Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №2 (78)
95
УДК: 616.37-001. -366-089.-02-614.8.026.1.-07-08
«СВЕЖИЕ» ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, К.Э. РАХМАНОВ, С.С. ДАВЛАТОВ
Самаркандский Государственный
медицинский институт,
Республика Узбекистан, г. Самарканд
RECENT INJURIES OF THE EXTRAHEPATIC BILE DUCTS
Z.B. KURBANIYAZOV, K.E. RAKHMANOV, S.S. DAVLATOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Лечение повреждений магистральных
желчных протоков (МЖП) становится все более
значимой проблемой. Это связано с увеличением
числа
больных
с
заболеваниями
желчевыводящих путей и операций по их
поводу,
что
обусловлено
улучшением
диагностики желчнокаменной болезни. В России
ежегодно выполняется более 100 тыс., в США
около 700 тыс., а в Узбекистане более 20 тыс.
холецистэктомий [2,4,6,7,11,12,14,22,24,36,37].
Ятрогенные
повреждения
внепеченочных желчных протоков (ВЖП) во
время
холецистэктомии
происходят
довольно часто, о чем свидетельствуют
сообщения
в
различных
медицинских
изданиях и средние статистические данные.
При
открытой
холецистэктомии
они
составляют 0,1-1,0% [4,5,12,17,24,31,40,41],
при лапароскопических операциях – 0,4-
3,5%
и
даже
7%
[2,7,8,9,14,22,28,
29,36,38,50,60]. Таким образом, лапаро-
скопические
операции
не
исключили
опасность
повреждения
внепеченочных
желчных
протоков.
Характерная
особенность состоит в том, что стенка
протока при лапароскопическом вмеша-
тельстве подвергается электротравме, то
есть термическому ожогу [2,7, 9, 13,
14,24,57,62]. С.И. Емельянов и соавт.
приводят
следующие
данные:
частота
повреждения ВЖП во время традиционной
холецистэктомии составила 0,06%, при
лапароскопической - 0,6% [12].
А.И. Нечай и соавт. (2006) приводят
результаты лечения 112 больных, у которых
во
время
открытых
оперативных
вмешательств на желчном пузыре (100) или
желудке (12) были случайно повреждены
желчные
протоки.
Частота
этого
осложнения во время холецистэктомии
составила 0,13%, при резекции желудка -
0,06%[24].
Ф.Г.
Назыров
и
соавт.
(2005)
представили анализ хирургического лечения
336 больных с рубцовыми стриктурами и
наружными свищами ВЖП ятрогенного
происхождения. Причинами образования
рубцовых стриктур и наружных свищей
явились интраоперационные повреждения
при холецистэктомии, резекции желудка и
эхинококкэктомии [23].
Очень
важным,
представляющим
большой и понятный интерес, является
вопрос
о
причинах
и
профилактике
ятрогенных
повреждений
ВЖП.
Предлагается
различать
причины
и
предрасполагающие обстоятельства ятро-
генных повреждений [30,43,51,60].
Проведя анализ достаточно большого
клинического
материала
нескольких
стационаров, A.R. Moossa et al. (1990) пришли к
заключению, что повреждение ВЖП может
произойти в любом хирургическом учреждении,
в любое время суток и, что особенно интересно,
у
хирурга
любой
квалификации
[53].
Аналогичного мнения Н.Н. Артемьева (1996), ни
длительность заболевания, ни характер операции
(срочная или плановая), ни диаметр протока ни
даже профессиональный стаж хирурга не влияют
на вероятность повреждения желчных протоков
[1].
Принципиально неправильно трактовать
такие
обстоятельства
как
причины
непреднамеренного повреждения протоков во
время операции, о чем неоднократно сообщают
Н.А. Майстренко и соавт. (2005) [18]. Об этом
пишут и Н.А. Мизуров с соавт. (2010),
специалист, профессионал должен иметь в виду
различные обстоятельства, как связанные с
особенностями
строения
тех
или
иных
анатомических структур, так и с изменениями
обычных
топографоанатомических
взаимоотношений в связи с воспалительным
процессом [21].
В соответствии с изложенным уместно
выделить работу И.В. Федорова и соавт. (2003),
посвященную повреждению желчных протоков
во время лапароскопической холецистэктомии
«Свежие» повреждения внепеченочных желчных протоков
96
Проблемы биологии и медицины, 2014, №2 (78)
(ЛХЭ) [30]. Авторы предостерегают хирургов от
возможного повреждения желчных протоков и
называют факторы риска этого осложнения
согласно по классификации R.Martin et R.Rossi
[51]: опасная анатомия, опасные патологические
изменения и опасная хирургия (недостаточная
экспозиция, неправильное направление тракции
желчного
пузыря,
электрокоагуляционные
повреждения и др.).
Опасная анатомия:
анатомические варианты и аномалии
развития ВЖП
жировая клетчатка в воротах печени.
Опасные патологические изменения:
острый холецистит
стихающий приступ острого холецистита
склероатрофический желчный пузырь
синдром Мириззи
опухоли и кисты печени
цирроз печени
опухоли поджелудочной железы и
панкреатит
язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки.
Опасная хирургия:
неправильная тракция
местное
кровотечение
или
желчеистечение
неверная
последовательность
мобилизации желчного пузыря
тепловые и лазерные повреждения
этап обучения и освоения технологии
холангиография и холедохотомия.
