Современные взгляды на патологию эхинококкоз печени

178 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616.24-002.951.21(616.36)

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОЛОГИЮ ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

К.Э. РАХМАНОВ

Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ЖИГАР ЭХИНОКОККОЗИ КАСАЛЛИГИГА ЗАМОНАВИЙ ҚАРАШЛАР

Қ.Э. РАХМАНОВ

Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.

MODERN VIEWS ON THE PATHOLOGY OF ECHINOCOCCOSIS OF THE LIVER

K.E. RAKHMANOV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Общая характеристика и распростра-

ненность

эхинококкоза.

Эхинококкоз

(Echinococcosis) (син.: однокамерный (гидатидоз-

ный) эхинококкоз, echinococcosis, echinicoccus

granulosus, echinococcus disease - англ.) - хрониче-

ское заболевание, при котором в печени, легких,

значительно реже в других органах развиваются

солитарные или множественные кистозные обра-

зования. Возбудителем является личиночная ста-

дия цепня Echinococcus granulosus [23, 25]. Личи-

ночная стадия, растущая, развивающаяся и живу-

щая в организме человека десятки лет, представ-

лена кистой круглой или овальной формы, запол-

ненной жидкостью.

Однокамерный эхинококкоз (E. granulosus)

имеет повсеместное распространение по всему

миру с образованием эндемических очагов во

всех населенных континентах и, по крайней мере,

в 100 странах [23]. Наибольшее распространение

эхинококкоза человека и животных регистрирует-

ся в странах, расположенных в умеренном клима-

тическом поясе, включая несколько стран Евра-

зии (Средиземноморье, южные и центральные

части Российской Федерации, Центральная Азия,

Китай), Австралии, некоторых частях Америки

(особенно Южной Америки) и Северной и Во-

сточной Африке [23, 25].

E.J.Larrieu, В.Frider (2001) [23] в своем об-

зоре литературы, обобщающем данные обследо-

вания 9970 больных из тех регионов Южной

Америки, Африки, Европы, Азии Австралии, в

которых традиционно занимаются овцеводством

и которые считаются эндемической зоной эхино-

коккоза, посчитали, что соотношение частоты по-

ражения печени и легких составляет 2,5:1. Совсем

другую ситуацию они выявили при изучении это-

го соотношения у лиц с асимптомными формами

заболевания. При ультразвуковом и рентгеноло-

гическом обследовании 10000 внешне здоровых

людей, живущих в эндемических зонах Аргенти-

ны и Уругвая, соотношение поражения печени и

легких составило соответственно, 6:1 и 12:1. Эту

разницу в соотношении поражения печени и лег-

ких у лиц с доклинической формой эхинококкоза

(6:1 и 12:1) и у госпитализированных больных

(2,5:1) авторы объясняют более быстрым ростом и

более ранним проявлением клинических призна-

ков легочной формы заболевания [23].

Патогенез эхинококкоза человека.

Разви-

тие эхинококкоза обусловлено ростом метацесто-

ды E. granulosus, которая является кистой, обычно

заполненной прозрачной гидатидной жидкостью.

Уже примерно через 5 дней после проглатывания

яиц паразита метацестода представлена неболь-

шой везикулой диаметром в 60-70 μm, состоит из

внутреннего клеточного (герминативного) слоя и

внешнего бесклеточного ламинированного слоя.

Постепенно расширяясь, эта киста порождает

гранулематозную реакцию прилежащих тканей

хозяина, что приводит к образованию фиброзной

капсулы [9, 13]. Сроки, необходимые для форми-

рования протосколексов внутри эхинококковых

кист в организме человека, точно не установлены,

но определенно ясно, что оно продолжается более

10 месяцев после инвазии зародышей паразита.

Протосколексы могут окончательно формиро-

ваться в кистах 5-20 мм в диаметре [22]; вместе с

тем нередко выявляют «стерильные» кисты с не-

сформированными протосколексами. Большая

часть кист - однопузырчатые (унивезикулярные),

но встречаются и материнские кисты больших

размеров с множественными дочерними пузыря-

ми [15, 23].

