Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
133
Амонов
И
.
И
.,
Жураев
Н
.
Б
.,
Ашурова
Н
.
Г
.,
Хотамова
М
.
Т
.
ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ
РАССТРОЙСТВА
ПРИ
АНТЕНАТАЛЬНОМ
ГИБЕЛИ
ПЛОДА
.
АНАЛИЗ
.
ПЕРСПЕКТИВЫ
Бухарский
государственный
медицинский
институт
Антенатальная
гибель
плода
,
которая
составляет
до
77,9%
среди
мертворожденных
детей
,
яв
-
ляется
актуальной
клинической
проблемой
.
Данное
осложнение
беременности
это
не
только
ре
-
продуктивные
потери
,
но
и
в
некоторых
случаях
оно
может
служить
источником
прямой
угрозы
здоровью
и
жизни
беременной
.
По
данным
Гусак
Ю
.
К
.,
Чикин
В
.
Г
.,
Новикова
А
.
В
.(2000)
патологические
процессы
в
плацен
-
те
привели
в
65%
случаев
к
внутриутробной
гипоксии
и
асфиксии
,
что
и
послужило
основной
причиной
антенатальной
гибели
плода
.
Среди
причин
антенатальной
смерти
плода
значительное
место
занимают
заболевания
беременной
инфекционной
природы
(
грипп
,
краснуха
,
корь
пневмо
-
ния
,
пиелонефрит
и
др
.),
пороки
сердца
,
гипертоническая
болезнь
,
сахарный
диабет
,
анемия
и
другие
экстрагенитальные
заболевания
,
а
также
воспалительные
процессы
в
половых
органах
.
Причиной
смерти
плода
нередко
бывают
тяжелый
поздний
токсикоз
беременных
,
патология
пла
-
центы
(
предлежание
,
преждевременная
отслойка
,
пороки
развития
)
и
пуповины
(
истинный
узел
),
многоплодие
,
маловодие
,
несовместимость
крови
матери
и
плода
по
резус
-
фактору
.
К
факторам
,
способствующим
смерти
плода
,
относят
хроническую
интоксикацию
беременной
(
ртутью
,
свин
-
цом
,
мышьяком
,
окисью
углерода
,
фосфором
,
алкоголем
,
никотином
,
наркотиками
и
др
.),
непра
-
вильное
применение
(
например
,
передозировка
)
лекарств
,
гипо
-
и
авитаминоз
,
травму
,
а
также
неблагоприятные
социально
-
экономические
условия
.
Непосредственной
причиной
смерти
плода
чаще
бывают
внутриутробная
инфекция
,
острая
и
хроническая
гипоксия
.
Смерть
плода
наступает
и
при
тяжелых
,
не
совместимых
с
жизнью
пороках
его
развития
.
Иногда
причина
внутриутроб
-
ной
смерти
плода
остается
невыясненной
.
В
исследованиях
Морозова
В
.
Н
.
и
соавт
. 1999;
Гусак
Ю
.
К
.
и
соавт
. 2000
было
доказано
,
что
основными
причинами
их
антенатальной
гибели
являются
хроническая
плацентарная
недоста
-
точность
и
инфекционные
поражения
.
Симптомами
внутриутробной
смерти
плода
в
первой
по
-
ловине
беременности
являются
прекращение
роста
матки
,
несоответствие
ее
размера
сроку
бере
-
менности
,
уменьшение
нагрубания
молочных
желез
.
Иногда
появляются
недомогание
,
чувство
усталости
,
ощущение
тяжести
в
животе
.
Во
второй
половине
беременности
,
помимо
указанных
симптомов
,
характерно
исчезновение
сердцебиения
и
движения
плода
при
ультразвуковом
иссле
-
довании
.
Признаком
гибели
плода
во
время
родов
служит
прекращение
его
сердцебиения
.
Изгнание
погибшего
плода
из
полости
матки
обычно
происходит
вскоре
после
его
гибели
или
спустя
2 — 3
нед
,
реже
в
более
поздние
сроки
.
В
случае
задержки
погибшего
плода
в
полости
матки
он
подвергается
влажному
разложению
(
мацерации
)
или
высыханию
(
мумификации
).
