20
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
Бойко
М
.
В
.,
Харитонюк
Л
.
Н
.,
Островская
О
.
А
.,
Умаров
Д
.
Н
.,
Обертинский
А
.
В
.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ
ДЕТЕЙ
С
ГИПОСПАДИЕЙ
Днепропетровская
государственная
медицинская
академия
Днепропетровская
областная
детская
клиническая
больница
Введение
.
Проблема
врожденной
аномалии
развития
наружных
половых
органов
и
мочеис
-
пускательного
канала
,
вызывающие
тяжелую
психологическую
травму
у
детей
и
их
родствен
-
ников
,
по
-
прежнему
привлекает
внимание
детских
урологов
.
Гипоспадия
является
одним
из
самых
распространенных
пороков
развития
мочеиспускательного
канала
у
мальчиков
.
Гипос
-
падия
-
врожденный
порок
развития
наружных
половых
органов
,
характеризующийся
отсутст
-
вием
дистальной
части
уретры
с
соответствующей
дистопией
меатуса
и
искривлением
полово
-
го
члена
.
Частота
встречаемости
данного
порока
1:200, 1:300
новорожденных
.
Американский
центр
контроля
за
болезнями
в
настоящее
время
отмечает
увеличение
данного
заболевания
на
25-30 %.
Эти
данные
и
обусловили
необходимость
в
проведении
анализа
лечения
данной
груп
-
пы
больных
.
Существует
множество
классификаций
гипоспадии
.
Ведущими
классификацион
-
ными
признаками
являются
степень
дистопии
меатуса
и
наличие
искривления
полового
члена
.
Наиболее
полная
и
удобная
в
практической
деятельности
и
отражающая
все
патологические
изменения
,
характеризующие
данный
порок
развития
является
классификация
Н
.
Е
.
Савченко
(1974).
Однако
в
ней
венечные
формы
порока
отнесены
к
гипоспадии
ствола
полового
члена
.
Продеус
П
.
П
. (2003)
предлагает
передние
формы
порока
объединить
под
понятием
«
околове
-
нечная
гипоспадия
».
Классификация
гипоспадии
Продеус
П
.
П
. (2003)
Передняя
гипоспадия
:
околовенечная
: -
дистальная
околовенечная
,
венечная
,
проксимальная
околовенечная
.
Сред
-
няя
гипоспадия
:
стволовая
:
дистальная
,
венечная
,
проксимальная
.
Задняя
гипоспадия
:
мошо
-
ночная
,
промежностная
.
Врожденное
искривление
полового
члена
:
а
)
вентральное
,
б
)
лате
-
ральное
,
в
)
дорсальное
,
г
)
ротационное
.
В
целом
надо
подчеркнуть
,
что
нет
четких
разграничительных
линий
между
различными
формами
гипоспадии
,
которые
плавно
переходят
одна
в
другую
.
Околовенечная
форма
гипос
-
падии
-
это
наиболее
часто
встречающая
форма
.
По
данным
разных
авторов
,
она
составляет
70
-80%
от
всех
больных
(
Н
.
Е
.
Савченко
, Duckett J).
При
этой
форме
порока
в
значительном
ко
-
личестве
случаев
(
до
70%)
отмечается
нарушение
мочеиспускания
по
обструктивному
типу
вследствие
меатостеноза
и
недоразвития
дистального
отдела
уретры
.
По
данным
Duckett J
пе
-
редние
формы
гипоспадии
составляют
- 65%,
средние
– 15%
и
задние
– 20%.
При
передних
формах
меатус
располагался
в
проксимальной
части
головки
у
15%,
на
венечной
борозде
–
у
50%
и
околовенечной
–
у
35%
детей
.
В
мире
нет
,
и
не
было
,
единого
подхода
к
лечению
гипоспадии
.
Наверное
,
не
существует
другого
хирургического
заболевания
,
при
котором
одновременно
широко
использовалось
бы
столь
большое
количество
различных
операций
.
В
настоящее
время
их
насчитывается
около
300
видов
.