Установлено, что человек может заражаться

онкосферами тремя путями: через слизистые обо-

лочки желудочно-кишечного канала, через слизи-

стые оболочки дыхательных путей и через ране-

вую поверхность [1, 13]. Такие кисты называются

первичными. Вторичное заражение, как правило

брюшной полости, является следствием спонтан-

ного или посттравматического разрыва кист и вы-

хода из них протосколексов и/или мелких кист,

способных к последующему росту. Примерно 40-

80% пациентов с первичным эхинококкозом име-

ют поражение одного органа и солитарные кисты

[11].

Классификация.

Предложено несколько

классификаций эхинококкоза печени. Наиболь-

шее распространение получила классификация

А.В. Мельникова, который в течении эхинококко-

за выделяет:

- бессимптомную стадию;

К.Э. Рахманов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 179

- стадию прогрессирующего роста паразита;

- стадию осложнений.

Ф.Г. Назыров и Ф.А. Ильхамов (2005) [10],

имеющие огромный опыт лечения пациентов с

эхинококкозом, предложили свою подробную

классификацию этого заболевания.

Клинико-морфологическая классификация

эхинококкоза печени по Ф.Г. Назырову и Ф.А.

Ильхамову.

I. По морфологии ларвоцисты:

1. Echinococcus veterinorum;

2. Echinococcus hominis;

3. Echinococcus acephalocystis.

II. По количеству кист:

1. одиночный;

2. множественный:

3. с поражением одной доли;

4. с поражением обеих долей.

III. По наличию сочетанного поражения

других органов:

1. изолированное поражение печени;

2. сочетанное поражение других органов.

IV. По диаметру кисты:

1. малые (до 5 см);

2. средние (6-10 см);

3. большие (11-20 см);

4. гигантские (21 см и более).

V. Посегментная локализация кисты

(I-

VIII сегменты).

VI. По особенностям локализации кисты:

1. краевая локализация;

2. кисты диафрагмальной поверхности;

3. кисты висцеральной поверхности;

4. внутрипаренхиматозные кисты;

5. кисты в области ворот печени;

6. кисты, занимающие всю долю печени.

VII. По наличию и виду осложнений:

1. неосложненная форма;

2. осложненная форма:

2.1. нагноение кисты;

2.2. прорыв в билиарные протоки (1-й тип -

с выраженной клиникой. 2-й тип - со стертой кли-

никой, 3-й тип - бессимптомный);

2.3. прорыв в брюшную полость;

2.4. прорыв в плевральную полость;

2.5. сдавление желчных путей с механиче-

ской желтухой;

2.6 портальная гипертензия;

2.7. обызвествление;

2.8. сочетанные осложнения;

2.9. редкие виды осложнений.

VIII. По происхождению:

1. первичный;

2. рецидивный;

3. имплантационный.

Данная классификация, несмотря на неко-

торую перегруженность, достаточно полно отра-

жает основные патологические процессы, проте-

кающие в печени при эхинококкозе.

Клиническая картина и диагностика

эхинококкоза.

Характерными клиническими

признаками эхинококкоза печени являются гепа-

томегалия, боли в правом подреберье и тошнота.

Из-за отсутствия патогномоничных симптомов, а

также длительного бессимптомного течения эхи-

нококкоз диагностируется в ряде случаев случай-

но при обследовании по поводу других заболева-

ний [7, 20]. Нередко заболевание распознается

при присоединении к нему различных осложне-

ний, частота которых колеблется от 15 до 52%,

что значительно ухудшает течение заболевания и

результаты хирургических вмешательств [1, 2, 7,

9, 13, 23].

Своевременная диагностика эхинококкоза

для специалистов нередко представляет трудную

задачу, что связано с отсутствием специфической

симптоматики заболевания в раннем периоде его

развития. Большинство больных обращаются за

медицинской помощью, когда паразитарная киста

достигает значительных размеров или сопровож-

дается развитием осложнений - нагноения, про-

рыва в желчные пути, в брюшную полость и т.д.

[7, 15, 20, 21, 22].

Методы диагностики эхинококкоза разде-

ляют по следующим принципам [23]:

1) методы, определяющие общую реакцию

организма на инвазию паразита (общий анализ

крови, мочи, биохимические анализы, ЭКГ и т.д.);

2) серологические методы диагностики (ре-

акция непрямой гемагглютинации (РНГА), реак-

ция латекс–агглютинации (РЛА) и др.);

3) методы топической диагностики (уль-

тразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная

томография (КТ) и др.).