Крайне
редко
в
ткани
мумифицированного
плода
откладываются
соли
кальция
и
образуется
ока
-
менелый
плод
.
При
проникновении
возбудителей
инфекции
возможно
гнилостное
разложение
погибшего
плода
,
что
в
ряде
случаев
приводит
к
развитию
сепсиса
у
женщины
.
Смерть
одного
из
плодов
в
случае
многоплодной
беременности
имеет
огромное
влияние
на
развитие
остальных
,
выживших
детей
.
В
результате
острой
гемодинамики
сердечно
-
сосудистой
системы
плода
может
привести
к
неврологическому
ущербу
и
ДВС
,
а
также
внутриутробной
смерти
остальных
плодов
.
Наиболее
опасными
осложнения
прерванной
беременности
является
неправильное
свертыва
-
ние
крови
из
-
за
умершего
плода
и
расстройства
,
приводящие
к
ДВС
из
-
за
уменьшения
факторов
свертывания
,
фибриногена
и
тромбоцитов
.
Большинство
симптомов
из
перечисленного
выше
списка
происходит
в
случае
длительного
(
около
нескольких
недель
)
пребывания
мертвого
плода
в
матке
.
В
результате
проникновения
веществ
из
умершего
плода
в
организм
матери
может
про
-
изойти
нарушение
гомеостаза
.
В
результате
дефицита
фибриногена
во
время
родов
и
в
послеро
-
довой
период
может
быть
очень
сильным
и
становится
трудно
контролировать
кровотечение
.
Иногда
бывает
необходимо
даже
переливание
крови
для
повышения
трансплантации
и
свертыва
-
ния
крови
.
Одним
из
основных
механизмов
развития
неразвивающейся
беременность
является
повреж
-
дение
стенки
сосудов
циркулирующими
иммунными
комплексами
(
ЦИК
)
с
последующим
нару
-
шением
всех
звеньев
системы
гемостаза
,
микротромбообразования
и
нарушением
микроциркуля
-
ции
.
Активация
свертывания
происходит
на
поверхности
эндотелия
сосудов
либо
непосредствен
-
но
инфицирующим
агентом
(
например
,
эндотоксином
),
либо
клеточными
медиаторами
(
цитоки
-
нами
),
освобождаемыми
этими
агентами
.
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
134
Эндотоксин
,
цитокинин
-
интерлейкин
и
фактор
некроза
опухоли
(
Ф
.
Н
.
О
)-
стимулирует
синтез
и
экспрессию
поверхности
эндотелия
,
моноцитов
,
микрофагов
и
тканевого
фактора
(
ТФ
),
кото
-
рый
активирует
механизм
свертывания
крови
.
Таким
образом
,
медиаторы
иммунного
ответа
,
в
том
числе
противовоспалительные
цитокины
стимулируют
нарушения
в
системе
свертывание
крови
.
По
данным
литературы
,
при
анализе
со
-
судисто
–
тромбоцитарного
звена
(
микроциркуляторного
гемостаза
)
было
установлена
,
что
жен
-
щин
с
неразвивающейся
беременностью
при
пребыванию
плодного
яйца
в
матке
менее
2-
х
не
-
дель
наблюдалось
некоторое
снижение
уровня
тромбоцитов
.
Пребывание
мертвого
плода
в
течении
2-4
недель
приводит
к
снижению
уровня
тромбоцитов
,
а
также
изменению
агрегационной
активности
тромбоцитов
.
При
внутриутробной
задержке
погибшего
плода
свыше
6
недель
в
сосудсто
–
тромбоцитарном
звене
отмечется
тромбоцитопения
,
увелечение
интенсивности
агрегации
тромбоцитов
.
Как
из
-
вестно
,
между
тромбоцитами
и
сосудистой
стенкой
имеется
тесное
взаимодействие
,
именно
тромбоциты
первыми
реагируют
на
повреждение
эндотелия
плаценты
при
неразвивающейся
бе
-
ременности
,
что
сопровождается
глубокими
изменениями
их
функции
и
морфологической
струк
-
туры
.
Увелечение
объема
плазмы
(
ОПЦ
)
происходит
в
более
ранние
сроки
беременности
и
более
быстрыми
темпами
,
чем
прирост
объема
эритроцитов
(
ОЦЭ
) [
Хакимова
С
.
