Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №2 (78)
91
УДК 616.714-001.5-089
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ОСНОВАНИЯ ОРБИТЫ
А.А. ЖИЛОНОВ, А.А. ХАКИМОВ, Ш.Ш. ЮСУПОВ
Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF THE METHODS OF TREATMENT OF PATIENTS
WITH POSTTRAUMATIC DEFECTS AND DEFORMATIONS OF THE BASE OF THE ORBIT
А.А. GILONOV, А.А. KHАКIМОV, Sh.Sh. YUSUPOV
Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Среди
различных
деформаций,
являющихся результатом травм средней зоны
лица, одними из наиболее тяжелых по своим
последствиям являются дефекты и деформации
краев и стенок глазниц, так как они в 90%
случаев
вызывают
функциональные
расстройства органов зрения и составляют 6-
28% от общего числа повреждений лицевого
скелета (Ипполитов В.П. 1986, 1995; Бельченко
В.А., 1988, 1996) [2, 3, 5]
Для закрытия дефектов нижней стенки
глазницы
предложены
различные
виды
остеосинтеза и имплантанты (проволочный шов,
титановые пластины, ленточный имплантат,
формализированные
аллотрансплантаты,
брефокость, силиконовые имплантататы и др.).
В качестве аутотрансплантата используют
переднюю стенку гайморовой пазухи, хрящ
перегородки поса, латеральную стенку носа на
уровне нижнего носового хода. Подход в этих
случаях
рекомендуется
трансорбитальный,
внутриротовой или комбинированный.[1, 4, 8.]
Для замещения дефектов и репозии костей
основания орбиты используется различные виды
имплантатов
, к которым, как к материалам,
находящимся в постоянном контакте с тканями и
кровью, предъявляются серьезные требованиям,
которые впервые были сформулированы в 1953
г. Scales J: идеальный материал для имплантации
должен обладать химической и биологической
инертностью, сохранять физико-механические
свойства (эластичность, гибкость, прочность)
под воздействием жидкостей организма, не
должен
быть
канцерогенным,
обладать
способностью
противостоять механическим
нагрузкам, перерабатываться в изделия нужной
формы, хорошо стерилизоваться. По Schroeder,
Glauze указывают на те же свойства, но без учета
канцерогенности, но в принципе, если материал
по
своим
физическим,
химическим
и
биологическим
свойствам
инертен
по
отношению к тканям человека, то вероятность
канцерогенеза крайне мала. Эти требования к
имплантам, используемым в клинической
практике, остаются прежними и до настоящего
времени (Брусова Л.А., 1975; Баладян Х.А.,1991;
Гук A.C., Малышев В. А., Мальков А .Я., 1996;
Каурова Л.А.,1997; Лобатый А.П., 1998;
Темерханов Ф.Т., Юрмазов 2000; Пантюхин
А.И., 2000.) [4, 7, 8.]
Многие
исследователи
обращают
внимание на трудность решения проблемы
фиксации трансплантата или имплантата (Ewers
R., Harle F., 1985; Antoniyshin О., Gruss J.S.,
1988, 1989; Friesenecker J., Dammer R. et al.,
1995) . Анализ использования
проволочных
фиксаторов
выявил,
что
этот
метод
обеспечивает прочное скрепление отломков при
повреждениях с относительно устойчивыми
взаимоотношениями
фрагментов,
которые
ограничиваются одной областью черепно-
лицевого
скелета
(Лобатый А.П.,
1998;
Колескина С.С., 2000; Кузнецов И.А., 2000
Нередко отмечается рецидив деформации, так
как фиксация недостаточна в силу высокой
функциональной нагрузки - непрерывной тяги
жевательных мышц. Наиболее типичными среди
послеоперационных
осложнений
являются
воспалительные процессы мягких тканей и
лигатурные свищи. [5, 10, 12.]
Моноблоковая
конструкция
из
нелегированного титана
применяется с 1991
года и показана при оскольчатых переломах со
значительным смещением костных фрагментов,
после остеотомии неправильно сросшихся
отломков. Отличается малой травматичностью
тканей прилегающих к зоне операции, высокой
надежностью закрепления отломков, заживление
происходит преимущественно по первичному
типу. Недостатком метода является сложность
придания
металлоконструкциям
точной
конфигурации, контурирование пластин в
местах со слабо развитой клетчаткой, резорбция
костной ткани вокруг шурупов и перемещение
пластин, что приводит к необходимости их
удаления (Колескина С.С., 2000)
Cравнительная характеристика методов лечения больных с посттравматическими дефектами и…
92
Проблемы биологии и медицины, 2014, №2 (78)
Комбинация
минипластин
с
перфорированной титановой сеткой
позволяет
одномоментно
устранить
деформацию
и
заместить дефект [5, 8, 13.]
