180 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК: 616.233-002.053.31.07
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА:
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Ш.М. ИБАТОВА, Ш.С. ПИРМАНОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, Самарканд
Самаркандский филиал Республиканского научного Центра экстренной медицинской помощи
ЭРТА ЁШДАГИ БОЛАЛАРДА БРОНХОБСТРУКТИВ СИНДРОМ: ТАРҚАЛГАНЛИГИ,
КЛИНИК КУРИНИШИ, ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОСИ
Ш.М. ИБАТОВА, Ш.С. ПИРМАНОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий Маркази Самарқанд филиали
BRONCHIAL OBSTRUCTION IN INFANTS: PREVALENCE, CLINICAL MANIFESTATIONS,
DIAGNOSIS AND TREATMENT
S
h.M. IBATOVA
,
Sh.S. PIRMANOVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Samarkand branch of the Republican Scientific Center of Emergency Medical Aid
Бронхообструктивный синдром является
актуальной проблемой педиатрии и занимает од-
но из первых мест в структуре заболеваний орга-
нов дыхания у детей раннего возраста
[1,3,5,10,20]. Это обусловлено сширокой распро-
страненностью БОС в общей структуре бронхоле-
гочных заболеваний, тяжелым течением и ослож-
нениями. У детей первых лет жизни до 30-50%
острых респираторных инфекций осложняются
БОС, основной причиной формирования которых
является острый обструктивный бронхит (ООБ)
[2,9,11,21]. Большинство заболеваний бронхоле-
гочной системы протекают с БОС среди которых
следует отметить врожденную и наследственную
патологию органов дыхания, пороки развития
бронхов, респираторный дистресс-синдром, пер-
вичные иммунодефицитные состояния, аспира-
цию инородых тел, перинатальную патологию,
гастроэзофагеальный рефлюкс, увеличение внут-
ригрудных лимфаузлов, гиперплазию тимуса,
опухоли т.д. [2,3,24]. Однотипность клинических
симптомов бронхиальной обструкции при этих
заболеваниях, затрудняет раннюю диагностику и
тактику лечения, что может привести к затяжному
и рецидивирующему течению некоторых из них.
БОС - это симптомокомплекс, который
клинически
проявляется
приступообразным
кашлем, экспираторной одышкой, приступами
удушья и связан с нарушением бронхиальной
проходимости функционального или органиче-
ского происхождения [6,8, 14,17].
Клинически ярко БОС проявляется у детей
первых лет жизни, что обусловлено анатомо-
физиологическими особенностями органов дыха-
ния: узость дыхательных путей, недостаточная
эластичность легких, мягкость хрящей бронхи-
ального дерева, недостаточная ригидность груд-
ной клетки, склонность к развитию отеков, гипер-
секреция вязкой слизи, слабое развитие гладких
мышц бронхов [17]. Сталкиваясь с БОС у детей
семейный врач, как правило, выставляет диагноз
обструктивный бронхит или бронхиолит, проте-
кающий с симптомами дыхательной недостаточ-
ности, развивающееся чаще на фоне острых ре-
спираторных инфекций (ОРИ) [13,26]. БОС часто
может быть следствием аллергического воспале-
ния трахеобронхиального дерева, обтурационной
непроходимости или гемодинамических наруше-
ний [25,26].
Данные по распространенности БОС у де-
тей первых лет жизни неоднозначны. Некоторые
авторы утверждают, что один из трех детей в воз-
расте до 3-х лет имел, по крайней мере, один эпи-
зод бронхиальной обструкции [27], другие гово-
рят о том, что каждый третий ребенок уже на пер-
вом году жизни переносит острый бронхиолит
или обструктивный бронхит на фоне вирусной
инфекции [23]. С вирусным бронхиолитом, пере-
несенным в раннем возрасте, часто связаны по-
вторные эпизоды БОС в дошкольном возрасте
[18,19]. Необходимо отметить ежегодный высо-
кий темп прироста распространенности бронхи-
альной астмы (БА) у детей. При этом, в последние
годы БА все чаще регистрируется у детей первых
лет жизни [4,29].
У детей грудного возраста, которые часто
болеют респираторными инфекциями БОС встре-
чается в 50% случаев и более [19]. Частота БОС,
который развился на фоне инфекционных заболе-
ваний нижних дыхательных путей, колеблется от
5 до 40% [11,12]. Сорока Ю.А. и соавт. утвер-
ждают, что у каждого второго ребенка ОРИ со-
провождается бронхиальной обструкцией той или
иной степени выраженности,а при очередных
эпизодах респираторной инфекции возникают
рецидивы БОС, которые часто прогрессируют до
тяжелых обострений, требующих госпитализации
детей [17,18].
