Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 53
УДК: 616.053.06.33-002.44
ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У
ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА: ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ
Д.С. ИСЛАМОВА, Х.Н. ШАДИЕВА, И.У. ТОГАЕВ, Ш.М. ИБАТОВА, Ф.Х. МАМАТКУЛОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, Самарканд
КАТТА ЁШДАГИ МАКТАБ БОЛАЛАРДА ДУОДЕНАЛ ЯРАНИНГ АСОРАТЛАНГАН
КЕЧИШИ: САБАБЛАРИ, ДИАГНОСТИК МЕЗОНЛАРИ
Д.С. ИСЛАМОВА, Х.Н. ШАДИЕВА, И.У. ТОГАЕВ, Ш.М. ИБАТОВА, Ф.Х. МАМАТКУЛОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
COMPLICATED COURSE OF DUODENAL ULCER IN CHILDREN OF SENIOR SCHOOL AGE:
CAUSES, DIAGNOSTIC CRITERIA FOR DETERMINATION
D.S. ISLAMOVA, KH.N. SHADIEVA, I.U. TOGAEV, SH.М. IBATOVA, H.M. MАMATKULOVА
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Дуоденал ярадан қон кетиш энг хавфли асорат бўлиб, ушбу касаллик ўлим структурасида
биринчи ўрин эгаллайди. Дуоденал яра билан касал 42 нафар бола текширилиб, улардан 12 нафарида
ярадан қон кетиш кузатилди. Анамнез, клиник-эндоскопик хусусиятлар ва рН кўрсаткичлари
ўрганилди. Дуоденал яра касаллиги асоратланган кечишининг предикторлари қўйидагилар: жинс, ёши,
ирсият, эрозив характерли гастродуоденит, кўпдан-кўп яралар, юқори бактериал зарарланиши,
антродуоденал зонада юқори гиперацидлиги.
Калит сўзлар:
дуоденал яра касаллиги, ярадан қон кетиши, асоратнинг предикторлари, катта
ёшдаги мактаб болалари.
Bleeding from duodenal ulcers is the most formidable complication and occupies one of the first places
in the structure of mortality from duodenal ulcer. The anamnestic, clinical features and pH indices in children
with duodenal ulcers were studied. 42 children of the senior school age with duodenal ulcers were examined, of
them 12 had a complication in the form of ulcerous bleeding. The study makes it possible to consider the sex,
age, heredity, erosive nature of gastroduodenitis, multiple ulcers, high bacterial contamination, low pH in the
anthroduodenal zone as predictors of complicated course of JBD.
Key words
: duodenal ulcer, ulcer bleeding, predictors of complications, children of senior school age.
Актуальность.
Язвенную болезнь (ЯБ) у
детей перестали считать редким заболеванием
(около 2% детского населения). Она представляет
серьезную проблему клинической медицины в
связи с высоким уровнем распространения, омо-
ложением, утяжелением клинического течения и
недостаточной
эффективностью
терапии
[1,3,4,7,13,15].
Среди этиологических факторов в возник-
новении ЯБ играет, прежде всего, наследствен-
ность. Роль наследственной отягощенности осо-
бенно велика при язвенной болезни двенадцати-
перстной кишки (ЯБДК), которая наследуется по
аутосомно-доминантному
или
аутосомно-
рецессивному типу, не сцепленному с полом
[7,13].
Следующим фактором, обусловливающим
развитие воспалительных и деструктивных изме-
нений, является специфический инфекционный
агент Helicobactеr pylori. Естественный резервуар
Helicobacter pylori - это, прежде всего, человек,
причем инфицирование происходит обычно в
детском возрасте. Ухудшение социального и эко-
номического статуса населения, неблагоприятная
экологическая обстановка, нерациональное пита-
ние - факторы, способствующие росту частоты и
раннему возникновению заболеваний, вызывае-
мых Helicobacterpylori [1,4,7,13,15].
Частота инфицированности детей школьно-
го возраста хеликобактерной инфекцией постоян-
но увеличивается (около 10% в год) и достигает
максимума у взрослого населения, что позволяет
считать хеликобактериоз наиболее распростра-
ненной инфекцией человечества (инфицирован-
ность - у 60% населения земного шара). Столь
высокая обсемененность свидетельствует о том,
что в ближайшее время будет наблюдаться даль-
нейший рост заболеваний гастродуоденальной
зоны, ассоциированных с Helicobacterpylori. На
сегодняшний день при хронических формах га-
стрита и гастродуоденита этот возбудитель обна-
руживают при эрозивно-язвенных процессах - у
82-98% [1,7,13].
