127
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
Увеличение
числа
больных
сахарным
диабетом
,
приводить
к
пропорциональному
росту
таких
грозных
осложнений
как
синдром
диабетической
стопы
(
СДС
).
Развитие
гнойно
-
некротического
процесса
на
фоне
сахарного
диабета
и
диабетической
стопы
в
20-35%
случаев
приводить
к
вынужденным
высоким
ампутаци
-
ям
.
К
сожалению
последние
десятилетия
ознаменовались
учащением
числа
больных
синдромом
диабетиче
-
ской
стопы
с
признаками
критической
ишемии
нижних
конечностей
-
КИНК
(1, 3).
Развитие
критической
ишемии
,
свидетельствует
о
польной
декомпенсации
кровообращения
,
что
наблюдается
у
30-42%
больных
тяжелыми
формами
синдрома
диабетической
стопы
(2, 5).
Ожидаемая
смертность
пациентов
пациентов
СДС
с
КИНК
увеличивается
от
25%
в
течении
первого
развития
СДС
до
60-70% (4, 7, 8).
Нуждаемость
в
высокой
ампутации
при
этом
достигает
уровня
52-95%
в
течении
3
лет
и
сопровождается
смертностью
от
40%
до
70%
в
течении
ближайших
2-3
лет
.
До
настоящего
времени
реконструктивно
-
восстановительные
операции
являются
единственным
эффек
-
тивным
видом
лечения
больных
СДС
с
КИНК
(1, 3, 7).
Традиционно
применяемые
консервативная
терапия
,
включающая
длительную
внутриартериальную
терапию
,
антикоагулянты
,
реологические
препараты
,
ангио
-
протекторы
и
местное
лечение
(
некрэктомии
,
ампутации
на
уровне
стопы
)
оказывается
недостаточно
эф
-
фективной
и
сопровождается
потерей
конечности
у
37%
больных
в
течении
1
года
.
Реваскулиризация
арте
-
риального
русла
нижних
конечностей
на
практике
возможна
лишь
у
35-50%
пациентов
.
Последнее
связано
с
сомнительным
успехом
изолированной
хирургической
реваскуляризации
у
пациентов
с
многоуровневым
типом
и
преимущественно
дистальной
локализацией
поражения
.
При
этом
приветствуются
операции
по
-
зволяющие
сохранить
коленный
сустав
(
ампутации
на
уровне
голени
),
что
значительно
улучшает
качество
жизни
пациентов
в
послеоперационном
периоде
.
Применение
менее
травматичных
операций
на
уровне
голени
при
СДС
с
КИНК
являются
актуальной
проблемой
современной
хирургии
.
Цель
исследования
:
Сравнительная
оценка
эффективности
усовершенствованной
методики
ампутации
на
уровне
голени
при
СДС
с
КИНК
.
Материал
и
методы
:
Проанализированы
результаты
ампутаций
на
уровне
голени
у
250
больных
син
-
дромом
диабетической
стопы
с
критической
ишемией
нижних
конечностей
.
Из
них
170 (68 %)
мужчин
и
80
(32 %)
женщин
.
Возраст
больных
варьировал
от
30
до
87
лет
.
Основной
процент
пациентов
были
с
выра
-
женными
нарушениями
жизненно
важных
функций
организма
.
В
зависимости
от
техники
выполнения
опе
-
рации
на
уровне
голени
все
пациенты
были
распределены
на
2
группы
. I –
контрольную
группу
составили
110
больных
,
которым
выполнена
ампутация
на
уровне
голени
по
Митиш
-
Светухину
. II-
основную
группу
составили
140
больных
которым
выполнена
ампутация
на
уровне
голени
,
усовершенствованной
техникой
выполнения
методики
предложенной
Митиш
-
Светухиным
.
Показаниями
к
ампутации
конечности
служи
-
ли
:
окклюзия
магистральных
артерий
нижней
конечности
с
декомпенсацией
коллатерального
кровотока
и
распространенный
гнойно
-
некротический
процесс
на
стопе
,
распространенная
влажная
гангрена
доходящая
до
нижней
трети
голени
,
тотальная
сухая
гангрена
стопы
,
наличие
анаэробной
хирургической
инфекции
на
нижней
конечности
(
клостридиальной
или
неклостридиальной
),
критическая
ишемия
нижней
конечности
не
поддающаяся
медикаментозной
коррекции
,
распространение
местного
гнойно
-
некротического
процесса
на
стопе
за
пределы
двух
анатомических
областей
с
признаками
развития
синдрома
системной
воспалитель
-
ной
реакции
(
ССВР
).
В
публикациях
нами
были
освещены
результаты
применения
нового
способа
оперативного
вмешатель
-
ства
на
уровне
голени
при
СДС
с
КИНК
.