Для периферической крови характерны по-

вышение количества эозинофилов и сегменто-

ядерных нейтрофилов, лейкоцитоз, ускорение

СОЭ, уменьшение количества эритроцитов, лим-

фоцитов и уровня гемоглобина [23, 25].

У больных эхинококкозом печени изменя-

ются также биохимические показатели крови.

Кроме снижения белково-синтетической функции

печени и признаков холестатического синдрома у

них, могут выявляться признаки цитолитического

синдрома в виде повышения уровня трансаминаз,

признаки мезенхимального воспалительного син-

дрома в виде увеличения осадочных проб и уров-

ня γ-глобулинов, часто обнаруживается достовер-

ное снижение содержания общего белка в крови,

повышение уровня билирубина [23, 25].

Использование современных инструмен-

тальных методов диагностики (УЗИ, рентген, КТ

и МРТ) в большинстве случаев позволяет устано-

вить происхождение кисты, уточнить ее размеры,

локализацию, взаимодействие с окружающими

Современные взгляды на патологию эхинококкоз печени

180 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины

тканями и характер осложнений [3, 5, 6, 9, 11, 20,

23].

Методы лечения эхинококкоза.

В насто-

ящее время существует три способа лечения эхи-

нококкоза: химиотерапия, хирургическое лечение

(через традиционный или лапароскопический до-

ступы) и чрескожные вмешательства, которые

дифференцированно применяются в зависимости

от стадии заболевания [25].

При выборе хирургического лечения хирург

должен решить, как минимум три вопроса: способ

удаления кисты, отношение к фиброзной капсуле

и способ ликвидации остаточной полости.

Известно, что ведущую роль в развитии ре-

цидивов заболевания играют зародышевые эле-

менты эхинококка, выводковые капсулы с про-

тосколексами, фрагменты герминативных оболо-

чек ларвоцист паразита и мелкие ацефалоцисты.

Поэтому неотъемлемой частью эхинококкэктомии

и профилактики послеоперационных рецидивов

после удаления хитиновой оболочки является

надежная интраоперационная противопаразитар-

ная обработка стенки фиброзной капсулы [21, 22,

23, 26].

Все средства антипаразитарной обработки

по действию на протосколексы и микроскопиче-

ские ацефалоцисты подразделяют на две группы:

химические, фармакологические агенты и темпе-

ратурный фактор [2, 4, 5, 7, 16, 19].

Единого мнения об оптимальном способе

обработки остаточной полости органа после эхи-

нококкэктомии до сих пор не существует. Неудо-

влетворенность результатами интраоперационно-

го использования гермицидных препаратов за-

ставляет искать новые способы обработки оста-

точной полости кисты [23, 25].

В хирургии эхинококкоза ни что не вызыва-

ет столько споров и не имеет столько разногла-

сий, как отношение к фиброзной капсуле кисты.

Ряд исследователей находили в фиброзной капсу-

ле сколексы, проникающие из гидатид во внут-

реннюю ее толщу и на ее наружную поверхность.

Следовательно, по их мнению, любой вариант

эхинококкэктомии без удаления фиброзной кап-

сулы являлся нерадикальной операцией [23, 25].

Изучение литературы показало, что на со-

временном этапе хирургическое лечение кист ос-

новывается преимущественно на органосберега-

ющих принципах. В большинстве случаев фиб-

розная капсула не удаляется, что дает возмож-

ность провести операции с меньшей травматич-

ностью, так как иссечение фиброзной капсулы

или резекция печени нередко сопровождаются

ранением печеночных протоков и сосудов и вы-

сокой послеоперационной летальностью [13, 17,

18, 21, 22, 23, 26].

Высокая частота случаев тяжелых и ослож-

ненных форм эхинококкоза, сложность их хирур-

гического лечения обусловливают особый инте-

рес к химиотерапии этого заболевания. Для этой

цели в основном используют такие агенты бензи-

мидазола, как мебендазол и альбендазол. Они за-

трудняют проникновение глюкозы через оболоч-

ки паразита, вызывая истощение гликогена и

нарушения в эхинококковом митохондрии и эн-

доплазматическом ретикулуме. Бензимидазол с

успехом может использоваться изолированно при

небольших кистах (менее 5 см.) или как альтерна-

тивный метод у больных с неоперабельным эхи-

нококкозом. Препарат широко применяется при

хирургическом и пункционном лечении заболева-

ния как средство профилактики рецидива заболе-

вания [17, 18, 23]. Химиотерапия не показана при

неактивных не растущих кистах или обызвеств-

ленных бессимптомных кистах.