Особенностью течения ЯБ в современных
условиях является изменение морфогенеза - мало-
симптомное течение или безболевой вариант
Осложненное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей старшего …
54 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
наблюдаются более чем у 5% больных; нивели-
руются сезонные обострения, отмечается недо-
статочная эффективность либо устойчивость к
проводимой терапии, часто развиваются ослож-
нения [7].
Известно что, у 26–42% больных яз-
венной болезнью двенадцатиперстной кишки
(ЯБДК) возникают различные осложнения, среди
которых желудочно-кишечные кровотечения со-
ставляют 30–40 % случаев, перфорация язв - 21–
27%
[2,5,7,8,9,10,11,12,14].
Кровотечения из дуоденальных язв являют-
ся наиболее грозным осложнением и занимают
одно из первых мест в структуре смертности от
ЯБДК
[2,5,8,10,11].
По данным различных авто-
ров, общая летальность составляет 10-14%, по-
слеоперационная - от 12 до 35%. Достижения
клинической хирургии, эндоскопических методов
диагностики и лечения, анестезиологии, реанима-
тологии и расширение арсенала медикаментозной
противоязвенной терапии не дали ощутимых
предпосылок к снижению летальности при этом
заболевании.
Напротив,
послеоперационные
осложнения и летальность при повторных крово-
течениях возрастают в 1,5-2 раза.
В имеющихся литературных источниках
приводятся различные мнения, объясняющие
проблему гастродуоденальных язвенных кровоте-
чений: широкая распространенность ЯБ (более
10% населения), ненормированный прием проти-
вовоспалительных нестероидных препаратов и
агрессивной антикоагулянтной терапии; отсут-
ствием единой доктрины лечения язвенных кро-
вотечений
[2,5,8,10,11,14].
В то же время факторы, приводящие к ре-
цидивированию заболевания и развитию ослож-
нений, остаются недостаточно изученными, а
опубликованные в литературе данные о роли от-
дельных предикторов в развитии осложнений но-
сят противоречивый характер. Поэтому аспект
проблемы язвенной болезни, связанный с поис-
ком предикторов развития жизнеопасных ослож-
нений заболевания имеет несомненную актуаль-
ность и востребован в клинической практике.
Цель работы.
Изучить анамнестические,
клинико-эндоскопичесике особенности и показа-
тели рН у детей с ЯБДК для выявления факторов,
способствующих формированию осложненного
течения заболевания.
Материал и методы исследования.
Об-
следовано 42 больных ЯБДК в фазе рецидива, ко-
торые находились на лечении во 2-й клинике
СамМИ в 2013–2016 гг. Основную группу соста-
вили 12 (28,6%) пациентов с осложненным тече-
нием заболевания (кровотечения) (ЯБО). В группу
сравнения вошли 30 (71,4%) больных с неослож-
ненным течением ЯБДК (обострения 1 и менее в
течение года, отсутствие когда-либо деструктив-
ных осложнений) (ЯБН). В исследование не
включались больные: с сопутствующей патологи-
ей, с указанием в анамнезе на приём в течение
последних 3-х месяцев ульцерогенных препаратов
(нестероидных противовоспалительных, глюко-
кортикоидов и др.).
При распределении обследованных по полу
в основной группе оказалось 10(83,3%) мальчиков
и 2(16,7%) девочки, в группе сравнения, соответ-
ственно, 20(66,7%) и 10(33,3%) (рис. 1).
Средний возраст больных на момент иссле-
дования составил в группе с осложнениями
16±1,0 лет, без осложнений - 12±2,4 (Р< 0,01)
(рис.2).
Пациентам проводились: ЭГДС, определе-
ние титра антител IgG к НР в сыворотке крови,
интрагастральная рН-метрия.
Эндоскопическое исследование
.
ЭГДС про-
водилась всем больным с помощью аппарата
«Olympus» (Япония) до лечения и после курса
противоязвенной терапии.
Диагностика инфекции НР
определение
наличия антител IgG к НР в сыворотке крови и их
титра с использованием иммуноферментного те-
ста «ИммуноКомб НР IgG».