Данный
метод
ампутации
(
применена
у
контрольной
группы
боль
-
ных
)
приводить
к
резкому
снижению
послеоперационных
осложнений
со
стороны
ампутационной
культи
голени
и
создает
удобные
условия
для
протезирования
(
сохраняется
коленный
сустав
).
Но
техническое
вы
-
полнение
данной
операции
требует
затраты
значительного
периода
времени
(
комбаловидную
мыщцу
пре
-
парируют
для
последующей
экстирпации
в
образованном
туннеле
между
берцовыми
костями
и
задним
кожно
-
мышечно
-
фасциальным
лоскутом
).
Увеличение
промежутка
времени
операции
в
условиях
выражен
-
ной
КИНК
приводить
к
возможному
риску
инфицирования
операционного
поля
,
и
созданию
фона
для
на
-
гноительных
осложнений
.
Это
привело
к
попытке
усовершенствования
способа
операции
,
которое
позволи
-
ло
бы
устранить
выше
указанные
недостатки
.
Предложенная
нами
техника
операции
имеет
некоторые
осо
-
бенности
.
Осуществляется
разрез
кожи
,
подкожной
клетчатки
,
фасции
голени
.
Задний
лоскут
выкраивается
длиннее
переднего
,
параллельно
краям
больщеберцовой
кости
до
нижней
трети
голени
,
где
пересекается
.
Далее
проводиться
обработка
сосудисто
-
нервного
пучка
и
перепил
берцовых
костей
.
Эта
техника
даёт
воз
-
можность
полного
обзора
операционной
раны
.
Икроножная
мышца
тупо
отделяется
от
камбаловидной
,
Сафоев
Б
.
Б
.,
Хамдамов
Б
.
З
.,
Эргашев
Ж
.
Н
.,
Хамдамов
И
.
Б
.,
Косимова
Н
.
И
.,
Хамидова
Н
.
Р
.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ
ОЦЕНКА
МЕТОДОВ
АМПУТАЦИИ
НА
УРОВНЕ
ГОЛЕНИ
ПРИ
ТЯЖЕЛЫХ
ФОРМАХ
СИНДРОМА
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
СТОПЫ
Бухарский
государственный
медицинский
институт
128
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
последняя
очень
легко
отслаивается
от
икроножной
мышцы
,
располо
-
женной
более
поверхностно
,
а
также
от
мышц
глубокого
слоя
задней
повер
-
хности
голени
.
Далее
, m. soleus
тупо
,
ладонью
выделяется
вплоть
до
места
прикрепления
у
головки
малоберцовой
кости
.
Отсекается
на
3-4
см
дистальнее
,
предварительно
уши
-
вая
оставшийся
фрагмент
мыщцы
,
тем
самым
устраняя
возможность
возникновения
кровотечений
.
Форми
-
рованный
задний
икроножно
кожно
-
мышечный
лоскут
ушивается
передним
лоскутом
,
образуется
правиль
-
ная
цилиндрической
формы
культя
голени
.
Предложенная
техника
выполнения
ампутации
резко
сокращает
продолжительность
времени
операции
и
улучшает
обзор
операционного
поля
.
Данная
техника
выполнения
ампутации
была
выполнена
в
основной
группе
оперированных
больных
.
Результаты
и
их
обсуждение
.
110
больным
I
группы
была
выполнена
ампутация
на
уровне
голени
по
Митиш
-
Светухину
.
Из
них
у
30 (27,3 %)
больных
отмечались
выраженные
признаки
печеночно
-
почечной
недостаточности
,
у
25 (22,7%)
больных
наблюдалась
выраженные
признаки
ишемии
миокарда
, 12 (10,9%)
больных
были
с
постинфарктным
кардиосклерозом
с
признаками
сердечно
-
сосудистой
недостаточности
,
у
55 (50%)
больных
отмечались
признаки
синдрома
системной
воспалительной
реакции
, 17 (15,4%)
из
кото
-
рых
были
с
септическим
шоком
с
явлениями
полиорганной
недостаточности
(
ПОН
).
Анализ
послеопераци
-
онных
осложнений
со
стороны
ампутационной
культи
показал
,
что
у
больных
контрольной
группы
раневая
инфекция
развилась
у
17 (15,4 %).
Летальность
исследовавшейся
группе
составила
6,5%,
причем
генерали
-
зация
раневой
инфекции
явилась
причиной
летальных
исходов
в
8%
случаев
.
В
5 (4,5%)
случаях
из
-
за
про
-
грессирования
раневой
инфекции
,
были
вынуждены
прибегнуть
к
реампутациям
на
уровне
бедра
.
