138
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
С
начала
своего
развития
человечество
пыталось
проводить
контроль
за
рождаемостью
,
предупре
-
ждая
возникновение
нежелательной
беременности
.
Потребность
в
эффективной
контрацепции
очевид
-
на
и
в
перименопаузе
,
несмотря
на
снижение
фертильности
в
этом
возрасте
.
Согласно
рекомендациям
ВОЗ
,
контрацепция
рекомендуется
женщинам
вплоть
до
менопаузы
и
отсутствия
менструации
в
течение
1
года
.
Менопауза
у
современной
женщины
наступает
в
возрасте
45
– 55
лет
.
Доказано
,
что
в
яичниках
в
течение
3–5
лет
сохраняются
фолликулы
с
яйцеклетками
,
чем
и
объясняются
случаи
наступления
беременности
после
прекращения
менструации
.
Репродуктивному
здоровью
женщин
среднего
и
старшего
возраста
уделяется
большое
внимание
во
многих
странах
мира
.
В
известной
мере
это
обусловлено
тем
,
что
именно
этот
контингент
женщин
составляет
значительную
долю
активного
в
экономическом
,
культурном
,
социальном
плане
населения
.
Несомненно
,
что
на
ре
-
продуктивное
здоровье
женщин
этих
возрастных
групп
влияют
многие
факторы
,
такие
как
условия
жизни
,
работы
,
репродуктивный
анамнез
,
подверженность
инфекционным
,
химическим
и
другим
воз
-
действиям
,
доступность
квалифицированной
медицинской
помощи
.
Определенные
условия
,
связан
-
ные
с
возрастом
,
менопаузой
и
другими
проблемами
старения
организма
,
также
сказываются
на
их
здоровье
.
Основные
трудности
при
решении
вопроса
о
методах
контрацепции
у
женщин
переходного
возраста
связаны
с
целым
рядом
особенностей
,
которые
характеризуют
этот
период
жизни
женщины
[1].
Возрастное
снижение
фертильности
является
общепризнанным
фактом
,
однако
до
сих
пор
еще
ос
-
тается
спорным
вопрос
о
времени
начала
этого
снижения
.
Данные
литературы
указывают
на
отсутст
-
вие
(
при
регулярном
менструальном
цикле
)
достоверных
различий
в
уровнях
ФСГ
,
ЛГ
,
эстриола
и
про
-
гестерона
между
женщинами
с
нормальный
массой
тела
в
возрасте
после
45
лет
и
18–30
лет
[2].
В
позднем
репродуктивном
возрасте
частота
овуляторных
циклов
при
регулярном
ритме
менструа
-
ции
составляет
95%
и
даже
при
физиологической
олигоменорее
– 34% [3].
Таким
образом
,
не
вызывает
сомнений
тот
факт
,
что
так
называемый
потенциал
зачатия
в
периме
-
нопаузе
может
быть
сохранен
.
Поэтому
проблема
надежной
и
безопасной
контрацепции
в
течение
это
-
го
периода
жизни
женщины
остается
актуальной
(
ВОЗ
, 1994).
Ввиду
того
,
что
большинство
женщин
к
40
годам
уже
решили
вопросы
планирования
семьи
и
числа
детей
в
семье
,
наступившая
непланируемая
беременность
чрезвычайно
часто
завершается
искусствен
-
ным
абортом
.
Абортом
завершается
почти
половина
всех
беременностей
,
наступивших
у
женщин
в
возрасте
стар
-
ше
40–45
лет
,
и
весьма
часто
он
осложняется
воспалительными
заболеваниями
половых
органов
,
раз
-
витием
миомы
матки
,
эндометриоза
,
тяжелым
течением
климактерического
периода
и
,
что
самое
опас
-
ное
,
в
последующем
является
фоном
для
развития
онкологической
патологии
в
органах
-
мишенях
:
мат
-
ке
и
молочных
железах
[4, 6].
Несмотря
на
то
,
что
в
этом
периоде
жизни
женщины
происходит
возрастное
снижение
фертильно
-
сти
,
случаи
рождения
детей
в
возрасте
старше
45
лет
и
даже
после
50
лет
не
так
уж
и
редки
.