Х
., 1971;
Персианинов
Л
.
С
.,
Демидов
В
.
Н
., 1977;
Выхляева
Е
.
М
., 1977; BlektaM., 1970;ChesleyL., 1972,
и
другие
].
Наибо
-
лее
интенсивное
увелечение
объема
плазмы
наблюдается
в
конце
I
триместра
беременности
,
а
перед
родами
отмечается
его
некоторое
снижение
.
Изучение
данных
литературы
о
состоянии
свертывающей
системы
позволило
прийти
к
выво
-
ду
,
что
при
беременности
активность
почти
всех
свертывающих
факторов
,
циркулирующих
в
плазме
,
повышается
.
Активность
одних
(
протромбин
,
или
фактор
II,
факторы
V,IX)
повышается
незначительно
,
других
(
факторы
VIII, VII, X, XII)-
весьма
ощутимо
.
В
отличие
от
всех
остальных
факторов
коагуляции
активность
фактора
XI (
предшественник
тромбопластина
плазмы
)
мало
снижается
в
конце
беременности
[Phillips . 1973],
как
и
фактора
XIII (
фибринстабилизирующий
) [CooplandA.Etal., 1969].
При
этом
снижение
активности
послед
-
ного
при
значительном
увеличении
уровня
фибриногена
при
беременности
имеет
важное
значе
-
ние
для
процесса
стабилизации
сгустка
и
его
последующего
лизиса
.
Высокая
коагуляционная
способность
крови
беременных
обеспечивается
некоторым
снижением
уровня
ингибиторов
коа
-
гуляции
–
антитромбина
III
и
антифактора
Ха
[BilandL.,DuckertF., 1973].
Доказательством
активации
свертывающей
системы
во
время
беременности
является
присуст
-
вие
в
крови
высокомалекулярных
продуктов
фибринолиза
и
фибриногенолиза
,
которые
обнару
-
жены
у
беременных
и
родильниц
[
Макацария
А
.
Д
., 1981,
и
др
.].
W. Hathaway
и
J. Bonnar (1978)
пришли
к
выводу
,
что
развивающаяся
беременность
сопровож
-
дается
непрерывной
локальной
активацией
свертывающей
системы
,
что
приводит
к
компенсатор
-
ному
увеличению
синтеза
фибриногена
и
других
свертывающих
факторов
,
который
превосходит
их
потребление
.
Активация
системы
гемостаза
наблюдается
как
непрерывный
локальный
про
-
цесс
в
маточно
-
плацентарном
кровотоке
.
Высокий
гемокоагуляционный
потенциал
крови
при
беременности
в
определенной
степени
связан
со
снижением
ее
фибринолитической
активности
.
Используя
низкотемпературные
мето
-
ды
, J. Biezenski(1960)
впервые
сообщил
о
постепенном
снижение
фибринолитической
активности
(
ФЛА
)
крови
беременных
,
при
этом
самые
низкие
значения
отмечены
в
III
триместре
и
в
родах
;
возвращение
ее
к
норме
наблюдалось
в
раннем
послеродовом
периоде
.
Данные
,
полученные
при
изучение
тромбоцитарного
гемостаза
во
время
физиологической
бе
-
ременности
,
противоречивы
.
Так
,
А
.
Д
.
Макацария
(1981),
Т
.
Н
.
Каширина
и
соавт
.(1982), H.Wallenburg
и
P. van Kessel(1979)
сообщают
об
уменьшении
числа
пластинок
на
протяжении
беременности
и
связывают
это
с
гемодилюцией
.
М
.
А
.
Репина
(1968), V. Fenton
и
соавт
. (1977)
какого
-
либо
изменения
числа
тромбоцитов
во
время
беременно
-
сти
не
обнаружили
.
W. Hathaway
и
J. Bonnar (1978)
считали
,
что
снижение
содержания
тромбоцитов
при
регуляр
-
ном
последовательном
подсчете
может
свидетельствовать
об
осложнение
беременности
,
клини
-
чески
еще
не
проявляющемся
.
По
данным
R. Fay
и
соавт
. (1983),
число
тромбоцитов
начинает
снижаться
с
8
недель
беременности
.
