Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 175
УДК: 616.716.2.-053.9.-71-007.234
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ
ОСТЕОПОРОЗА
А.М. ИСХАКОВА, А.И. ХАСАНОВ, Ш.Ш. ЮСУПОВ
Ташкентский Государственный стоматологический институт, Республика Узбекистан, г. Ташкент
ОСТЕОПОРОЗ ФОНИДА КЕКСА ЁШДАГИ БЕМОРЛАРДА ПАСТКИ ЖАҒ СИНИШИ
А.М. ИСХАКОВА, А.И. ХАСАНОВ, Ш.Ш. ЮСУПОВ
Тошкент Давлат стоматология институти, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
FRACTURES OF THE LOWER JAW AT PATIENTS OF ADVANCED AGE AGAINST
OSTEOPOROSIS
A.M. ISKHAKOVA, A.I. HASANOV, Sh.Sh. YUSUPOV
Tashkent State stomatologic institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent
За последние годы наряду с ростом общего
травматизма неуклонно увеличивается и количе-
ство челюстно-лицевых повреждений. По дан-
ным российских ученых в 2005 году переломы
нижней челюсти были у 75,5%, а верхней - у
5,2% пострадавших. Значительную - часть в об-
щей структуре травм челюстно-лицевой области
в последние годы составляют и пациенты пожи-
лого возраста.
Доля пожилых людей в общей структуре по-
страдавших с переломами костей лица колеблет-
ся от 7,0 до 11,3% [14]. Ряд авторов отмечают,
что количество случаев переломов костей лица у
лиц пожилого возраста в различных странах воз-
растает с каждым годом.
Причиной повреждения костей лица в по-
жилом возрасте, может послужить развитие в
организме остеопороза. В настоящее время по
всей социально-экономической и медицинской
значимости проблему остеопороза Всемирная
организация здравоохранения (ВОЗ) ставит на
четвертое место вслед за сердечно-сосудистыми,
онкологическими заболеваниями и сахарным
диабетом. Это объясняется, прежде всего, чрез-
вычайно высокой и постоянно растущей его рас-
пространенностью, что позволяет говорить об
эпидемии этой патологии по всему миру. Кроме
того, огромны затраты общества, связанные с
профилактикой и лечением последствий потери
костной массы при старении скелета, достигаю-
щие астрономических цифр [9,22].
Зарубежные исследователи свидетельствуют
о высокой распространенности остеопороза в
Северной Америки и странах Западной Европы
[19]. По данным мировой статистики, эта бо-
лезнь угрожает каждому второму человеку
старше 50 лет.
Исследования, посвященные остеопорозу,
установили, что переломы, причиной которых
становится недостаток кальция и остеопороз,
возникают и диагностируются у 30-35% пациен-
тов в возрасте 50-55 лет.
Чаще всего от остеопороза страдают жен-
щины в период после менопаузы и пожилые лю-
ди после 50 лет. Также остеопороз может возни-
кать как осложнение некоторых болезней эндо-
кринной системы, органов пищеварения и дру-
гих.
В результате во много раз возрастает веро-
ятность развития переломов, ведь хрупкость ко-
стей делает их чувствительными к самым незна-
чительным повреждениям. Переломы могут воз-
никать при совершенно неадекватной по силе
действия травме или даже при обычной бытовой
нагрузке.
В пожилом возрасте процессы обновления
кости замедляются, поэтому уже возникшие пе-
реломы заживают очень медленно - скорость
резорбции кости возрастает, а темпы восстанов-
ления костной ткани - тормозятся. О возможно-
сти остеопороза можно думать и в том случае,
когда у пациента возникают характерные пере-
ломы или симптомы заболевания, свидетель-
ствующие о недостатке кальция в организме.[3]
Заметить заболевание на ранней стадии до-
статочно сложно, хотя существует несколько
признаков. Первыми симптомами остеопороза
могут быть боли в поясничном и грудном отде-
лах позвоночника при длительной статической
нагрузке (например, сидячей работе), ночные
судороги в ногах, хрупкость ногтей, старческая
сутулость, уменьшение роста (за счет уменьше-
ния высоты позвонков), явления пародонтоза,
разрушение зубов.
