Анемия при хронических диффузных заболеваниях печени

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 175

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК: 616.61-002.2-092.18.

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Н.Р. АБДУВАХОПОВА, Н.Э. ЮЛДАШЕВА, М.А. АБДУРАХМОНОВА,

И.З. МИРЗААХМЕДОВА, Д.Б. РАСУЛОВА

Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Андижан

ЖИГАРНИНГ СУРУНКАЛИ ДИФФУЗ КАСАЛЛИКЛАРИДА АНЕМИЯ

Н.Р. АБДУВАХОПОВА, Н.Э. ЮЛДАШЕВА, М.А. АБДУРАХМОНОВА,

И.З. МИРЗААХМЕДОВА, Д.Б. РАСУЛОВА

Андижон давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Андижон

ANEMIA IN CHRONIC DIFFUSE LIVER DISEASES

N.R. ABDUVAKHOPOVA, N.E. YULDASHEVA, M.A. ABDURAKHMONOVA,

I.Z. MIRZAAKHMEDOVA, D.B. RASULOVA

Andijan State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Andijan

Актуальность.

В последние десятилетия во

многих странах мира наблюдается тенденция к

росту числа больных с хроническими диффузны-

ми заболеваниями печени (ХДЗП), особенно сре-

ди лиц молодого трудоспособного возраста.

ХДЗП характеризуются тяжелым течением, не-

благоприятным прогнозом и являются одной из

основных причин инвалидности больных в разви-

тых странах [1,2]. По данным ВОЗ, цирроз печени

(ЦП) занимает восьмое место среди причин смер-

ти. Поэтому изучение особенностей эпидемиоло-

гии, клиники, диагностики, лечения этих заболе-

ваний является одной из актуальных проблем со-

временной гепатологии.

Большое значение уделяется алкогольным и

алкогольно-вирусным болезням печени, которые

отличаются преобладанием хронических форм,

быстрым прогрессированием с исходом в ЦП и

гепатоцеллюлярную карциному.

Опубликованы результаты многочисленных

исследований, свидетельствующих о высокой ча-

стоте внепеченочных проявлений ХДЗП. Так, Е.Б.

Ярошенко (2008 г.) у 35% больных ЦП диагно-

стировала внепеченочные проявления (васкулит,

суставной синдром, поражения почек, перифери-

ческой нервной системы). Наиболее часто си-

стемные поражения наблюдаются при ЦП вирус-

ной этиологии [2]. О.Л. Арямкина (2006 г.) вы-

явила, что при ХДЗП вирусной этиологии у 32,7%

пациентов имеют место внепеченочные проявле-

ния

(гематологические,

ревматологические,

нефрологические), у каждого четвертого (25,5%) -

в сочетании с признаками поражения печени, а у

8 - 13% пациентов системные проявления пред-

шествуют клинике основного заболевания и до-

минируют в ней. Кроме того, автор предлагает

оценивать такие внепеченочные проявления, как

анемия, хронический гломерулонефрит, реактив-

ная артропатия, васкулиты, в качестве независи-

мых факторов прогрессирования ХДЗП 4].

Среди патофизиологических процессов, со-

здающих условия для развития внепеченочных

проявлений при хронических вирусных гепатитах

(ХВГ), важную роль играет гипоксия. Т.В. Анто-

нова утверждает, что в разгаре НВУ-инфекции, на

пике метаболических нарушений, выявляется со-

четание признаков гипоксической, гемической,

циркуляторной и гистотоксической (тканевой)

гипоксии, которая, в свою очередь, приводит к

анемии [2]. Известно, что на фоне прогрессирова-

ния ХДЗП происходят значительные сдвиги пока-

зателей красной крови [1,4]. Количество эритро-

цитов, уровень гемоглобина, величина цветового

показателя, содержание ре-тикулоцитов у пациен-

тов с ХДЗП существенно ниже, чем у лиц без за-

болевания печени, причем показатели красной

крови снижаются по мере увеличения активности

воспаления в печени и трансформации ХГ в ЦП.