Многочисленность
этих
операции
затрудняют
проведение
их
полной
систематиза
-
ции
.
Итог
данного
периода
развития
подвел
в
своей
монографии
«
Гипоспадия
и
гермафроди
-
тизм
»
Н
.
Е
.
Савченко
.
Главным
недостатком
в
лечении
данной
патологии
являлось
двухмо
-
ментность
оперативной
коррекции
,
что
значительно
осложняло
и
удлиняло
сроки
лечения
Он
предложил
идею
унификации
лечения
на
основе
объединения
нескольких
этапов
операцион
-
ной
коррекции
данного
порока
в
одну
по
замыслу
операцию
.
С
70-80
годов
прошлого
столе
-
тия
начали
активно
разрабатываться
и
внедряться
операции
,
позволяющие
одновременно
про
-
изводить
выпрямление
полового
члена
и
формирование
уретры
-
одномоментные
операции
.
Эти
данные
во
многом
не
утратили
своего
значения
и
теперь
являются
базой
хирургического
подхода
к
лечению
гипоспадии
во
многих
ведущих
клиниках
мира
.
В
настоящее
время
наиболее
часто
используются
и
обсуждаются
в
литературе
следующие
операции
:
при
околовенечной
гипоспадии
операции
MAGPI
и
Mathiu,
при
проксимальных
формах
–
операции
,
сохраняющие
уретральную
дорожку
:
с
подшиванием
к
ней
выкроенного
из
препуция
лоскута
или
с
ее
рассечением
по
средней
линии
по
Snodgrass.
Европейская
урологическая
ассоциация
также
рекомендует
для
лечения
дистальных
форм
гипоспадии
применять
ряд
вариантов
уретропластики
с
формированием
задней
стенки
моче
-
испускательного
канала
из
местных
тканей
:
по
Метью
,
по
Дюплею
,
по
Кингу
(
модификация
уретропластики
по
Дюплею
с
выведением
наружного
отверстия
мочеиспускательного
канала
до
венечной
борозды
),
по
Снодграссу
(
модификация
уретропластики
по
Дюплею
с
продоль
-
ным
рассечением
уретральной
пластинки
),
уретропластика
лоскутом
из
кожи
крайней
плоти
21
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
на
сосудистой
ножке
.
Целью
оперативного
лечения
гипоспадии
является
восстановление
нормального
мочеис
-
пускания
,
выпрямление
полового
члена
и
косметическая
коррекция
порока
.
Исходя
из
этой
задачи
,
все
больные
с
гипоспадией
,
независимо
от
ее
формы
,
нуждаются
в
оперативной
кор
-
рекции
.
Материал
и
методы
.
За
период
с
1997
по
2010
год
в
клиники
находилась
на
лечении
1267
детей
в
возрасте
от
1
месяца
до
18
лет
.
При
осмотре
больных
с
гипоспадией
мы
обращали
вни
-
мание
не
только
на
строение
наружных
половых
органов
,
но
производили
тщательный
осмотр
ребенка
.
Поскольку
гипоспадия
может
входить
в
симптомокомплекс
различных
наследствен
-
ных
генетических
синдромов
,
которые
зачастую
остаются
не
распознанными
,
все
внимание
врача
концентрировалось
в
узкой
области
его
специализации
.
Сочетанные
пороки
развития
и
стигмы
эмбриогенеза
не
являются
редкостью
у
больных
с
гипоспадией
,
особенно
с
тяжелыми
ее
формами
,
выявлены
у
28%
больных
.
Наиболее
часто
гипоспадия
сочеталась
с
крипторхиз
-
мом
8,6%,
аномалии
глаз
(
птоз
,
косоглазие
)
составляло
- 2%.
Ультразвуковое
сканирование
почек
,
мочевого
пузыря
и
органов
брюшной
полости
проводилось
детям
с
тяжелыми
формами
гипоспадии
.
При
необходимости
,
по
показаниям
,
выполнялись
рентгенурологические
и
дру
-
гие
методы
обследования
.
