Ятрогенные повреждения магистральных желчных протоков

174 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616.37-001-(616.367)

ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

З.Б. КУРБАНИЯЗОВ

Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

МАГИСТРАЛ ЎТ ЙЎЛЛАРИНИНГ ЯТРОГЕН ЖАРОҲАТЛАРИ

З.Б. КУРБАНИЯЗОВ

Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.

IATROGENIC DAMAGE OF THE MAIN BILE DUCTS

Z.B. KURBANIYAZOV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Лечение

повреждений

магистральных

желчных протоков (МЖП) становится все более

значимой проблемой. Это связано с увеличением

числа больных с заболеваниями желчевыводящих

путей и операций по их поводу, что обусловлено

улучшением диагностики желчнокаменной бо-

лезни. В России ежегодно выполняется более 100

тыс., в США около 700 тыс., а в Узбекистане бо-

лее 20 тыс. холецистэктомий [2, 11, 17]. Ф.Г. На-

зыров и соавт. (2005) представили анализ хирур-

гического лечения 336 больных с рубцовыми

стриктурами и наружными свищами ВЖП ятро-

генного происхождения. Причинами образования

рубцовых стриктур и наружных свищей явились

интраоперационные повреждения при холе-

цистэктомии, резекции желудка и эхинококкэк-

томии [20]. Очень важным, представляющим

большой и понятный интерес, является вопрос о

причинах и профилактике ятрогенных поврежде-

ний ВЖП. Предлагается различать причины и

предрасполагающие обстоятельства ятрогенных

повреждений [15, 17].

Проведя анализ достаточно большого кли-

нического материала нескольких стационаров,

A.R. Moossa et al. (1990) пришли к заключению,

что повреждение ВЖП может произойти в любом

хирургическом учреждении, в любое время суток

и, что особенно интересно, у хирурга любой ква-

лификации [13]. Аналогичного мнения Н.Н. Ар-

темьева (1996), ни длительность заболевания, ни

характер операции (срочная или плановая), ни

диаметр протока ни даже профессиональный стаж

хирурга не влияют на вероятность повреждения

желчных протоков [3]. В соответствии с изложен-

ным уместно выделить работу И.В. Федорова и

соавт. (2003), посвященную повреждению желч-

ных протоков во время лапароскопической холе-

цистэктомии (ЛХЭ) [6]. Авторы предостерегают

хирургов от возможного повреждения желчных

протоков и называют факторы риска этого

осложнения согласно по классификации R.Martin

et R.Rossi [20]: опасная анатомия, опасные пато-

логические изменения и опасная хирургия (недо-

статочная экспозиция, неправильное направление

тракции желчного пузыря, электрокоагуляцион-

ные повреждения и др.).

Опасная анатомия: -

анатомические вари-

анты и аномалии развития ВЖП; - жировая клет-

чатка в воротах печени.

Опасные патологические изменения:

острый холецистит; стихающий приступ острого

холецистита; склероатрофический желчный пу-

зырь; синдром Мириззи; опухоли и кисты печени;

цирроз печени; опухоли поджелудочной железы и

панкреатит; язвенная болезнь двенадцатиперст-

ной кишки.

Опасная хирургия:

неправильная тракция;

местное кровотечение или желчеистечение; не-

верная последовательность мобилизации желчно-

го пузыря; тепловые и лазерные повреждения;

этап обучения и освоения технологии; холангио-

графия и холедохотомия.

На опасность повреждения желчных прото-

ков вовремя холецистэктомии и способы его пре-

дупреждения обращает внимание Э.И. Гальперин

(2003). Автор рекомендует добиваться хорошей

экспозиции при возникновении сложностей во-

время холецистэктомии в первую очередь за счет

расширения доступа и четко идентифицировать

общий желчный проток, указывая на недопусти-

мость наложения кровоостанавливающего зажима

вслепую [9]. По мнению Ф.Г. Назырова (2006),

вряд ли есть другие операции, сопряженные с

таким риском, множеством неожиданностей, как

операции на желчных путях. Техническая ошибка

и минутная невнимательность хирурга могут

принести больному столько вреда, что устранить

его не удается до конца его жизни. Однако

большинство ошибок можно предотвратить, если

тщательно соблюдать ряд технических и

тактических правил [11].

Классификация повреждений.

