34
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
Пузырно
–
мочеточниковый
рефлюкс
(
ПМР
)
у
детей
является
наиболее
частой
причиной
нару
-
шения
уродинамики
и
развития
рефлюкс
–
нефропатии
.
Частота
ПМР
у
детей
,
по
данным
различ
-
ных
авторов
,
высока
и
составляет
от
35
до
66,4%
среди
больных
с
аномалией
развития
и
инфекци
-
ей
мочевой
системы
.
Несмотря
на
возможность
к
спонтанной
регрессии
у
40%
больных
,
риск
про
-
грессирования
фокального
нефросклероза
при
ПМР
остается
высоким
и
может
привести
к
разви
-
тию
хронической
почечной
недостаточности
,
что
и
затрудняет
выбор
лечебной
тактики
Своевре
-
менная
диагностика
и
правильно
избранная
тактика
лечения
позволяет
предупредить
развитие
рефлюкс
-
нефропатии
и
почечной
недостаточности
Цель
нашей
работы
.
Отсутствие
четких
методов
диагностики
и
определение
тактики
лечения
побудило
нас
провести
анализ
результатов
диагностики
и
лечения
больных
с
ПМР
разной
степени
,
определить
показания
и
обосновать
преимущества
применения
эндоскопического
метода
лечения
.
Материал
и
методы
исследования
.
Пузырно
-
мочеточниковый
рефлюкс
может
быть
врожден
-
ным
и
приобретенным
.
Одной
из
главных
причин
развития
врожденного
пузырно
-
мочеточникового
рефлюкса
могут
быть
различные
аномалии
развития
мочеполовой
системы
:
из
-
менения
формы
и
эктопия
устьев
мочеточника
,
короткий
отдел
мочеточника
,
располагающийся
в
стенке
мочевого
пузыря
.
Степень
выраженности
данного
порока
может
быть
разной
и
характери
-
зоваться
либо
недоразвитием
отдельных
слоев
мышечной
стенки
мочеточника
или
полным
заме
-
щением
соединительной
тканью
.
Пузырно
-
мочеточниковый
рефлюкс
может
сформироваться
в
связи
с
длительным
наличием
инфекции
мочевых
путей
,
травмой
мочевого
пузыря
,
опухолью
мо
-
чевого
пузыря
.
Инфекция
мочевыделительной
системы
является
самой
большой
угрозой
развития
ПМР
и
у
35%
детей
приводит
к
необратимым
изменениям
.
Среди
причин
,
которые
способствуют
возникновению
и
прогрессированию
ПМР
,
достаточно
часто
выявляются
нейрогенные
расстрой
-
ства
функции
мочевого
пузыря
.
По
данным
клиники
Института
урологии
и
нефрологии
АМН
Ук
-
раины
-
у
69%
ПМР
развился
на
фоне
нейрогенной
дисфункции
мочевого
пузыря
,
у
58%
детей
ПМР
диагностирован
при
цистите
и
у
60%
детей
ПМР
проявлялся
активно
текущим
пиелонефри
-
том
.
За
период
с
2006
по
2011
годы
проведено
лечение
452
больным
детям
с
ПМР
разной
степени
тяжести
.
За
этот
период
улучшилась
диагностика
ПМР
благодаря
использованию
более
информа
-
тивных
методов
диагностики
.
Особые
сложности
в
применении
функциональных
методов
возни
-
кают
у
детей
раннего
возраста
.
Для
диагностики
ПМР
использованы
методы
исследования
,
кото
-
рые
были
направлены
на
верификацию
и
определение
степени
ПМР
(
микционная
цистоуретрогра
-
фия
,
ультрасонография
с
водной
нагрузкой
).
ПМР
и
его
степень
определялись
по
данным
микци
-
онной
цистографии
согласно
классификации
Интернационального
комитета
по
изучению
пузырно
-
мочеточникового
рефлюкса
.