В основе старческого остеопороза лежат из-
менения белкового и минерального (фосфор,
кальций) обмена. Белковая основа кости умень-
шает свои способности к самообновлению,
вследствие чего ослабевает способность к обра-
зованию новой кости.
Основными причинами развития остеопоро-
за у лиц пожилого возраста считается снижение
потребления кальция, нарушение его абсорбции
в кишечнике и дефицит витамина D. Пожилые
Переломы нижней челюсти у больных пожилого возраста на фоне остеопороза
176 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
люди меньше употребляют мясных продуктов, в
которых содержится много солей кальция. Кро-
ме того с возрастом ухудшается переносимость
молочных продуктов вследствие снижение
функции лактазы, что приводит к уменьшению
всасывания кальция.
Нарушение в работе какого-либо органа
приводит к нарушению обмена кальция.
Помимо указанных причин остеопороз мо-
жет возникнуть при гипертиреозе, при сахарном
диабете. Заметим что патогенное действие алко-
голя влияет на минеральный обмен. Не послед-
нее место в структуре травматизма занимают
повреждения, полученные в состоянии алко-
гольного опьянения. Переломы костей у алкого-
ликов чаще всего обусловлены двумя основны-
ми причинами: во-первых, опьянением, которое
приводит к нарушению координации движений,
снижению внимания, повышенной конфликтно-
сти с окружающими, что служит предпосылкой
для получения травмы; во-вторых, морфологи-
ческими изменениями в костях, приводящими к
их повышенной ломкости и возникновению
травматологической ситуации [8].
Учитывая все перечисленное можно сделать
вывод, что проблема реабилитации и лечения
больных с переломами нижней челюсти на фоне
остеопороза на данном этапе времени является
одной из актуальных проблем в челюстно-
лицевой хирургии.
Главной целью поставленной на данное
время в отделении хирургической стоматологии
является исследование состояния костной ткани
в динамике и повышение эффективности реаби-
литации и лечения больных с переломами ниж-
ней челюсти на фоне системного остеопороза.
Так как обусловленные остеопорозом переломы
нижней челюсти приводят к длительному лече-
нию и реабилитации больных, необходимо изу-
чить вопросы ранней диагностики остеопороза,
реабилитации и выбора метода лечения перело-
мов и это представляет особую важность и инте-
рес.
При диагностике переломов челюсти в зави-
симости от локализации проводится рентгеноло-
гическое исследование. Например, для диагно-
стики перелома мыщелкового отростка и опре-
деления состояния височно-нижнечелюстного
сустава А.Г. Шаргородский [2000] рекомендует
применять при рентгенологическом исследова-
нии зоннотографию и томографию. Для более
детальной диагностики переломов мыщелкового
отростка показаны компьютерная и магнитно-
резонансная томография [16,10,20].
Обычная рентгенологическая диагностика
диагностирует лишь поздние стадии заболевания
или присутствие переломов. Рентгенография для
точной диагностики не годится, начальные фор-
мы и остеопению обнаружить не удастся. Потеря
костной массы в размере до 25 – 30% на рентге-
нограммах не видна.
При диагностике остеопороза значение име-
ет, прежде всего, неинвазивное исследование
остеоденситометрия, предоставляющая инфор-
мацию о плотности костей [2].
По мере старения объем костной ткани
уменьшается у каждого человека (остеопения).
Кости становятся тоньше, структура становится
более пористой. Связано это с тем что с возрас-
том процессы образования новой костной ткани
отстают от процессов разрушения (преобладание
катаболических процессов над анаболическими).
Происходит вымывание неорганических соеди-
нений из костной ткани. Это приводит к умень-
шению прочности костей и увеличению риска
переломов. Постепенно остеопения приводит к
развитию остеопороза.
Програмное обеспечение дает возможность
точно ограничить исследуемые структуры и из-
мерять плотность лишь определенного сектора
костной ткани.