С 1992 применялся метод оперативной
репозиции нижней стенки глазницы с фиксацией
проволочным
имплантатом,
предложенный
Бельченко
В.А.
(1992)
.
Клинические
исследования данного метода проводились Г.Ш.
Махмутовой (1992) Проволочный имплантат, так
называемый
«Гамак»,
изготавливался
из
хромированной или титановой проволоки Т-оо
диаметром 1 мм, имел от 4-6 петель,
расположенных
параллельно
друг
другу.
Количество и ширина петель варьировались в
зависимости от размеров нижней стенки
глазницы. После проведенной остеотомии и
репозиции дна обиты имплантат вводился в
верхнечелюстной синус и фиксировался скобой
в трех точках во избежание момента вращения: в
одной точке - с помощью изгиба в заднем отделе
на малом крыле основной кости и в двух точках
- в переднем отделе, на нижнеглазничном крае.
Ограничениями к применению данного метода
являются разрушение нижнеглазничного края и
бугра верхней челюсти, щелевидные дефекты в
области бугра верхней челюсти. По заключению
Махмутовой, у 7% прооперированных больных
произошел
рецидив
деформации
после
смещения
задней
части
проволочного
имплантата из-за фиксации ее не к самой кости,
а к рубцово измененным мягким тканям в
области дефекта малого крыла основной кости.
[2,4.]
В 1985г. В.П. Ипполитовым была
разработана оперативная методика устранения
диплопии
и
энофтальма
Ф-образной
минипластиной из титана
. В результате
операции достигается репозиция или замещение
дефектов
орбитального
дна.
Фиксацию
минипластин
производят
тремя
само-
нарезающимися шурупами из титана, одним к
нижнеглазничному краю и двумя к малому
крылу основной кости.
Ф-образный имплантат, минипластины и
их комбинация в настоящее время наиболее
широко используются в ЦНИИС при лечении
данного контингента больных.
Аллохрящевые
или
стлокостные
трансплантаты имеют преимущества в создании
трансплантата нужного размера, более стойки к
инфицированию, но отрицательным свойством
является возможность их рассасывания. В одних
случаях
пересаженный
аллотранплантат
рассасывается быстро, в других существует
длительное время и постепенно замещается
собственной тканью (Тер-Асатуров Г.П.,1991)
Считается, что на процесс рассасывания
аллотранплантатов
влияет
характер
исправляемого дефекта и способ консервации.
Имплантаты из
неорганических материалов',
метилметакрилат, полиэтилен, тефлон, силикон,
супрамид и др. в отличие от костных и
хрящевых аллотранплантатов прочны, легко
вводятся, хорошо стерилизуются, сохраняют
свою форму и положение внутри глазницы,
легко
фиксируются.
Накопленный
опыт
позволил сделать вывод, что наилучшим из
неорганических материалов является
силикон
.
Лабораторно-экспериментальные
исследования
силоксановых
композиций
начались в конце 50-х годов. Груздковой Е.В.
(1958) разработан метод устранения дефектов и
деформаций средней зоны лица моделированной
пластмассой, имплантаты вводились в ложе
фрагментами и соединялись между собой
специальными
креплениями-фиксаторами.
Ввиду высокой плотности и выявленной
токсичности пластмасс по отношению к
биотканям, в послеоперационном периоде
вокруг имплантатов возникала ишемия и
атрофия мягких тканей. [2, 5, 8.]
Клинические
испытания
силикона
проводились с 1965г. На основании данных
морфологических исследований. Л. А. Брусовой
(1975) подтверждена биологическая инди-
фферентность исследованных материалов и
образование тонкой фиброзной капсулы вокруг
имплантатов из силикона и нервного пучка.
Разработаны методы индивидуального
изготовления силиконовых имплантатов по
гипсовой маске пациента разогретым воском для
максимально точного восполнения дефекта и
воссоздания симметрии лица. Для уменьшения
веса и создания условий для прорастания его
соединительной
тканью
наносят
перфорационные отверстия.
Л.А. Брусова проводит устранение
деформаций верхней челюсти, скуловой кости и
орбиты имплантатом с отростком, который
тщательно моделируется с учетом костного
дефекта, восстанавливает рельеф подглазничной
и скуловой области, одновременно замещает
дефект нижненаружной стенки глазницы. Это
приводит к перемещению глазного яблока в
более правильное положение и устраняет
диплопию, а при анофтальме отростком
создается опора глазному протезу. Весь процесс
рассматривается
как
нормальная
реакция
заживления в стерильной ране. В 1972 году
(Ревзиным И.И., Груздковой Е.В., Брусовой Л.А.