Для
установления
наступивших
изменений
проводилась
оценка
со
-
стояния
воспалительного
процесса
(
общеклинические
анализы
крови
и
мочи
,
анализ
мочи
по
Не
-
чипоренко
,
микроскопические
и
бактериологические
методы
диагностики
),
определялась
функция
почек
(
биохимические
исследования
крови
–
уровень
остаточного
азота
,
мочевина
,
креатинин
,
электролитный
состав
,
общий
белок
и
его
фракции
,
коагулограмма
),
изучалось
функциональное
состояние
дистального
отдела
нефрона
(
анализ
мочи
по
Зимницкому
).
Высокую
информативность
в
оценке
состояния
мочевой
системы
имеют
современные
методы
ультразвукового
исследования
:
доплерография
почечного
кровотока
.
Наиболее
информативными
явились
показатели
максималь
-
ной
и
минимальной
систолической
скорости
кровотока
и
индекса
резистентности
.
В
последнее
время
появилась
возможность
оценки
и
визуализации
выброса
мочи
из
устья
мо
-
четочника
с
помощью
ультразвуковой
диагностики
.
Фиксированы
количественные
(
продолжительность
,
амплитуды
,
количество
выбросов
в
минуту
,
пульсовой
индекс
)
и
качествен
-
ные
(
направление
выброса
,
форма
кривых
,
количество
пиков
,
ровность
и
непрерывность
контура
),
параметры
мочеточникового
выброса
.
Основную
диагностическую
значимость
имели
показатели
:
частоты
выбросов
,
продолжительность
и
максимальная
его
скорость
.
Доплерография
мочеточни
-
кового
выброса
позволяла
оценить
функциональное
состояние
юкставезикального
и
интрамураль
-
ного
отделов
мочеточников
.
При
проведении
цистоскопии
оценивали
состояние
слизистой
оболочки
мочевого
пузыря
,
раз
-
мер
и
форму
устьев
мочеточников
.
Для
характеристики
расположения
устьев
мочеточника
исполь
-
Бойко
М
.
В
.,
Харитонюк
Л
.
Н
.,
Остров
c
кая
О
.
А
.,
Обертинский
А
.
В
.,
Умаров
Д
.
Н
.
СОВРЕМЕННЫЕ
ПОДХОДЫ
К
ЛЕЧЕНИЯ
ПУЗЫРНО
-
МОЧЕТОЧНИКОВОГО
РЕФЛЮКСА
У
ДЕТЕЙ
Днепропетровская
государственная
медицинская
академия
Областная
клиническая
детская
больница
,
г
.
Днепропетровск
35
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
зовалась
схема
Lyona (1977),
в
которой
выделялось
8
зон
возможной
локализации
устьев
.
В
настоящее
время
не
существует
единого
мнения
относительно
эффективности
консерватив
-
ного
,
эндоскопического
или
открытого
оперативного
методов
лечения
ПМР
.
Отсутствуют
четкие
показания
к
выбору
метода
лечения
данной
патологии
.
Согласно
литературным
данным
эффектив
-
ность
консервативной
терапии
ПМР
разной
степени
составляет
от
20
до
80%.
Эндоскопический
метод
лечения
относится
к
высокотехнологическим
и
малоинвазивным
методам
и
является
при
-
оритетным
в
настоящее
время
.
Определение
тактики
ведения
и
выбор
метода
лечения
больных
с
ПМР
базировались
на
достаточной
информации
о
функциональном
состоянии
почек
,
мочеточника
и
антирефлюксном
механизме
.
Результаты
исследования
и
их
обсуждение
.
На
лечении
в
областной
детской
больнице
г
.
Днепропетровска
за
период
с
2006
по
2011
года
находилось
452
больных
с
разной
степенью
и
фор
-
мой
ПМР
в
возрасте
от
3
месяцев
до
17
лет
Консервативное
лечение
получали
161
больной
,
опера
-
тивное
лечение
проведено
50
больным
и
эндоскопическая
коррекция
выполнена
у
241
больного
.