Ш.М. Ибатова, Ш.С. Пирманова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 181
Рецидивирование БОС у детей, перенесших
острый бронхиолит на первом году жизни в 34–
40% случаев сопровождается формированием ги-
перреактивности трахеобронхиального дерева, с
последующим развитием БА в дошкольном и
школьном возрасте у 23–39% детей [25].
Широкая распространенность БОС у детей,
а также гетерогенность его течения, развития и
исхода, являются актуальным объектом изучения
уже в течение многих лет для ученых и практи-
кующих врачей, поскольку возникают трудности
в дифференциальной диагностике данного состо-
яния [20]. Клинические проявления БОС склады-
ваются из удлинения выдоха, появления экспира-
торного шума (свистящее, шумное дыхание), при-
ступов удушья, участия вспомогательной муску-
латуры в акте дыхания. В англоязычной литера-
туре этот клинический симптомокомплекс полу-
чил название «wheezing» - «синдром свистящего
дыхания», поскольку свистящие звуки (дистант-
ные или выслушиваемые при аускультации) яв-
ляются основным клиническим проявлением БОС
[9,16,22].
Первые симптомы: одышка и синдром сви-
стящего дыхания довольно часто появляются у
детей уже в раннем возрасте [20,21,23]. По раз-
личным данным, с эпизодом БОС сталкиваются
хотя бы однажды от 30 до 50% детей раннего воз-
раста, из них первый эпизод обструкции нижних
дыхательных путей регистрируется у 30% детей
первого года жизни [8], и только у 20% симптомы
БОС сохраняются в более позднем возрасте [28.].
Morales Е. и соавторы приводят данные о распро-
страненности рецидивирующих свистящих хри-
пов у детей дошкольного возраста до 40% [27].
По данным Зайцевой О.В. у детей раннего возрас-
та БА служит причиной БОС в 30–50 % случаев
[8,9]. Практически у каждого второго ребенка с
ОРИ в клинической картине имеет место та или
иная степень выраженности бронхиальной об-
струкции [15].БОС в виде свистящих хрипов на
фоне ОРИ отмечается до 50% детей в возрасте до
6 лет [12]. У детей раннего возраста наиболее
распространенными причинами бронхиолита яв-
ляются РС-вирус, риновирус и смешанная вирус-
ная инфекция вирусы парагриппа, гриппа, мета-
пневмовирус, энтеровирус, коронавирус, адено-
вирус[30,31]. РС-вирус является причиной при-
близительно 70% случаев госпитализаций детей в
возрасте до 1 года с бронхиолитом.
БОС как инфекционного, так и аллергиче-
ского воспалительного происхождения всегда
протекает тяжелее у детей с гиперреактивностью
бронхов и проявлениями атопии [15]. Предше-
ствующее аллергическое воспаление может вести
к снижению ИФН-ответа, что способствует более
успешной инфекции и, возможно, более выра-
женным симптомам [23]. БА развивается у 30–
50% детей, имевших в грудном возрасте рециди-
вирующий БОС вирусного происхождения [31].
Вирусная инфекция может повышать регу-
ляцию нейротрофинов, потенциально способ-
ствующих ремоделированию нервной структуры
дыхательных путей и, возможно, неспецифиче-
ской реактивности дыхательных путей [7,8]. Од-
нако влияние РС-вируса на развитие БА после
перенесенного бронхиолита может быть несо-
мненным только на специфическом генетическом
фоне и/или в комбинации с другими факторами
окружающей среды [26]. Атопия является факто-
ром
риска
развития
БА
после
вирус-
индуцированного БОС. Дети, перенесшие БОС в
раннем возрасте и имеющие такие признаки ато-
пии, как аллергическая сенсибилизация, атопиче-
ский дерматит, эозинофилия или аллергенспеци-
фический иммуноглобулин Е имеют наибольший
риск развития БА [19].
Диагностика БОС у детей раннего возраста
несколько затруднена вследствие невозможности
использования методов оценки функции внешне-
го дыхания, затруднения получения мокроты для
цитологического и бактериологического исследо-
ваний с целью верификации диагноза [21]. Упор-
ное рецидивирующее течение БОС, резистентное
к проведению традиционной консервативной те-
рапии может потребовать проведение эндоскопи-
ческого обследования бронхиального дерева, ко-
торое дает возможность визуализировать измене-
ния в бронхах, а также лабораторно изучить био-
логические жидкости и ткани, получаемые при
бронхоскопии [26]. Однако такие инвазивные ме-
тодики крайне редко применяются у детей ранне-
го возраста [24, 27].
