Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 93
УДК: 615.849.19- 616-002.3- 616-031.22.379-008.64
ЛАЗЕРНАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ
ПОРАЖЕНИЙ СТОПЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Б.З. ХАМДАМОВ, Т.А. АСКАРОВ, А.С. МУРОДОВ, Ж.Н. МАРДОНОВ., И.Б. ХАМДАМОВ,
С.И. САЙФИДДИНОВ, Ф.Х. ТАГАЕВ, У.Ш. ТЕШАЕВ
Бухарский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Бухара
ҚАНДЛИ ДИАБЕТДА ОЁҚ ЮЗИНИНГ ЙИРИНГЛИ-НЕКРОТИК ЗАРАРЛАНИШИНИ
ДАВОЛАШДА ЛАЗЕРЛИ ФОТОДИНАМИК ТЕРАПИЯ
Б.З. ХАМДАМОВ, Т.А. АСКАРОВ, А.С. МУРОДОВ, Ж.Н. МАРДОНОВ., И.Б. ХАМДАМОВ,
С.И. САЙФИДДИНОВ, Ф.Х. ТАГАЕВ, У.Ш. ТЕШАЕВ
Бухоро Давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Бухоро
LAZER PHOTODYNAMIC THERAPY IN THE TREATMENT OF PURULENT-NECROTIC
LESIONS OF THE FOOT IN DIABETES
B.Z. KHAMDAMOV, T.A. ASKAROV, A.S. MURODOV, J.N. MARDONOV, I.B. KHAMDAMOV,
S.I. SAYFIDDINOV, F.H. TAGAEV., U.SH. TESHAEV
Bukhara State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Bukhara
Қандли диабети бўлган 125 нафар беморда оёқ юзининг йирингли-некротик зарарланишида ком-
плекс даволаш натижалари тахлил қилинди. Махаллий лазерли фотодинамик терапияни комплекс
даволашда қўллаш натижасида қисқа вақт ичида жарохат юзасининг патоген микрофлорадан то-
залашга, анъанавий даволаниш билан солиштирганда жуда қисқа муддатда интоксикация белгилари-
нинг йўқолишига эришилди. Шунингдек, оёқ юзасида патологик жараённинг ривожланиб бориши
29,3%дан 5,9%гача ва ўлим оқибатларининг сифати 8,6%дан 1,5%гача камайди.
Калит сўзлар:
лазерли фотодинамик терапия, оёқ юзасининг йирингли-некротик зарарланиши,
қандли диабет
.
Analyzed the results of complex treatment of 125 patients with purulent-necrotic lesions of the foot in
diabetes mellitus. Application of local laser photodynamic therapy in the complex treatment allowed a short
time to achieve the cleansing of the wound surfaces from pathogenic organisms, to ensure the normalization
of the signs of intoxication in a shorter time compared with the traditional treatment, reduction of the num-
bers of the progression of the pathological process in the foot from 29.3% to 5.9%, and reduced the number
of deaths from 8.6% to 1.5%.
Key words:
laser, photodynamic therapy, necrotic lesions of the foot, diabetes.
Актуальность.
Сахарный диабет является
самым распространённым эндокринным заболе-
ванием с постоянным ростом количества боль-
ных. По данным международной диабетической
федерации число больных сахарным диабетом
среди взрослого населения в мире к 2030 году
составит 439 млн. При этом, данные контрольно-
эпидемиологических исследований, свидетель-
ствуют о том, что реальное число пациентов с
СД превышает зарегистрированное в 2 раза [3,5].
Несмотря на успехи, достигнутые медицинской
наукой, вопросы лечения пациентов с гнойно-
септической патологией нижних конечностей
при сахарном диабете не теряют своей актуаль-
ности [2, 4].
Местное лечение гнойных процессов ставит
задачей: прекращение или значительное умень-
шение болей, создание неблагоприятных усло-
вий для развития микробов, ограничение рас-
пространения некротических процессов, профи-
лактику резорбции продуктов бактериального и
тканевого распада, обеспечение регулярного от-
тока воспалительного экссудата из гнойного
очага, и уменьшения тем самым гнойной инток-
сикации, стимуляцию процессов репаративной
регенерации [3,4,5]. Имеются множество публи-
каций, посвященных лечению гнойных ран. Фо-
тодинамическая терапия (ФДТ) является одним
из самых перспективных методов лечения паци-
ентов с гнойно-некротическими заболеваниями.
