28 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)
УДК: 616-002.4
УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАНГРЕНЫ ФУРНЬЕ С
ПРИМЕНЕНИЕМ СО
2
ЛАЗЕРА И ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
А.Е. АТАЛИЕВ, А.С. МУРОДОВ, В.Х. ШАТЕМИРОВ, Х.О. ХОЛОВ, Х.И. ЭРНАЗАРОВ,
Н.М. МАЛИКОВ, Ф.Г. БОБОШАРИПОВ, К.М. АТАБАЕВ
Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент
ФУРНЬЕ ГАНГРЕНАСИНИ КОМПЛЕКС ДАВОЛАШДА СО
2
ЛАЗЕР ВА ФОТОДИНАМИК
ТЕРАПИЯНИ ҚУЛЛАБ ДАВО НАТИЖАСИНИ ЯХШИЛАШ
А.Е. АТАЛИЕВ, А.С. МУРОДОВ, В.Х. ШАТЕМИРОВ, Х.О. ХОЛОВ, Х.И. ЭРНАЗАРОВ,
Н.М. МАЛИКОВ, Ф.Г. БОБОШАРИПОВ, К.М. АТАБАЕВ
Тошкент Тиббиѐт Академияси, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
IMPROVEMENT OF RESULTS OF FURNYE GANGRENE COMPLEX TREATMENT WITH CO
2
LASER AND PHOTODYNAMIC THERAPY USING
A.Y. ATALIYEV, A.S. MURODOV, V.KH. SHATEMIROV, KH.O. KHOLOV, KH.I. ERNAZAROV,
N.M. MALIKOV, F.G. BOBOSHARIPOV, K.M. ATABAYEV
Tashkent Medical Akademy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
СО
2
лазер куллаш эрта ва консиз некрэктомия килиш имконини беради. Шунингдек яра битишини
тезлаштириб, микроб контаминациясини камайиши имкониятини оширади. Бу усул фотокоагуляция ва
тукималар стерилизациясига эга. Фотодинамик терапия йирингли ярага жуда самарали ноинвазив ва
авайлаб таъсир курсатади, шунинг учун бу усул клиникада уткир локал яллиғланиш процессларида СО
2
лазер ва традицион усуллари билан биргаликда ишлатилади.
Калит сўзлар:
Фотодинамик терапия, Фурнье гангренаси, йирингли яра, микроб, СО
2
лазер.
The use of CO
2
laser has allowed for the possibility of early and bloodless nekroektomy, improve wound
repair, and reduces microbial contamination of purulent wounds. Method has photo coagulating and sterilizing
properties effects on the tissue. Photodynamic therapy is a very effective non-invasive and gentle treatment of
purulent wounds and serve as justification for the use of the method of photodynamic therapy in clinical prac-
tice for the treatment of acute local inflammatory processes combined with CO
2
laser and traditional treat-
ments.
Keywords:
Photodynamic therapy, Furnye gangrene, purulent wound, microbe, CO
2
laser.
Статистические и эпидемиологические ис-
следования последних лет свидетельствуют об
увеличении частоты гнойно-септических заболе-
ваний мягких тканей, которая составляет 28,5%
[1,2,6]. Пятая часть больных с гнойно-
воспалительными процессами мягких тканей - это
пациенты с редкими гнойными заболеваниями,
отличающимися своеобразной клинической кар-
тиной и неэффективностью лечения обычными
способами [5].
Материалы и методы:
Для решения по-
ставленных задач исследования было проведено
комплексное обследование и лечение 13 больных
с гангреной Фурнье (ГФ), находившихся на лече-
нии в отделение гнойной хирургии 1-городской
клинической больницы на базе кафедры ВОП хи-
рургии ТМА в 2010 - 2015 годы. Тяжесть состоя-
ния зависела от распространѐнности процесса,
сроков госпитализации, возраста больных и нали-
чия сопутствующих заболеваний. Возрастной со-
став пациентов представлен в таблице 1. Более
80% составляли больные выше среднего, пожило-
го и старческого возраста. При изучении наиболее
вероятных причин ГФ заболевания колоректаль-
ной зоны выявлены у 9(69,2%) из 13 больных,
урогенитального тракта - у 3(23,1), а у 1 больной
входные ворота инфекции не удалось установить.