Этот
факт
расценен
как
проявление
потребления
и
повышен
-
ной
деструкции
кровяных
пластинок
.
Разноречивые
мнения
существует
и
относительно
функционального
состояния
тромбоцитов
.
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
135
Л
.
А
.
Башкиров
и
Э
.
Д
.
Загородняя
(1977)
установили
,
что
наряду
с
повышением
адгезивных
свойств
тромбоцитов
их
агрегационная
способность
во
время
беременности
не
претерпевает
дос
-
товерных
изменений
.
Н
.
В
.
Срижова
и
соавт
. (1982),
Т
.
М
.
Каширина
и
соавт
. (1982)
указывает
на
умеренное
повышение
интенсивности
агрегации
тромбоцитов
в
III
триместре
.
Исследования
показали
,
что
количество
тромбоцитов
на
протяжении
беременности
снижается
и
к
III
триместру
достигает
минимальных
величин
,
оставаясь
затем
на
одном
уровне
до
конца
беременности
.
Индивидуальные
колебания
числа
пластинок
достаточно
широки
:
от
170*10
9
/
л
до
340*10
9
/
л
в
I
триместре
и
от
140*10
9
/
л
до
320*10
9
/
л
в
III
триместре
.
Такой
размах
колебаний
за
-
висит
,
по
-
видимому
,
от
степени
гемодилюции
и
утилизации
тромбоцитов
в
плаценте
,
а
также
индивидуальных
особенностей
организма
.
Тем
не
менее
высокое
содержание
тромбоцитов
во
время
беременности
наблюдается
лишь
у
некоторых
беременных
,
тогда
как
их
снижение
выявле
-
но
у
большинства
.
Интенсивность
агрегации
тромбоцитов
во
время
беременности
,
если
судить
по
средним
дан
-
ным
,
также
умеренно
снижена
.
Степень
снижения
различна
и
зависит
от
срока
беременности
;
она
выше
в
I
и
начале
II
триместра
и
незначительна
в
конце
беременности
.
При
индивидуальном
ана
-
лизе
отмечено
,
что
при
доношенной
беременности
у
2/3
женщин
агрегация
тромбоцитов
нахо
-
дится
на
уровне
,
свойственном
небеременным
,
а
у
некоторых
даже
превышает
его
,
и
только
1/3
она
ниже
,
чем
вне
беременности
.
Степень
агрегации
тромбоцитов
зависит
от
ряда
факторов
.
Так
,
выявлена
прямая
зависимость
ее
от
агрегационной
способности
эритроцитов
:
как
правило
,
при
особенно
высоких
значениях
последней
повышена
и
агрегация
пластинок
.
Аналогичная
зависимость
существует
между
степе
-
нью
агрегации
тромбоцитов
и
содержанием
фибриногена
.
Изменения
в
обмене
веществ
приведет
к
существенному
нарушению
агрегатного
состояния
крови
,
которое
характеризуется
развитием
картины
коагулопатии
потребления
II-III
степени
.
Выводы
:
Совершенствование
тактики
ведения
беременности
и
родов
у
данной
категории
беременных
не
возможно
без
тщательного
анализа
каждого
случая
и
изучения
тонких
патогенетических
реак
-
ций
,
происходящих
в
организме
женщины
и
приведших
к
внутриутробной
гибели
плода
.
Отработанные
мероприятия
по
остановке
кровотечений
остаются
незыблемыми
,
но
они
долж
-
ны
дополняться
использованием
современных
технологий
,
стандартов
,
протоколов
.
В
перина
-
тальных
центрах
и
крупных
родовспомогательных
учреждениях
необходимо
обеспечить
экс
-
пресс
–
диагностику
состояния
гемостаза
.
Даже
при
наследственных
и
приобретенных
формах
тромбофилии
с
началом
родовой
деятельности
гемостаз
может
самостоятельно
корригироваться
–
и
кровотечение
не
реализуется
.
При
оказании
помощи
женщинам
с
антенальной
гибелью
и
аномалией
развития
плода
на
эта
-
пе
родильного
стационара
следует
иметь
в
виду
,
что
гемокоагуляционные
расстройства
у
данной
категории
беременных
в
основном
обусловлены
ее
длительностью
нахождения
мертвого
плода
в
утробе
матери
,
которое
естественно
усугубляет
эти
нарушения
.
