60
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
Норов
И
.
Ш
.,
Абдужаппаров
С
.
Б
.,
Маткаримов
С
.
Р
.,
Газиев
К
.
У
.
МЕСТНЫЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПРЯМОЙ
КИШКИ
Ташкентская
медицинская
академия
,
Бухарский
государственный
медицинский
институт
Развитие
современной
хирургической
колопроктологии
позволило
добиться
определенных
успехов
в
лечении
различных
патологий
толстой
кишки
.
Несмотря
на
это
остаётся
актуальным
вопрос
травматического
повреждения
прямой
кишки
и
ее
сфинктерного
аппарата
различной
этиологии
[1,2,3,4].
По
данным
Научного
центра
колопроктологии
МЗРУз
травматические
повреждения
прямой
кишки
составляют
до
3%
в
структуре
заболеваний
толстой
кишки
.
Учи
-
тывая
то
,
что
эти
больные
обращаются
в
хирургические
клиники
как
в
экстренном
,
так
и
в
от
-
сроченном
порядке
,
адекватное
их
лечение
оставляет
желать
лучшего
.
Исходя
из
вышеизло
-
женного
,
на
наш
взгляд
,
необходимым
является
изучение
локальных
проявлений
травматиче
-
ских
повреждений
прямой
кишки
для
адекватной
их
диагностики
.
Цель
исследования
:
изучение
местных
клинических
проявлений
травматических
повреж
-
дений
прямой
кишки
и
параректальной
зоны
.
Материал
и
методы
исследования
:
В
ретроспективном
аспекте
изучены
клинические
проявления
травматических
повреждений
прямой
кишки
у
105
больных
,
получавших
стацио
-
нарное
лечение
в
Республиканском
научном
центра
колопроктологии
МЗРУз
и
Бухарском
об
-
ластном
центре
колопроктологии
за
период
2001-2010
гг
.
Мужчин
было
41 (39,0%),
женщин
–
64 (61,0%),
средний
возраст
больных
составило
28,4+0,3
лет
,
при
этом
возрастной
интервал
обследованных
варьировал
от
15
до
63
лет
.
При
поступлении
в
стационар
для
адекватной
оценки
результатов
исследования
,
всем
боль
-
ным
проводились
стандартные
методы
диагностики
разработанные
НЦКП
МЗРУз
.
При
этом
все
обследования
включали
изучение
механизма
развития
повреждения
прямой
кишки
,
клини
-
ко
-
инструментальные
исследования
,
рентгено
-
эндоскопические
методы
исследования
.
Изучение
анамнеза
развития
патологического
процесса
показал
,
что
травматическое
повре
-
ждение
целостности
прямой
кишки
имеет
различные
генезы
.
Бытовой
генез
повреждения
ус
-
тановлен
у
53 (50,5%)
больных
,
повреждение
прямой
кишки
во
время
родов
или
родоразре
-
щающих
операций
–
у
46 (43,8%)
и
во
время
мастурбации
–
у
6 (5,7%)
больных
.
Как
известно
,
для
оценки
клинических
проявлений
необходимо
определение
уровня
лока
-
лизации
повреждения
и
степени
нарушения
целостности
стенки
прямой
кишки
.
Учитывая
ана
-
томические
различия
органов
малого
таза
и
клинические
проявления
заболевания
,
изучали
в
зависимости
от
пола
.
Кроме
того
,
исходя
из
давности
патологического
процесса
больных
раз
-
делили
на
2
группы
: 1-
группа
– 35 (33,3%)
больных
,
обращавшихся
в
клинику
за
24
часа
от
начала
действия
повреждающего
фактора
; 2-
группа
– 70 (66,7%)
больных
,
обращавшихся
за
медицинской
помощью
на
2-
е
сутки
или
позднее
.
В
1-
группе
превалировали
мужчины
– 27 (77,1%)
по
сравнению
с
женщинами
– 8 (22,9%).
