Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 113
УДК: 616.147.3.-007.64.-089.8
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Ф.К. САЙИНАЕВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, П.А. ЮЛДАШЕВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ОЁҚ ВАРИКОЗ КАСАЛЛИГИ ХИРУРГИК ДАВОСИНИ МУКАММАЛЛАШТИРИШ
Ф.К. САЙИНАЕВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, П.А. ЮЛДАШЕВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
OPTIMIZATION OF THE SURGICAL TREATMENT OF VARICOSE DISEASE OF THE LOWER
EXTREMITIES
F.K. SAYINAYEV, Z.B. KURBANIYAZOV, P.A. YULDASHEV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Тадқиқот натижаларига кўра оёқ варикоз касаллиги билан оғриган беморларда катта тери ости
венасининг дистал соҳаларида қон рефлюкси кам кузатилади, атиги 15-16% холатларда. Шунинг
учун катта тери ости венасини човдан медиал тупиққача тотал стриппинг (флебэктомия) бажариш
патогенетик асосланмади. Биринчидан, катта тери ости венасининг устунини олиб ташлаш фақатгина
қоннинг патологик рефлюкс соҳаларида, катта тери ости венасини чуқр венага қуйилиш жойидан
болдир юқори учлигигача (85% холатларда). Иккинчидан, катта тери ости венасининг тотал
стриппинги кўп холатларда лимфа томирлари ва тери сезувчи нервларининг жарохати билан кечади.
Калит сўзлар:
оёқ тери ости веналари, варикоз касаллик, тотал стриппинг.
Our studies show that blood reflux in patients with varicose disease of the lower extremities in the dis-
tal great saphenous vein is rare, only 15-16% of cases. In this regard, total stripping of the great saphenous
vein, that is, from the groin to the medial malleolus - pathogenesis is not justified. Firstly, the removal of the
great saphenous vein trunk should only be within the abnormal blood reflux (85%) - from the sapheno-
femoral junction to the upper third tibia. Second, the total stripping of the great saphenous vein is often ac-
companied by damage to the lymphatic vessels and skin sensory nerves.
Key words
:
saphenous vein, varicose veins, total stripping.
Одной из наиболее актуальных проблем ле-
чения заболеваний периферического сосудисто-
го русла является варикозная болезнь нижних
конечностей (ВБНК). Высокий уровень частоты
этого заболевания, его осложнений и рецидивов
обусловливает необходимость повышенного
внимания хирургов к ВБНК.
Дополнительным фактором остроты про-
блемы варикозной болезни является средний
возраст пациентов 45,5 лет, что приходится на
пик работоспособности человека. Заболевае-
мость среди женской части населения выше в
1,5–3,5 раза, однако следует отметить резкое по-
вышение частоты ВБНК среди мужчин по ито-
гам эпидемиологических исследований, прове-
денных в 60-70 гг. прошлого века. Данное явле-
ние связано с радикальным изменением образа
жизни среди европейского населения [3, 5, 9,
10].
Варикозная болезнь обладает рядом харак-
терных особенностей, которые нежелательно
купировать по одной стандартизированной схе-
ме оперативного лечения.
Однако на сегодняшний день подавляющая
часть пациентов получают хирургическую по-
мощь в общих хирургических отделениях, что
обусловливает возникновение рецидивов в 70%
случаев [1, 4, 6, 8].
Таким образом, на сегодняшний день перед
здравоохранением стоит сложная задача по ока-
занию медицинской помощи населению, стра-
дающему заболеваниями вен нижних конечно-
стей. Одним из современных методов лечения
ВБНК, позволяющим уменьшить сроки восста-
новления и получить хороший косметический
эффект, являются операции веносохраняющего
характера. При одномоментной коррекции кро-
вотока в сегментах обнаруженного нарушения
венозного кровообращения удаляются только те
вены, в которых выявлены необратимые измене-
ния стенки [3, 9, 10].
Большая подкожная вена (БПВ) при остром
тромбозе глубоких вен и посттромбофлебитиче-
ской болезни является основным фактором ве-
нозного возврата, что является причиной обос-
нованности ведения подобной тактики. Помимо
этого необходимо учитывать и то, что сохран-
ность БПВ и недопущение ее варикозного изме-
нения важно для возможного пластического
вмешательства в хирургии коронарных и пери-
ферических артерий [7]. Немаловажно и то, что
минимализм травматических вмешательств яв-
ляется профилактикой развития послеопераци-
онных осложнений [6, 9, 10].
На сегодняшний день существует более 300
способов оперативной коррекции венозных за-
Оптимизация хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей
114 Проблемы биологии и медицины, 2015, №2 (83)
болеваний, однако среди них отсутствуют доста-
точно радикальные. Характерными особенно-
стями предложенных способов является травма-
тичность вмешательства (операции Моделунга,
Линтона, Фельдера и другие), после чего оста-
ются грубые рубцы, увеличивается риск разви-
тия лимфатических отеков нижних конечностей,
нагноения раны и краевого некроза кожи [2, 5,
8].