Осложняющими факторами служили алкоголизм
(7 больных - 53,8%), нарушение правил личной
гигиены (4 больных -30,7%), сахарный диабет (6
больных - 46,2%). Кроме того, в 77% случаях от-
мечали наличие сопутствующих заболеваний.
Чаще всего это были заболевания сердечно-
сосудистой системы (74%), сахарный диабет
(56,5%) и дыхательной системы (28,0%), которые
значительно утяжеляли течение анаэробных про-
цессов. Остаѐтся проблемой своевременная диа-
гностика на догоспитальном этапе и госпитализа-
ция больных с анаэробными флегмонами. Только
30,7% больных госпитализированы в сроки до 3-х
суток, а 38,5% в сроке от 3 до 5 суток , остальные-
30,7% больных поступали более 5 суток давности
заболевания. А это уже поздняя госпитализация
для данной формы патологии.
Таблица 1.
Возрастной состав пациентов с ГФ
Возраст
до 45 лет
45-60 лет
60-70 лет
старше 70 лет
Всего
Количество больных
2
7
3
1
13
Процентное отображение (%)
15,4
53,9
23,0
7,7
100
А.Е. Аталиев и соавт.
Биология ва тиббиѐт муаммолари, 2017, №1 (93) 29
Больные поступали с жалобами на наличие
болезненного уплотнения в промежности или
внизу живота, повышение температуры тела до
37,5—38,5°С. При поступлении в клинику состо-
яние 7 больных было тяжелое, 6 — средней тяже-
сти. Тяжесть состояния была обусловлена дли-
тельностью заболевания до поступления в стаци-
онар и синдромом интоксикации. Температура
тела при поступлении и за время пребывания в
стационаре была субфебрильной у всех пациен-
тов. При микробиологических исследованиях
особое внимание уделяли оценке видового соста-
ва микрофлоры и определению количества мик-
робных клеток в 1г ткани гнойно-некротического
очага. В основном высеивали аэробно-анаэробные
ассоциации, наиболее часто включавшие обли-
гатно-анаэробные неспорообразующие бактерии
(Peptococcus
spp.,
Peptostreptococcus
spp.,
Bacteroides fragilis). факультативно-анаэробные
(Staph. epkiennidis, Staph. aureus), аэробные мик-
роорганизмы (Pseudomonas aeruginosa). Микроб-
ная обсемененность тканей составляла 10
5
-10
11
микроорганизмов в 1г ткани. Из-за тяжелого со-
стояния и выраженной интоксикации у 8 (61,5%)
больных возникла необходимость в предопераци-
онной подготовке. После кратковременной пред-
операционной подготовки, с подключением ре-
аниматологов, (инфузия кристаллоидов в объеме
2,0-2,5 л, форсированный диурез, антибиотики
широкого спектра действия) и минимального об-
следования (ЭКГ, рентгенография органов груд-
ной клетки, консультация терапевта, определение
группы крови и уровня глюкозы крови) выполне-
на срочная операция. Учитывая особенности те-
чения гангрены Фурнье, мы придерживались ак-
тивной хирургической тактики, которая включала
как можно более раннее широкое вскрытие гной-
ных очагов и проведение некрэктомии. Соблюдая
основные принципы гнойной хирургии, при иссе-
чение гангренозно-измененных участков, созда-
нию оптимальных условий не только для беспре-
пятственного оттока раневого отделяемого, но и
для достаточного доступа кислорода к тканям по-
раженной зоны, что особенно важно при наличии
анаэробной инфекции.
Рассечение кожи выполняли широко, начи-
ная с границы воспалительного инфильтрата с
последующим полным удалением поражѐнной
подкожной клетчатки, фасций, мышц, при этом
по мере возможности бережно относились к кож-
ным покровам. В первые 2-5 суток под внутри-
венной анестезией при необходимости выполняли
плановою ревизию ран, а при отсутствии вторич-
ных процессов закрывали рану наводящими шва-
ми, дренируя еѐ перфорированными трубчатыми
дренажами. Рану промывали раствором Декасана.
Независимо от тяжести заболевания приме-
няли несколько схем антибиотикотерапии:
І – цефтриакцон + метронидазол;
ІІ – Салмибакт + метронидазол;
ІІІ – тиенам+ метронидазол.