Необходимым
звеном
диагностики
является
анализ
акта
мочеиспус
-
кания
.
При
сопоставлении
степени
обструкции
и
ее
локализации
(
форма
гипоспадии
)
выявле
-
на
определенная
закономерность
.
У
76%
больных
с
гипоспадией
имелось
нарушение
мочеис
-
пускания
по
обструктивному
типу
.
Обструктивный
тип
мочеиспускания
наиболее
часто
встре
-
чался
у
больных
с
передними
(
венечными
и
околовенечными
)
формами
гипоспадии
и
не
отме
-
чен
у
детей
с
промежностными
и
мошоночными
формами
.
Анализируя
возраст
оперируемых
больных
можно
отметить
следующую
тенденцию
.
Вна
-
чале
основное
количество
больных
оперировалось
в
возрасте
4-7
лет
,
что
было
связано
со
стремлением
врачей
закончить
реабилитацию
пациента
к
моменту
поступления
его
в
школу
для
избежания
психоэмоциональной
травмы
,
связанной
с
нахождением
ребенка
в
детском
коллективе
.
В
целом
,
это
положение
обосновано
и
в
настоящее
время
.
Однако
все
большему
количеству
детей
оперативное
лечение
проводится
в
младшем
возрасте
.
На
современном
эта
-
пе
мы
предпочитаем
оперировать
больных
в
1-1,5
года
.
Дети
,
оперируемые
в
данной
возрас
-
тной
группе
,
имеют
следующие
положительные
стороны
:
лучшая
регенерация
тканей
,
и
как
следствие
меньшее
количество
послеоперационных
осложнений
;
практически
отсутствует
эрекция
в
послеоперационном
периоде
;
реже
отмечаются
уретриты
,
что
позволяет
при
необхо
-
димости
продлить
срок
нахождения
катетера
в
уретре
.
Улучшению
результатов
лечения
спо
-
собствует
возможность
контакта
с
ребенком
медицинского
персонала
,
наличие
современного
инструментария
и
использование
современных
оперативных
подходов
.
Надо
сказать
,
что
есть
сторонники
более
ранних
сроков
оперативного
лечения
.
В
настоящее
время
,
на
наш
взгляд
,
такой
подход
не
совсем
оправдан
.
Лечение
детей
до
года
создает
дополнительные
трудности
по
уходу
,
анестезиологическому
пособию
,
а
положительные
стороны
проведения
операции
в
столь
раннем
возрасте
сомнительны
.
Наряду
со
смещением
сроков
оперативного
лечения
на
более
ранний
возраст
,
отмечено
увеличение
количества
детей
оперированных
в
12-14
лет
.
На
наш
взгляд
,
это
связано
с
ухудшением
проведения
диспансеризации
и
неправильной
ориента
-
ции
родителей
о
сроках
проведения
оперативного
лечения
.
Результаты
обсуждения
.
Мы
проанализировали
результаты
лечения
детей
с
гипоспадией
за
последние
два
десятка
лет
.
Проведенный
анализ
позволил
нам
выделить
два
периода
: 1993-
2000
год
и
2001-2010
года
.
Данные
распределения
больных
по
форме
гипоспадии
приведены
в
таблице
1.
По
форме
гипоспадии
с
1993
по
2000
год
больные
распределились
следующим
об
-
разом
:
стволовая
форма
– 572 (76%),
мошоночная
– 52 (7%),
промежностная
– 74 (10%),
ги
-
поспадия
типа
хорды
– 52 (7%
мальчиков
).
Дистальные
формы
гипоспадии
в
этот
период
не
оперировались
.
Рекомендации
Европейской
урологической
ассоциации
, 2001
год
,
гласили
,
что
хирургическое
лечении
показано
при
стволовой
и
проксимальных
формах
гипоспадии
.
При
дистальной
гипоспадии
оно
необходимо
только
при
наличии
других
нарушений
(
искривление
полового
члена
,
стеноз
наружного
отверстия
мочеиспускательного
канала
).