На
протяжении
последних
шести
лет
в
областной
детской
больнице
было
проведено
241
эндо
-
скопическая
операция
детям
от
6
месяцев
до
17
лет
.
Среди
больных
детей
преобладала
группа
де
-
вочек
,
их
было
187 (75,9 %).
В
возрасте
от
6
месяцев
до
4-
х
лет
пролечено
97
детей
, 4-9
лет
- 115
детей
и
старше
9
лет
- 29
детей
.
При
проведении
обследования
у
152
больных
рефлюкс
выявлен
с
двух
сторон
,
у
64-
х
больных
-
левосторонний
и
у
25
больных
выявлен
правосторонний
пузырно
-
мочеточниковый
рефлюкс
.
Тя
-
жесть
и
степень
рефлюкса
представлена
в
таблице
.
Как
видно
из
приведенной
таблицы
,
ІІ
c
тепень
рефлюкса
наблюдалась
у
41
больного
,
ІІІ
сте
-
пень
–
у
179
больного
,
І
V
степень
–
у
21
больного
.
Наибольшую
группу
больных
составили
боль
-
ные
с
ІІІ
степенью
рефлюкса
(179-74,2%).
При
изучении
истории
болезни
было
выявлено
,
что
причиной
для
обследования
у
103
больных
послужило
наличие
рецидивирующей
инфекции
мочевой
системы
,
которое
проявлялось
транзи
-
торной
лейкоцитурией
,
дизурическими
расстройствами
.
Вторая
группа
больных
- 70
детей
получа
-
ли
консервативное
лечение
в
связи
с
явлениями
пиелонефрита
,
носившего
непрерывно
рецидиви
-
рующий
характер
и
у
68
больного
обследование
проведено
в
связи
с
наличием
расширенной
ча
-
шечно
–
лоханочной
системы
.
Изучаем
анамнез
заболевания
241
больного
,
которым
проведено
эндоскопическое
оперативное
вмешательство
.
Нами
выявлено
,
что
103
больных
получали
антирефлюксную
консервативную
те
-
рапию
,
которая
оказалась
безуспешной
; 81
ребенок
получал
лечение
в
связи
с
наличием
нейроген
-
ной
дисфункции
мочевого
пузыря
,
а
67
больным
диагноз
установлен
впервые
.
Кроме
этого
,
эндос
-
копическое
лечение
проведено
также
группе
больных
с
рецидивом
ПМР
.
Эта
группа
составила
29
детей
,
подведение
геля
им
было
проведено
повторно
.
Среди
этой
группы
больных
у
19
детей
на
-
блюдалось
двухстороннее
изменения
устьев
,
у
7 -
левостороннее
и
3 -
правостороннее
поражение
.
При
цистоскопии
оценивали
состояние
мочевого
пузыря
и
УВС
.
Так
наличие
цистита
проявля
-
лось
выраженной
гиперемией
стенки
мочевого
пузыря
с
пролиферативными
изменениями
слизи
-
стой
,
более
выраженными
изменениями
в
области
треугольника
Льето
и
усилении
сосудистого
рисунка
.
При
нейрогенной
дисфункции
мочевого
пузыря
отмечалась
резко
выраженная
трабеку
-
лярность
стенок
,
что
иногда
затрудняло
идентификацию
устьев
.
Многообразие
описываемых
в
литературе
форм
устьев
мочеточников
,
вызвало
необходимость
в
обозначении
цистоскопических
критериев
нормы
.
Для
характеристики
расположения
устьев
мо
-
четочника
использовалась
схема
Lyona(1977),
в
которой
выделялось
8
зон
возможной
локализации
устьев
.
Нормально
расположенным
устьем
считается
плотно
сомкнутое
,
окруженное
валиком
мы
-
шечных
волокон
терминального
отдела
мочеточника
устье
,
располагающееся
в
углу
треугольника
Льето
.