По
нашим
данным
и
сведениям
литературы
,
в
большинстве
случаев
массивных
кровотечений
можно
ориентироваться
по
клини
-
ке
,
т
.
к
.
массивное
кровотечение
возникает
на
определенном
клиническом
фоне
.
Тем
не
менее
,
точная
причина
требует
много
специализированных
исследований
,
таких
как
вскрытие
мертворожденного
плода
,
послед
гистопатологии
фрагментов
,
генетическое
тестирова
-
ние
,
и
другие
.
Постепенно
приходит
осознание
,
что
акушерские
кровотечения
приводят
к
небла
-
гоприятному
исходу
лишь
в
случаях
нарушения
гемостаза
.
Гипотонические
кровотечения
всегда
поддаются
терапии
,
а
без
коррекции
гемостаза
справиться
с
массивными
кровотечениями
крайне
трудно
.
Таким
образом
,
представляется
актуальным
поиск
надёжных
методов
оценки
состояния
гемо
-
коагуляции
,
исследование
и
анализ
применения
клинического
протокола
по
профилактике
крово
-
течений
при
антенатальной
гибели
и
аномалии
развития
плода
у
беременных
женщин
,
что
позво
-
ляет
предупредить
массивную
кровопотерю
и
правильно
проводить
интенсивную
терапию
.
Подытоживая
результаты
литературных
данных
,
посвящённых
проблеме
антенатальной
гибели
плода
,
можно
заключить
,
что
многие
вопросы
ведения
беременности
и
родов
у
данной
категории
беременных
,
а
также
аспекты
оказания
помощи
на
различных
этапах
остаются
недостаточно
изу
-
ченными
.
Исследование
в
этом
направлении
,
на
наш
взгляд
,
позволяет
обосновать
применения
клиниче
-
ских
протоколов
по
профилактике
кровотечений
у
беременных
с
антенатальной
гибелью
и
ано
-
малией
развития
плода
,
что
является
перспективой
дальнейшего
снижения
акушерских
осложне
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
136
ний
и
материнской
смертности
.
Использованная
литература
:
1.
Арипджанова
М
.
Н
.,
Аюпова
Ф
.
М
.
Особенности
изменения
микроэлементного
состава
в
системе
мать
-
плацента
-
плод
при
гестозах
с
синдромом
задержки
развития
плода
//
Патология
, 2/2003,
с
. 37-40
2.
Акиньшина
С
.
В
.
Тромбофилия
и
синдром
системного
воспалительного
ответа
как
причина
тромботи
-
ческих
осложнений
при
заместительной
гормональной
терапии
.
Материалы
конф
.»
Современные
тех
-
нологии
в
акушерстве
и
гинекологии
»,
Москва
, 2006
г
.;
Вестн
.
РГМУ
2006; 49(2): 451.
3.
Айламазян
Э
.
К
.
Наследственная
тромбофилия
:
дифференцированный
подход
к
оценке
риска
акушер
-
ских
осложнений
:
науч
.
изд
.//
Акушерство
и
гинекология
.
Москва
, 2010.
№
3,
с
.3-9.
4.
Бокарев
И
.
Н
.
Тромбозы
и
противотромботическая
терапия
сегодня
:
науч
.
изд
.//
Клиническая
медицина
.
Москва
,2010.
№
4.
с
.26-30.
5.
Баркаган
З
.
С
.
Тактика
ведения
беременных
при
гематогенных
тромбофилиях
:
науч
.
изд
.//
Сибирский
мед
журнал
.
Томск
,2004.
№
5,
с
.103-104.
6.
Беженарь
В
.
Ф
.
тромбоэмболические
осложнения
в
акушертво
-
гинекологической
практике
:
науч
.
изд
.//
Журналъ
акушерства
и
женскихъ
бользней
,
СПб
., 2004.
Вып
.1.
с
.55-72.
7.
Балуда
В
.
П
.,
Баркаган
З
.
С
.,
Гольдберг
Е
.
Д
.
и
др
.
Лабораторные
методы
исследования
системы
гемо
-
стаза
.
Томск
,1980.
с
.313.
8.
Баркаган
З
.