На опасность повреждения желчных
протоков во время холецистэктомии и способы
его предупреждения обращает внимание Э.И.
Гальперин
(2003).
Автор
рекомендует
добиваться
хорошей
экспозиции
при
возникновении
сложностей
во
время
холецистэктомии в первую очередь за счет
расширения доступа и четко идентифицировать
общий
желчный
проток,
указывая
на
недопустимость
наложения
кровоостанавливающего зажима вслепую [9].
По мнению Ф.Г. Назырова (2006), вряд
ли есть другие операции, сопряженные с таким
риском, множеством неожиданностей, как
операции на желчных путях. Техническая
ошибка и минутная невнимательность хирурга
могут принести больному столько вреда, что
устранить его не удается до конца его жизни.
Однако
большинство
ошибок
можно
предотвратить, если тщательно соблюдать ряд
технических и тактических правил [21].
Классификация повреждений.
Предложено
много
классификаций
повреждений желчных протоков. Отечественные
и
зарубежные
хирурги
неоднократно
предпринимали
попытки
создания
классификации повреждений желчных протоков
с целью унификации исследований и оценки
результатов. За основу принимали, как правило,
характер повреждения [9,10,11,30,31,33,40,64].
Характер повреждений ВЖП наиболее
точно отражен в классификации S.M. Strasberg –
H. Bismuth (1995г.) [64], в которой выделено 5
типов:
Тип А
. Желчеистечение
из мелких желчных протоков
ложе желчного пузыря (ходы Люшко)
пузырного протока.
Тип В
.
Частичная
или
полная
окклюзия
(клипирование) билиарного дерева
.
При этом типе повреждения чаще
поражается правый добавочный долевой проток.
Тип С.
Желчеистечение из одного добавочных
долевых протоков.
Чаще пересечение правого аберрантного
протока.
Тип D
.
Боковое (пристеночное) повреждение
желчных протоков.
Повреждение долевых протоков, общего
печеночного протока (ОПП) или общего
желчного протока (ОЖП).
Тип Е.
Полное пересечение или иссечение
участка ОПП или ОЖП.
Е
1
.
Низкое повреждение с сохранением
культи ОПП более 2см.
Е
2
. Средний уровень повреждения -
культя ОПП менее 2 см.
Е
3
. Высокое (конфлюэнс) повреждение,
сохранено слияние долевых протоков.
Е
4
. В отличие от типа 3 разрушен
конфлюэнс, разобщены долевые протоки.
Е
5
.
Комбинированное
повреждение
печеночного и правого аберрантного или
долевого протока с одним из перечисленных
вариантов Е
1
Е
4
.
В
данной
классификации
разграничивается «свежие» повреждения и их
последствия,
строится
по
топографо
-
анатомическим признакам, отражается характер
повреждений, что в итоге определяет лечебную
тактику.
Широкое распространение получила
классификация, разработанная в Академическом
медицинском центре г. Амстердама (1996г.),
З.Б. Курбаниязов, К.Э. Рахманов, С.С. Давлатов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №2 (78)
97
согласно которой выделяли 4 вида повреждений,
учитывая наряду с характером повреждения и
уровень первичного повреждения:
Тип А.
Желчеистечение из пузырного протока
или периферических печеночных ветвей.
Тип В
. Большое повреждение желчных протоков
с желчеистечением (из ОЖП или аберрантных
сегментарных внепеченочных ветвей правого
печеночного протока) с или без сопутствующих
желчных стриктур.
Тип С
. Нарушение проходимости ОЖП без
желчеистечения.
Тип
D.
Полное пересечение ОЖП с или без его
парциального иссечения.
Классификация должна помочь хирургу
выбрать
метод
коррекции
повреждения,
видоизмененная Амстердамская классификация
Э.И.
Гальпериным
и
соавт.
(2003г.)
ориентирована на последующую хирургическую
тактику лечения:
А.
Ранние
«свежие»
повреждения
желчных протоков.
I. По тяжести повреждения и характеру
желчеистечения.
Тип А - желчеистечение из пузырного протока
или периферических печеночных ветвей.
Тип В - большое повреждение желчных
протоков с желчеистечением (из ОЖП или
абберантных
сегментарных
внепеченочных
ветвей правого печеночного протока) с или без
сопутствующих желчных стриктур.
Тип С - непроходимость ОЖП и печеночных
протоков из-за их перевязки или клипирования.
Tип D - полное иссечение ОЖП с или без его
парциального иссечения.
Тип Е - повреждение ОЖП с желчеистечением
наружу и в брюшную полость (перитонит).
II.
По
времени
распознавания
повреждения.
Повреждения, распознанные во время операции.
Повреждения,
распознанные
в
послеоперационном периоде.
Б. Классификация послеоперационных
рубцовых стриктур желчных протоков.
Тип
стриктуры
Описание стриктуры
+2
Средняя и низкая- ОПП более 2 см
+1
Высокая - ОПП равен 1-2 см
0
Бифуркационная- ОПП равен 0-1 см
-1
Трансбифуркационная - сохранено
соединение
долевых
печеночных
протоков
-2
Дуктальная - долевые печеночные
протоки разобщены
-3
Сегментарная - долевые печеночные
протоки (чаще правый) рубцово
измененные, сохранены сегментарные
Приведенная классификация является
общепризнанной для применения повседневной
практике. Принимаются во внимание все
факторы определяющие выбор операции при
повреждениях желчных протоков:
Время
обнаружения
повреждения:
«свежие» повреждения – во время операции и в
раннем
послеоперационном
периоде;
в
отдаленные сроки (более 30 суток после
холецистэктомии);
Локализацию повреждения: мелкие ветви
в ложе желчного пузыря и пузырный проток,
ОПП и долевые протоки, ОЖП;
Характер повреждения МЖП: окклюзия
вследствие
клипирования
или
перевязки,
пересечение, иссечение [9,31].