По мнению ряда авторов - это направление явля-
ется ведущим, которое требует тщательного и
дальнейшего развития [1,6,8]. Суть метода со-
стоит в том, что многие биологические объекты
(опухолевые клетки, микробы и т.д.) накаплива-
ют
определённые
красители-
фотосенсибилизаторы, в результате чего они
становятся чувствительными к воздействию
энергии света, а также низкоинтенсивного ла-
зерного излучения соответствующей длины вол-
ны. В последние годы появились научные пуб-
ликации, посвященные применению ФДТ для
лечения гнойных ран, в которых отмечены пре-
имущества ФДТ по сравнению с традиционной
терапией, в частности выраженный антибактери-
альный и противовоспалительный эффект [1,5].
Лазерная фотодинамическая терапия в лечении гнойно-некротических поражений стопы …
94 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
Нужно подчеркнуть, что эффективность ФДТ не
зависит от спектра чувствительности микроор-
ганизмов к антибиотикам, она является губи-
тельной даже для антибиотико-резистентных
штаммов микроорганизмов. У патогенных мик-
роорганизмов не появляется устойчивости к
ФДТ, при этом фотодинамическое повреждение
имеет локальный характер, а бактерицидный
эффект лимитируется зоной лазерного облуче-
ния сенсибилизированных тканей, что позволяет
избегать побочных эффектов, наблюдаемых при
применении традиционных методов лечения хи-
рургической инфекции. Несмотря на большое
количество предлагаемых методик применения
ФДТ должно выполнятся по двух шаговому про-
токолу: первое это доставка фотосенсибилизато-
ра к клеткам мишеням, а также создание условий
для проникновения фотосенсибилизатора внутрь
клеток, второе это облучение зоны расположе-
ния ткани-мишени светом соответствующей
длины волны. Все протекающие в дальнейшем
реакции приводят к образованию реактивных
форм кислорода (ROS). Это в свою очередь со-
ответственно приводит к гибели клеток, нако-
пивших сенсибилизатор. Уникальность ФДТ за-
ключается в том, что после воздействия может
запускаться оба способа гибели в клетках-
мишени: апоптоз, и некроз. Некроз, или пассив-
ная гибель клетки является необратимым про-
цессом, который в основном сопровождается,
потерей мембранной целостности и метаболиче-
ского гомеостаза в связи с неконтролируемой
клеточной дезинтеграцией. Апоптоз или «актив-
ная гибель клетки» представляет собой регули-
руемый клеточный суицид. Процесс апоптоза
контролируется как внутриклеточными, так и
внеклеточными факторами. Вне зависимости от
фактора запускающего процесс он всегда закан-
чивается
характерной
последовательностью
морфологических, биохимических и энергетиче-
ских изменений [1,6,7,9].
Исследованиями ряда авторов эксперимен-
тально доказано, что применение фотодинами-
ческой терапии гнойных ран мягких тканей яв-
ляется перспективной разработкой, которая по-
вышает успех в лечении гнойных процессов
мягких тканей, является патогенетически и эко-
номически обоснованным, сокращает сроки пре-
бывания пациента в стационаре. Другим неоспо-
римым плюсом данного метода является просто-
та в использовании и отсутствии задействования
значительных материальных и физических уси-
лий.
Цель исследования:
Улучшение результа-
тов
комплексного
лечения
гнойно-
некротических поражений стопы при сахарном
диабете путём использования фотодинамической
терапии.
Материал и методы:
Проведен анализ ре-
зультатов комплексного обследования и лечения
125 больных гнойно-некротическими поражени-
ями нижних конечностей при сахарном диабете
находившихся на стационарном лечении в отде-
лении гнойной хирургии Бухарского областного
многопрофильного медицинского центра с 2012
по 2014 годы. Среди обследованных больных
мужчин было 75 (60,0%), женщин - 50 (40,0%),
возраст пациентов варьировал от 34 до 75 лет.