С
.,
Момот
А
.
П
.,
Основы
диагностики
нарушений
гемостаза
.
М
.:
Ньюдиамед
-
АО
, 1999.
с
.
224.
9.
Воробьев
А
.
И
.,
Васильев
С
.
А
.,
Городецкий
В
.
М
.
Гиперкоагуляционный
синдром
:
патогенез
,
диагно
-
стика
,
лечение
.
Терапевтический
архив
2002
г
.
№
7,
с
.76-80.
10.
Курбанов
Д
.
Д
.,
Кузнецова
Т
.
Г
.,
Асадов
Х
.
Д
.,
Антитромботическая
профилактика
и
терапия
в
акушер
-
стве
и
гинекологии
//
Ташкент
2004
г
.
11.
Курбанов
Д
.
Д
.
Нарушение
функции
тромбоциов
при
антифосфолипидном
синдроме
.//
Вестник
врача
.
Самарканд
, 2009.
№
3,
с
.30-32.
12.
Лычев
В
.
Г
.,
Диагностика
и
лечение
диссеминированного
внутрисосудистого
свертывания
крови
.
Мо
-
сква
, 1993
г
.
13.
Макацария
А
.
Д
.
Тромбозы
и
тромбоэмболии
в
акушерство
-
гинекологической
клинике
.
Руководство
//
М
.,
МИА
,2007.
14.
Серебро
, RM
и
соавт
. (2007). (2007). Work-Up of Stillbirth: A Review of the Evidence.
Работа
-Up
мертво
-
рождения
:
Обзор
доказывания
. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 196(5), 433-444.
Амери
-
канский
журнал
акушерства
и
гинекологии
, 196 (5), 433-444.
15. Silver, RM (2007).
Серебро
,
Р
.
М
. (2007). Fetal Death.
Гибель
плода
. Obstetrics and Gynecology, 109(1),
153-167.
Акушерства
и
гинекологии
, 109 (1), 153-167
16.
СтруС
Савельева
Г
.
М
.,
Дживелегова
Г
.
Д
.,
Шалина
Р
.
И
.,
Фирсов
Н
.
Н
.
Гемореология
в
акушерстве
//
Мо
-
сква
«
медицина
» 1986
г
.
17.
Садыкова
Ш
.
Э
.
Исследование
мутации
генов
FV Leiden,
протромбина
и
МТГФР
у
здоровых
доноров
в
узбекской
популяции
.//
Современные
подходы
к
диагностике
,
лечению
заболеваний
системы
крови
и
проблемы
трансфузиологии
:
сборник
научных
трудов
научно
-
практической
конференции
с
междуна
-
родным
учачтием
(22-23
ноября
2007
г
.).
Андижан
, 2007.
с
. 25-26.
18.
Султанов
С
.
Н
.
Профилактика
тромбоэмболических
осложнений
в
акушерской
практике
:
науч
.
изд
. //
Гематология
ва
қон
хизматининг
долзарб
муаммолари
.
Қон
қуйиш
хизматини
такомиллаштириш
,
қон
компонентлари
ва
унинг
препаратлари
хавфсизлигини
таъминлаш
:
Илмий
-
амалий
конференция
.
Т
.,
2005.
с
.175-177.
19.
Эллер
,
А
.
и
соавт
. (2006). (2006). Stillbirth at Term.
Мертворождений
в
срок
. Obstetrics and Gynecology,
108(2), 442-447.
Акушерства
и
гинекологии
, 108 (2), 442-447.
20. DacieJ.V.,Lewis S.M.Investigation of haemostasis.Prothrombin time.In: Practical Haematology,1995,307-
308.
21. Quik A.J.Hemorragic diseases and thrombosis.Philadelphia:Lea and Fabigar;1966.
22. Barrowcliffe T.W.Standardization and Assay. Seminars in Thrombosis and Hemostasis.1993,19,1,p.73-79.
23.
Willinger, M., Ko, C.-W., & Reddy, UM (2009).
Ehrenforth S., Zwinge B., Krause M. et al. Thrombos.
Haemostas. 2001. Suppl. p.597.
24. Robert A., Le Querrec A., Delahousse B. Thrombos. Haemostas. 1998. Vol.80,
№
1, p.99-103.