А также обязательными являлись: дезин-
токсикационная терапия; иммунотерапия; под-
держание деятельности других органов и систем,
а так же лечение сопутствующих заболеваний и
осложнений. В комплекс лечения больных старше
40 лет включали антикоагулянты (клексан, фрак-
сипарин), ангиопротекторы (трентал, пентокси-
филлин) и препараты, улучшающие микроцирку-
ляцию и реологические свойства крови (рефор-
тан). Почти всем больным введена противоган-
гренозная сыворотка. У 8(61,5%) больных про-
цесс распространялся на промежность, у 3(23,1%)
переднюю брюшную стенку и паховую область, а
у 2 (15,4%) больных процесс имел локальный ха-
рактер. В комплексе традиционных лечебных ме-
роприятий как дополнение применяли лечение
СО
2
лазером и фотодинамическую терапию. При-
менение СО
2
лазера позволило произвести ран-
нюю и бескровную некрэктомию, а также повы-
сило эффективность ФДТ(так как при наличие
некротических масс и гнойных пленок эффект
ФДТ резко снижается ). Частота сеанса зависела
от тяжести состояние больных и варьировала от 5
до 7 сеансов. Спустя 2-3 сеансов в зоне гнойного
очага мы наблюдали значительное уменьшение
некротических детритов и характерного запаха.
ФДТ осуществляли следующим образом. На рану
после промывания 3% раствором перекиси водо-
рода и высушивания накладывали фотосенсиби-
лизатор 0,05 % буферный раствор метиленего си-
него с экспозицией на 30 мин. Затем после смы-
вания с раневой поверхности фотосенсибилизато-
ра выполняли облучение раневой поверхности
аппаратом для фотодинамической терапии с дли-
ной волны 600-640 нм с плотностью мощности
200 мВт/см². Расстояние от торца излучателя до
раневой поверхности составляло 2-3 см при от-
сутствии теплового дискомфорта у больного.
Общее время облучения зависело от площади ра-
невой поверхности и составляло от 15 до 30 мин.
В зависимости от клинической ситуации, прово-
дилось от 4 до 6-х сеансов фотодинамической те-
рапии. После 3-4 сеансов пациенты отмечали зна-
чительное уменьшение болевого синдрома, сни-
жение температуры тела, уменьшение гиперемии
и отека вокруг очага поражение. Перевязки про-
изводились 2 раза(при необходимости даже 3 ра-
за) за сутки. В фазе дегидратации при перевязках
использовали водорастворимую мазь «Левоме-
коль». Появление грануляционной ткани наблю-
дали на 8-11 сутки, а тенденция к эпителнзации
отмечена, в среднем, на 18 сутки лечения. Сред-
нее пребывание больных в стационаре составило
20,2±1,5 дней. Летальный исход наблюдали в 3
случае (23,0%).
Улучшение результатов комплексного лечения гангрены фурнье с применением СО
2
лазера и …
30 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)
Выводы:
1. Широкое рассечение кожи и
подкожной клетчатки с некрэктомией в приделах
здоровых тканей улучшает прогноз заболевания.
2. Применение СО
2
лазера позволяет производить
раннею и бескровную некроэктомию, улучшение
репарации раны, а также снижает микробную об-
семенѐнность гнойной раны. СО
2
лазер обладает
фотокоагулирующими свойствами и стерилизу-
ющим действием на ткани. 3. Антибактериальной
фотодинамической терапии в комплексном лече-
нии больных с ГФ с использованием фотосенси-
билизаторов Метиленовый сини позволяет в боле
ранние сроки добиться очищения гнойных ран от
патогенной микробной флоры и заживление ее.
4.Полученные данные свидетельствуют, что фо-
тодинамическая терапия является достаточно эф-
фективным неинвазивным и щадящим методом
лечения гнойных ран и служат обоснованием
применения метода фотодинамической терапии в
клинической практике для лечения местных ост-
рых гнойно-воспалительных процессов, в частно-
сти для лечения ГФ в комплексе с традиционны-
ми методами лечения. 5. Ранняя диагностика,
своевременная госпитализация в хирургическое
отделения, активное хирургическое лечение в со-
четании с адекватной антибактериальной, местно-
го применение СО
2
лазера,
ФДТ и инфузионно-
детоксикационной терапией приводит к улучше-
ние результатов лечения больних с ГФ.
Литература:
1.
Алиев С.А. Болезнь Фурнье в практике хирур-
га. / Алиев С.А, Рафиев С.Ф, Рафиев Ф.С., Алиев
Э.С.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.–
№11.–2008.– С.58-63.
2.