Поражение
анального
канала
наблюдался
в
16 (45,7%)
случаях
,
ампулярного
отдела
прямой
кишки
–
в
13 (37,1%),
супраампулярного
отдела
–
в
4 (11,4%)
и
продольное
поражение
всех
частей
прямой
кишки
–
в
2 (5,7%)
случаях
.
Поражение
переднего
стенки
прямой
кишки
отме
-
чено
у
15 (42,8%)
больных
,
задней
стенки
–
у
13 (37,2%)
и
циркулярное
поражение
–
у
7
(20,0%)
больных
(
диагр
. 1).
В
1-
группе
превалировало
количество
мужчин
– 27 (77,1%)
по
сравнение
с
мужчинами
– 14
(20,0%).
Поражение
анального
канала
в
наблюдался
в
14 (20,0%)
случаях
,
ампулярного
отдела
прямой
кишки
–
в
53 (75,7%),
супраампулярного
отдела
–
в
3 (4,3%)
случаях
.
Поражение
пе
-
реднего
стенки
прямой
кишки
отмечено
у
63 (90,0%)
больных
,
задней
стенки
–
у
7 (10,0%)
(
диагр
. 1).
Комплекс
локальных
клинических
проявлений
изучен
по
следующим
критериям
:
выражен
-
ность
кожных
изменений
перианальной
зоны
;
интенсивность
болевого
синдрома
;
состояние
чувства
позыва
к
дефекации
или
наличие
ложного
позыва
;
степень
недостаточности
функции
анального
сфинктера
;
наличие
и
характер
выделений
.
Результаты
исследования
и
их
обсуждение
.
Изучение
клинических
проявлений
изолиро
-
ванного
и
сочетанного
поражения
прямой
кишки
показал
,
что
различается
местные
и
общие
61
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
проявления
заболевания
.
В
1 –
группе
у
всех
больных
наблюдался
выраженный
болевой
син
-
дром
.
Однако
интенсивность
боли
по
вербальной
шкале
болевого
синдрома
была
наиболее
высокой
при
поражении
средней
и
проксимальной
части
прямой
кишки
(7-8
баллов
)
по
срав
-
нении
с
травматическим
поражением
анального
канала
– (5
баллов
).
Следует
отметить
,
что
острые
проявления
травматического
повреждения
было
наиболее
характерным
для
больных
мужского
пола
.
В
отличие
от
этого
,
поздняя
обращаемость
наблю
-
дался
у
больных
женского
пола
.
Это
обстоятельство
в
основном
является
следствием
развития
механизма
травмы
.
Так
,
для
мужчин
в
большинстве
случаев
(
у
35
из
41)
было
характерным
повреждение
бытового
характера
,
для
женщин
в
основном
травмы
во
время
родов
–
у
46
из
64
больных
.
Во
время
наружного
осмотра
перианальной
зоны
установлено
,
что
независимо
от
уровня
травмы
прямой
кишки
имеет
место
вовлечение
перианальной
зоны
к
травме
.
Об
этом
свиде
-
тельствует
наличие
кровоподтеков
и
ссадин
вокруг
ануса
.
Во
всех
случаях
наблюдается
сни
-
жение
кожно
-
анального
рефлекса
наряду
с
гиперестезией
этой
зоны
.
Из
35
больных
у
23 (65,7%)
отмечался
потеря
чувства
к
позыву
,
у
12 (34,3%)
снижение
час
-
тоты
позывов
или
наличие
ложного
позыва
к
дефекации
.
При
этом
у
всех
больных
отмечался
недостаточность
анального
сфинктера
различной
степени
.
Так
,
в
16 (45,7%)
случаях
имело
место
недостаточность
анального
сфинктера
I-
степени
,
в
9 (25,7%) – II-
степени
и
в
10 (28,6%)
случаях
– III-
степени
(
табл
.1).