Метод является быстрым, с минимальной
радиационной экспозицией и хорошей воспроиз-
водимостью. Он дает возможность определить
содержание минералов в костях.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ
(1994) при Т-критерии - выше -1,0г/см
2
считался
нормой.; при Т-критерии в пределах – 1,0- 2,5
г/см
2
делалось заключение об остеопении; Т-
критерий 2,5 г/см
2
и ниже - об остеопорозе; при
Т-критерии ниже 2,5 г/см
2
при присутствии хотя
бы одного спонтанного перелома – о тяжелой
степени остеопороза.
Если плотность костной ткани ниже нор-
мальной, то необходимо принять меры для уве-
личения прочности костей и уменьшения риска
переломов.
Кроме уже упомянутых методов обследова-
ния необходимой является оценка биохимиче-
ских показателей. Они главным образом исполь-
зуются для диагностики остеопатии и при
наблюдении за эффективностью лечения.
Симптом остеорезорбции является плазма-
тический
уровень
кислотной
фосфотазы-
показатель специфицеский для остеокластов.
Показателем формирования новой костной
ткани является щелочная фосфотаза, конкретно,
ее костный изоэнзим, специфический для осте-
областов, и остеокальцитонин. Хотя это и более
чувствительные показатели формирования кост-
ной ткани,однако они находятся в зависимости
от почечных функций.[21]
При подробном изучении истории болезни
нами было выявлено, что больным находившим-
А.М. Исхакова, А.И. Хасанов, Ш.Ш. Юсупов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 177
ся на стационарном лечении более 7 дней прово-
дились биохимические анализы, а больным про-
бывшем около 2-3 дней на стационарном лече-
нии никаких анализов не проводились.
Биохимическая диагностика нацелена на:
Определение концентрации кальция в
сыворотке крови (2,25-2,65ммоль/л),
Опредление выделения кальция с мочой.
Определние концентрации магния и
фосфора в крови и моче.
Определение концентрации РТН и ще-
лочной фосфотазы.
В настоящее время при лечении переломов
нижней челюсти в клинической практике чаще
проводится ортопедическое лечение - 74,2%
больных, а хирургическое лечение - в 25,8%
наблюдений, причем, в 22,59% случаев оно осу-
ществляется с применением металлических ми-
нипластин и шурупов, что обеспечивает полно-
ценное восстановление функции нижней челю-
сти у подавляющего большинства больных и
свидетельствует о правильности выбранной так-
тики лечения [7].
Лечение переломов нижней челюсти заклю-
чается как в восстановлении ее анатомической
целостности и артикуляционной окклюзии зуб-
ных рядов, так и функции полноценного жева-
ния. Для нормальной консолидации костных от-
ломков и заживления перелома первостепенную
роль играют хорошее сопоставление и надежная
фиксация отломков в возможно ранние сроки
после травмы [13,14,15].
Адекватная иммобилизация отломков явля-
ется важнейшим фактором, обеспечивающим
успех лечения больных с переломами нижней
челюсти. Иммобилизация заключается в фикса-
ции сломанных костей с помощью различных
устройств и методик. Эти методики имеют ко-
нечной целью создание неподвижности отлом-
ков, но не все полностью обеспечивают ее. В
современной травматологии выделяют две ос-
новные группы методов иммобилизации: наруж-
ные и внутренние [10, 8].
Методы наружной иммобилизации направ-
лены на устранение подвижности отломков без
хирургического
вмешательства.
Наружные
устройства фиксируются к зубам или воздей-
ствуют на кость через слизистую оболочку по-
лости рта или закрытые кожные покровы. Таким
образом, силовые воздействия шинирующего
устройства на кость передаются через мягкие
ткани или периодонт. При этом нет гарантии,
что первоначальная репозиция костных отлом-
ков будет сохраняться в течение всего периода
заживления [12].
При использовании методов внутренней
иммобилизации стабилизирующие устройства
фиксируются непосредственно на костных
фрагментах с созданием неподвижного комплек-
са имплантат-кость, допускающего некоторую
межфрагментарную подвижность. При этом
внутренние устройства уменьшают подвижность
в значительно большей степени, чем наружные
фиксирующие устройства. К способам внутрен-
ней фиксации можно отнести скрепление отлом-
ков проволочным швом и накостными мини-
пластинами [11].