Диагностика повреждений МЖП.
Ближайшие и отдалённые результаты
лечения
повреждений
МЖП
неудов-
летворительны. Непосредственная летальность
после
реконструктивных
вмешательств
составляет 8-10%, а на поздних сроках - 13 -17%
[17,18,23,46]. Основные причины неудач это
несвоевременность диагностики и выполнение
сложных реконструктивных операций врачами,
не имеющими должного опыта в этой области
хирургии [12,47].
Определяющее значение с точки зрения
исходов лечения имеют сроки выявления
повреждений МЖП – во время операции или в
раннем
послеоперационном
периоде
[1,4,7,9,10,11,16,29,31,48,59].
По данным А.И. Нечай и К.В. Новикова
(2006)
в
30%
наблюдений
ятрогенное
повреждение МЖП распознавали во время
операции.
До
20%
повреждений
диагностировали в раннем послеоперационном
периоде на фоне развития и быстрого
нарастания
механической
желтухи
или
продолжающегося истечения желчи через рану
или дренаж. У 37,5% больных повреждение
желчных протоков, произошедшее во время
операции, распознано в отдаленные сроки на
основании
признаков
формирующейся
стриктуры. В части наблюдений (12,5%)
повреждение ОПП или ОЖП было установлено
только на аутопсии, когда больные умирали от
прогрессирующего перитонита, нарастающей
желтухи
или
других,
своевременно
не
распознанных послеоперационных осложнений
[24].
Интраоперационные
признаки
повреждения МЖП:
Появление
желчи
в
области
операционного поля при неясном источнике её
истечения.
«Свежие» повреждения внепеченочных желчных протоков
98
Проблемы биологии и медицины, 2014, №2 (78)
Появление дополнительных трубчатых
структур в области шейки желчного пузыря.
Расширение предполагаемой культи пузырного
протока к концу операции.
Нарушение целостности протоков по
данным интраоперационной холангиографии.
Интраоперационная холангиография
(ИХГ).
ИХГ - незаменимая диагностическая
методика для ранней диагностики ятрогенных
повреждений ВЖП. Она дает ценные сведения о
строении, функциональных или органических
изменениях
желчных
протоков.
При
отработанной технике исследования осложнения
интраоперационной
холангиографии
встре-
чаются
крайне
редко
или
отсутствуют
[2,12,28,38,43,54].
ИХГ считается абсолютно показанной
при анатомически сложных ситуациях и при
подозрении на интраоперационное повреждение
МЖП.
Конверсию
также следует рассматривать
как
меру
диагностики
и
профилактики
повреждений МЖП. К основным принципам в
принятии решения о конверсии относятся два
случая: благоразумие и необходимость. Переход
по благоразумию связан с обнаружением более
сложных
анатомо-топографических взаимо-
отношений, чем ожидалось до операции
(выраженные воспалительные изменения вблизи
шейки
желчного
пузыря,
трудности
дифференцирования ВЖП). Переход вследствие
необходимости
осуществляется
при
возникновении
осложнений,
внезапно
возникшем кровотечении, которое не удаётся
безопасно
остановить
при
ЛХЭ
или
желчеистечении, когда источник его не
определен. При лапаротомии необходимо точно
определить и проследить МЖП, и выполнить
пункционную ИХГ [7,28].
Диагностика повреждений МЖП в
раннем послеоперационном периоде.
Не диагностированные на операции ранения
желчных
протоков
в
послеоперационном
периоде
имеют
следующие
клинические
проявления: а) желчеистечение по дренажу, б)
нарастающую желтуху с холангитом, в) клинику
желчного перитонита.
Повреждения ВЖП проявляют себя в
виде боли и чувства распирания в правом
подреберье, гипертермии, желтухи, потери
аппетита, тошноты, рвоты, перитонеальных
знаков, желчеистечения по дренажу. Жалобы на
выраженные боли в животе на следующий день
после холецистэктомии нехарактерны для
гладкого течения послеоперационного периода и
должны насторожить хирурга. Если боли носят
разлитой характер или, по крайней мере, имеют
тенденцию к распространению, а также
сопровождаются
появлением
защитного
напряжения мышц передней брюшной стенки,
следует
думать
о
желчеистечении
или
повреждении полого органа. При тупом
характере болей, распирающих болях в области
печени,
чаще
имеет
место
нарушение
желчеоттока. Появление желтухи и холангита
окончательно
подтверждает
диагноз
[5,9,16,25,29,50,52,55,57,58,62].
Ультразвуковое исследование (УЗИ).
Наиболее
доступный
и
простой
метод
исследования, позволяет определить наличие
жидкости в свободной брюшной полости, в
подпечёночном пространстве. Однако, данные
УЗИ также должны быть сопоставлены с
клинической картиной, поскольку само по себе
обнаружение жидкости не свидетельствует о
развитии осложнения. Наиболее информативен
при прогрессировании механической желтухи,
эхографическая картина билиарной гипертензии
косвенно может служить подтверждением
клипирования (лигирования) МЖП [5,13].