Нарастание анемии при прогрессировании ХГ в

ЦП отражает истощение компенсаторных меха-

низмов красного ростка и свидетельствует об

усилении гипоксии по мере утяжеления патоло-

гического процесса в печени [1,5]. Гематологиче-

ские маски ХДЗП, особенно ХГ и ЦП вирусной

этиологии, длительное время могут выступать в

качестве ведущего клинического проявления бо-

лезни, без клинико-лабораторных признаков по-

ражения печени.

Состояние хронической гипоксии, возни-

кающее у больных с анемией при ХДЗП, приво-

дит к нарушениям многих метаболических про-

цессов и изменениям гомеостаза, что отягощает

течение патологического процесса в печени и

обусловливает прогрессирование фиброза. Р.Р.

Урсов (2008г.) подтверждает, что анемия является

одним из прогностических критериев неблаго-

приятного исхода острого алкогольного гепатита

на фоне хронического алкогольного поражения

печени [2,5]. Прогрессирующее повреждение пе-

чени у больных ХДЗП и развитие фиброза нераз-

Анемия при хронических диффузных заболеваниях печени

176 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

рывно связаны с иммунными механизмами [2,3].

Последние могут определять не только выражен-

ность воспалительных реакций и фиброза, но и

инициировать развитие внепеченочных осложне-

ний, в частности анемии. Одним из механизмов

развития анемии при ХДЗП является повышение

продукции провоспалительных цитокинов, спо-

собных прямо или опосредованно изменять мета-

болизм железа, пролиферацию эритроидных

предшественников, продукцию эритропоэтина и

снижать продолжительность жизни эритроцитов

[1,6]. О.Ю. Черных и 884 соавт. (2006 г.) устано-

вили, что анемия у больных ЦП ассоциирована со

смещением баланса цитокинов в сторону провос-

палительных факторов, а выраженность локаль-

ного воспаления в печени сопряжена с анемией

[2,7].

Провоспалительные цитокины способны

индуцировать апоптоз, подавлять экспрессию ре-

цепторов к эритропоэтину на клетках-пред-

шественниках, угнетать образование и биологи-

ческую активность эритропоэтина и приводить к

снижению пролиферации и дифференциации

эритроидных предшественников при ХДЗП. Кро-

ме того, провоспалительные цитокины стимули-

руют продукцию лабильных свободных радика-

лов (оксида азота или супероксид-аниона), оказы-

вая прямое токсическое действие на эритрон [3].

При ХДЗП могут наблюдаться различные

патогенетические варианты анемий, включая

анемию хронических заболеваний, анемию вслед-

ствие кровопотери, нарушения образования эрит-

роцитов и гемоглобина, гемолиза эритроцитов,

дефицита фолиевой кислоты и витамина В

12

[2].

И. Халифа и др. (2000 г.) диагностировали ане-

мию различной выраженности у 80,5% пациентов

с ХДЗП. При этом уровень гемоглобина колебал-

ся от 74 до 117 г/л, а количество эритроцитов —

от 2,8 до 3,0*1012/л [26]. Анемию у пациентов с

ХДЗП традиционно относят к группе анемий хро-

нических заболеваний [3,7]. Она характеризуется

умеренным снижением уровня гемоглобина и

коррелирует с тяжестью течения заболевания пе-

чени. Обычно наблюдаемый уровень гемоглобина

— в пределах 80 - 100 г/л [4,5]. Анемия чаще

нормо-, реже гипохромная. Уровни железа сыво-

ротки и общей железосвязывающей способности

сыворотки имеют нормальные значения или не-

сколько снижены; ферритин сыворотки крови по-

вышен, а время жизни эритроцитов сокращено.

Отличительным признаком анемии хронических

заболеваний, в том числе при ХДЗП, является

нарушение обмена железа с повышенным потреб-

лением его клетками ретикулоэндотелиальной

системы, что вызывает нарушения циркуляции

железа в организме, недостаточное его поступле-

ние к эритроидным клеткам-предшественницам и,

следовательно, неэффективный эритропоэз [3,6].