Выявленные изменения стопы были представле-
ны следующими морфологическими формами:
очаговый некроз тканей - 11; гнойно-
некротические язвы пальцев стопы - 17; гнойно-
некротическая флегмона стопы - 21; Остеоарт-
ропатия в сочетании с деструктивным остеомие-
литом костей стопы - 15; гангрена пальцев стопы
(сухая и влажная) - 32; гангрена дистальных от-
делов стопы (сухая и влажная) - 29;. Сроки от
начала заболевания и до обращения и госпитали-
зации в стационар в среднем составляли 8,5±1,5
суток. У 92,5% больных было выявлено одно
или более сопутствующих заболеваний, при
этом преобладали ИБС, ПИКС, артериальная
гипертензия, у 12,5% из них в анамнезе имелся
острое нарушение мозгового кровообращения.
Такие осложнения как диабетическая ретинопа-
тия и нефропатия, выявлены у 25,5% больных.
Обследование больных включало общеклиниче-
ские методы, лабораторные методы, инструмен-
тальные методы исследования артериального
русла нижних конечностей, микробиологические
исследования раневого экссудата. В зависимости
от методов комплексного лечения все пациенты
были разделены на 2 группы. Первую контроль-
ную группу составили 58 больных с гнойно-
некротическими поражениями нижних конечно-
стей, которым проводился комплекс лечебных
мероприятий, включающее оперативное вмеша-
тельство, антибактериальную терапию, инфузи-
онную, дезинтоксикационную терапию, препа-
раты улучшающие микроциркуляцию, коррек-
цию уровня гликемии а также проводились
симптоматическое лечение сопутствующих за-
болеваний. Местное лечение проводилось тра-
диционным способом. Вторую группу составили
67 больных которым помимо вышеуказанных
комплексных лечебных мероприятий, после хи-
рургической обработки гнойного очага, местное
лечения дополнялось проведением лазерной фо-
тодинамической терапии (ФДТ). Местную ла-
зерную ФДТ проводили следующим образом, на
рану после промывания антисептическими рас-
творами и высушивания накладывали фотосен-
сибилизатор – 0,05% раствор митиленового си-
Б.З. Хамдамов и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 95
него относящийся к группе фенотиазинов (кати-
онные азины) с максимумом абсорбции λ max
(нм) – 620-660 нм. с экспозицией 15-20 минут.
Затем после смывания с раневой поверхности
фотосенсибилизатора выполняли засвечивание
раневой поверхности лазерным излучением с
помощью аппарата АЛТ-Восток 03. Расстояние
от торца световода до раневой поверхности со-
стовляло 0,5-3,0 см при отсутствии теплового
дискомфорта у пациента. Суммарное время об-
лучения зависило от площади раневой поверх-
ности и составляло от 15 до 20 минут. При
большой площади раны использовались полипо-
зиционные облучения раневых поверхностей.
Результаты и их обсуждение:
Анализ ре-
зультатов исследований показал, что при по-
ступлении в стационар у всех больных имелись
признаки интоксикации различной степени вы-
раженности, о чём свидетельствовали изменения
лейкоцитарной формулы а также увеличение
показателя лейкоцитарного индекса интоксика-
ции (ЛИИ) до 6,3±0,5 усл.ед. При бактериологи-
ческом исследованиях было вывлено, что основ-
ными микроорганизмами, которые составляли
микробный пейзаж ран, являлись: S.aureus,
S.epidermidis, Ps.aeruginosa, а также представи-
тели семейства Enterobacteriaceae - Klebsiella,
Proteus, Enterobacter cloaceae и семейства
Bacillaceae. Следует отметить, что в большин-
стве случаев флора гнойных ран были представ-
лены микробными ассоциациями. При исследо-
вании антибиотикочувствительности выделен-
ных штаммов было выявлено, что все они обла-
дали поливалентной резистентностью ко многим
антибактериальным препаратам. В обеих иссле-
дуемых группах пациентов до начала лечения
были выявлены высокие уровни бактериальной
обсеменённости ран (108 -1010 КОЕ/г). Анализ
результатов проведенных у больных первой-
контрольной группы которым после оперативно-
го вмешательства местно применялись наложе-
ние повязок мазями на водорастворимой основе
показал, что нормализация температурной кри-
вой происходило на 4,7±0,5 сутки, уменьшение