Измайлов Г.А., Болезнь Фурнье / Измайлов
Г.А., Измайлов С.Г //. Вестник хирурга 1997; 156:
6: 70-73.
3.
Ковалевская В.И. Идиопатическая молниенос-
ная гангрена мошонки (болезнь Фурнье) / Кова-
левская В.И., Рогов Г.В, Гогонов А.В.// Материлы
I съезда урологов Республики Беларусь. г. Минске
(Беларусь) 9-10 октября 2008 года
4.
Чинников М.А.. Успешное лечение больного с
флегмоной Фурнье./ Чинников М.А., Ткаченко
Ю.Н., Багдасарян А.Г., Добровольский С.Р. //–
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.– №11.–
2007.– С.53-54.
5.
Эфендиев Н.Л. Идиопатическая молниеносная
гангрена мошонки. / Эфендиев Н.Л., Агакишиев
Д.Г. // Хирургия. 1988, № 4. С. 65 - 67.
6.
Cannistra С. Scrotal reconstruction by inguinal
flap after Fournier's gangrene./ Cannistra С., Kirsch-
Noir F., Delmas V..// Prog Urol 2003; l3: 4: 703-706.
7.
Chen C.S.. Prognostic factors and strategy of
treatment in Fournier's gangrene: a 12-year retrospec-
tive study. / Chen C.S., Liu K.L., Chen H.W. //
Changgeng Yi. Xue. Za. Zhi 1999; 22: 1: 31-36.
8.
Diego Rodrigues E. Fournier's gangrene after vas-
ectomy. / Diego Rodrigues E., Correas Gomez M.A.,
Martin Garcia B. et al // Arch Esp 2000; 53: 3: 275-
278.
9.
Ellabban M.G. Single-stage muscle flap recon-
struction of major scrotal defects: report of two cases.
/ Ellabban MG, Townsend PL. // Br J Plast Surg.
2003 Jul;56(5):489-93.
10.
Gurdal M.. Predisposing factors and treatment
outcome in Fournier's gangrene./ Gurdal M., Yucebas
E., Tekin A. et al // Analysis of 28 cases. Urol Int
2003; 70: 4: 286-290.
11.
Korcut M. Outcome analysis in patients with
Fournier's gangrene: report of 28 cases./ Korcut M.,
Icoz G., Dayangac M. // Dis Colon Rectum 2003; 46:
5: 649-652.
12.
Mejean A. Fournier's gangrene involving all of the
scortum: treatment by multiple repeated surgical ex-
cisions, diversion colostomy, triple antibiotic therapy
and postoperative intensive care. / Mejean A., Codet
Y.P., Vogt B. et al // Prog Urol 1999; 9: 4: 721-726.
13.
Norton K.S . Management of Fournier's gangrene:
an eleven year retrospective analysis of yearly recog-
nition, diagnosis and treatment./ Norton K.S., John-
son L.W., Perry T. et al // Am Surg 2002; 68: 8: 709-
713.
14.
Tuncel A. Fournier’s Gangrene: Three Yars of
Experiense with 20 Patients and Validit Fournier’s
Gangrene Severity Index Score. /Tuncel A., Aydin
O., Tekdogan U. et al.// European Urology 2006; 50:
4: 838—843.
УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАНГРЕНЫ
ФУРНЬЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ СО
2
ЛАЗЕРА И
ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
А.Е. АТАЛИЕВ, А.С. МУРОДОВ,
В.Х. ШАТЕМИРОВ, Х.О. ХОЛОВ,
Х.И. ЭРНАЗАРОВ, Н.М. МАЛИКОВ,
Ф.Г. БОБОШАРИПОВ, К.М. АТАБАЕВ
Применение СО
2
лазера позволило к воз-
можности раннему и бескровному некрэктомии,
улучшение репарации раны, а также снижает
микробную обсеменѐнность гнойных ран. Метод
обладает фотокоагулирующими свойствами и
стерилизующим действием на ткани. Фотодина-
мическая терапия является достаточно эффектив-
ным неинвазивным и щадящим методом лечения
гнойных ран и служат обоснованием применения
метода фотодинамической терапии в клинической
практике для лечения местных острых гнойно-
воспалительных процессов комплексе с СО
2
лазе-
ра и традиционных методов лечения.
Ключевые слова:
Фотодинамическая те-
рапия, гангрена Фурнье, гнойная рана, микроб,
СО
2
лазер.
