-
мых мышц живота по Ramirez в сочетании с
дерматолипидэктомией является оптимальным
видом герниопластики у пациентов с ожирени-
ем. Надежность пластики грыжевых ворот обес-
печивается за счет полипропиленового протеза, а
выполнение ненатяжной герниоаллопластики и
комбинированной методики позволило избежать
повышения внутрибрюшного давления за счет
увеличения объема брюшной полости.
В результате применения дерматолипидэкто-
мии удалось снизить количество осложнений в
ближайшем и отдаленном послеоперационном
периоде. Раневые осложнения снизились с 15,3%
до 3,3%, со стороны органов сердечно-
сосудистой системы - с 86,9% до 47,2%. Рециди-
вов заболевания и летальных исходов не было.
Герниопластика и дермолипэктомия, позво-
ляют избавить пациента не только от физиче-
ских страданий и неудобств, связанных с ним, но
и от состояния психологического дискомфорта,
возвращают их к полноценной жизни, сокраща-
ют период социально-трудовой реабилитации.
Литература:
1.
Алишанов С.А. Профилактика и лечение
осложнений абдоминопластики. Автореферат
кандидата медицинских наук. Москва 2007 г.
2.
Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы и противо-
речия
«ненатяжной»
герниопластики.
//Герниология 2004; №4; С. 3-7.
3.
Жебровский В.В. Хирургия грыж живота.
«МИА» Москва 2005 г. С. 296-358.
4.
Кукош М.В., Власов А.В., Гомозов Г.И. Про-
филактика ранних послеоперационных осложне-
ний при эндопротезировании вентральных грыж.
//Новости хирургии 2012; Том 20 №5; С. 32-37.
5.
Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов
К.Э., Кан С.А. Наружные грыжи живота и их
осложнения: Метод. рекомендации // Ташкент.-
2014.-84 с.
6.
Олейничук А.С. Особенности хирургического
лечения вентральных грыж у больных с избы-
точной массой тела и ожирением. Диссертация
кандидата медицинских наук. Москва 2010 г.
7.
Тешаев О.Р., Хайитов И.Б., Сапаев Д.А., Да-
дажонов Э.М., Тавашаров Б.Н. Абдоминопла-
стика послеоперационных вентральных грыж у
больных с ожирением III-IV степени // Пробле-
мы биологии и медицины. – 2011. - №3(66). –
стр. 124-127.
8.
Федоров Ю.Ю. Современная концепция аб-
доминопластики //Анналы пластической, рекон-
структивной и эстетической хирургии.- 2002.-
№4.- С.114.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ
ОЖИРЕНИЕМ
К.Э. РАХМАНОВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ,
С.С. ДАВЛАТОВ, З.Н. НАЗАРОВ, С.А. КАН,
А.А. ЭГАМБЕРДИЕВ
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Особенностью клинического течения у боль-
ных с вентральными грыжами и ожирением яв-
ляется наличие сопутствующей патологии, что
требует особой предоперационной подготовки.
В результате применения дерматолипидэктомии
удалось снизить количество осложнений в бли-
жайшем и отдаленном послеоперационном пе-
риоде. Раневые осложнения снизились с 15,3%
до 3,3%, со стороны органов сердечно-
сосудистой системы - с 86,9% до 47,2%. Рециди-
вов заболевания и летальных исходов не было.
Ключевые слова:
Ожирение, вентральная
грыжа,
дерматолипидэктомия,
герниоаллопластика.