Интрагастральная рН метрия
всем пациен-
там выполнялась с использованием аппарата «Га-
строскан-АГМ». При этом оценивали средний рН.
Рис. 1.
Распределение больных с ЯБДК по полу
Д.С. Исламова, Х.Н. Шадиева, И.У. Тогаев, Ш.М. Ибатова, Ф.Х. Маматкулова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 55
Рис. 2.
Распределение больных с ЯБДК по возрасту
Больные НР-позитивной ЯБДК получали в
стационаре стандартную 10-дневную схему эра-
дикационной терапии: омепразол 20-40 мг 2 раза
в сутки + амоксициллин 50 мг/кг 2 раза в сутки +
кларитромицин 15 мг/кг 2 раза в сутки. Далее ле-
чение продолжалось Денолом в течение 3 нед.
Контрольные ЭГДС проводились через 21 день от
начала лечения до рубцевания язвенного дефекта.
Контроль эффективности эрадикационной тера-
пии осуществлялся при помощи дыхательного
Хелик-теста через 1 месяц с момента окончания
лечения.
Полученные результаты и их обсужде-
ние.
Клинико-эндоскопическая характеристика
больных. При изучении анамнеза пациентов вы-
яснилось, что наследственность по основному
заболеванию была отягощена. Так, наличие ЯБ у
близких родственников (мать-отец, братья-
сестры, бабушки-дедушки, дяди-тети) больных
основной группы выявлено у 9 (75%), причем у
4(33,3%) – тяжелого течения, у 4(33,3%) из близ-
ких родственников в анамнезе также было крово-
течение. У больных детей из группы контроля
также прослеживалась наследственная отягощен-
ность (14 (46,7%)), осложнений у родственников в
этой группе не отмечалось.
Установлено, что длительность язвенного
анамнеза у больных основной группы была в 1,5
раза меньше, чем в группе сравнения, что косвен-
но свидетельствует о более агрессивном течении
заболевания у первых и, возможно, о малосимп-
томном дебюте. У больных контрольной группы
длительность заболевания на момент обследова-
ния составила 3,1±0,6 года, а у больных основной
группы – 1,4±0,3 (Р<0,01).
Рецидивы заболевания в основной группе
отмечались реже, чем в группе сравнения, у
3(25%) пациентов дебютировала развитием де-
структивных осложнений.
По данным анамнестического исследования
не выявлено существенных различий между
группами по локализации, иррадиации боли и ее
связи с приемом пищи. В группе сравнения до-
стоверно (Р<0,01) чаще регистрировались ночные
боли. Также для неосложненного течения ЯБДК
наиболее характерны были умеренные боли ти-
пичной локализации. Осложненное течение ЯБДК
сопровождалось менее яркой симптоматикой.
Таблица 1.
Факторы риска, клинические особенности у детей с ЯБДК
№
Показатель
Группа больных
Основная группа
n=12
Контрольная группа
n=30
1. Наследственная отягощенность по ЯБ
9 (75%)
14 (46,7%)
2.
Наследственная отягощенность по кровотече-
ниям
4 (33,3%)
-
3. Длительность заболевания
1,4±0,3 года
3,1±0,6 года
4. Рецидивы ЯБДК
5 (41,6%)
22 (73,3%)
5
Сезонность обострений
4 (33,3 %)
17 (56,7 %)
6
Отсутствие болевого синдрома
4 (33,3%)
2 (6,7%)
7
Значительная интенсивность боли
3 (25%)
12 (40%)
8
Материально-бытовые условия
8 (66,7%)
11 (36,7%)
Осложненное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей старшего …
56 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
Таблица 2.
Эндоскопические показатели у детей с ЯБДК
№
Показатель
Группа больных
Основная группа n=12
Контрольная группа n=30
1.
Эрозивный характер гастродуоденита
7 (58,3%)
2 (6,%7)
2.
Частота выявления ДГР
5 (41,7%)
20(66,7%)
3.
Множественные язвы
4 (33,3%)
3 (10%)
4.
Средний размер язвенного дефекта
3,1±1,79 мм
1,8±1,14 мм
Таблица 3.
Кислотообразующая и ощелачивающая функции желудка при ЯБДК
№
Показатель
Здоровые дети n=10
Группа больных
Основная группа n=12
Контрольная группа n=30
1.
рН желудка, ед.
2,1±0,21
1,3±0,15^^
1,5±0,12^
2.