Компьютерная
томография
(КТ).
Помимо УЗИ для обнаружения жидкости может
быть использована КТ. КТ отличается от
методов исследования желчных протоков с их
прямым контрастированием, так как для
визуализации расширенных желчных протоков
не требуется создания в них гипертензии, а
желчь
при
КТ
является
естественным
контрастным веществом, позволяющим видеть
расширенные желчные протоки на фоне
печеночной
паренхимы,
по
ходу
гепатодуоденальной связки и в головке
поджелудочной железы. Целью КТ исследования
является установления факта механической
желтухи, определение уровня и причины
обтурации желчных протоков. При билиарной
гипертензии КТ является надежным методом
исследования.
Наличие
наружного
желчеистечения в сочетании с механической
желтухой снижает чувствительность метода.
КТ носит более объективный характер,
чем УЗИ, и её результаты меньше зависят от
субъективной оценки врача, оба этих метода
имеют общие недостатки.
Неспецифичны
по
отношению
к
качественному составу обнаруженной жидкости.
Не позволяют определить источник истечения
жидкости. Не дают ответа на вопрос,
продолжается истечение или нет.
Основное преимущество этих методов -
неинвазивность, однако для окончательной
постановки диагноза требуется применение
З.Б. Курбаниязов, К.Э. Рахманов, С.С. Давлатов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №2 (78)
99
дополнительной процедуры - чрескожной
пункции места скопления жидкости под
контролем УЗИ или КТ. Диагностическая
пункция позволяет определить качественный
состав жидкости, а в некоторых случаях —
провести лечебное дренирование полости
[12,41].
Магнитно-резонансная
томография
(МРТ).
В настоящее время большое значение
приобретает МРТ, которая дает конкретную
топическую
характеристику
повреждения,
уровень повреждения и состояние окружающих
тканей.
Магнитно-резонансная холангиография -
сравнительно новый неинвазивный метод,
применяемый лишь в немногих центрах.
Перспективы МРТ велики, но её применение
может существенно ограничиваться высокой
стоимостью, недостаточной доступностью и
сложностью интерпретации данных [2,26,57].
Эндоскопическая
ретроградная
панкреатохолангиография
(ЭРПХГ).
Наиболее
распространённым
методом
контрастирования МЖП признана ЭРПХГ.
Исследование позволяет определить место и
характер
повреждения
МЖП.
При
желчеистечении с помощью ЭРПХГ можно
диагностировать
несостоятельность
культи
пузырного
протока,
краевое
ранение
магистральных
протоков,
их
полное
пересечение.
Метод
может
оказаться
неинформативным при желчеистечении из
дополнительного печёночного протока или ложа
желчного пузыря. Очень ценно и то, что ЭРПХГ
в
ряде
случаев
становится
не
только
диагностической, но и лечебной процедурой.
Так, при желчеистечении из пузырного протока
или
краевом
ранении
ОПП
с
целью
декомпрессии
выполняют
назобилиарное
дренирование жёлчных путей и стентирование.
Наиболее информативен при диагностике
«свежих»
повреждений
в
раннем
послеоперационном периоде [27,34,35,50,57].
Чрескожная
чреспеченочная
холангиография (ЧЧХГ).
ЧЧХГ и ЧЧХС
являются
ценными
диагностическими
и
лечебными мероприятиями. Для диагностики
желчеистечения также применяют ЧЧХГ. Этот
метод позволяет выявить желчеистечение из
дополнительных
протоков,
впадающих
в
желчный пузырь. [2,3,26,34,48].
Чрескожное чреспечёночное дрениро-
вание желчного дерева можно применять для
устранения желчной гипертензии как этап
предоперационной подготовки [3,34].
Лечение повреждений МЖП.
По данным Э.И. Гальперина (2009)
имеются несколько факторов, которые могут
повлиять на выбор операции и метод ее
проведения:
1) характер повреждения;
2) возможность эндоскопического стенти-
рования;
3) локализация повреждения;
4)
состояние
пересеченного
протока:
диаметр и толщина стенки;
5) время диагностики повреждения: во
время проведения холецистэктомии или в
раннем послеоперационном периоде;
6) наличие перитонита в послеоперационном
периоде;
7) наличие хирурга, имеющего опыт
реконструктивной хирургии желчных путей [10].
Характер повреждения имеет большое
значение в определение показаний к различным
операциям. М.Е. Ничитайло и соавт. (2008)
представили анализ результатов хирургического
лечения полного пересечения протока путем
восстановления протока анастомозом по типу
"конец-в-конец". Авторы наблюдали высокую
частоту рубцевания соустья и необходимость
повторной операции в сроки от 6 месяцев до
четырех лет у 91% больных [25].
Желание
хирурга
восстановить
непрерывность
желчного
протока
вполне
объяснима, однако, это делать нежелательно:
вероятность образования рубцовой стриктуры
после билиобилиарного анастомоза очень велика
(70-100%) [9,10,44,45,55]. Основные факторы,
способствующие рубцеванию билиобилиарного
анастомоза это натяжение из-за диастаза концов
протока, небольшой диаметр протоков (если не
было предшествующей желчной гипертензии),
нарушение кровоснабжения в проксимальном
сегменте ОЖП, так как гепатикохоледох имеет
аксиллярный восходящий тип кровоснабжения
[9].