Предложе-

но много классификаций повреждений желчных

протоков. Отечественные и зарубежные хирурги

неоднократно предпринимали попытки создания

классификации повреждений желчных протоков с

целью унификации исследований и оценки ре-

зультатов. За основу принимали, как правило, ха-

рактер повреждения [9, 10, 11]. Классификация

должна помочь хирургу выбрать метод коррекции

повреждения, видоизмененная Амстердамская

классификация Э.И. Гальпериным и соавт. (2003

З.Б. Курбаниязов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102)

175

г.) ориентирована на последующую хирургиче-

скую тактику лечения.

Диагностика повреждений МЖП.

Бли-

жайшие и отдалённые результаты лечения повре-

ждений МЖП неудовлетворительны. Непосред-

ственная летальность после реконструктивных

вмешательств составляет 8-10%, а на поздних

сроках - 13 -17% [18]. Основные причины неудач

это несвоевременность диагностики и выполне-

ние сложных реконструктивных операций врача-

ми, не имеющими должного опыта в этой области

хирургии [12, 17]. Определяющее значение с точ-

ки зрения исходов лечения имеют сроки выявле-

ния повреждений МЖП – во время операции или

в раннем послеоперационном периоде [4, 10].

По данным А.И. Нечай и К.В. Новикова

(2006) в 30% наблюдений ятрогенное поврежде-

ние МЖП распознавали во время операции.

До

20% повреждений диагностировали в раннем по-

слеоперационном периоде на фоне развития и

быстрого нарастания механической желтухи или

продолжающегося истечения желчи через рану

или дренаж. У 37,5% больных повреждение

желчных протоков, произошедшее во время опе-

рации, распознано в отдаленные сроки на основа-

нии признаков формирующейся стриктуры. В ча-

сти наблюдений (12,5%) повреждение ОПП или

ОЖП было установлено только на аутопсии, ко-

гда больные умирали от прогрессирующего пери-

тонита, нарастающей желтухи или других, свое-

временно не распознанных послеоперационных

осложнений [14].

Интраоперационные признаки

повреждения МЖП: Появление желчи в области

операционного поля при неясном источнике её

истечения; Появление дополнительных трубчатых

структур в области шейки желчного пузыря; Рас-

ширение предполагаемой культи пузырного про-

тока к концу операции; Нарушение целостности

протоков по данным интраоперационной холан-

гиографии. Интраоперационная холангиография

(ИХГ) - незаменимая диагностическая методика

для ранней диагностики ятрогенных повреждений

ВЖП. Она дает ценные сведения о строении,

функциональных или органических изменениях

желчных протоков. При отработанной технике

исследования осложнения интраоперационной

холангиографии встречаются крайне редко или

отсутствуют [2, 12]. ИХГ считается абсолютно

показанной

при

анатомически

сложных

ситуациях

и

при

подозрении

на

интраоперационное повреждение МЖП.

Конверсию также следует рассматривать

как меру диагностики и профилактики поврежде-

ний МЖП. К основным принципам в принятии

решения о конверсии относятся два случая: бла-

горазумие и необходимость. Переход по благора-

зумию связан с обнаружением более сложных

анатомо-топографических взаимоотношений, чем

ожидалось до операции (выраженные воспали-

тельные изменения вблизи шейки желчного пу-

зыря, трудности дифференцирования ВЖП). Пе-

реход вследствие необходимости осуществляется

при возникновении осложнений, внезапно воз-

никшем кровотечении, которое не удаётся без-

опасно остановить при ЛХЭ или желчеистечении,

когда источник его не определен. При лапарото-

мии необходимо точно определить и проследить

МЖП, и выполнить пункционную ИХГ [7, 18].

Не диагностированные на операции ране-

ния желчных протоков в послеоперационном пе-

риоде имеют следующие клинические проявле-

ния: а) желчеистечение по дренажу, б) нарастаю-

щую желтуху с холангитом, в) клинику желчного

перитонита.

Повреждения ВЖП проявляют себя в виде

боли и чувства распирания в правом подреберье,

гипертермии, желтухи, потери аппетита, тошно-

ты, рвоты, перитонеальных знаков, желчеистече-

ния по дренажу. Жалобы на выраженные боли в

животе на следующий день после холецистэкто-

мии нехарактерны для гладкого течения после-

операционного периода и должны насторожить

хирурга. Если боли носят разлитой характер или,

по крайней мере, имеют тенденцию к распростра-

нению, а также сопровождаются появлением за-

щитного напряжения мышц передней брюшной

стенки, следует думать о желчеистечении или по-

вреждении полого органа. При тупом характере

болей, распирающих болях в области печени, ча-

ще имеет место нарушение желчеоттока. Появле-

ние желтухи и холангита окончательно подтвер-

ждает диагноз [5, 9, 16].