У
многих
женщин
даже
в
50-
летнем
и
более
старшем
возрасте
сохраняются
регулярные
менструации
с
опреде
-
ленным
числом
овуляторных
циклов
.
Так
,
по
статистике
стран
Западной
Европы
, 50%
женщин
в
воз
-
расте
44
лет
и
30%
в
возрасте
45–54
лет
сексуально
активны
,
имеют
сохраненный
менструальный
цикл
и
способны
к
зачатию
,
в
связи
с
чем
нуждаются
в
контрацепции
вплоть
до
менопаузы
(
ВОЗ
, 1994).
Таким
образом
,
не
вызывает
сомнений
то
,
что
основной
целью
контрацепции
у
данного
континген
-
та
женщин
является
предупреждение
аборта
и
его
последствий
.
В
настоящее
время
увеличивается
число
женщин
,
которые
в
силу
определенных
жизненных
об
-
стоятельств
и
причин
планируют
рождение
последующего
,
а
нередко
и
первого
ребенка
после
35- 40
лет
.
Беременность
в
таких
случаях
сопровождается
высоким
риском
невынашивания
,
высокой
часто
-
той
преэклампсией
,
неправильным
расположением
плаценты
,
генетическими
заболеваниями
,
чрезвы
-
чайно
большим
числом
осложнений
во
время
родов
и
в
послеродовом
периоде
,
высокой
перинаталь
-
ной
заболеваемостью
и
смертностью
.
Этот
риск
в
20
раз
и
более
выше
,
чем
у
женщин
в
раннем
репро
-
дуктивном
периоде
.
Доказано
,
что
здоровье
женщин
после
40-45
лет
в
значительной
мере
нарушено
.
Беременность
и
роды
протекают
на
фоне
экстрагенитальной
патологии
,
которая
регистрируется
в
60%
случаев
,
причем
у
2/3
пациенток
она
носит
хронический
характер
.
Чаще
всего
это
сердечно
-
сосудистые
заболевания
,
заболевания
мочевыделительной
системы
,
пече
-
Хамдамова
М
.
Т
.,
Ашурова
Н
.
Г
.,
Хамдамов
И
.
Б
.,
Хамидова
Н
.
Р
.
КОНТРАЦЕПЦИЯ
У
ЖЕНЩИН
ПРЕКЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА
Бухарский
государственный
медицинский
институт
139
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
ни
,
щитовидной
железы
,
органов
пищеварения
и
т
.
д
.
Что
касается
гинекологической
заболеваемости
,
то
она
достаточно
высока
и
составляет
от
44
до
65% [7].
Среди
гинекологических
заболеваний
преоб
-
ладают
хронические
воспалительные
процессы
половых
органов
,
миома
матки
,
нарушения
менстру
-
ального
цикла
,
опущение
матки
и
влагалища
и
т
.
д
.
Кроме
того
, 10%
женщин
этого
возраста
ранее
пере
-
несли
оперативные
вмешательства
на
половых
органах
.
По
данным
литературы
,
менопауза
у
совре
-
менной
женщины
,
как
правило
,
наступает
в
возрасте
от
45
до
55
лет
(
средний
возраст
50–52
года
).
Менопаузе
предшествует
период
пременопаузы
,
характеризующийся
снижением
функции
яични
-
ков
.
Длительность
пременопаузы
составляет
в
среднем
4
года
.
Наступление
менопаузы
еще
не
означа
-
ет
полного
прекращения
функции
яичников
.
Доказано
,
что
еще
в
течение
3–5
лет
в
них
сохраняются
фолликулы
с
яйцеклетками
,
чем
и
объясняются
случаи
наступления
беременности
после
прекращения
менструации
.
Ввиду
этого
,
согласно
рекомендациям
ВОЗ
(1994),
контрацепция
рекомендуется
женщи
-
нам
вплоть
до
менопаузы
и
отсутствия
менструации
в
течение
1
года
[8].
Какие
же
методы
контрацепции
может
использовать
женщина
в
преклиматерическом
возрасте
?
В
настоящее
время
хирургическая
контрацепция
является
наиболее
широко
используемым
мето
-
дом
.
Выделяют
женскую
и
мужскую
стерилизацию
.
Стерилизация
женщин
является
хирургической
операцией
,
при
которой
нарушается
проходимость
фаллопиевых
труб
,
вследствие
чего
оплодотворение
становится
невозможным
.