За
период
2001-
2010
год
околовенечная
форма
гипоспадии
встречалась
у
239
мальчиков
- 45%,
стволовые
формы
у
222 (41%),
мошоночная
– 34 (6%)
и
промежностная
12 (2%),
типа
хорды
35 (6 %).
Проведен
анализ
результатов
оперативного
лечения
больных
с
гипоспадией
,
который
пред
-
ставлен
в
таблице
2.
Проводя
анализ
лечения
больных
с
гипоспадией
за
период
с
1993
по
2000
год
преимущества
отдавались
уретропластике
по
Беркинфельду
и
при
тяжелых
проксимальных
формах
–
по
Лан
-
22
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
дереру
-
Фаркашу
.
Недостатком
данной
методики
являлось
необходимость
проведения
много
-
этапных
операций
,
невозможность
применения
при
промежностной
форме
гипоспадии
,
разви
-
тие
осложнений
в
виде
роста
волос
на
вновь
сформированной
уретре
,
уретрита
,
образования
конкрементов
.
Это
послужило
основанием
для
отказа
от
данной
методики
.
Сохранялась
про
-
блема
лечения
дистальных
форм
гипоспадий
.
Сравнивая
анализируемые
периоды
видно
,
что
относительное
количество
оперированных
проксимальных
форм
гипоспадии
практически
остается
неизменным
.
Однако
за
последние
годы
существенно
возросло
количество
детей
,
оперируемых
по
поводу
дистальных
форм
по
-
рока
.
Как
видно
из
представленной
таблицы
3,
значительно
уменьшилось
количество
меатопла
-
стик
и
выпрямлений
полового
члена
,
как
отдельных
видов
оперативного
вмешательства
.
Меа
-
топластика
проводилась
только
детям
первого
года
жизни
при
выраженных
формах
меатосте
-
ноза
.
Уменьшение
количества
выпрямлений
полового
члена
связано
с
изменением
подходов
к
оперативному
лечению
и
применению
одномоментных
операций
.
Увеличилось
количество
уретропластик
с
использованием
принципа
Дюплея
.
В
связи
с
этим
с
2001
года
в
клинике
начали
внедряться
новые
методы
коррекции
,
в
частности
,
уретро
-
Таблица
1.
Распределение
первичных
больных
по
форме
гипоспадии
,
оперированных
в
одкб
за
период
1993-2000
и
2001-2010
год
.
Форма
гипоспадии
1993-2000 2001-2010
Кол
-
во
больных
Процент
от
числа
больных
Кол
-
во
больных
Процент
от
числа
больных
Дистальные
формы
- -
239
45%
Стволовые
формы
572
76%
222
41%
Мошоночные
формы
52 7% 34 6%
Промежностная
форма
74 10% 12 2%
Гипоспадия
типа
хорды
52
7% 35 6%
Всего
752
100%
542
100%
Таблица
2.
Оперативные
вмешательства
,
проведенные
больным
с
гипоспадией
в
одкб
за
пе
-
риод
1993-2000
год
.
год
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
меатопластика
29 33 53 55 58 46 40 35
Выпрямление
полового
члена
8
10
11
6
8
14
14
10
Уретропластика
по
Дюплею
5 5 4 6 1 3 2 1
Уретропластика
по
Беркенфельду
15 16 31 30 21 22 16 14
Уретропластика
по
Ландереру
10
11
12
10
11
5
3
3
Разъединение
члено
-
мошоночного
анастамоза
1 1 16 9 2 1 2 1
Коррекция
полового
члена
- - 9 6 2 6 - -
Ушивание
уретральных
свищей
1 1 2 - 2 1 1 -
всего
69
77
139
122
105
98
78
64
Таблица
3.