Диагноз бронхиальной обструкции ставится
на основании клинико-анамнестических данных,
результатов физикального и функционального
обследования. У детей старше 5-6 лет проводится
изучение ФВД методами спирографии (кривая
«поток-объем») и пневмотахометрии (пикфло-
уметрии). Необходимо подробно изучить клини-
ко-анамнестические данные, обратив внимание на
наличие в семье аллергических заболеваний,
наличие рецидивов бронхообструкции.
При рецидивирующем течении БОС ком-
плекс методов обследования должен включать: 1.
Исследование периферической крови. 2. Сероло-
гические тесты (специфические IgM и IgG обяза-
тельно, исследование IgA – желательно) на нали-
чие хламидийной, микоплазменной, цитомегало-
вирусной и герпетической инфекции; при отсут-
ствии IgM и наличии диагностических титров IgG
необходимо повторить исследование через 2-3
недели (парные сыворотки). 3. Серологические
тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, ас-
каридоза). 4. Аллергологическое обследование
(уровень общего IgЕ, специфические IgЕ, кожные
Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста: распространенность, клинические …
182 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
скарификационные пробы); другие иммунологи-
ческие обследования проводят после консульта-
ции иммунолога.
Бактериологические методы обследования и
ПЦР-диагностика являются высокоинформатив-
ными при заборе материала при проведении
бронхоскопии и глубоком откашливании мокроты
из нижних дыхательных путей, исследование маз-
ков характеризует преимущественно флору верх-
них дыхательных путей. Рентгенографию грудной
клетки проводят при следующих случаях:
– подозрение на осложненное течение БОС
(ателектаз и др.);
– исключение пневмонии;
– подозрение на инородное тело;
– рецидивирующее течение БОС (если ра-
нее рентгенографию не проводили).
По показаниям проводят бронхоскопию,
компьютерную томографию легких и др. Тяжелые
случаи бронхообструкции и рецидивирование
БОС требуют обязательной госпитализации для
уточнения генеза и лечения БОС.
Лечение
БОС должно быть направлено на
ликвидацию причины заболевания, приведшего к
развитию обструкции.
Согласно современным
алгоритмам лечения, при БОС используют брон-
холитические препараты, которые вводят с помо-
щью ингаляций, что способствует высокой кон-
центрации препарата в дыхательных путях, сни-
жению его системного эффекта и уменьшению
общей дозы препарата. Необходимо обеспечить
оптимальную доставку препарата в дыхательные
пути. В качестве средств доставки в настоящее
время используются дозирующие аэрозольные
ингаляторы (ДАИ) и небулайзеры. В качестве
препаратов первого выбора являются b2-
адреномиметики короткого действия (сальбута-
мол, тербуталин, фенотерол). Действие данной
группы препаратов начинается через 5–10 мин
после ингаляции и продолжается 4–6 ч.
Для детей
доставка препарата проводится с помощью беби-
халера, спейсера или волюматика. Разовая доза
сальбутамола (вентолина) для ингаляций через
спейсер составляет 100-200 мкг. Для детей до 2
лет - 200 мкг., старше 2 лет — 100 мкг.
Препараты
этой группы высокоселективны и имеют мини-
мальные побочные эффекты. В качестве бронхо-
литической терапии с учетом патогенетических
механизмов БОС могут быть использованы анти-
холинергические препараты (ипратропия бро-
мид). Наиболее часто в комплексной терапии
БОС у детей раннего возраста в настоящее время
используется комбинированный препарат Бероду-
ал, сочетающий 2 механизма действия: стимуля-
цию
адренорецепторов
и
блокаду
М-
холинорецепторов. Беродуал содержит ипратро-
пия бромид и фенотерол, их действие в этой ком-
бинации синергично. При совместном примене-
нии ипратропия бромида и фенотерола бронхо-
расширяющий эффект достигается путем воздей-
ствия на различные фармакологические мишени.