Современная флебология достигла значи-
тельных успехов за последние годы, однако
остаются нерешенными задачи по рационализа-
ции диагностики и оптимизации оперативного
лечения пациентов с диагнозом ВБНК.
Таким образом, исследования в области раз-
работки и внедрения в хирургическую практику
инновационных и высокоинформативных мето-
дов диагностики и наиболее эффективных спо-
собов хирургического лечения являются акту-
альными и имеют не только медицинскую, но и
социальную значимость.
Материалы и методы исследования.
В ос-
нову работы положены результаты комплексно-
го обследования и хирургического лечения 88
пациентов с первичным варикозным расширени-
ем вен нижних конечностей, оперированных в
отделении хирургии клиники СамМИ в период с
сентября 2012 г. по январь 2015 г. В зависимости
от способа оперативного вмешательства пациен-
ты были разделены на 3 группы. В I группе (n =
26–37,1%) выполнена кроссэктомия по Червяко-
ву, операция Бэбкокка, удаление притоков БПВ
и МПВ по Нарату, во II группе (n = 44–62,9%)
выполнена кроссэктомия паховым доступом,
короткий стриппинг (КС) и удаление притоков
БПВ и МПВ по Мюллеру.
В комплексное обследование пациентов,
помимо стандартных клинических анализов,
входило обязательное ультразвуковая доплеро-
графия (УЗД). По своим диагностическим воз-
можностям УЗД не уступает контрастной флебо-
графии и во всем мире является «золотым стан-
дартом» современной диагностики хронической
венозной недостаточности. В наших исследова-
ниях всем пациентам в предоперационном пери-
оде выполнялось только УЗД. С помощью этого
определен оптимальный объем хирургического
вмешательства и обоснована нецелесообразность
тотального стриппинга БПВ.
Поражение в бассейне БПВ имелось на 63
(71,6%) конечностях, сочетанное поражение
БПВ и МПВ имелось на 7 (28,4%) конечностях,
изолированное поражение МПВ не отмечалось.
У 44 пациентов (62,9%) клапанная недостаточ-
ность и варикозное расширение ствола БПВ бы-
ло только на бедре и верхней трети голени, по-
этому с целью максимального сохранения под-
кожной вены мы ограничились КС, а доступ к
сафенофеморальному соустью (СФС) был пахо-
вый, варикозные притоки удалены через мини-
разрезы по Мюллеру. Стриппинг выполнялся
инвагинационым способом, который значитель-
но уменьшает количество послеоперационных
осложнений, таких как повреждение нервов и
окружающих тканей. У 26 пациентов (37,1%)
выполнена флебэктомия БПВ на всем протяже-
нии с удалением притоков по Нарату.
Комбинированная флебэктомия является
многокомпонентной операцией. Выполнение
приустьевой перевязки БПВ – первый этап ком-
бинированной флебэктомии. В нашем исследо-
вании доступ к СФС осуществлялся двумя спо-
собами: косопродольный, по Червякову, и пахо-
вый. Доступ по Червякову почти в 10% случаев
приводил к лимфатическим осложнениям в ре-
зультате повреждения лимфатических сосудов,
располагавшихся точно в проекции разреза.
Косметическими результатами послеоперацион-
ного рубца при опросе были недовольны почти
половина пациентов из контрольной группы.
Преимуществами пахового доступа является ми-
нимальная вероятность повреждения лимфати-
ческих сосудов, приустьевой отдел БПВ можно
обнаружить очень быстро, так как он располо-
жен непосредственно по центру и в глубине ра-
ны. Через 5 мес. после вмешательства образовы-
вался тонкий рубец, который был незаметен ви-
зуально у основного количества пациентов. Ма-
нипуляции у пациентов с повышенной массой
тела проводятся на значительной глубине и тре-
буют от хирурга внимательного отношения к
приустьевым притокам, поскольку развившееся
кровотечение из поврежденных притоков в
условиях сравнительно небольшой, но глубокой
операционной раны довольно сложно остано-
вить.
Оставление длинной культи БПВ с притока-
ми является наиболее частой причиной рецидива
ВБНК после сафенэктомии (2,3%). Типичной
ошибкой многих хирургов является перевязка
БПВ дистальнее приустьевых притоков. Чтобы
избежать этого, СФС должно быть полностью
мобилизовано, а хирург должен увидеть стенку
бедренной вены у места впадения БПВ.
Таким образом, оптимальным способом для
адекватного приустьевого лигирования БПВ яв-
ляется кроссэктомия паховым доступом. Коли-
чество осложнений при этом способе значитель-
но ниже, а отличный и хороший косметический
результат достигается в 96,7% случаев.
В связи с анатомической вариабельностью
расположения сафено-поплитеального соустья
(СПС) лигирование МПВ должно выполняться
после ультразвукового картирования соустья.