Несомненно
,
что
хирургическая
стерилизация
могла
бы
быть
методом
выбора
для
женщин
40
лет
и
старше
,
которые
решили
вопрос
о
числе
детей
в
семье
.
Она
особенно
показана
женщинам
с
различны
-
ми
экстрагенитальными
и
гинекологическими
заболеваниями
,
которым
из
-
за
состояния
здоровья
бере
-
менность
противопоказана
.
Следует
подчеркнуть
,
что
для
женщин
с
повышенным
риском
нежелатель
-
ной
беременности
не
существует
никаких
абсолютных
противопоказаний
к
стерилизации
(
ВОЗ
, 1994).
От
всех
пациенток
,
обращающихся
за
добровольной
хирургической
стерилизацией
,
необходимо
получить
письменное
согласие
,
чтобы
документально
доказать
существование
информированного
и
добровольного
выбора
,
а
также
придать
операции
юридическую
законность
.
Мужская
стерилизация
(
вазэктомия
) –
высокоэффективный
метод
,
который
прекращает
фертиль
-
ную
способность
мужчины
без
изменения
гормональной
,
половой
функций
,
потенции
,
не
оказывает
влияния
на
процесс
семяобразования
,
т
.
е
.
мужские
сексуальные
функции
остаются
неизменными
.
Однако
в
нашей
стране
в
связи
с
традиционным
отношением
к
оперативному
вмешательству
как
к
очень
сложной
процедуре
хирургическая
контрацепция
пока
еще
не
нашла
должного
применения
.
Кроме
того
,
во
многих
клиниках
отсутствует
соответствующее
оборудование
,
позволяющее
осущест
-
вить
щадящую
операцию
путем
лапароскопии
.
Барьерные
методы
подразделяются
на
механические
(
препятствующие
продвижению
сперматозои
-
дов
–
кондом
,
колпачки
)
и
химические
(
воздействующие
на
сперматозоиды
,
разрушающие
их
оболоч
-
ку
и
снижающие
их
подвижность
–
ноноксинол
,
хлорид
бензалкониум
).
Барьерные
методы
контрацепции
требуют
правильного
применения
и
высокой
мотивации
,
которая
обычно
есть
у
женщин
данного
возраста
,
защищают
от
ЗППП
,
а
некоторые
химические
спермициды
,
например
кремы
с
ноноксинолом
,
способствуют
устранению
сухости
влагалища
,
которая
наблюдается
у
ряда
женщин
в
менопаузе
.
Однако
применение
препарата
"
Фарматекс
"
может
вызвать
у
некоторых
женщин
жжение
во
влагалище
.
Популярным
методом
барьерной
контрацепции
является
кондом
.
Его
применение
показано
во
всех
возрастных
периодах
,
в
том
числе
у
супружеских
пар
старшего
возраста
.
По
эффективности
кондом
уступает
современным
методам
контрацепции
и
его
использование
непосредственно
связано
с
поло
-
вым
актом
,
что
не
всегда
приемлемо
для
супружеской
пары
.
Однако
для
некоторых
пар
он
является
наиболее
приемлемым
,
особенно
при
половой
жизни
в
длительном
браке
.
Внутриматочная
контрацепция
(
ВМК
)
занимает
одно
из
ведущих
мест
по
распространенности
сре
-
ди
используемых
эффективных
и
приемлемых
методов
контрацепции
.
Внутриматочные
контрацепти
-
вы
высокоэффективны
,
не
оказывают
системного
влияния
на
организм
,
доступны
,
экономически
вы
-
годны
,
могут
применяться
длительно
,
при
этом
восстановление
фертильности
после
удаления
внутри
-
маточного
средства
(
ВМС
)
происходит
весьма
быстро
.
Что
касается
женщин
45
лет
и
старше
,
то
им
ВМК
довольно
часто
бывает
противопоказана
в
связи
с
патологическими
изменениями
шейки
и
/
или
тела
матки
,
наличием
гиперпластических
процессов
эндо
-
метрия
,
миомы
матки
больших
размеров
и
т
.
д
.