По данным А.С. Панкратова и А.Ю. Мелку-
мовой [2000], применение системы накостного
остеосинтеза в лечении лиц пожилого и старче-
ского возраста во многих клинических случаях
нецелесообразно, так как биомеханические рас-
четы, лежащие в ее основе, неправомерны при
атрофированной нижней челюсти. Следователь-
но, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Но несмотря на значительные успехи, достигну-
тые в лечении переломов нижней челюсти, все
еще велика продолжительность сроков потери
больными трудоспособности, высок риск бли-
жайших и отдаленных осложнений. Поэтому
сокращение сроков медицинской реабилитации
больных остается актуальной проблемой че-
люстно-лицевой травматологии [7,9]. Успех вос-
становительного хирургического лечения во
многом, зависит от процессов регенерации кост-
ной ткани в пожилом возрасте, которые проте-
кают зачастую в условиях инфицированной ра-
ны, на фоне нарушенной микроциркуляции [1].
Важной задачей в наше время является оп-
тимизация регенерации нижней челюсти при её
переломах в пожилом возрасте.
Известно, что лучи гелий-неонового лазера
при правильном выборе параметров и режима
стимулирует процессы регенерации, снижают
воспалительную реакцию, повышают пролифе-
ративную активность клеток, стимулируют
местные защитные факторы, не вызывая при
этом каких-либо побочных эффектов [13]. Ряд
авторов рекомендует при воспалительных забо-
леваниях
использовать
излучение
гелий-
неонового
лазера,
характеризующегося-
параметрами: плотность мощности в пределах
20-150 мВт/см при экспозиции от 30 до 180 с на
одно поле; кратность облучения 10-12 [13,7].
Эффективность включения лазерной тера-
пии в комплексное лечение переломов нижней
челюсти следует оценивать на основании субъ-
ективных ощущений больного, клинических и
лабораторных данных.
Как отмечает А.Г. Уварова (2005), после 1-2
сеансов лазерной терапии больные отмечали
улучшение общего состояния, нормализацию
сна, уменьшение или исчезновение боли в обла-
сти перелома. Клинически определялось замет-
Переломы нижней челюсти у больных пожилого возраста на фоне остеопороза
178 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
ное уменьшение посттравматического отека и
реактивно-воспалительного инфильтрата около-
челюстных мягких тканей.
У больных, получавших в лечебном ком-
плексе лазерную терапию, отмечается тенденция
к более выраженному повышению активности
щелочной фосфатазы сыворотки крови на 4-5-е
сутки. Быстрое нарастание активности щелочной
фосфатазы в крови может служить объективным
показателем активизирующего действия излуче-
ния гелий-неонового лазера на репаративный
остеосинтез, поскольку в условиях положитель-
но протекающей регенерации особенно высокой
ферментативной активностью обладает щелоч-
ная фосфатаза [4,13]. Кроме того, у больных,
получавших лазеротерапию, отмечается быстрое
нарастание содержания лимонной кислоты в сы-
воротке крови. Такую тенденцию можно охарак-
теризовать как показатель мобилизации мине-
рального обмена и синтеза коллагена в зоне пе-
релома.
В то же время, сведений об эффективности
использования лазеротерапии в комплексном
лечении больных с переломами нижней челюсти
в пожилом возрасте нет. Таким образом, опреде-
ление и применение адекватных методов закреп-
ления отломков нижней челюсти при переломах,
разработка рациональной антибактериальной
терапии и прогнозирования клинического тече-
ния травмы при лечении пациентов пожилого и
старческого возраста должны быть направлены
на сокращение сроков реабилитации таких боль-
ных и повышение качества их жизни, что оста-
ется актуальной проблемой.
В пожилом возрасте процессы обновления
кости замедляются, поэтому уже возникшие пе-
реломы заживают очень медленно - скорость
резорбции кости возрастает, а темпы восстанов-
ления костной ткани - тормозятся.
Для улучшения регенерации кости приме-
няют биологически активные вещества и препа-
раты, отметим лишь те, использование которых
оправдано и возможно в клинических условиях
[17].
Гормоны.