и др.) разработан набор монолитных, различной
А.А. Жилонов, А.А. Хакимов, Ш.Ш. Юсупов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №2 (78)
93
эластичности
стандартных
силиконовых
имплантатов для коррекции типичных дефектов
и деформаций лицевого скелета.
В 1985 г. Ипполитовым В.П. и Брусовой
Л.А. предложен способ репозиции глазного
яблока силиконовым имплантатом с двумя
дугообразными отростками в дистальном отделе
для размещения между ними сосудисто-
нервного пучка. Метод предполагает широкое
рассечение тканей в нижнем и задних отделах
глазницы, связан с риском повреждения нижней
прямой
мышцы
глаза,
возникновением
ретробульбарной гематомы, возможны для более
широкого применения и устранения типичных
дефектов и деформаций ЧЛО разработан, набор
унифицированных
перфорированных
имплантатов, отмеченный на 44-м Всемирном
салоне
изобретений
«Брюссель-Эврика-95»
золотой медалью А.И Неробеевым. и
соавторами (1995) предложен метод замещения
костных дефектов и деформаций костей
лицевого
скелета
имплалтатами
из
рассасывающихся биосовместимых полимеров.
Имплантат состоит из несущей основы,
выполняющей роль каркаса, армированной
волокнами с остеоиндуктивными свойствами.
Авторы утверждают, что эти волокна участвуют
в репаративном остеогенезе в области дефекта,
что
выражается
в
запаивании
их
в
новообразованное костное вещество.[11, 12, 14.]
По данным Ф.Х. Набиева (2000)
оптимальный
метод
замещения
дефектов
костных структур верхней и средней зон лица
заключается в использовании
углепластика
в
качестве
опорноудерживающего
материала
после репозиции скуловой кости и орбиты.
Замещение дефектов боковой и передней стенок
верхней челюсти производилось в области
скуло-
альвеолярного
гребня.
Клинико-
рентгенологические
показатели
свидетельствовали об устранении деформации и
диплопии. В настоящее время ведутся
экспериментальные исследования рентгено-
контрастирования углеродных материалов для
возможности четкого контроля их состояния в
послеоперационном периоде.
В
качестве
аутотрансплантата
используют переднюю стенку гайморовой
пазухи, хрящ перегородки носа, латеральную
стенку носа на уровне нижнего носового хода,
ушной хрящ и др. Кочановым С.М. (1993) был
предложен способ устранения деформации
костей носо-лобно- глазничной области с
использованием
наружной
кортикальной
пластинки теменной и лобной кости. [4, 6.]
По мнению В.А. Бельченко (1996)
использование лобной кости нецелесообразно,
так как даже незначительная послеоперационная
ее деформация визуально значима и ухудшает
результат операции. Для устранения дефектов и
деформаций данной области автор использовал
полнослойный аутотрансплантат с теменной
костщ
подчеркивая,
что
оптимальным
биологическим пластическим материалом для
реконструкции костей лица являются участки
свода черепа, так как они имеют общее
происхождение и архитектурнуюзависимость.
Им разработана и применена методика
замещения дефектов нижнего и наружного краев
глазницы с использованием аутотрансплантатов
с верхнеглазничных краев и нижнего края
скуловой кости.
Разработанные
ранее
и
новые
оперативные методики лечения больных с
посттравматическими
дефектами
и
деформациями средней зоны лица позволяют
успешно решать задачи по устранению костной
патологии и служат основой для систематизации
клинического материала, анализа результатов,
дальнейшего изучения и совершенствования
методов обследования и врачебной помощи
лицам данной категории.
Знание особенностей различных методов
оперативного лечения и дифференцированный
подход к их использованию позволяет добиться
стойкого функционального и косметического
эффекта, уменьшить процент рецидивов и
осложнений,
ускорить
медицинскую
и
социальную реабилитацию.
Резюме и обоснование работы.
Таким
образом, обзор литературы показал, что
проблема посттравматических дефектов и
деформаций нижней стенки орбиты является
сложной и многоплановой, который приводит не
только к косметическим уродствам и к
серьезным
функциональным
нарушениям
(диплопия, нарушению мимики и др.), но во
многих случаях и к инвалидности (анофтальм,
снижение зрения, неврологическая симпто-
матика и др.).