перифокального воспаления и гиперемии окру-
жающих рану тканей наблюдалось на 5,5±0,5
сутки, уменьшение местного отёка отмечалось в
среднем на 3-4-и сутки а инфильтрации в обла-
сти краев ран на 5-7 сутки. Лейкоцитарный ин-
декс интоксикации у больных контрольной
группы имели следующие значения: на 4-5 сутки
3,8±0,2 усл. ед., на 7 сутки 1,9±0,10 усл.ед., и
только на 9-10 сутки лечения отмечалась тен-
денция к нормализации показателей ЛИИ имея
следующие значения 1,1±0,12 усл. ед. Показате-
ли микробной обсеменённости ран при ком-
плексном лечении у больных контрольной груп-
пы были следующими: на 3 сутки лечения мик-
робная обсемененность ран составляла в сред-
нем 106 -107 КОЕ/г, на 5 – сутки 105 -106 КОЕ/г,
на 7-сутки 103 -104 КОЕ/г, на 9-10 сутки лечения
102-103 КОЕ/г. Уменьшение площади раневой
поверхности к 3-5 суткам в среднем составляло
4,5±0,5%, к 6-7 суткам оно достигало 5,5±0,5%
за сутки, к 9-10 суткам 7,0±0,5%. Из пролечен-
ных 58 пациентов контрольной группы у 17
(29,3%) на фоне проведения комплекса традици-
онных методов лечения отмечалось прогресси-
рование патологического процесса на стопе, ко-
торым по жизненным показаниям было вынуж-
денно выполнены высокие ампутации нижних
конечностей (у 5 пациентов на уровне средней
трети бедра, у 12 пациентов выполнены усовер-
шенствованный метод миопластической ампута-
ции на уровне верхней трети голени). У 7
(12,0%) пациентов наблюдалось развитие септи-
ческого шока с признаками полиорганной недо-
статочности, что в 5 (8,6%) случаях закончилось
летальным исходом. Как было выше указано
вторую основную группу составили 67 больных
которым помимо вышеуказанных комплексных
лечебных мероприятий, после хирургической
обработки гнойного очага, местное лечения до-
полнялось проведением лазерной фотодинами-
ческой терапии (ФДТ). Анализ результатов ком-
плексного лечения у больных основной группы
показал, что нормализация температурной кри-
вой происходило на 2,5±0,5 сутки, уменьшение
перифокального воспаления и гиперемии окру-
жающих рану тканей наблюдалось на 3,0±0,5
сутки, уменьшение местного отёка отмечалось в
среднем на 2-3-и сутки а инфильтрации в обла-
сти краев ран на 3-4 сутки. Лейкоцитарный ин-
декс интоксикации у больных основной группы
имели следующие значения: на 3-сутки 2,5±0,3
усл. ед., 4-5 сутки 1,7±0,2 усл. ед., на 7 сутки
1,0±0,10 усл. ед., то есть нормализовались. Пока-
затели микробной обсеменённости ран при ком-
плексном лечении у больных основной группы
были следующими: на 3 сутки лечения микроб-
ная обсемененность ран составляла в среднем
103 -104 КОЕ/г, на 5 –сутки 102 -103 КОЕ/г, на
6-7-сутки лечения посевы раневого экссудата
микробного роста не давали. Уменьшение пло-
щади раневой поверхности к 3 суткам в среднем
составляло 6,5±0,5%, к 5 суткам оно достигало
9,5±0,5% за сутки, к 7 суткам 12,5±0,5%. На
фоне проведения лазерной фотодинамической
терапии у больных второй-основной группы
лишь у 4 (5,9%) пациентов наблюдалось про-
грессирование патологического процесса стопы,
причиной прогрессирования служила критиче-
ская ишемия нижних конечностей в связи с ате-
росклеротическими многоуровневыми пораже-
Лазерная фотодинамическая терапия в лечении гнойно-некротических поражений стопы …
96 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
ниями артерий конечности. 3 (4,5%) больным по
жизненным показаниям были выполнены мио-
пластическая ампутация на уровне верхней тре-
ти голени. У 1 (1,5%) больного на фоне прогрес-
сирования признаков полиорганной недостаточ-
ности наблюдалось остановка сердечной дея-
тельности приведшая к летальному исходу.
Сравнительный анализ результатов ком-
плексного лечения гнойно-некротических пора-
жений стопы при сахарном диабете показал, что
применение лазерной фотодинамической тера-
пии способствует сокращению сроков очищения
ран от инфекции на 1,5-2 раза, ускорению нор-
мализации признаков интоксикации организма а
также быстрому купированию местного отёка,
инфильтрации в области краев ран.