Эктопированными
считались
устья
,
расположенные
за
пределами
треугольника
Льето
.
Учитывались
только
внутрипузырные
виды
эктопии
.
При
проведении
цистоскопии
у
50
больных
детей
выявлены
изменения
расположения
устьев
мочеточника
-
латеральная
эктопия
и
у
10
боль
-
ных
при
правостороннем
и
левостороннем
рефлюксе
устье
открывалось
в
непосредственной
бли
-
зости
от
внутреннего
отверстия
уретры
.
Медиальная
эктопия
была
обнаружена
у
4
детей
.
Оцени
-
вая
форму
устьев
мочеточников
,
мы
выявили
следующие
изменения
формы
:
овальная
–159
случа
-
ев
,
шаровидная
—2,
щелевидная
—35,
воронкообразная
-18
и
по
типу
«
рыбьего
рта
» - 17
случаев
.
У
Характеристика
степени
рефлюкса
согласно
международной
классификации
ПМР
152
больных
с
двухсторонним
поражением
23
(II
ст
) 118(III
ст
) 11(IV
ст
)
64
больных
с
левосторонним
поражением
12(II
ст
) 46(III
ст
) 6(IV
ст
)
25
больных
с
правосторонним
поражением
6(II
ст
) 15(III
ст
) 41(IV
ст
)
36
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
85,75%
случаев
встречалось
резкое
зияние
устьев
При
проведении
манипуляции
обращало
на
себя
внимание
состояние
слизистой
оболочки
мо
-
чевого
пузыря
,
изменения
,
проявляющиеся
гиперемией
слизистой
мочевого
пузыря
в
области
шей
-
ки
и
треугольника
Льето
-
у
103
больных
,
а
у
44
больных
гиперемия
слизистой
оболочки
мочевого
пузыря
сочеталась
с
резко
выраженной
трабекулярностью
,
сосудистый
рисунок
был
усилен
,
сосу
-
ды
инъецированы
.
Усиление
сосудистого
рисунка
отмечалось
у
186
больных
.
При
проведении
операции
у
35
больных
выявлены
буллезные
изменения
.
При
выявленных
изменениях
в
послеопе
-
рационном
периоде
больным
обязательно
проводилась
длительная
терапия
,
направленная
на
уст
-
ранение
воспалительного
процесса
и
восстановление
функции
мочевого
пузыря
.
Положительный
результат
от
проведенного
консервативного
лечения
достигнут
у
35,6%
боль
-
ных
.
По
данным
нашей
клиники
эффективность
эндоскопического
метода
коррекции
ПМР
достиг
-
нута
у
53,34 %
больных
,
что
подтверждается
данными
других
клиник
Оценивая
результаты
эндо
-
скопической
пластики
устьев
,
положительный
результат
достигнут
у
87.3%
случаев
.
В
12,7%
слу
-
чаев
наблюдался
рецидив
рефлюкса
,
но
степень
рефлюкса
была
значительно
ниже
.
При
повторном
подведении
геля
в
60%
больных
отмечена
эффективность
проведенного
лечения
,
в
20%
случаев
положительный
результат
достигнут
после
третьего
подведения
геля
,
а
у
остальных
больных
эф
-
фекта
от
проводимого
лечения
не
было
.
Этим
детям
выполнено
оперативное
вмешательство
.
Эта
группа
составила
11,06% .
Выводы
.
Полученные
результаты
лечения
детей
с
различной
степенью
ПМР
позволили
нам
сделать
сле
-
дующие
выводы
:
1.
При
ПМР
I-II
степени
и
отсутствии
пиелонефрита
,
рефлюкс
–
нефропатии
на
фоне
минималь
-
ной
дисфункции
мочевого
пузыря
возможно
использование
консервативной
терапии
в
течение
6-
18
месяцев
.