рН антрума, ед.
4,9±0,30
2,2±0,21^^^***
4,6±0,16
Болевой синдром был достаточно типичным
по своей локализации, однако имел меньшую ин-
тенсивность, боли были более локализованными.
При осложненной ЯБДК значительно чаще, чем
при ЯБН больные отмечали отсутствие боли
(33,3% и 6,7%, соответственно), реже - значи-
тельную интенсивность болевого синдрома (25%
и 40%). Сезонные обострения в осенне-весенний
период встречались достоверно чаще в группе с
ЯБН (56,7 % и 33,3 %, соответственно).
Материально-бытовые условия были неудо-
влетворительными у 8 (66,7%) детей с кровотече-
ниями, и только у 11 (36,7%) из группы сравне-
ния.
При эндоскопическом исследовании у всех
больных диагностировался антральный гастрит и
дуоденит. У 7(58,3%) больных основной группы
был отмечен эрозивный характер гастродуодени-
та.
Следует отметить, что частота выявления
ДГР (66,7 % и 41,7 %) была достоверно выше в
группе пациентов с ЯБН.
У пациентов с ЯБО множественные язвен-
ные поражения встречались в 3 раза чаще (33,3%),
чем у пациентов с ЯБН (10 %). Язвенные дефекты
в обеих группах локализовались преимуществен-
но на передней и задней стенках луковицы ДПК и
значительно реже - на большой и малой кривизне.
Следует отметить, что в исследуемых группах
статистически значимых различий по локализа-
ции язвенных дефектов в ДПК не выявлено.
Средний размер язвенного дефекта у детей
с ЯБО составил 3,1±1,79 мм, что недостоверно
превышает аналогичный показатель в контроль-
ной группе (1,8±1,14 мм) (р>0,05).
При изучении кислотообразующей функции
желудка у детей с ЯБДК было выявлено состоя-
ние гиперацидности в области тела желудка. По-
казатели как основной, так и контрольной группы
достоверно (р<0,01; р<0,05, соответственно) от-
личались от нормативов. Что касается рН-метрии
в области антрума, то повышенное кислотообра-
зование (либо снижение ощелачивающей функ-
ции желудка) характерно для детей с осложнен-
ным течением болезни, у которых данный показа-
тель был достоверно (р<0,001) ниже как значений
здоровых, так и контрольной группы (табл.3).
У всех пациентов оценивался НР-статус.
Согласно результатам исследования, инфициро-
ванность НР выявлена у 24(80%) пациентов с
ЯБН и у всех детей основной группы. У больных
с ЯБО достоверно чаще отмечался высокий титр
IgG к Нр (58,3% и 16,7 %), в то время как, в груп-
пе с ЯБН превалировал низкий титр антител к НР
(43,3% и 8,3%).
Выводы.
Таким образом, у детей с ЯБДК
определены следующие предикторы осложненно-
го течения заболевания: мужской пол, старший
школьный возраст, наследственная отягощен-
ность как по ЯБ, так и по наличию ее осложне-
ний. Характерной также можно считать неболь-
шую продолжительность заболевания на момент
развития осложнений. Клиническая картина у та-
ких больных характеризуется невысокой интен-
сивностью болевого синдрома, локализованным
характером болей, отсутствием сезонности. Не-
удовлетворительные материально-бытовые усло-
вия жизни – один из важных факторов осложнен-
ного течения. Высокие титры антител к H.pylori,
низкий рН у детей из основной группы позволяют
включить в группу предикторов осложнений
ЯБДК высокую бактериальную обсемененность и
гиперацидность. Частое выявление эндоскопиче-
ской картины эрозивного гастродуоденита, боль-
шие размеры язвенного дефекта и множественные
язвы, скорее всего, также способствуют развитию
язвенного кровотечения. Активная диспансериза-
ция таких больных поможет снизить вероятность
осложнений ЯБДК в детском возрасте.
Д.С. Исламова, Х.Н. Шадиева, И.У. Тогаев, Ш.М. Ибатова, Ф.Х. Маматкулова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 57
Литература:
1. Александрова С.Л., Барашкова Н.Н. Гастродуо-
денальная
патология,
ассоциированная
с
Helicobacter pylori, у детей в регионе Якутии// Си-
бирский медицинский журнал.- 2007.-№S2.-С.86-
88
2. Белоногов, Н.И. Осложнения язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки в ургент-
ной хирургии /Н.И. Белоногов // Materialy IX
mezinarodnivedecko - praktickakonference «Moderni
vymozenostivedy– 2013». – Dil53. Lekafstvi: Praha.