Тем
не
менее
она
также
может
быть
применена
с
уче
-
том
общепринятых
абсолютных
противопоказаний
(
ВОЗ
, 1995) [9],
к
которым
относятся
:
злокачест
-
венные
поражения
органов
репродуктивной
системы
,
состояния
после
аборта
или
родов
,
осложненных
сепсисом
,
воспалительные
заболевания
половых
органов
,
перенесенные
за
3
месс
.
перед
введением
ВМС
,
аномалии
развития
матки
,
туберкулез
половых
органов
.
Предпочтение
следует
отдавать
гормонпродуцирующим
ВМС
типа
Levonova (
Финляндия
),
кото
-
140
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
рые
способствуют
снижению
объема
менструальной
крови
,
профилактике
воспалительных
заболева
-
ний
половых
органов
.
Могут
также
с
успехом
использоваться
такие
ВМС
,
как
СиТ
-380 (
Германия
),
Мультилоуд
-375 (
Нидерланды
),
т
.
е
.
медьсодержащие
ВМС
,
в
которых
площадь
поверхности
меди
пре
-
вышает
300
мм
.
Гормональная
контрацепция
характеризуется
высокой
эффективностью
,
выраженными
лечебными
свойствами
при
целом
ряде
гинекологических
заболеваний
:
эндометриозе
,
миоме
матки
,
гиперпласти
-
ческих
процессах
эндометрия
и
молочных
желез
.
Пациентки
,
использующие
гормональные
контрацеп
-
тивы
,
меньше
подвержены
развитию
остеопороза
в
постменопаузе
,
заболеваемости
раком
яичников
и
матки
.
Согласно
рекомендациям
ВОЗ
(1995) [9],
гормональные
контрацептивы
абсолютно
противопоказа
-
ны
беременным
,
интенсивно
курящим
женщинам
,
женщинам
с
имеющимися
и
бывшими
в
анамнезе
тромбоэмболическими
осложнениями
,
при
заболеваниях
сердечно
-
сосудистой
системы
,
тяжелой
фор
-
ме
сахарного
диабета
,
тяжелых
заболеваниях
печени
,
злокачественных
новообразованиях
органов
ре
-
продуктивной
системы
.
Известно
,
что
гормональная
контрацепция
эстроген
-
гестагенными
препаратами
потенциально
свя
-
зана
с
повышением
риска
развития
сосудистых
и
тромбоэмболических
осложнений
у
женщин
пере
-
ходного
возраста
,
даже
если
речь
идет
о
низкодозированных
препаратах
последнего
поколения
.
Риск
и
преимущества
применения
КОК
могут
склониться
в
пользу
достоинств
стероидной
контра
-
цепции
у
женщин
с
низким
риском
сердечно
–
сосудистых
заболеваний
.
Возраст
женщины
не
столь
важен
при
отсутствии
факторов
риска
.
Современные
КОК
с
низкими
дозами
стероидов
(20–25
мкг
ЕЕ
)
позволяют
использовать
их
женщинам
до
45
лет
и
старше
.
Дополнительным
преимуществом
примене
-
ния
КОК
у
женщин
старшего
возраста
является
то
,
что
они
могут
применяться
для
лечения
некоторых
гинекологических
расстройств
,
особенно
меноррагии
и
дисменореи
.
Чистые
прогестагены
являются
благоприятной
контрацепцией
для
женщин
старше
40
лет
,
их
следует
рекомендовать
в
период
,
пред
-
шествующий
менопаузе
.
Таким
образом
,
у
женщин
45
лет
и
старше
весьма
перспективной
является
гестагенная
контрацеп
-
ция
(
мини
-
пили
,
инъекционная
,
норплант
).
Эти
препараты
не
содержат
эстрогенного
компонента
и
тем
самым
не
вызывают
выраженных
изменений
факторов
свертывания
крови
,
липидного
обмена
,
не
ока
-
зывают
отрицательного
воздействия
на
функцию
печени
[10, 11].
Из
инъекционных
гестагенных
препаратов
наиболее
известен
Депо
-
провера
-150 (
ДМПА
),
который
обладает
преимуществами
,
не
связанными
с
его
контрацептивным
эффектом
, -
снижает
риск
возникно
-
вения
воспалительных
заболеваний
гениталий
,
случаев
кандидозного
вульвовагинита
,
не
оказывает
отрицательного
воздействия
на
функцию
печени
,
состояние
желудочно
-
кишечного
тракта
,
тем
самым
снижая
вероятность
возникновения
метаболических
изменений
.