Ф.К. Сайинаев, З.Б. Курбаниязов, П.А. Юлдашев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №2 (83) 115
Так как, соустье расположено на достаточной
глубине, подфасциально, то выделение терми-
нального отдела МПВ представляет технические
сложности. Доступ, выполненный дистальнее
проекции СПС на 1–1,5 см, позволяет легко об-
наружить МПВ и произвести ее пристеночное
лигирование к подколенной вене (ПКВ) без рис-
ка оставления длинной культи.
Выводы.
Наши исследования показывают,
что рефлюкс крови у пациентов с ВБНК в ди-
стальных отделах БПВ встречается редко, всего
в 15–16% случаев. В связи с этим, тотальный
стриппинг БПВ, то есть от паха до медиальной
лодыжки – патогенетически не обоснован. Во-
первых, удаление ствола БПВ должно быть
только в пределах патологического рефлюкса
крови (85% случаев) – от СФС до верхней трети
голени. Во-вторых, тотальный стриппинг БПВ
очень часто сопровождается повреждением
лимфатических сосудов и кожных чувствитель-
ных нервов. В-третьих, сегмент БПВ на голени, в
случае необходимости, может быть использован
как материал для шунтирования коронарных ар-
терий. В-четвертых, БПВ на голени можно ис-
пользовать в будущем в качестве аутопротеза
только в том случае, если короткий стриппинг
выполнять без лигированя вены у медиальной
лодыжки.
В результате проведенных исследований
можно заключить следующее: удаление БПВ
только на уровне измененного участка является
патогенетически обоснованным, малотравма-
тичным способом в сравнении с традиционной
флебэктомией по Бэбкокку.
Литература:
1.
Алуханян О.А. Мартиросян Х.Г., Аристов
Д.С., Святенко И.В. Роль эндоскопической пере-
вязки перфорантных вен при лечении хрониче-
ской венозной недостаточности в условиях цен-
тра хирургии одного дня. // Ангиология и сосу-
дистая хирургия. - Москва, 2003.- № 2,- С. 62-65.
2.
Беленцов С.М. Миниинвазивная хирургия
варикозной болезни нижних конечностей.// Ан-
гиология и сосудистая хирургия,- 2009.-№1.- С.
85-90.
3.
Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшков
А.Ю., Журавлева О.В. Флебосклерозирующее
лечение варикозной болезни вен нижних конеч-
ностей с использованием техники «FOAM-
FORM». // Ангиология и сосудистая хирургия. -
Москва, 2003. № 2,- С. 81-85.
4.
Константинова Г.Д. Вертикальный рефлюкс
при варикозной болезни нижних конечностей:
варианты, диагностика, лечение // Ангиология и
сосудистая хирургия. - Москва, 2009. - С. 55-59.
5.
Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Саидмура-
дов К.Б. Варикозная болезнь: Метод. рекоменда-
ции // Ташкент.-2014.-46 с.
6.
Покровский А.В., Сапелкин С.В. Хрониче-
ская венозная недостаточность нижних конечно-
стей. // Ангиол. и сосуд.хир. - Москва, 2003.- №
1.- С.53-58.
7.
Савельев B.C., Кириенко А.И., Гаврилов С.Г.
Проблемы клинической медицины. - Москва,
2007. - № 2.- С.10-14.
8.
Умаров Д.М., Ганиев А.Н. Эхосклеротерапия
у больных с трофическими язвами голени. / Ак-
туальные проблемы хирургии // Республикан-
ская научная конференция/ 6-7 октября 2009. -
Ташкент, 2009. - С.287-288
9.
Эркинов У.Б., Умаров Д.М., Тахибаев Д.П.
Эндоскопическая субфасциальная диссекция
перфорантных вен в лечении хронической ве-
нозной недостаточности нижних конечностей. /
Актуальные проблемы хирургии // Республикан-
ская научная конференция/ 6-7 октября 2009.
Ташкент , 2009. - С.227-229.
10.
Lobas P., Ohradka B., Cambal М., Reis R. et al.
Long term results of compression sclerotherapy. //
Bratisl. Lek. Listy. - 2003. - Vol. 104, № 2,- P. 78-
81.
11.
Morrison C., Dalsing M.C. Signs and symptoms
of saphenous nerve injury after greater saphenous
vein stripping: prevalence, severity, and revance for
modern pracnice. // J. Vase. Surg. - 2003. - Vol. 16.
- P. 2-12.
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ф.К. САЙИНАЕВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ,
П.А. ЮЛДАШЕВ
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Наши исследования показывают, что ре-
флюкс крови у пациентов с ВБНК в дистальных
отделах БПВ встречается редко, всего в 15–16%
случаев. В связи с этим, тотальный стриппинг
БПВ, то есть от паха до медиальной лодыжки –
патогенетически не обоснован. Во-первых, уда-
ление ствола БПВ должно быть только в преде-
лах патологического рефлюкса крови (85% слу-
чаев) – от СФС до верхней трети голени. Во-
вторых, тотальный стриппинг БПВ очень часто
сопровождается повреждением лимфатических
сосудов и кожных чувствительных нервов.
Ключевые слова
:
подкожные вены нижних
конечностей, варикозная болезнь, тотальный
стриппинг.