Таким образом, применение местной фото-
динамической терапии в комплексном лечении с
использованием лазерного излучения аппаратом
АЛТ “ВОСТОК-03” и фотосенсибилизатора
0,05% раствора мителенового синего позволяет в
короткие сроки добиться очищения раневых по-
верхностей от патогенной микрофлоры, обеспе-
чению нормализации признаков интоксикации в
более короткие сроки по сравнению с традици-
онным лечением, уменьшению чисел прогресси-
рования патологического процесса на стопе с
29,3% до 5,9%, а также снижению количества
летальных исходов с 8,6% до 1,5%.
Выводы:
Применение локальной фотоди-
намической терапии в комплексном лечении
гнойно-некротической патологии стопы при са-
харном диабете способствует сокращению сро-
ков очищения ран от инфекции в 1,5-2 раза.
Использование лазерной фотодинамической
терапии является перспективной разработкой,
которая повышает успех в лечении гнойно-
некротических поражений стопы, являясь пато-
генетически и экономически обоснованным, со-
кращает сроки пребывания пациента в стациона-
ре. Метод фотодинамической терапии прост, па-
тогенетически обоснован, высокоэффективен,
что является одним из преимуществ, по сравне-
нию с традиционным лечением не требующий
задействования значительных материальных и
физических усилий.
Литература:
1.
Байбеков И.М., Байбеков А.И. Морфологиче-
ское обоснование эффективности комплексной
внутрисосудистой и локальной лазеротерапии //
Лазерная медицина.-2011.-том 15. Выпуск 2. –
С.107.
2.
Дербенев В.А. Крайне высокочастотная и ла-
зерная терапия в лечении больных с гнойными
ранами мягких тканей // Лазерная медицина.-
2010.-Том 14. Выпуск 3. –С.8-11.
3.
Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов
М.С. Диабетическая гангрена нижних конечно-
стей. – Т.: «Шарк». 2003. – 240с.
4.
Муродов А.С., Садыков П.П. Оценка эффек-
тивности фотодинамической терапии при лече-
нии рожистого воспаления //Хирургия. Восточ-
ная Европа.-Минск, 2012. -№3.-С.265-266.
5.
Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная
хирургия: современное состояние проблемы //50
лекций по хирургии.-Москва 2003.-С.337-340.
6.
Толстых П.И. Теоретические и практические
аспекты лазерной фотохимии для лечения гной-
ных ран // Российский биотерапевтический жур-
нал. -2008. –Т.7.-№7.-С.20-25.
7.
Altavilla D, Saitta A, Cucinotta D, et al. Inhibi-
tion of lipid peroxidation restores impaired vascular
endothelial growth factor exspression and stimulates
wound healing and angiogenesis in the genetically
diabetic mouse. Diabetes 2001;50(3):667-74.
8.
Dougherty TJ: An update on photodynamic ther-
apy applications. J. Clin Laser Med Surg 20: 3-7
(2002)
9.
Jory G., Roncucci G., Phthalocyanines as PDT
agents for the treatment of infections diseases. //9-th
World Congress of the International Photodynamic
Association -20-23 May 2003. - Miyazaki.- Japan.-
p.27.
ЛАЗЕРНАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-
НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СТОПЫ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Б.З. ХАМДАМОВ, Т.А. АСКАРОВ,
А.С. МУРОДОВ, Ж.Н. МАРДОНОВ,
И.Б. ХАМДАМОВ, С.И. САЙФИДДИНОВ,
Ф.Х. ТАГАЕВ, У.Ш. ТЕШАЕВ
Бухарский Государственный медицинский ин-
ститут, Республика Узбекистан, г. Бухара
Проанализированы результаты комплексно-
го
лечения
125
больных
с
гнойно-
некротическими поражениями стопы при сахар-
ном диабете. Применение местной лазерной фо-
тодинамической терапии в комплексном лечении
позволило в короткие сроки добиться очищения
раневых поверхностей от патогенной микрофло-
ры, обеспечению нормализации признаков ин-
токсикации в более короткие сроки по сравне-
нию с традиционным лечением, уменьшению
чисел прогрессирования патологического про-
цесса на стопе с 29,3% до 5,9%, а также сниже-
нию количества летальных исходов с 8,6% до
1,5%.
Ключевые слова:
лазерная фотодинамиче-
ская терапия, гнойно-некротические поражения
стопы, сахарный диабет.