Суточная доза альбендазола составляет 10-

15 мг/кг в два приема; мебендазола – 40-50 мг/кг в

три приема. Химиотерапию рекомендуют прово-

дить непрерывно в течение 3-6 месяцев [18, 25].

Для усиления эффективности альбендазола ино-

гда используют Praziquantel в дозировке 40

мг/кг/сут в течение одной недели [17].

Именно с длительной терапией связано

клиническое, рентгенологическое и ультразвуко-

вое улучшение. Большинство авторов критериями

улучшения считают уменьшение первоначального

объема кисты более 25%, расслоение оболочек

или их кальцификация. К сожалению, на фоне

химиотерапии полное излечение (т.е. полное ис-

чезновение кисты) наступает только у трети па-

циентов, при этом интересно заметить, что пока-

затель полного выздоровления не увеличивается

при еще большем удлинении сроков приема пре-

парата [17, 18].

Общеизвестными побочными эффектами

химиотерапии являются тошнота, гепатотоксич-

ность, нейтропения и алопеции. Поэтому при ле-

чении препаратами бензимидазола следует регу-

лярно контролировать уровень лейкоцитов и пе-

ченочных ферментов. Противопоказаниями к

проведению химиотерапии служат беременность,

хронические печеночные заболевания, депрессия

костного мозга [2, 7, 10, 13, 17, 18, 21, 22, 23].

Анализ литературы показал, что проблема

лечения эхинококкоза в настоящее время остается

до конца не изученной и весьма актуальной.

Не до конца решена проблема разработки

показаний по применению малоинвазивных мето-

дов лечения. Не решены вопросы применения

эффективных способов антипаразитарной обра-

ботки эхинококковых кист и способов ликвида-

ции остаточной полости при различных вариантах

эхинококкоза.

При должной организации диагностическо-

го процесса эхинококкоз, в частности, эхинокок-

коз печени, у большинства больных может быть

К.Э. Рахманов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 181

выявлен на ранней стадии развития, т.е. при ма-

лых (до 2-5 см) размерах кист. Тактика лечения

заболевания при этих размерах кист в печени до

последнего времени не обсуждалась в силу отсут-

ствия возможности выявления таких кист.

Все исследователи этого заболевания еди-

нодушны во мнении, что рецидив заболевания,

частота осложненных и сочетанных его форм

остаются высокими, и по-прежнему представляют

большие трудности для своевременной диагно-

стики и выбора метода операции.

Литература:

1.

Аракельян Р. С. и др. Клинико-

эпидемиологические особенности эхинококкоза

человека в Астраханской области //Актуальная

инфектология. – 2015. – №. 4 (9).

2.

Ахмедов С. М. и др. Резекция печени при

эхинококкозе //Анналы хирургической гепатоло-

гии. – 2014. – Т. 19. – №. 2. – С. 49-54.

3.

Ахмедов И. Г., Койчуев Р. А. Эхинококкоз

печени: современное состояние проблемы

//Вестник Дагестанской государственной меди-

цинской академии. – 2017. – №. 2. – С. 71-77.

4.

Бирюков Ю.В., Стреляева А.В., Шамсиев

А.М. Иммунокоррекция при хирургическом лече-

нии эхинококкоза легких //Грудная и сердечно-

сосудистая хирургия. – 2000. – №. 1. – С. 53-62.

5.

Гостищев В. К. и др. Иммунный статус, Им-

мунодиагностика и иммунокоррекция при хирур-

гическом лечении эхинококкоза печени //Анналы

хирургии. – 1999. – №. 4. – С. 39-47.

6.

Гостищев В. К. и др. Способ коррекции оста-

точной полости печени при эхинококкэктомии у

взрослых //Анн. хир. гепатол. – 1995. – №. 5. – С.

63-71.

7.