В доступной литературе отсутствует
единый подход не только к классификации
дефектов и деформаций основания орбиты, но и
к классификации ПТД костей средней зоны в
целом. Это обусловлено как поливалентностью
этиологии, так различием степени повреждений,
их давности и характера течения.
Следовательно, с целью определения
четких показаний для выбора оптимального
хирургического метода лечения необходимо
провести анализ обширного клинического
Cравнительная характеристика методов лечения больных с посттравматическими дефектами и…
94
Проблемы биологии и медицины, 2014, №2 (78)
материала и на основе практического опыта
разработать
диагностическую
схему
для
определения степени повреждения.
Многообразие
существующих
оперативных вмешательств, недостаточная их
результативность,
говорят
о
сложности
устранения ПТД основания орбиты, отсутствии
систематизации и нерешенности этой проблемы
в целом.
Вышеизложенное послужило причиной
для проведения нашей работы, посвященной
детальному анализу 10-летнего практического
опыта с целью стандартизации методов
исследования при посттравматических дефектах
и деформациях нижнего края и дна глазницы,
выявлению структурных характеристик данной
патологии
и
определению
особенностей
различных методов хирургического лечения. В
работе отражены и новые направления в
решении проблемы данной области.
Литература:
1.
Азарченко К.Я., Девдариани Д.Ш., Куликов
A.B. и др. Хирургическое лечение переломов
скуло-орбитального комплекса // Сб. трудов
кафедры
и
клиниики
челюстно-лицевой
хирургии с курсом ортодонтии. — Санкт-
Петербург, 1995. - С. 31-35.
2.
Александров
Н.М.,
Роюк
В.А.
Методологический подход к диагностике и
лечению ранений челюстно-лицевой области //
Воен.- мед. журн. — 1986. — № 8.-С. 14-16.
3.
Амирадзе З.В. Хирургическое лечение
повреждений дна глазницы // Материалы П
Международной конф. челюстно- лицевых
хирургов. — Санкт- Петербург, 1996. - С.7.
4.
Аржанцев
П.З.
О
преемственности
хирургического восстановительного лечения
дефектов и деформаций челюстно-лицевой
области // Воен.-мед. журн. - 1984. - №6. - С. 30-
35.
5.
Атькова
Н.
Особенности
клиники,
диагностики и лечения переломов нижней
стенки орбиты при тупой травме: Дис. ... канд.
мед. наук. - М., 1984. - 134стр.
6.
Бажанов
H.H.,
Тер-Асатуров
Г.П.
Совершенствование
тактики
лечения
и
реабилитации пострадавших с повреждениями
скуло
-
орбитального
комплекса
//
Специализированная помощь пострадавшим с
повреждениями лица при сочетанной травме. -
Санкт-Петербург, 1991. - С.174-178.
7.
Баладян Х.А. Контурная и опорно-
контурная пластика при аномалии и деформации
лица
//
Современные
принципы
восстановительной хирургии лица и шеи в
реабилитации больных с врожденной и
приобретенной патологией. - М., 1984. - С. 53-
54.
8.
Бельченко В.А. Клиника, диагностика и
лечение
больных
с
постгравматическими
деформациями носо-глазничной области с
повреждением слезоотводящих путей: Дис. ...
канд. мед. наук. - М., 1988. - 154 стр
9.
Antonyshyn О., Gruss J.S. Complex orbital
trauma: the role of rigid fixation and primary
grafting // Advances in ophthalmic plastic and
reconstructive Surgery. - 1988. - №7. - P.61.
10.
Antonyshyn O., Gruss J.S., Galbraith D.J.,
Hurwitz J.J. Complex orbital fractures: a critical of
immediate bone grafting reconstruction // Ann.
Plast. Surg.- 1989.-Vol.22, №3. - P.220-225.
11.
Bahr W., Bagambisa F.B., Schlegel G., Schilli
W. Comparison of transcutaneous incisions used for
exposure of the intraorbital rim and orbital floor: A
retrospective study // Plast. Reconstr. Surg. - 1992. -
Vol. 90. №4. - P.585-591.12. Bavics A.S.
Traumatic defect of the orbital floor // J. Oral Surg. -
1972. - Vol. 10, №2. - P.133-142.
12.
Beals S.P., Munro I.R. The use of miniplates in
cranio-maxillofacial surgery // Plast. Reconstr. Surg.
- 1987. - Vol. 79, №1. - P.33-38.
13.
Bergstrom K. Anaplastological technique for
facial
defects
//
Craniofacial
prostheses.
-
Quintessence, 1997.-P. 101-110.