Указанные вещества дополняют друг друга, в ре-
зультате усиливается спазмолитический эффект
на мышцы бронхов и обеспечивается большая
широта терапевтического действия при бронхоле-
гочных заболеваниях, сопровождающихся кон-
стрикцией дыхательных путей. Разовая доза у де-
тей до 6 лет в среднем составляет 2 капли/кг мас-
сы тела 3–4 раза в сутки. В камере небулайзера
препарат разбавляют 2–3 мл физиологического
раствора. При тяжелом течении БОС у детей
назначают топические или системные кортико-
стероиды. В терапии острого БОС рекомендуется
использование ингаляционных кортикостероидов
(ИКС) в растворах через небулайзер. Максималь-
ный терапевтический эффект, после ингаляции,
достигается через 1–2 нед. после начала лечения.
Рекомендуется проводить активную ораль-
ную регидратацию для улучшения дренажной
функции бронхов, показано использование отхар-
кивающих и муколитических препаратов, масса-
жа, постурального дренажа, дыхательной гимна-
стики. У детей с БОС необходимо назначение
препаратов муколитического действия, которые
могут быть введены ингаляционно или перораль-
но, например, Лазолван (амброксол). При БОС
легкой и средней степени тяжести у детей первых
трех лет жизни, в качестве муколитика можно ис-
пользовать ацетилцистеин под наблюдением вра-
ча. Детям с навязчивым малопродуктивным
кашлем, отсутствием мокроты целесообразно
назначение
отхаркивающих
лекарственных
средств, например, щелочного питья.
Применение
антигистаминных препаратов, особенно первого
поколения (фенистил, фенкарол, перитол, су-
прастин и др.), не рекомендуется, так как они
нарушают мукоцилиарный клиренс. При необхо-
димости детям-атопикам назначают 1 раз в сутки
антигистаминные препараты преимущественно
последнего поколения (кларитин, эриус). При
остром обструктивном бронхите или бронхиолите
в терапию включаются противовирусные препа-
раты (интерферон, виферон и др.). Антибиотики
назначаются только при наличии бактериальных
очагов инфекции.
Таким образом,
важность проблемы
брон-
хообструктивного синдрома
, особенно у детей
раннего возраста, сомнений не вызывает.
Необхо-
димо учитывать, что БОС у детей часто встреча-
ется на фоне острых и рецидивирующих заболе-
ваний инфекционной этиологии или может быть
следствием аллергического воспаления трахео-
бронхиального дерева, обтурационной непрохо-
димости. Именно поэтому нередко требуется
применение сложных методов диагностики. В то
же время проведение диагностики и дифференци-
Ш.М. Ибатова, Ш.С. Пирманова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 183
альной диагностики не должно препятствовать
своевременному началу терапевтических меро-
приятий.
Литература:
1.
. Острые респираторные вирус-
ные заболевания и бронхообструктивный син-
дром /А.В.Бабушкина // Украинский медицинский
журнал. – 2011. – Т. 8
2.
Баклунов В.В. Системная дисплазия соедини-
тельной ткани один из важных факторов форми-
рования рецидивирующего бронхита у детей
/В.В.Баклунов // Современная педиатрия. – 2006.
– № 4. – С. 193-196.
3.
Волков И.К. Дифференциальная диагностика
бронхообструктивного
синдрома
у
детей
/И.К.Волков // Медицина неотложных состояний.
- 2013. - №48(1). -С.125-128
4.
Геппе Н.А., Селиверстова Н.А.,, Малышев В.С.
и др. Причины бронхиальной обструкции у детей
и направления терапии / // РМЖ. – 2011. – Т. 19,
№ 22. – С. 1371-1374.
5.
Глобальная стратегия лечения и профилактики
бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) [Элек-
тронный ресурс] / ред. А.С.Белевский. – М. :
Рос.респиратор. о-во, 2012. – 109 c.
6.
Зайков С.В. Бронхообструктивный синдром:
принципы диагностики и терапии / С.В.Зайков //
Украинский пульмонологический журнал. – 2009.
– № 1. – С. 45-49.
7.
Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у
детей // Педиатрия.— 2005. — № 4. — С. 94- 104.
8.
Зайцева С.В. Синдром бронхиальной обструк-
ции у детей / С.В.Зайцева, О.А.Муртазаева //
Трудный пациент. – 2012. – №10 (2-3). – С. 34-39.
9.
Ибатова Ш.М., Баратова Р.Ш. Оценка факто-
ров риска развития бронхообструктивного син-
дрома у детей // Проблемы биологии и медици-
ны.— 2016. — № 4 (91). — С. 39 - 42.
10.
Казачков М.И. Этиология и дифференциаль-
ный диагноз хронического кашля у детей / Рос-
сийский вестник перинатологии и педиатрии. –
2013. – Т. 58, № 3. – С. 54-61.