Гостищев В. К. и др. Гомеопатия в лечении

эхинококкоза печени, осложненного пециломико-

зом и хронической обструктивной болезнью лег-

ких //Традиционная медицина. – 2014. – №. 2. – С.

18-27.

8.

Ибадильдин А. С. и др. Результаты лечения

эхинококкоза печени и легких //Вестник Казах-

ского Национального медицинского университе-

та. – 2016. – №. 1.

9.

Курбаниязов З. Б. и др. Совершенствование

хирургического лечения эхинококкоза легких

//Актуальные вопросы современной пульмоноло-

гии. Ма. – 2018. – С. 107.

10.

Назыров Ф. Г. и др. Химиотерапия и пробле-

мы рецидивного эхинококкоза печени //Анналы

хирургической гепатологии. – 2011. – Т. 16. – №.

4. – С. 19-24.

11.

Одишелашвили Г. Д., Пахнов Д. В., Одише-

лашвили Л. Г. Хирургическое лечение эхинокок-

коза печени //Медицинский вестник Юга России.

– 2014. – №. 4.

12.

Рахманов К. Э. и др. Профилактика и меди-

каментозное лечение эхинококкоза легких

//Актуальные вопросы современной пульмоноло-

гии. Ма. – 2018. – С. 142.

13.

Стреляева А. В. и др. Лечение эхинококкоза

печени взрослых больных, осложненного пеци-

ломикозом и ХОБЛ //Хирургическая практика. –

2014. – №. 1. – С. 37-42.

14.

Стреляева А. В. и др. Лечение эхинококкоза

легких, осложненного пециломикозом, у взрос-

лых больных //Хирургическая практика. – 2014. –

№. 1. – С. 43-50.

15.

Хацко В. В. и др. Комплексная диагностика

гидатидозного эхинококкоза печени //Вестник

гигиены и эпидемиологии № 2 2018. – 2018. – Т.

22. – №. 1. – С. 60-63.

16.

Шамсиев А. М., Шамсиев Ж. А., Рахманов К.

Э. Анализ результатов хирургического лечения

эхинококкоза печени //Вісник наукових до-

сліджень. – 2016. – №. 1.

17.

Шамсиев А. М. и др. Выбор методов хирур-

гического

лечения

эхинококкоза

печени

//Шпитальна хірургія. – 2016. – №. 4. – С. 76-79.

18.

Шамсиев А. М. и др. Балльная оценка в вы-

боре тактики хирургического лечения эхинокок-

коза печени //Проблемы современной науки и об-

разования. – 2017. – №. 37. – С. 75-79.

19.

Шамсиев Ж. А. и др. Результаты хирургиче-

ского лечения эхинококкоза печени //European

Science. – 2017. – №. 7. – С. 49-54.

20.

Brunetti E. et al. Update on Treatment for Cystic

Echinococcosis of the Liver //Current Treatment Op-

tions in Infectious Diseases. – 2016. – Т. 8. – №. 3. –

С. 153-164.

21.

Dumortier J., Valette P. J. Transjugular intrahe-

patic portosystemic shunt for alveolar echinococcosis

of the liver and Budd-Chiari syndrome //Clinics and

research in hepatology and gastroenterology. – 2018.

22.

Minaev S. V. et al. Laparoscopic treatment in

children with hydatid cyst of the liver //World journal

of surgery. – 2017. – Т. 41. – №. 12. – С. 3218-3223.

23.

Shamsiev A. M. et al. Совершенствование

диагностики

и

лечения

различных

морфологических форм эхинококкоза печени

//Здобутки

клінічної

і

експериментальної

медицини. – 2016. – Т. 25. – №. 1.

24.

Shamsiev A. M. et al. Modern aspects of mor-

phology, recidivation diagnostic of the liver echino-

coccosis //Problems of biology and medicine. – 2015.

– №. 3. – С. 84.

25.

Shamsiyev A. М. et al. Development of surgical

treatment of echinococcosis of the liver //Сборник

Научных трудов. – С. 45.

26.

Shamsiev J. A. et al. Differentiated surgical ap-

proach in treatment of echinococcosis of the liver//

International Journal of Academic Research and De-

velopment. Volume 2; Issue 4; July 2017; Page No.

78-80.