Лечение повреждений МЖП.

По данным

Э.И. Гальперина (2009) имеются несколько фак-

торов, которые могут повлиять на выбор опера-

ции и метод ее проведения: 1) характер повре-

ждения; 2) возможность эндоскопического стен-

тирования; 3) локализация повреждения; 4) состо-

яние пересеченного протока: диаметр и толщина

стенки; 5) время диагностики повреждения: во

время проведения холецистэктомии или в раннем

послеоперационном периоде; 6) наличие перито-

нита в послеоперационном периоде; 7) наличие

хирурга, имеющего опыт реконструктивной хи-

рургии желчных путей [10].

Характер повреждения имеет большое зна-

чение в определение показаний к различным опе-

рациям. М.Е. Ничитайло и соавт. (2008) предста-

вили анализ результатов хирургического лечения

полного пересечения протока путем восстановле-

ния протока анастомозом по типу "конец-в-

конец". Авторы наблюдали высокую частоту руб-

цевания соустья и необходимость повторной опе-

рации в сроки от 6 месяцев до четырех лет у 91%

больных [15]. Желание хирурга восстановить не-

прерывность желчного протока вполне объясни-

Ятрогенные повреждения магистральных желчных протоков

176 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины

ма, однако, это делать нежелательно: вероятность

образования рубцовой стриктуры после билиоби-

лиарного анастомоза очень велика (70-100%) [9,

10]. Основные факторы, способствующие рубце-

ванию билиобилиарного анастомоза это натяже-

ние из-за диастаза концов протока, небольшой

диаметр протоков (если не было предшествую-

щей желчной гипертензии), нарушение крово-

снабжения в проксимальном сегменте ОЖП, так

как гепатикохоледох имеет аксиллярный восхо-

дящий тип кровоснабжения [9].

Э.И. Гальперин и А.Ю. Чевокин (2009)

представили анализ лечения 61 больного со "све-

жими" повреждениями магистральных желчных

протоков и пришли к выводу, что в отличие от

краевого ранения, у больных с полным пересече-

нием протока, плохие результаты после восста-

навительных операций. Вероятно, наличие широ-

кого или даже узкого "мостика" стенки протока

при краевом ранении не вызывает такого резкого

нарушения местного кровообращения, что и объ-

ясняет получение хороших результатов даже в

условиях перитонита [10].

Альтернативой хирургическому вмешатель-

ству при краевом ранении или ранении протока

размером, не превышающим 1/2 его диаметра,

может стать эндоскопическое проведение в про-

ток стента, который обеспечивает заживление ра-

ны протока в правильной позиции и препятствует

дальнейшему сдавлению просвета протока рубцо-

вой тканью. Эндоскопическое или чреспеченоч-

ное введение стентов в поврежденный проток,

несомненно, знаменует прогресс в этой области

хирургии. Возможность эндоскопического удале-

ния стента в отличие от "потерянного" дренажа,

делает эту манипуляцию приемлемой и управляе-

мой [9]. Несомненно, локализация полного пере-

сечения играет большую роль в определении ме-

тодики реконструктивной операции. Н.Н. Арте-

мьева и соавт. (2006) приводят результаты лече-

ния 54 больных, с повреждениями ВЖП после

ЛХЭ. Для определения уровня повреждения авто-

ры употребляют классификацию S.M. Strasberg –

H. Bismuth. По их данным чем выше уровень по-

вреждения, тем более целесообразно использова-

ние каркасных дренажей в различных модифика-

циях [17]. В последние годы предпочтение отда-

ется анастомозам без использования каркасного

дренажа, так как длительное стояние транспече-

ночного дренажа ведет к формированию стриктур

желчных протоков или, по крайней мере, не пре-

дупреждает их развитие [6, 11].