11.
Охотнікова О.М. Синдром бронхіальної об-
струкції у дітей: диференційна діагностика та
лікування / О.М. Охотнікова // Мистецтволіку-
вання. – 2010. – №1 (67). – С. 45-56.
12.
Патрушева Ю.С. Диагностика и лечение
острого бронхиолита у детей / Ю.С.Патрушева,
М.Д. Бакрадзе, Т.В.Куличенко // Вопросы диагно-
стики в педиатрии. – 2011. – Т. 3, № 1. – С. 5-11.
13.
Сероклинов В.Н. Бронхообструктивный син-
дром у детей: учеб.пособие для врачей /
В.Н.Сероклинов, А.В.Федоров, И.А.Пономарева.
– Барнаул : АГМУ, 2010. – 49 с.
14.
Сорока Ю.А. Бронхообструктивный синдром в
педиатрической практике / Ю.А.Сорока // Здоро-
вье ребенка. – 2006. – Т.2, №2. – С.5-14.
15.
Сорока Ю.А. Искусственное вскармливание
как один из факторов риска развития бронхооб-
структивного синдрома у детей раннего возраста /
Ю.А.Сорока, О.Е.Чернышева // Здоровье ребенка.
– 2012. – № 7 (42). – С.60-62.
16.
Спичак Т.В. Вирусные бронхиолиты и их по-
следствия в детском возрасте / Т.В.Спичак // Пе-
диатрия. – 2013. – Т.92, №3. –С.89-96.
17.
Хаптхаева Г.Э. Респираторная инфекция и
бронхиальная астма / Г.Э.Хаптхаева, А.Г.Чучалин
// Пульмонология. –2008. –№5. – С. 75-79.
18.
Юлиш Е.И. О факторах риска развития брон-
хообструктивного синдрома у детей раннего воз-
раста / Е.И.Юлиш, Ю.А.Сорока, О.Е.Чернышева //
Здоровье ребенка. – 2012. – №6 (41). – С.85-88.
19.
Юлиш Е.И. Бронхообструктивный синдром у
детей первого года жизни и полипрагмазия /
Е.И.Юлиш, Ю.А.Сорока, С.И.Вакуленко // Здоро-
вье ребенка. – 2010. – № 2. – С. 70-72
20.
Access to inhaled corticosteroids is key to
improving quality of care for asthma in developing
countries / N. Ait-Khaled, D. A. Enarson, K. Bissell
[et al.] // Allergy. – 2007. – Vol. 62, № 3. P. 230-236.
21.
Associations of wheezing phenotypes in the first 6
years of life with atopy, lung function and airway
responsiveness in mid-childhood / J. Henderson, R.
Granell, J. Heron [ et al. ] // Thorax. – 2008. –Vol.63,
№11. –P. 974-980.
22.
Asthma and allergy patterns over 18 years after
severe RSV bronchiolitis in the first year of life / N.
Sigurs, F. Aljassim, B. Kjellman // Thorax. – 2010. –
Vol. 65, № 12. – P.1045-1052.
23.
Asthma during pregnancy / M. Dombrowski, M.
Schatz, R. Wise // Obstet Gynecol. – 2004. – Vol.
103, № 1. – P. 5-12
24.
Early diagnosis of asthma in young children by
using
non-invasive
biomarkers
of
airway
inflammation and early lung function measurements:
study protocol of a case-control study / K. D. van de
Kant, E. M. Klaassen, Q. Jobsis [et al.] // BMC
Public Health. – 2009. – Vol. 9. – P. 210.
25.
Frey U. The challenge of managing wheezing in
infants / U. Frey, E. von Mutius //N. Engl. J. Med. –
2009. –Vol.360, №20. –P.2130-2133
26.
Jackson D.J. The role of rhinovirus infections in
the development of early childhood asthma / D. J.
Jackson // Curr. Opin.Allergy Clin. Immunol. – 2010.
– Vol. 10, № 2. – P. 133-138.
27.
Pattemore P. Wheeze in infants and young
children: diagnoses and management options / P.
Pattemore // N. Zealand Family Phys. – 2008. – Vol.
35, № 4. – P. 264-270.
28.
Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict
asthma development in high-risk children / D. J.
Jackson, R. E. Gangnon, M. D. Evans [et al.] // Am.
J. Respir. Crit. Care Med. – 2008. – Vol. 178, № 1. –
P. 667-672.