Э.И. Гальперин и А.Ю. Чевокин (2009)
представили анализ лечения 61 больного со
"свежими"
повреждениями
магистральных
желчных протоков и пришли к выводу, что в
отличие от краевого ранения, у больных с
полным
пересечением
протока,
плохие
результаты после восстанавительных операций.
Вероятно, наличие широкого или даже узкого
"мостика" стенки протока при краевом ранении
не вызывает такого резкого нарушения местного
кровообращения, что и объясняет получение
хороших
результатов
даже
в
условиях
перитонита [10].
«Свежие» повреждения внепеченочных желчных протоков
100
Проблемы биологии и медицины, 2014, №2 (78)
Альтернативой хирургическому вмеша-
тельству при краевом ранении или ранении
протока размером, не превышающим 1/2 его
диаметра,
может
стать
эндоскопическое
проведение
в
проток
стента,
который
обеспечивает заживление раны протока в
правильной
позиции
и
препятствует
дальнейшему сдавлению просвета протока
рубцовой
тканью.
Эндоскопическое
или
чреспеченочное
введение
стентов
в
поврежденный проток, несомненно, знаменует
прогресс в этой области хирургии. Возможность
эндоскопического удаления стента в отличие от
"потерянного" дренажа, делает эту манипуляцию
приемлемой и управляемой [9,10,34,35].
Несомненно,
локализация
полного
пересечения
играет
большую
роль
в
определении
методики
реконструктивной
операции. Н.Н. Артемьева и соавт. (2006)
приводят результаты лечения 54 больных, с
повреждениями
ВЖП
после
ЛХЭ.
Для
определения
уровня
повреждения
авторы
употребляют классификацию S.M. Strasberg – H.
Bismuth. По их данным чем выше уровень
повреждения,
тем
более
целесообразно
использование каркасных дренажей в различных
модификациях [2].
В последние годы предпочтение отдается
анастомозам без использования каркасного
дренажа,
так
как
длительное
стояние
транспеченочного
дренажа
ведет
к
формированию стриктур желчных протоков или,
по крайней мере, не предупреждает их развитие
[6,10,11,15,26,33,46,56,61].
Ничитайло
М.Е.
и
соавт. (2008)
выполняли реконструктивные операции при
повреждениях II-III типа на уровне развилки
желчных протоков, при диастазе между
сегментами протока 30 мм и более, а также в
случаях повреждений, когда не удавалось
обнаружить дистальный отдел общего желчного
протока.
При высоких повреждениях
и
стриктурах формировали анастомоз между
культей печеночного протока с тонкой кишкой,
выключенной по способу А.А. Шалимова или
Ру, а при низких соустье протока с
двенадцатиперстной кишкой [25].
Выполнение
билиодуоденоанастомоза
считается простой и менее травматичной
операцией. Одним из серьезных недостатков
гепатикодуоденостомии является постоянный
дуодено-билиарный рефлюкс, способствующий
поддержанию хронического холангиогепатита и,
нередко,
возникновению
множественных
абсцессов печени. Рецидивирующий холангит и
стеноз
анастомоза
являлось
причиной
повторных операций у 30% больных [9,18,20,25].
Небольшой диаметр проксимального
сегмента протока и тонкая его стенка создают
большие
трудности
для
наложения
гепатикоеюноанастомоза.
С.И.
Емельянов
наблюдал плохие результаты у 8 из 9 больных;
причиной неудачи, по его мнению, являются
малый диаметр протока и тонкая его стенка.
Автор считает, что у большинства больных при
полном пересечении протока следует применять
двухэтапное лечение: на первом этапе вводить в
проксимальный отдел пересеченного протока
дренажную трубку, на втором — производить
реконструктивную
операцию.
Практически
такого же принципа лечения придерживается Н.
Bismuth [10,12,40].
При
небольшом
диаметре
проксимального сегмента протока и высоком
расположении
повреждения
целесообразно
сформировать площадку за счет рассечения
левого печеночного протока после мобилизации
его под хилиарной пластинкой печени по Hepp-
Couinaud [10,15,20,26,32,46,48,49].
Определяющим в тактике лечения
«свежих» повреждений желчных протоков
является время его выявления - при оперативном
вмешательстве
или
в
раннем
после-
операционном периоде [1,4,7,9,10,11,16,29,31,-
48,59].
На выбор оперативного вмешательства в
зависимости
от
распознавания
времени
повреждения МЖП обращают внимание В.Н.
Чернышев и соавт. Авторы наблюдали,
наилучшие отдаленные результаты лечения у
больных с полным пересечением, у которых
реконструкция желчных путей выполнялась
сразу
после
обнаружения
ятрогенного
повреждения
желчных
протоков
на
операционном
столе.
Реконструктивные
операции на желчных протоках при пересечении
выявленных в после операционном периоде,
необходимо производить в максимально ранние
сроки после травмы, после ликвидации явлений
желчного перитонита и других гнойных
осложнений,
т.е.
применять
двухэтапное
лечение [32]. Н.Н. Артемьева и соавт. (2006г.)
так же придерживаются подобного принципа
лечения.
Любые
восстановительные
и
реконструктивные
операции
в
условиях
перитонита
завершаются
рубцеванием
анастомозов [2].