Паратиреои-
дин(паратиреоидный гормон, паратгормон, па-
ратиреокрин, паратирин, ПТГ
Кальцетрин (тирокальцитонин, кальци-
тонин, КТ)
Анаболический стероид ретаболил
Витамины. Витамин А (ретинола ацетат)
,Витамин D, Витамин С (аскорбиновая кислота),
Витамин Е (токоферол)
Нестероидные противовоспалительные
препараты. Индометацин (метиндол)
Иммуномодуляторы, в частности препа-
раты вилочковой железы (тималин, тимарин,
тимазин)
Производные нуклеотидов (метилурацил,
оротат калия, 8-меркаптоаденин, этаден)
Перечисленные препараты возможно при-
менять в зависимости от индивидуальной пере-
носимости пациентов, также не стоит забывать о
сопутствующих заболеваниях у больных в по-
жилом возрасте.
Дополнительный прием кальция необходим
всем пациентам, которые достигли возраста 43-
50 лет, не только для улучшения регенерации
кости, а также он является обязательным состав-
ляющим элементом лечения остеопороза. Пре-
параты кальция, назначаемые для лечения осте-
опороза, являются при использовании в адекват-
ных дозах совершенно безопасными, фармако-
логически активными и эффективными сред-
ствами.
Выводы.
Как известно с возрастом именно
нижняя челюсть в большей степени подвержена
инволютивным изменениям, что обуславливает
и появление ряда особенностей при ее перело-
мах, которые необходимо учитывать , планируя
схемы лечения больных пожилого возраста. К
сожалению, данная тема изучена недостаточно,
имеющиеся сведения скудны и носят отрывоч-
ный характер. В клинической же практике в от-
ношении этих пациентов преобладает выжида-
тельная тактика.[6]
В результате неправильно сросшиеся и не-
консолидированные переломы нижней челюсти
встречаются у пожилых пациентов в 25%
наблюдений. С потерей зубов частота развития
осложнений увеличивается, так как смещение
отломков при беззубой нижней челюсти отмеча-
ется в 89 % случаев, а множественные переломы
встречаются в 2 раза чаще. Не удовлетворитель-
ные исходы переломов нижней челюсти факти-
чески превращают пожилых больных в инвали-
дов, которые не могут пользоваться зубными
протезами, полноценно питаться.
Несмотря на большое количество хирурги-
ческих методов лечения переломов нижней че-
люсти, результаты их применения не полностью
удовлетворяют врачей, так как по прежнему
остается значительное число осложнений (от 25
до 42),[4,20] а сроки лечения переломов нижней
челюсти и реабилитации все еще довольно про-
должительны.
В настоящее время на фоне несомненного
прогресса фармакотерапии основных соматиче-
ских заболеваний подобное положение является
нетерпимым. Поэтому необходимо комплексное
изучение клинической характеристики перело-
мов нижней челюсти у больных в пожилом воз-
А.М. Исхакова, А.И. Хасанов, Ш.Ш. Юсупов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 179
расте, как основы для усовершенствования су-
ществующих методов их лечения и реабилита-
ции [5].
Исходя из вышеизложенного необходимо
дальнейшее изучение состояния костной ткани,
установление уровня остеопороза для подбора
оптимального кальцийсодержащего препарата
для лучшей регенерации кости, что будет спо-
собствовать улучшению комплексного лечения
больных с переломами нижней челюсти в пожи-
лом возрасте.
Таким образом, определение и применение
адекватных методов закрепления отломков ниж-
ней челюсти при переломах, разработка рацио-
нальной антибактериальной терапии и прогно-
зирования клинического течения травмы при
лечении пациентов пожилого возраста должны
быть направлены на сокращение сроков реаби-
литации таких больных и повышение качества
их жизни, что остается актуальной проблемой.
Литература
1.
Артомонов Р. Остеопороз у мужчин. Боль-
шинство его случаев остается незамеченным да-
же при переломах./ Медицинская газета. 2008
№62-с.12.
2.
Абдарахимов А.Х. Методика денситометри-
ческого анализа рентгенограмм больных с пере-
ломами нижней челюсти на этапах лечения /
А.Х. Абдарахимов, У.Т. Таиров, С.А. Сафаров,
Ш.Н. Маджидинова // Материалы I съезда (Кон-
гресса) стоматологов Таджикистана. - Душанбе,
2006.-С. 176-186.