Большое значение в прогрессировании ане-

мии приобретает синтез эритроцитов со снижен-

ной резистентностью, измененным липидным,

белковым составом. Выраженные сдвиги в струк-

туре эритроцитов на фоне ХДЗП приводят к из-

менению их электрических характеристик [2].

Очевидно, эти процессы усиливают агрегацию и

деструкцию эритроцитов, что, в свою очередь,

ведет к прогрессированию патологии печени, т. е.

создается порочный круг. Можно предположить,

что изменения структуры мембран эритроцитов,

их уплотнение нарушают насыщение эритроцитов

кислородом, диссоциацию и передачу кислорода

другим клетками [1,5].

Некоторые авторы считают анемию хрони-

ческих заболеваний проявлением неадекватной

адаптации к болезни [4,5]. В качестве патогенети-

ческих механизмов анемии при вирусных заболе-

ваниях печени рассматриваются также прямой

миелотоксический эффект гепатотропных виру-

сов и вызванные ими иммунологические наруше-

ния. Кроме того, гематологические проявления

вирусных болезней печени связывают с непосред-

ственным инфицированием вирусами органов

кроветворения, с репликацией и последующей

интеграцией вирусов в клетки костного мозга,

лимфатических узлов, селезенки, мононуклеары

крови [3].

Анемия относится к числу основных неже-

лательных эффектов противовирусной терапии

ХДЗП вирусной этиологии, ухудшающих каче-

ство жизни больных. Литературные данные о ча-

стоте встречаемости цитопенических осложнений

специфической терапии, интерфероном-а и риба-

вирином ХВГ демонстрируют снижение содержа-

ния гемоглобина в среднем на 26% от исходного

уровня у пациентов, получающих противовирус-

ные препараты. Снижение уровня гемоглобина

менее 100 г/л на фоне комбинированной противо-

вирусной терапии регистрируется у 7 — 32% па-

циентов. Быстрая отрицательная динамика со-

держания гемоглобина наблюдается преимуще-

ственно в течение первых 8 недель противови-

русного лечения [7]. По данным А.А. Яковлева и

др. (2010 г.), частота развития анемии в процессе

противовирусной терапии достигает 67,6% [2].

Анемия, возникающая на фоне противови-

русной терапии, является в основном рибавири-

ниндуцированной. Чаще всего при приеме риба-

вирина развивается гемолиз эритроцитов, кото-

рый у 10% пациентов требует снижения дозы или

преждевременной отмены препарата [4]. Гемолиз

полностью обратим после прекращения терапии

рибавирином. Другой причиной анемии при про-

тивовирусном лечении является способность ме-

таболитов рибави-рина накапливаться в эритро-

цитах, уменьшая продолжительность их жизни. В

Н.Р. Абдувахопова, Н.Э. Юлдашева, М.А. Абдурахмонова, И.З. Мирзаахмедова, Д.Б. Расулова

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 177

меньшей степени анемия связана с миелосупрес-

сивным действием ИФН-а [7].

Анемия выявляется у 4% мужчин и у 8%

женщин, а среди лиц среднего и пожилого возрас-

та - у 8-44%. Одним из распространенных вариан-

тов анемий является анемия хронических заболе-

ваний печени (АХЗП), или анемия хронического

воспаления, или железоперераспределительная

анемия, которая встречается у пациентов с хрони-

ческой активацией клеточного иммунитета и про-

должается более 1-2 мес. Частота встречаемости

этой анемии при ряде хронических заболеваний

достигает 100%.