2.
Применение
консервативных
и
эндоскопических
методов
лечения
являются
приоритетными
в
выборе
подхода
к
лечению
ПМР
.
Применение
эндоскопического
метода
лечения
обосновано
при
:
А
)
не
эффективности
консервативного
лечения
больных
с
ПМР
І
-
ІІ
степени
;
Б
)
при
II-1V
степени
ПМР
,
который
развился
на
фоне
нейрогенной
дисфункции
мочевого
пузы
-
ря
;
В
)
при
первичном
ПМР
ІІ
-
І
V
степени
с
нарушением
функции
почек
и
выраженными
расстрой
-
ствами
уродинамики
,
частыми
обострениями
пиелонефрита
.
3.
При
тяжелых
степенях
рефлюкса
и
при
выраженных
изменениях
строения
мочевого
пузыря
больные
с
ПМР
нуждаются
в
длительном
консервативном
лечении
,
направленному
на
восстанов
-
ление
трофики
и
функции
мочевого
пузыря
и
мочеточников
.
Использованная
литература
:
1.
Гуденко
,
Ю
.
А
.
Некоторые
«
Особенности
эндоколлагенопластики
ПМР
у
детей
» //
Современные
техно
-
логии
в
педиатрии
и
детской
хирургии
:
Материалы
V
Рос
.
конгр
.
М
.:
Оверлей
, 2006. -
С
. 513.
2.
Данилов
В
.
В
.,
Головина
О
.
Б
.,
Шапкин
В
.
В
.,
Данилова
Т
.
И
.
Клиническая
характеристика
функции
моче
-
вого
пузыря
у
больных
с
пузырно
-
мочеточниковым
рефлюксом
//
Детская
хирургия
, 2005
3.
Лопаткин
Н
.
А
.,
Пугачев
А
.
Г
.,
Кудрявцев
Ю
.
В
.
Патогенетические
основы
выбора
лечения
пузырно
-
мочеточникового
рефлюкса
у
детей
//
Урология
. 2002.
4.
Лопаткин
,
Н
.
А
.
Пугачев
А
.
Г
.
Пузырно
-
мочеточниковый
рефлюкс
.
М
., 1990.
5.
Николаев
В
.
В
.
Эндоскопическое
лечение
пузырно
-
мочеточникового
рефлюкса
у
детей
//
Детская
хирур
-
гия
. 1997.
6.
Марданов
Р
.
Р
.,
Караваев
А
.
Ю
.,
Кораблинов
О
.
В
.,
Перевозчиков
Е
.
Г
.
Оперативная
эндоскопия
в
уроло
-
гии
детского
возраста
//
Современные
технологии
в
педиатрии
и
детской
хирургии
:
Материалы
V
Рос
.
конгр
.
М
.:
Оверлей
, 2006. -
С
. 527-528.
7.
Карпенко
В
.
С
.
Гидронефроз
.
Киев
.
Здоровия
, 1985. 343
с
.
8.
Лопаткин
Н
.
А
,
Пигачев
А
.
Г
.
Пузырно
-
мочеточниковый
рефлюкс
.
Медицина
, 1990. 208
с
.
9.
Люлько
А
.
В
,
Волкова
Л
.
Н
.
ПМР
у
детей
и
его
лечение
//
Актуальное
вопросы
урологии
и
нефрологии
.
Кировоград
. 1979.
С
. 54-56.
10. Arant B.S. Medical management of mild moderate VUR. Follow up Studies of infants and young children // A
preliminary retoret of the southwest Pedi. Nephr Study group. 1987. V.137. P-100.
11. Goldraich N.P, Ramos O,L, Urography versus DMSA scan in children // Pediatr, Nephrology. 1989. v-s
12. Goldraich N.P Goldraich I.N- Follow up of conservatively treated childen woth high and low grade VUR // Jour-
nal of urology. 1998. V.148, p-1688-1692.