Э.И. Гальперин и А.Ю. Чевокин (2009)
считают основным положительным фактором в
лечении ранений протоков является присутствие
хирурга, который имеет опыт в рекон-
З.Б. Курбаниязов, К.Э. Рахманов, С.С. Давлатов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №2 (78)
101
структивной хирургии желчных путей. Который
может успешно провести операцию при узком
протоке и тонкой стенке, при бифуркационном и
долевом повреждении печеночных протоков в
условиях перитонита и при наличии желчных
затеков [10].
L. Stewart и L.W. Way сообщают об
успехе вмешательства лишь у 17% больных при
продолжении операции хирургом, который
пересек проток. G. Nuzzo et al. приводят данные
о 27 больных с пересечением печеночного
протока, которым операцию продолжал хирург,
выполняющий холецистэктомию, у 26 из них
результат
был
плохой
и
потребовалась
повторная операция [10,63].
Таким образом,
даже незначительные
травмы МЖП, но поздно диагностированные,
могут создать угрозу для жизни и в
послеоперационном
периоде
привести
к
тяжелым осложнениям: распространенному или
ограниченному
перитониту,
формированию
подпеченочных абсцессов, наружных желчных
свищей,
посттравматических
рубцовых
стриктур. При тяжелой травме желчных
протоков
её
лечение
представляет
исключительную сложность, а результаты, как
ближайшие, так и отдаленные нельзя признать
хорошими.
Летальность
после
рекон-
структивных операций составляет 8-17% [6,17].
Несмотря на определенные успехи,
достигнутые в этой сложнейшей области
хирургии, неудовлетворительные результаты
даже у самых опытных хирургов отмечаются в
среднем в 10% наблюдений [11,19,42,46].
Основными темами для обсуждения на
сегодняшний день являются: выбор метода
операции
в
зависимости
от
выявления
повреждения МЖП интраоперационно или в
послеоперационном
периоде,
выбор
оптимального метода реконструкции билиарного
дерева, показания к каркасному дренированию
анастомоза и его длительность, факторы риска
развития
стеноза
билиодигестивных
анастомозов, место эндоскопических методов в
лечении данной категории больных.
Указанные обстоятельства свидетель-
ствует в пользу необходимости дальнейшего
совершенствования системы взглядов на данную
проблему.
Литература:
1.
Артемьева Н.Н. Повреждения желчных
протоков во время операции и способы их
исправления
//
Анналы
хирургической
гепатологии. 1996. Т. 1. (Приложение). С. 269.
2.
Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Лечение
ятрогенных повреждений желчных протоков при
лапароскопической холецистэктомии. // Анналы
хирургической гепатологии, 2006, том 11, №2.
С.49-56.
3.
Бебезов Х.С., Осмонов Т.А., Бебезов Б.Х.,
Раимкулов А.Э., Ермеков Т.А. Результаты
чрезкожных чраспеченочных эндобилиарных
вмешательств в хирургии желчных путей. //
Анналы хирургической гепатологии, 2006, том
11, № 4. С. 50-53.
4.
Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н. и др.
Интраоперационные повреждения желчевы-
водящих протоков. // Анналы хирургической
гепатологии. 2000. Т.5. №2. С.96
5.
Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Акинчиц
А.Н., Веденин Ю.И. Наружное желчеистечение
при различных способах холецистэктомии:
диагностика и лечение. // Анналы хирургической
гепатологии, 2009, том 14, № 3. С. 18-21.
6.
Бебуришвили А.Г. Зюбина Е.Н. Строганова
Е.П. Качество жизни у больных после
повторных операций на желчных протоках. //
Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10.
№ 2. С. 49-50.
7.
Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Ионкин
Д.А., Вуколов А.В. Особенности хирургической
тактики при повреждениях желчных протоков во
время лапароскопической холецистэктомии. //
Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8.
№2. С. 85-86.
8.
Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин
А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных
желчных
протоков,
полученных
при
лапароскопической
холецистэктомии.
//
Хирургия. 2001, №1. С. 51-53
9.
Гальперин Э.И. Что должен делать хирург
при повреждении желчных протоков. // 50
лекций по хирургии. 2003. С. 422-436.
10.
Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Факторы,
определяющие выбор операции при «свежих»
повреждениях
магистральных
желчных
протоков. // Анналы хирургической гепато-
логии, 2009, том 14, № 1. С. 49-56.
11.
Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. «Свежие»
повреждения желчных протоков. Хирургия 10,
2010. С. 4-10.
12.
Емельянов
С.Л.,
Патенков
Д.Н.,
Мамалыгина Л.А. и др. Хирургическое лечение
интраоперационных
повреждений
внепе-
ченочных желчных протоков // Анналы
хирургический гепатологии. 2005. Т. 10, № 3. С.
55-61.
13.
Журавлев В.Н., Абрамов О.Е., Иванова Е.В.
Ультразвуковая диагностика рубцовых стриктур
«Свежие» повреждения внепеченочных желчных протоков
102
Проблемы биологии и медицины, 2014, №2 (78)
гепатикохоледоха.//
Анналы
хирургической
гепатологии. 1996. Т.1 (приложение). С.284-285.
14.
Зюбина
Е.Н.
Хирургическое
лечение
доброкачественной непроходимости желчных
протоков: диссертация доктора медицинских
наук. Волгоград, 2008.
15.
Кузовлев
Н.Ф.
Рубцовая
стриктура
печеночных
протоков
(стриктура
0).