АХЗП по распространенности занимает 2-е

место среди анемий после железодефицитной

анемии (ЖДА) [3]. Заболеваемость в пожилом и

старческом возрасте характеризуется полимор-

бидностью, т.е. накоплением заболеваний, среди

которых значимое место занимает анемия. Рас-

пространенность АХЗП в пожилом и старческом

возрасте варьирует от 2,9 до 61% у мужчин и от

3,3 до 41% у женщин. У госпитализированных

пожилых больных ее частота достигает 36-80% (у

амбулаторных больных - 5-14%). Частота анемий

в пожилом возрасте распределяется следующим

образом: ЖДА - 45%, АХЗ 68-76% (АХЗ, связан-

ные с хроническими заболеваниями почек -

22,6%, хроническими диффузными заболевания-

ми печени - 22,4%, хроническими заболеваниями

легких - 19%, хроническими воспалительными

заболеваниями желудочно-кишечного тракта

(ЖКТ) - 18%, хроническими эндокринологиче-

скими заболеваниями - 16%, злокачественными

новообразованиями - 6%, ревматоидным артри-

том - 6%), острая и хроническая постгеморраги-

ческая анемия - 6%, гемолитические анемии (при-

обретенные и наследственные) - 3%, апластиче-

ские анемии – 3-4%, В и фолиеводефицитные

анемии - 2-3%, неидентифицированные - 17%. У

половины больных имеются сопутствующие за-

болевания, индуцирующие анемию (два и более),

поэтому процентное распределение видов анемий

условно. Не удается установить причину анемии у

17-20% больных

Выводы:

1. Многие исследователи наибо-

лее часто регистрируют анемию у пациентов с

ХВГ и ЦП независимо от этиологии. Наиболее

выраженные изменения в гемограмме регистри-

руются при высокой клинико-биохимической ак-

тивности ХГ и на этапе декомпенсации ЦП. Эпи-

зоды массивных или оккультных кровотечений,

злоупотребление алкоголем, дефицит витамина

В12 и фолатов на фоне ХДЗП выступают факто-

рами, инициирующими или усугубляющими ане-

мию.

2. В настоящее время проблема анемии

крайне актуальна при ведении пациентов с ХДЗП,

так как изменения со стороны красной крови яв-

ляются достаточно распространенными в клини-

ческой картине патологии печени. В большинстве

случаев у пациентов с ХДЗП трудно выявить ве-

дущую причину патологических изменений со

стороны красной крови. Зачастую анемия при ХГ

и, особенно, ЦП является поливалентной, обу-

словливая широкий спектр качественных и коли-

чественных нарушений в гемограмме. Изменения

эритроцитов при ХДЗП могут возникать как по

причине патологии эритрона, так и под действием

различных факторов непосредственно на эритро-

циты периферической крови.

3. Раскрытие механизмов анемии при ХДЗП

необходимо для своевременной коррекции и

предотвращения прогрессирования как патологи-

ческих изменений красной крови, так и основного

заболевания печени.

Литература:

1.

Антонова Т.В., Барановская В.Б. Кардиоваску-

лярные аспекты HBV-инфекции // Журн. инфек-

тологии. - 2009. — Т. 1. — № 2/3. — С. 13 — 24.

2.

Арямкина О.Л., Бригиневич В.Е., Виноградова

И.Б. и др. Внепеченочные проявления хрониче-

ской вирусной инфекции В и С // Рос. мед. журн.

— 2006. — №1. — С. 6 — 8.

3.

Бельченко Д.И., Кривошеина ЕЛ. Особенности

реакции костного мозга на острую и хроническую

кровопоте-ри // Успехи совр. естествознан. —

2007. — №9. — С. 18 — 22.

4.

Буеверов АО. Профилактика и коррекция ге-

матологических побочных эффектов противови-

русной терапии хронического гепатита С // Рос.

журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. —

2009. — Т. 19. — №3. — С. 76 — 81.

5.

Рукавицын О. А. Актуальные вопросы диагно-

стики и лечения анемии при хронических заболе-

ваниях //Клиническая онкогематология. Фунда-

ментальные исследования и клиническая практи-

ка. – 2012. – Т. 5. – №. 4.

6.

Сафонова М. В., Козлова И. В., Новосельцев А.

Г. Анемия при хронических диффузных заболева-

ниях печени //Казанский медицинский журнал. –

2011. – Т. 92. – №. б.

7.

Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex

Management Of Hepatargia //The International Jour-

nal of Artificial Organs. – 2013. – Т. 36. – №. 8. – С.

548.