Ничитайло М.Е. и соавт. (2008) выполняли

реконструктивные операции при повреждениях

II-III типа на уровне развилки желчных протоков,

при диастазе между сегментами протока 30 мм и

более, а также в случаях повреждений, когда не

удавалось обнаружить дистальный отдел общего

желчного протока. При высоких повреждениях и

стриктурах формировали анастомоз между куль-

тей печеночного протока с тонкой кишкой, вы-

ключенной по способу А.А. Шалимова или Ру, а

при низких соустье протока с двенадцатиперст-

ной кишкой [15]. Выполнение билиодуоденоана-

стомоза считается простой и менее травматичной

операцией. Одним из серьезных недостатков ге-

патикодуоденостомии является постоянный дуо-

дено-билиарный рефлюкс, способствующий под-

держанию хронического холангиогепатита и, не-

редко, возникновению множественных абсцессов

печени. Рецидивирующий холангит и стеноз ана-

стомоза являлось причиной повторных операций

у 30% больных [9, 18].

Небольшой диаметр проксимального сег-

мента протока и тонкая его стенка создают боль-

шие трудности для наложения гепатикоеюноана-

стомоза. С.И. Емельянов наблюдал плохие ре-

зультаты у 8 из 9 больных; причиной неудачи, по

его мнению, являются малый диаметр протока и

тонкая его стенка. Автор считает, что у большин-

ства больных при полном пересечении протока

следует применять двухэтапное лечение: на пер-

вом этапе вводить в проксимальный отдел пере-

сеченного протока дренажную трубку, на втором

- производить реконструктивную операцию.

Практически такого же принципа лечения при-

держивается Н. Bismuth [10, 12].

При небольшом диаметре проксимального

сегмента протока и высоком расположении по-

вреждения целесообразно сформировать площад-

ку за счет рассечения левого печеночного протока

после мобилизации его под хилиарной пластин-

кой печени по Hepp-Couinaud [1, 16, 20]. Н.Н. Ар-

темьева и соавт. (2006г.) так же придерживаются

подобного принципа лечения. Любые восстанови-

тельные и реконструктивные операции в условиях

перитонита завершаются рубцеванием анастомо-

зов [2]. Э.И. Гальперин и А.Ю. Чевокин (2009)

считают основным положительным фактором в

лечении ранений протоков является присутствие

хирурга, который имеет опыт в реконструктивной

хирургии желчных путей. Который может успеш-

но провести операцию при узком протоке и тон-

кой стенке, при бифуркационном и долевом по-

вреждении печеночных протоков в условиях пе-

ритонита и при наличии желчных затеков [11]. L.

Stewart и L.W. Way сообщают об успехе вмеша-

тельства лишь у 17% больных при продолжении

операции хирургом, который пересек проток. G.

Nuzzo et al. приводят данные о 27 больных с пере-

сечением печеночного протока, которым опера-

цию продолжал хирург, выполняющий холе-

цистэктомию, у 26 из них результат был плохой и

потребовалась повторная операция [10].

Таким образом,

даже незначительные трав-

мы МЖП, но поздно диагностированные, могут

З.Б. Курбаниязов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102)

177

создать угрозу для жизни и в послеоперационном

периоде привести к тяжелым осложнениям: рас-

пространенному или ограниченному перитониту,

формированию

подпеченочных

абсцессов,

наружных желчных свищей, посттравматических

рубцовых стриктур. При тяжелой травме желчных

протоков её лечение представляет исключитель-

ную сложность, а результаты, как ближайшие, так

и отдаленные нельзя признать хорошими. Ле-

тальность после реконструктивных операций со-

ставляет 8-17% [6]. Несмотря на определенные

успехи, достигнутые в этой сложнейшей области

хирургии, неудовлетворительные результаты да-

же у самых опытных хирургов отмечаются в

среднем в 10% наблюдений [11, 19]. Основными

темами для обсуждения на сегодняшний день яв-

ляются: выбор метода операции в зависимости от

выявления повреждения МЖП интраоперационно

или в послеоперационном периоде, выбор опти-

мального метода реконструкции билиарного де-

рева, показания к каркасному дренированию ана-

стомоза и его длительность, факторы риска разви-

тия стеноза билиодигестивных анастомозов, ме-

сто эндоскопических методов в лечении данной

категории больных. Указанные обстоятельства

свидетельствует в пользу необходимости даль-

нейшего совершенствования системы взглядов на

данную проблему.

Литература:

1.

Акбаров М. М., Курбаниязов З. Б., Рахманов К.

Э. Совершенствование хирургического лечения

больных со свежими” повреждениями маги-

стральных желчных протоков //Шпитальна

хірургія. – 2014. – №. 4. – С. 39-44.