Прецизионный желчно-кишечный анастомоз без
каркасного дренажа. // Анналы хирургической
гепатологии.1996. Т.1. С. 108-114
16.
Курбонов
К.М.,
Даминова
Н.М.
Диагностика
и
тактика
лечения
послеоперационного желчного перитонита //
Хирургия. 2007. №8. С. 38-42.
17.
Лабия А.И., Багмет Н.Н., Ратникова Н.П.,
Скипенко О.Г. Результаты хирургического
лечения
доброкачественных
стриктур
внепеченочных желчных протоков. // Хирургия.
Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007. С. 26-29.
18.
Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Шейко
С.Б. Новые технологии в реконструктивной
хирургии «свежих» повреждений желчных
протоков. // Анналы хирургической гепатологии.
2005. Т. 10. № 2. С. 59.
19.
Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия
доброкачественных заболеваний внепеченочных
желчных протоков. Москва 2002; 220.
20.
Малярчук
В.И.,
Пауткин
Ю.Ф.
Современный шовный материал и прецизионная
техника шва в хирургии доброкачественных
заболеваний
внепеченочных
желчных
протоков.// М, Изд-во РУДН, 2000. С.201.
21.
Мизуров Н.А., Дербенев А.Г., Ворончихин
В.В. Ошибки и осложнения при операциях на
желчевыводящих
путях.
//
В
помощь
практическому врачу. 2010.
22.
Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Икрамов
А.И., Омонов О.А. Хирургическая тактика при
опухолях проксимальных желчных протоков //
Вестник Национального медико-хирургического
Центра им. Н.И. Пирогова. 2010. т.5, №2. С.33-
37.
23.
Назыров Ф.Г., Газиев Р.Р. Оптимизация
тактики
реконструктивных
операций
при
«высоких» рубцовых стриктурах желчных
протоков // Анналы хирургической гепатологии.
2005. Т. 10. № 2. С. 60-61.
24.
Нечай А.И., Новиков К.В. Ятрогенные
повреждения
желчных
протоков
при
холецитэктомии и резекции желудка.// Анналы
хирургической гепатологии, 2006, том 11, №4.
С.95-100.
25.
Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое
лечение повреждений и стриктур желчных
протоков после холецистэктомии. // Альманах
Института хирургии имени А.В. Вишневского.
Т3, №3, 2008. С. 71-76.
26.
Прудков М.И., Титов К.В., Шушанов А.П.
Хирургическое лечение больных с рубцовыми
стриктурами общего печеночного протока. //
Анналы хирургической гепатологии, 2007, том
12, № 2. С. 69-74.
27.
Ревякин В.И., Василенко Ю.В. и др.,
Методы повышения разрешающей способности
РПХГ при синдроме внепеченочного холестаза.//
Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т.1.
(приложение). С. 106-107.
28.
Таджибаев
Ш.А.,
Номанбеков
А.У.
Лапароскопическая
холецистэктомия
–
конверсия. Проблема выбора доступа. //
Эндоскопическая хирургия, 4, 2008. С. 15-17.
29.
Тимербулатов
М.В.,
Хафизов
Т.Н.,
Сендерович Е.И. Хирургическая коррекция
ранних
послеоперационных
осложнений
лапароскопической
холецистэктомии.
//
Эндоскопическая хирургия, 2010. №1. С. 25-27.
30.
Славин Л.Е., Федоров И.В. Осложнения
лапароскопической
холецистэктомии.
//
Эндоскопическая хирургия. М., 2003. С.183-209.
31.
Чевокин А. Ю. Хирургическое лечение
повреждений
желчных
протоков
при
холецистэктомии.
//Анналы
хирургической
гепатологии, 2003,том8,№1,С.80-87.
32.
Чернышев В.Н., Романов В.Е., Сухоруков
В.В. Лечение повреждений и рубцовых стриктур
внепеченочных желчных протоков. // Хирургия.
2004. №11. С. 41-49.
33.
Шалимов А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П.,
Хомяк И.В., Дронов А.И. Рубцовые стриктуры
желчных протоков: наш опыт хирургического
лечения. // Анналы хирургической гепатологии.
2002.№1. С. 85-89.
34.
Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю., Будзинский
С.А., Федоров Е.Д., Матросов А.Л., Мыльников
А.Г. Эндоскопическая коррекция рубцовых
стриктур желчных протоков. // Анналы
хирургической гепатологии, 2006, том 11, № 2.
С. 57-64.
35.
Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю., Мыльников
А.Г. и др. Эндоскопические возможности в
лечении
«свежих»
повреждений
желных
протоков //Анналы хирургической гепатологии.
2005. Т. 10, № 3. С. 50-54.
36.
Aduna M. Bile duct leaks after laparoscopic
cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP
// J. Radiol. 2007. V. 100. N 2. P. 61-69.
37.
Ahrend S.A.. Pin НА. Surgical Therapy of
Iatrogenic Lesions of Biliary
1
Tract //World J. Surg.
2001. V. 25. P. 1360-1365.
38.
Archer S.B.. Brown D.W., Smith CD. el al.
Bile
Duct
Injury
During
Laparoscopic
З.Б. Курбаниязов, К.Э. Рахманов, С.С. Давлатов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №2 (78)
103
Cholecystectomy.
Results
of
a
National
Survey/,/Ann. Surg. 2001. V. 234. N 4. P. 549-559.
39.