У
140
больных
II-
группы
у
которым
были
выполнены
усовершенствованный
метод
ампутации
сопутствующая
патология
и
признаки
системной
воспалительной
реакции
с
развитием
септического
шока
были
сопостави
-
мы
как
у
больных
контрольной
группы
.
У
больных
основной
группы
развитие
послеоперационной
раневой
инфекции
со
стороны
ампутацион
-
ной
культи
наблюдалось
у
5 (3,5%)
пациентов
,
что
было
купировано
местными
мазевыми
санациями
ран
и
адекватной
антибактериальной
терапией
.
При
этом
летальных
исходов
связанных
раневой
инфекцией
и
генерализации
инфекции
не
наблюдалось
.
Таким
образом
,
сравнительный
анализ
оперативных
вмешательств
на
уровне
голени
при
синдроме
диа
-
бетической
стопы
с
признаками
КИНК
у
больных
I
и
II
группы
показал
,
что
усовершенствование
техники
выполнения
миопластической
ампутации
с
удалением
m. Soleus
привело
к
значительному
укорочению
вре
-
мени
оперативного
вмешательства
(
не
меняя
суть
самой
операции
)
уменьшению
вероятности
инфицирова
-
ния
раневой
поверхности
во
время
операции
и
резкому
снижению
развития
послеоперационных
раневых
инфекций
со
стороны
ампутационной
культи
голени
.
Выводы
:
1.
При
синдроме
диабетической
стопы
с
выраженными
признаками
критической
ишемии
нижних
ко
-
нечностей
методом
выбора
высоких
ампутаций
,
является
миопластическая
ампутация
с
удалением
m. So-
leus,
так
как
при
этом
повышаются
функциональные
возможности
культи
и
улучшаются
возможности
её
дальнейшего
протезирования
.
2.
Усовершенствование
техники
выполнения
миопластической
ампутация
с
удалением
m. Soleus,
приво
-
дить
к
уменьшению
числа
послеоперационных
раневых
инфекций
с
15,4 %
до
3,5 %
случаев
.
Использованная
литература
:
1.
Антонюк
СМ
.
Особенности
хирургического
лечения
пациентов
с
осложненными
формами
синдрома
диабетическая
стопа
/
СМ
.
Антонюк
,
Н
.
В
.
Свиридов
,
А
.
Г
,
Попондопало
и
др
. //
Клинич
.
хирургия
. - 2005. -
№
10. -
С
36-39.
2.
Анцифиров
М
.
Б
.
Синдром
диабетической
стопы
:
современные
направления
в
лечении
и
профилактике
/
М
.
Б
.
Анци
-
фиров
,
Е
.
Ю
.
Колиниченко
//
Рус
.
медицинский
журн
. - 2005. -
Т
. 13,
№
6. -
С
367-370.
3.
Грекова
Н
.
М
.
Способ
улучшения
результатов
локальных
операций
по
поводу
гнойно
-
некротических
заболеваний
стопы
при
сахарном
диабете
/
Н
.
М
Грекова
,
Ю
.
В
.
Лебедева
,
В
.
Н
.
Бордуновский
/
Вестник
хирургии
им
.
И
.
И
.
Греко
-
ва
. - 2003. -
№
5.
Т
.165. -
С
. 78-81.
4.
Гнойно
-
некротические
поражения
нижних
конечностей
/
Р
.
М
.
Ахмедов
,
Б
.
Б
.
Сафоев
//
Бухара
-2010.- 221
с
.
5.
Каримов
Ш
.
И
.,
Бабаджанов
Б
.
Д
.,
Исламов
М
.
С
.
Диабетическая
гангрена
нижних
конечностей
. –
Т
.: «
Шарк
». 2003. –
240
с
.
6.
Овчаренко
Д
.
В
.
Субинтимальная
ангиопластика
при
многоуровневом
артери
-
альном
поражении
у
пациентки
с
хро
-
нической
критической
ишемией
обеих
нижних
конечностей
/
Д
.
В
.
Овчаренко
,
М
.
Ю
.
Капустин
,
И
.
Э
.
Боровский
,
В
.
В
.
Сорока
//
Международный
журнал
интервенционной
кардиологии
. - 2006. -
№
10. -
С
. 38-41.
7.
Светухин
А
.
М
.
Вопросы
патогенеза
и
тактики
комплексного
хирургического
лечения
гнойно
-
некротических
форм
синдрома
диабетической
стопы
/
А
.
М
.
Светухин
,
А
.
Б
.
Земляной
,
В
.
Г
.
Истратов
и
др
. //
Хирургия
. - 2003. -
№
3. -
С
. 85-
89.
8.
Armstrong, D.G. Negative Pressure Wound after parcial diabetic amputation: a multicentere, randomized controlled trial /
D.G. Armstrong, L.A. Lavery // The Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1704-1710.