Publishing House «Education and Science» – str.16-
19.
3. Бусыгина М.С., Вахрушев Я.М. Течение язвен-
ной болезни с сопутствующим дуоденостазом //
Сборник тезисов 42-я Научная сессия ЦНИИГ
«Принципы доказательной медицины в клиниче-
скую практику». 2016. 2-3 марта. С.11-12
4. Видманова Т.А., Жукова Е.А., Вискова И.Н.
Эффективность антихеликобактерной терапии
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у
детей. // Медицинский альманах.-2011.-№6.-
С.182-184
5. Грона В.Н., Литовка В.К., Журило И.П. и др.
Острые кровотечения в просвет пищеварительно-
го канала у детей //Ж. «Здоровье ребенка».-№4
(25).-2010.-С.
6 Комарчук В.
В. Оценка кислотопродуцирующей
функции желудка и диагностика гастроэзофаге-
ального рефлюкса при осложненных формах яз-
венной болезни. //Ж. Харкiвська хiрургiчнашко-
ла.-2012.-№3(54)-С.50-52
7.Леонтьева В.А. К
линические, эмоционально-
личностные и функциональные предикторы
осложненного течения язвенной болезни двена-
дцатиперстной
кишки.//
Автореф.
дисс.канд.мед.наук. Тверь, 2008. 21 с.
8. Малкаров, М.А. Тактика лечения больных с
язвенными гастродуоденальными кровотечения-
ми: автореф. дис. ... канд. мед.наук: 14.00.27 /
М.А. Малкаров. – Москва, 2007. – 20 с.
9. Мидленко, В.И. Алгоритм ведения больных
при язвенных гастродуоденальных кровотечениях
// Казанский медицинский журнал. – 2008. – № 3.
– С. 238-241.6.
10. Тверитнева, Л.Ф. Диагностика, лечение и
профилактика гастродуоденальных кровотечений:
автореф. дис.-д-ра мед.наук: //М., 2009. 25с.
11. Тимербулатов, М.В. Прогнозирование реци-
дивов острых кровотечений из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта // Вестник экспери-
ментальной и клинической хирургии. – 2011. –
Т.4. – №2. – С.1-5.
12. Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Лучинкин И.Г.
Кровотечения из острых язв желудка и двенадца-
типерстной кишки в клинической практике //
РМЖ. 2009. №5. С. 34714.
13. Цветкова Л.Н., Горячева О.А., Нечаева Л.В. и
др. Современное течение язвенной болезни у де-
тей.// Ж.Педиатрия.-2007.-№6.-С.31-33
14. Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Клочнева
Е.А. и др. Современный тактический подход в
лечении язвенных гастродуоденальных кровоте-
чений // Ж. Вестник РУДН, серия
Медицина. –
2010.-№ 4.-С.37-42.
15. Uģraʂ M., Pehlivanoģlu E. Helicobacter pylori
infection and peptic ulcer in eastem Turkish children:
is it more common than known? // Turk.J.Pediatr.-
2011Nov-Dec.-53(6).-Р.632-637
ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО
ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА: ПРИЧИНЫ,
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Д.С. ИСЛАМОВА, И.У. ТОГАЕВ,
Х.Н. ШАДИЕВА, Ш.М. ИБАТОВА,
Ф.Х. МАМАТКУЛОВА
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, Самарканд
Кровотечения из дуоденальных язв являют-
ся наиболее грозным осложнением и занимают
одно из первых мест в структуре смертности от
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Изучены анамнестические, клинические особен-
ности и показатели рН у детей с ЯБДК. Было об-
следовано 42 ребенка старшего школьного воз-
раста с язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки, из них у 12 наблюдалось осложнение в
виде язвенного кровотечения. Исследование поз-
воляет считать предикторами осложненного тече-
ния ЯБДК пол, возраст, наследственность, эро-
зивный характер гастродуоденита, множествен-
ные язвы, высокую бактериальную обсеменен-
ность, низкий уровень рН в антродуоденальной
зоне.
Ключевые слова:
язвенная болезнь двена-
дцатиперстной кишки, язвенное кровотечение,
предикторы осложнений, дети старшего школь-
ного возраста.