Bergman J.J.G.H.M., van den Brink G.R.,
Rauws E.A.J, el al. Treatment of bile duct lesions
after laparoscopic cholecystectomy //Gut. 1996. V.
38. P. 141-147.
40.
Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures:
classification based on the principles of surgical
treatment // Wrld J. Surg. 2001. V. 25. N 10. P.
1241-1244.
41.
Christoforidis E. A single center experience in
minimally
invasive
treatment
of
postcho-
lecystectomy
bile
leak,
complicated
with
bilomaformation//J. Surg. Res. 2007. V. 141. N 2. P.
171.
42.
Cieslicki J, Drews M, Marciniak R, et. al.
Reconstructive surgery of bile ducts from personal
material Wiad Lek. 1997;50 Suppl 1 Pt 2:323P.5
43.
Davidoff F.F., Papas T.N., Murray A.E. el al.
Mechanisms of major biliary injury during
laparoscopic cholecystectomy //Ann. Surg. 1992. V.
215. P. 196-202.
44.
Fudaba Y. Tashiro FL Ohdan H, et al. Stable
technique for reconstruction of hepatic artery in
hamster-to-rat liver transplantation. Transplant.
Proc. 2000 Nov;32(7):P.2341-2.
45.
Gazzaniga G.M., Filauro M., Mori L. Surgical
treatment of jatrogenic lesion // Wrld J. Surg. 2001.
V. 25. N 10. P. 1254-1259.
46.
Hashimoto N, Ohyanagi H. Hepatobiliary
scintigraphy after biliary reconstruction - a
comparative study on Roux-Y and ESCD. Hepato-
gastroenterology. 2000 Sep-Oct;47(35):P.1210
47.
Horvath K.D. Strategies for the prevention of
laparoscopic common bile duct injuries. Surg
Endosc. 1993. N7. P. 439-444.
48.
Hosch SB. Zornig С Izbicki JR, et. al. Surgical
correction of bile duct injuries after laparoscopic
cholecystectomy Zentralbl Chir. 1996; 121(4).290-
3.
49.
Hossain MA, Hamamoto I, Wakabayashi H, et.
al. Long-term follow up of heterotopic liver
allograft survival with or without hepatic arterial
reconstruction.
Transplant
Proc.
2000
Nov;
32(7):254-7.
50.
Mac-Fayden B.V.Jr., Vecchio R.. RicardoA.E.,
Mathis C.R. Bile injury after laparoscopic
cholecystectomy // Surg. Endosc. 1998. V. 12. P.
351.
51.
Martin R.F., Rossi R.L. Bile duct injuries.
Spectrum, mechanisms of injury and their
prevention. Surg Clin North Am 1994. 74\4: P. 65-
75, 781-803
52.
Mirza D.F., Narsimhan K.L., Ferraz Neto B.H.,
et. al. Bile duct injury following laparoscopic
cholecystectomy: referral pattern and management.
Br. J. Surg. 1997Jun;84.(6):786-90.
53.
Moossа A.R., Mayer А.В., Stabile В.
Iatrogenic injury to the bile duct. Who. how, where?
// Arch. Surg. 1990. V. 125. P. 28-130.
54.
Paczvnski A., Koziarski T., Stanowski E.,
Krupa J. Extrahepatic bile duct injury during
laparoscopic cholecystectomy - own material. Med
Sci Monit. 2002 Jun;8(6):CR4 P.38-40.
55.
Parlak E. Treatment of biliary leakages after
cholecystectomy and importance of stricture
development in the main bile duct injury//Turk. J.
Gastroenterol. 2005. V. 16. N 1. P. 21.
56.
Piecuch J., Witkowski K. Biliary tract
complications following 52 consecutive orthotopic
liver transplants. Ann Transplant. 2001;6(l):36-8.
57.
Quirt S.F. Biliary complications releted to
laparoscopic cholecysectomies: radiologic diagnosis
and management // Surg. Laparosc. Endosc. 2002.
V. 2. P. 279-286.
58.
Raakow R., Schmidt S., Knoop M., Neuhaus P.
Surgical
interventional
endoscopic
treatment
concept of bile duct lesions after laparoscopic
cholecystectomy. Langenbecks Arch Chir Suppl
Kongressbd. 1998; 115:1541-3.
59.
Robinson T.N. Мanagemeny of bile duct injury
associated with laparoscopic cholecystectomy ||
Surg. Endosc. 2001. V. 15. P.1381-1385.
60.
Schiano Di Visconte m. Analisis of patogenetic
mechanisms of common bile duct iatrogenic lession
during
laparoscopic
cholecystectomy//Minerva
Chir. 2002. V. 57. № 5. P. 663-667.
61.
Schlitt H.J., Meier P.N., Nashan B. et. al
Reconstructive surgery for ischemic-type lesions at
the bile duct bifurcation after liver transplantation.
Ann Surg. 1999 Jan; 229 (l):137-45.
62.
Slater K., Strong R.W., Wall P.R., Lynch S.V.
Iatrogenic bile duct injury: the scourge of
laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg.2002
Feb;72(2):83-8.
63.
Stewart L., Way L.W. Bile duct injuries during
laparoscopic cholecystectomy//Arch. Surg. 1995. V.
130. P. 1123-1129.
64.
Strasberg S.M., Herd M., Soper N.J. An
analysis of the problem of biliary injury during
laparoscopic cholecystectomy // J. Am Coll. Surg.
1995. V. 180. NN 1-2. P. 101-125.