3.
Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологи-
ческие механизмы старения / В.Н. Анисимов. -
СПб.: Наука, 2008. - 481 с.
4.
Афанасьев В.В. Травматология челюстно-
лицевой области / В.В. Афанасьев. - М.:
ГОЭТАР-Медиа, 2010. - 256 с.
5.
Бажанов Н.Н. Использование биологически
активных пищевых добавок при лечении травма-
тических переломов нижней челюсти / Н.Н. Ба-
жанов, Р.Ю. Тельных // Материалы XII Между-
народной конференции челюстно-лицевых хи-
рургов и стоматологов «Новые технологии в
стоматологии». - СПб., 2007. - С. 34-35
6.
Байриков И.М. Оценка методов лечения и
реабилитации больных с переломами нижней
челюсти: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.М.
Байриков. - Самара, 1997. - 38 с.
7.
Васильев В.М. Сравнительная оценка хирур-
гических методов лечения переломов нижней
челюсти
в
области
угла:
Авто-
реф.дис.канд.мед.наук./В.М.Васильев-
Тверь,2006-18с.
8.
Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В.,
Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Банникова
М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З., Ронзин А.В.,
Руденко Л.В. Роль Городского Кабинета Осте-
опороза В Профилактике И Лечении Пациентов
С Остеопорозом И Остеопенией В Общесомати-
ческой Практике // Остеопороз И Остеопатии .
2007. №1. С.31
9.
Григорьян В.Р. Клиническое обоснование
экспертной оценки повреждений нижней челю-
сти.: Автореф. Дис .канд .мед. наук/ В.Р. Григо-
рьян –М.;2002-16с.
10.
Дацко А.А. Новые технологии в лечении по-
следствий тяжелых травм лица, осложненных
повреждениями анатомических структур. / Вест-
ник областной клинической больницы №1- Ека-
теринбург,2001- вып.3, № 4 - с 28-31.
11.
Митрошенков П.Н. Восстановительное лече-
ние пациентов с дефектами челюстно-лицевой
области / П. Н. Митрошенков // Стоматологиче-
ский журнал : научно-практический журнал. -
2010. - Том 11, N 2. - С. 145-151 .
12.
Осипян Э.М. Лечение методом компрессион-
но-диструкционного остеосинтеза в комплексе с
иммуннотерапией.: Дис… д-ра мед. наук/ Э.М.
Осипян - Ставрополь 2000-60с.
13.
Панкратов А.С. Клинические особенности
переломов нижней челюсти у лиц пожилого и
старческого возраста./ А.С. Панкратов , А.Ю.
Мелкумова / стоматология 2000-№4-с-28-33.
14.
Панкратов А.С. К вопросу о классификации
переломов нижней челюсти / А.С. Панкратов
,Т.Г. Робустова / Стоматология 2001-№2-с.29-32.
15.
Сысолятин П.Г. Современные принципы ор-
ганизации специализированной помощи постра-
давшим с переломами костей лицевого черепа/
П.Г. Сысолятин, С.П. Сысолятин, И.Н. Брега.//
стоматология на пороге третьего тысячелетия:
Сборник тезисов-М., 2001-с.472-473
16.
Burnett-Bowie SA, McKay EA, Lee H, Leder
BZ. Effects of aromatase inhibition on bone mineral
density and bone turnover in older men with low
testosterone levels. J Clin Endocrinol Metab. 2009
Dec;94(12):4785–92.
17.
Christiansen R.L. Condilar penetration into the
middle
cranial
fossa.
/
R.L.
Christiansen
//J.Craniomandib. Disord.-1989 Vol3,№ 2- P 100-
104.
18.
Lubomir
Javorsky,PhD.,
Zaneta
Macurova
Остеопороз альвеолярных отростков вехней и
нижней челюсти./ Новое в стоматологии 2010-
с.54-57.
19. National Osteoporosis Foundation. Factors that
Put
You
at
Risk.
Aviable
at:http://
nof.org/aboutosteoporosis/bonebasics/riskfactors.
Accessed Desember 1,2010.