2.

Гальперин Э. И., Чевокин А. Ю. " Свежие" по-

вреждения желчных протоков //Хирургия. Жур-

нал им. НИ Пирогова. – 2010. – №. 10. – С. 4-10.

3.

Давлатов С. С., Аскаров П. А. Результаты ле-

чения больных с желчеистечением после холе-

цистэктомии //Молодой организатор здравоохра-

нения: сб. науч. ст. студентов. – 2013. – С. 68.

4.

Давлатов С. С. Новый метод детоксикации ор-

ганизма в лечении больных гнойным холангитом

//Журнал МедиАль. – 2013. – №. 3 (8).

5.

Иванов Ю. В. и др. Профилактика и лечение

интраоперационных повреждений внепеченочных

желчных протоков при лапароскопической холе-

цистэктомии //Клиническая практика. – 2011. –

№. 4. – С. 23-28.

6.

Красильников Д. М., Фаррахов А. З., Курбан-

галеев А. И. Хирургическая тактика при ятроген-

ных повреждениях желчевыводящих протоков

//Практическая медицина. – 2010. – №. 47.

7.

Курбаниязов З. Б. и др. Хирургическое лечение

больных с синдромом Мириззи //Врач-аспирант. –

2012. – Т. 51. – №. 2.1. – С. 135-138.

8.

Курбаниязов З. Б. и др. Хирургический подход

к лечению больных со «свежими» повреждениями

магистральных

желчных

протоков

//Академический журнал Западной Сибири. –

2013. – Т. 9. – №. 2. С. 14-15.

9.

Курбаниязов З. Б. и др. Эффективность ис-

пользования миниинвазивных методов хирурги-

ческого лечения больных с острым деструктив-

ным холециститом //Академический журнал За-

падной Сибири. – 2013. – Т. 9. – №. 4. – С. 56-57.

10.

Майстренко Н. А. и др. Обоснование хирурги-

ческой тактики при ятрогенных повреждениях

желчевыводящих протоков //Вестник хирургии

имени ИИ Грекова. – 2015. – Т. 174. – №. 5.

11.

Назыров Ф. Г. и др. Повреждения магистраль-

ных желчных протоков (частота причины повре-

ждений, классификация, диагностика и лечение)

//Хирургия Узбекистана. – 2011. – №. 4. С. 66-73.

12.

Орловский Ю. Н. Диагностика и лечение по-

вреждений желчных протоков и осложнений их

первичной коррекции //Новости хирургии. – 2010.

– Т. 18. – №. 5.

13.

Davlatov S. S. et al. Plasmopheresis in the treat-

ment of cholemic endotoxicosis //Академический

журнал Западной Сибири. – 2013. – Т. 9. – №. 1. –

С. 30-31.

14.

Davlatov S. S. et al. A New method of detoxifica-

tion plasma by plasmapheresis in the treatment of

endotoxemia

with

purulent

cholangitis

//Академический журнал западной Сибири. –

2013. – Т. 9. – №. 2. С. 19-20.

15.

Rakhmanov K. E. et al. The treatment of patients

with major bile duct injuries //Академический

журнал Западной Сибири. – 2013. Т. 9. №. 1. С.

33-34.

16.

Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex

Management Of Hepatargia //The International Jour-

nal of Artificial Organs. – 2013. Т. 36. №. 8. С. 548.

17.

Kasimov S. Z. et al. Efficacy of modified hemo-

sorbents user for treatment of patients with multi-

organ insufficiency //Академический журнал

Западной Сибири. – 2013. – Т. 9. №. 3. – С. 44-46.

18.

Kurbaniyazov Z. et al. Improvement of surgical

treatment of intraoperative injuries of magistral bile

ducts //Medical and Health Science Journal. – 2012. –

Т. 10. – С. 41-47.

19.

Kurbaniyazov Z. B., Saidmuradov K. B., Rakh-

manov K. E. Результати хірургічного лікування

хворих

з

посттравматичними

рубцевими

стриктурами магістральних жовчних протоків та

біліодігестивних анастомозів //Клінічна анатомія

та оперативна хірургія. – 2014. – Т. 13. – №. 4.

20.

Saydullayev Z. Y. et al. Evaluating the effective-

ness of minimally invasive surgical treatment of pa-

tients with acute destructive cholecystitis //The First

European Conference on Biology and Medical Sci-

ences. – 2014. – С. 101-107

.