Установлено
,
что
Депо
-
провера
не
вызывает
выраженных
изменений
факторов
свертывания
крови
,
липидного
обмена
,
что
определяет
его
преимущества
перед
пероральными
контрацептивами
с
точки
зрения
риска
возникновения
сердечно
-
сосудистых
нарушений
именно
у
женщин
после
40
лет
.
Исследования
В
.
Н
.
Прилепской
и
Т
.
Т
.
Тагиевой
[6]
показали
,
что
с
учетом
высокой
контрацептив
-
ной
эффективности
и
особенностей
влияния
ДМПА
на
гормонально
-
зависимые
органы
,
его
примене
-
ние
у
женщин
позднего
репродуктивного
и
более
старшего
возраста
обосновано
особенно
при
наличии
гиперпластических
процессов
эндометрия
,
миомы
матки
,
эндометриоза
.
У
большинства
женщин
с
ги
-
перпластическими
процессами
эндометрия
наблюдается
их
частичный
или
полный
регресс
.
Норплант
–
подкожный
имплантант
–
также
является
эффективным
контрацептивным
средством
длительного
действия
.
Шесть
небольших
мягких
капсул
из
силастика
,
содержащих
левоноргестрел
,
имплантируются
под
кожу
плеча
через
небольшой
разрез
под
местной
анестезией
.
Контрацептивный
эффект
обеспечивается
благодаря
медленному
непрерывному
выделению
левоноргестрела
в
кровоток
и
проявляется
уже
через
сутки
после
введения
препарата
,
сохраняясь
в
течение
5
лет
.
При
применении
гестагенов
пролонгированного
действия
наблюдается
отсроченное
восстановле
-
ние
фертильности
–
функция
яичников
может
не
восстанавливаться
длительно
(
до
двух
лет
и
более
),
а
у
ряда
пациенток
в
возрасте
старше
45
лет
фертильность
может
не
восстановиться
и
наступает
мено
-
пауза
.
Барьерные
методы
контрацепции
обладают
невысокой
контрацептивной
эффективностью
,
но
они
безусловно
имеют
преимущество
в
отношении
профилактики
заболеваний
,
передаваемых
половым
путем
(
ЗППП
).
Однако
ввиду
снижения
фертильности
в
переходном
возрасте
они
могут
быть
с
успе
-
хом
использованы
у
супружеских
пар
,
считающих
такие
средства
подходящими
,
особенно
при
нали
-
чии
экстрагенитальной
патологии
и
гинекологических
заболеваний
,
не
позволяющих
применять
дру
-
гие
методы
контрацепции
.
Экстренная
или
посткоитальная
контрацепция
занимает
весьма
важное
место
в
проблеме
предохра
-
141
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
нения
от
беременности
,
но
у
женщин
в
возрасте
45
лет
и
старше
ее
использование
крайне
нежелатель
-
но
ввиду
применения
больших
доз
гормонов
,
которые
могут
оказать
неблагоприятное
воздействие
на
организм
.
Экстренную
контрацепцию
как
чрезвычайную
меру
предохранения
от
беременности
целесообраз
-
но
рекомендовать
женщинам
,
подвергшимся
изнасилованию
,
или
при
наличии
сомнений
в
целостно
-
сти
использованного
презерватива
,
под
строгим
врачебным
наблюдением
[12].
Наиболее
распространенными
средствами
экстренной
контрацепции
являются
комбинированные
эстроген
-
гестагенные
препараты
.
Назначают
200
мкг
этинил
-
эстрадиола
и
1
мг
левоноргестрела
по
следующей
схеме
:
в
течение
72
ч
после
акта
женщина
принимает
первую
половину
дозы
,
а
через
12
ч
–
вторую
.
Следует
еще
раз
подчеркнуть
,
что
посткоитальная
контрацепция
–
это
разовая
контрацепция
и
ее
применение
у
женщин
любого
возраста
должно
осуществляться
по
строгим
показаниям
и
только
под
наблюдением
врача
.