Оперативные
вмешательства
,
проведенные
больным
с
гипоспадией
в
одкб
за
пе
-
риод
2001-2010
год
год
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
меатопластика
34
23
7
8
5
16
14
9
10
8
Выпрямление
полового
члена
3 5 5 -
8
2
8 7 2 1
Уретропластика
по
Дюплею
2 3 6 9 2 15 16 15 16 7
Уретропластика
по
Беркен
-
фельду
12 8 6 2 10 - 2 2 - -
Уретропластика
по
Ландереру
2 1 3
3
-
-
-
-
2 5
Уретропластика
по
Мэтью
10
17
22
16 10 9 5 5 18
20
Разъединение
члено
-
мошоночного
анастамоза
3 2 1 4 - - - - - -
Коррекция
полового
члена
6
10
3 3 - 2 2 3 4 2
Ушивание
уретральных
сви
-
щей
1 5 4 10 6 6 14 9 8 5
всего
73
74
63
59
35
44
46
40
60
48
23
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
пластика
по
Метью
.
При
проведении
анализа
лечения
больных
с
гипоспадией
мы
столкнулись
с
таким
осложнением
,
как
стриктура
уретры
.
Данное
осложнение
выявлено
у
4
больных
,
кото
-
рые
оперированы
по
поводу
тяжелых
форм
гипоспадии
с
выраженной
склонностью
к
рубцева
-
нию
.
Этим
детям
проводилась
неоднократно
бужирование
и
курсы
антисклерозирующей
тера
-
пии
.
Мы
считаем
,
что
хирург
занимающийся
лечением
гипоспадии
должен
иметь
в
хирургиче
-
ском
арсенале
несколько
методик
уретропластики
.
Гипоспадия
является
очень
разнообразным
пороком
развития
,
иногда
встречаются
такие
формы
порока
,
когда
необходимо
отступить
от
базового
метода
лечения
и
использовать
индивидуальный
подход
.
Целью
оперативного
лече
-
ния
должно
быть
максимальное
восстановление
функции
и
косметическая
коррекция
порока
,
а
не
выполнение
операции
обязательно
в
один
этап
.
После
оперативного
лечения
все
больные
находятся
на
катамнестическом
наблюдении
в
консультативной
поликлинике
с
обязательным
ежегодным
осмотром
и
проведением
урофлометрического
исследования
.
Выводы
Оптимальным
сроком
проведения
одномоментной
уретропластики
является
возраст
детей
от
1
до
1.5
лет
.
Операцией
выбора
может
быть
:
уретропластика
с
использованием
принципа
Дюплея
при
проксимальных
формах
гипоспадии
и
уретропластика
Метью
при
дистальных
формах
с
ис
-
пользованием
поверхностной
фасции
и
декутенизацией
полового
члена
.
При
тяжелых
формах
гипоспадии
для
предупреждения
развития
стриктур
и
свищей
уретры
проведение
раннего
бужирования
и
применение
препаратов
,
направленных
на
профилактику
образования
рубцов
.
Невысокий
процент
осложнений
при
лечении
детей
с
гипоспадией
,
который
составляет
12,4 %,
оправдывает
выбор
данных
методик
.
Использованная
литература
:
1.
Продеус
П
.
П
.
Гипоспадия
.
Москва
.2003
г
.
2.
Рудин
Ю
.
Э
.
и
др
.
Модификация
меатогландулопластики
(MAGPI-DUCKET)
для
лечения
головчатой
и
венечной
форм
дистальной
гипоспадии
у
детей
.
Урология
, 2001.
3.
Шумаков
Е
.
А
.
Оперативная
коррекция
гипоспадии
у
детей
.
Нолвосибирск
-1995
г
.
4.
Пугачев
А
.
Г
.
Гипоспадия
у
детей
.
Очерки
по
детский
урология
.
Москва
-1993
г
.
5. Snodgrass W. Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias repair. J.Urol. 151(2): 464-5,
Feb-1994.
6. Devine C.J., J.R and Horton C.E : Hypospadias repair., 118:, 1977
7. Greenfield S.P., Sadler B.T., Wan J .: Two-stage repair for severe hypospadias J. Urol., 15292 Pt1): 498-
501, Aug.1994
8. Jospeh V.T : Concepts in the surgical technique of one stage hypospadias correction. British journal of urol-
ogy. 76(4)6 504-9, oct-1995.