Большой
популярностью
у
женщин
45
лет
и
старше
пользуются
и
естественные
методы
контрацеп
-
ции
.
На
первом
месте
среди
них
находится
метод
прерванного
полового
акта
,
и
это
понятно
,
так
как
он
не
требует
использования
других
противозачаточных
средств
,
планирования
половых
сношений
.
Од
-
нако
его
эффективность
невысока
,
а
для
некоторых
мужчин
он
совершенно
неприемлем
.
Для
супружеских
пар
,
которые
могут
смириться
с
ограничением
половой
жизни
или
живущих
по
-
ловой
жизнью
редко
,
подходящим
является
также
периодическое
воздержание
,
однако
этот
метод
не
-
приемлем
для
женщин
с
нерегулярной
продолжительностью
менструального
цикла
,
т
.
е
.
при
олигоме
-
норее
,
которая
наблюдается
у
ряда
женщин
в
пременопаузе
.
При
периодическом
воздержании
применяют
несколько
методов
определения
так
называемой
фер
-
тильной
фазы
цикла
:
измерение
базальной
температуры
,
исследование
шеечной
слизи
,
календарный
метод
,
симпто
-
термальный
метод
.
Преимуществом
периодического
воздержания
являются
его
безо
-
пасность
и
отсутствие
побочных
эффектов
.
Однако
эффективность
метода
зависит
от
четкого
соблю
-
дения
правил
его
применения
.
Следует
подчеркнуть
,
что
периодическое
воздержание
следует
предлагать
в
качестве
альтернатив
-
ного
метода
тем
супружеским
парам
,
которые
не
хотят
пользоваться
другими
,
более
эффективными
методами
контрацепции
по
каким
-
либо
причинам
(
страх
побочных
эффектов
,
религиозные
ограниче
-
ния
).
Следует
подчеркнуть
,
что
репродуктивное
здоровье
женщин
переходного
возраста
зависит
,
в
част
-
ности
,
от
успешного
применения
контрацепции
.
При
подборе
метода
контрацепции
необходимо
учи
-
тывать
состояние
и
особенности
организма
в
этот
период
жизни
,
приемлемость
того
или
иного
метода
для
супружеской
пары
.
Врачебное
консультирование
должно
предполагать
индивидуальный
подход
к
каждой
пациентке
,
детальное
объяснение
преимуществ
и
недостатков
того
или
иного
метода
.
Только
такой
дифференци
-
рованный
подход
может
обеспечить
надежную
,
удобную
и
даже
комфортную
защиту
от
непланируе
-
мой
беременности
и
ее
последствий
.
Использованная
литература
:
1. World Healt Organization. Research of a WHO Scientific Group. Series 866. Geneva 1996.
2. Sherman B.J Clin Invest 1985; 55:699–706.
3. Schwallie PS. J Reprod Med 1986; (13):113–7.
4.
Кулаков
В
.
И
.,
Серов
В
.
Н
.,
Ваганов
Н
.
Н
.,
Прилепская
В
.
Н
.
Руководство
по
планированию
семьи
. –
1997. –
С
. 297.
5.
Мануилова
И
.
А
.
Современные
контрацептивные
средства
. –
М
., 1993. –
С
. 15–45.
6.
Прилепская
В
.
Н
.,
Тагиева
Т
.
Т
. //
Планирование
семьи
. – 1995. –
№
2. – C. 37–40.
7.
Фролова
О
.
Г
. //
Вест
.
акуш
.
и
гин
. – 1997. –
№
3. –
С
. 45.
8.
Улучшение
качества
услуг
по
планированию
семьи
.
Медицинские
критерии
для
инициации
и
про
-
должения
использования
контрацептивных
средств
. (
По
материалам
совещания
ВОЗ
). – 1995. –
С
.
30.
9.
Прилепская
В
.
Н
. //
Клиническая
фармакология
и
терапия
. – 1994. –
№
3. –
С
. 70–4.
10.
Прилепская
В
.
Н
. //
Вестн
.
акушер
.
и
гин
. – 1997. –
№
3. –
С
. 50–2.
11.
Прилепская
В
.
Н
.,
Роговская
С
.
И
.,
Межевитинова
Е
.
А
. //
Вестн
.
акуш
.
гинекол
. 1996.
№
2.
С
. 13–5