Выраженность
недостаточности
анального
сфинктера
имела
прямую
зависимость
от
уровня
поражения
стенки
прямой
кишки
.
Свидетельством
этому
явля
-
ется
наблюдение
недостаточности
анального
сфинктера
III-
степени
при
продольном
пораже
-
нии
всех
частей
прямой
кишки
и
супраампулярного
отдела
–
в
6 (17,1%)
случаях
.
При
пораже
-
нии
ампулярного
отдела
прямой
кишки
имело
место
недостаточности
анального
сфинктера
II
аналь
.
ампул
.
супрам
.
продол
.
1-
группа
2-
группа
20%
75,7%
4,3%
45,7%
37,1%
11,4%
5,7%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Диаграмма
1.
Распределение
больных
с
травматическим
повреждением
прямой
кишки
в
зави
-
симости
от
уровня
патологического
процесса
, n=105
62
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
–
степени
у
9 (25,7%)
больных
, III-
степени
–
у
4 (11,4%)
больных
.
Недостаточность
анального
сфинктера
I-
степени
была
характерна
для
больных
с
поражением
анального
канала
– 16
(45,7%)
больных
.
Кроме
того
,
наряду
с
нарушением
резервуарной
функции
,
у
больных
с
травматическими
поражениями
прямой
кишки
отмечалось
изменение
кишечных
выделений
.
Вследствие
травма
-
тического
нарушения
целостности
стенки
прямой
кишки
имело
место
наличие
кровянистых
выделений
у
больных
1
группы
.
При
продольном
поражении
прямой
кишки
и
поражении
ам
-
пулярного
отдела
отмечалось
выраженное
кровотечение
,
которое
характеризовалась
со
сгуст
-
ками
крови
и
с
наличием
жидкого
кровянистого
стула
у
6 (17,1%)
больных
.
Из
16
больных
с
поражением
ампулярного
отдела
прямой
кишки
сгустки
крови
и
наличие
жидкого
кровянисто
-
го
стула
наблюдался
у
5 (31,2%)
больных
.
У
остальных
11 (68,8%)
больных
с
травмой
ампу
-
лярного
отдела
прямой
кишки
и
у
16 (45,7%)
больных
с
поражением
анального
канала
имело
место
наличие
следов
крови
в
стенке
прямой
кишки
во
время
ректального
осмотра
.
В
отличие
от
показателей
в
1
группе
,
у
больных
,
поступивших
в
более
поздние
сроки
от
начала
момента
травматического
повреждения
прямой
кишки
отмечались
иные
показатели
локальных
проявлений
.
Согласно
этому
,
во
2 -
группе
больных
интенсивность
болевого
син
-
дрома
к
моменту
поступления
в
стационар
составлял
от
4
до
6
баллов
по
вербальной
шкале
.
Отмечалось
снижение
кожно
–
анального
рефлекса
перианальной
зоны
на
фоне
отсутствия
ви
-
димых
изменений
целостности
кожи
промежности
у
63 (90,0%)
больных
.
Лишь
у
7 (10,0%)
больных
с
преимущественным
поражением
задней
стенки
прямой
кишки
имелись
наружные
отверстия
хронического
парапроктита
вследствие
воспалительных
изменений
ретроректаль
-
ной
клетчатки
.
Из
70
больных
чувство
к
позыву
был
сохранен
у
31 (44,3%),
но
у
29 (41,4%)
отмечалось
снижение
и
у
10 (14,3%)
полное
отсутствие
к
позыву
.
Эти
проявления
были
отмечены
у
боль
-
ных
с
травматическими
поражениями
ампулярного
и
супраампулярного
отдела
прямой
киш
-
ки
,
когда
имело
место
нарушение
кинетической
активности
,
как
мышечного
слоя
прямой
киш
-
ки
,
так
и
мышечного
аппарата
малого
таза
.
Кроме
того
,
снижение
чувства
к
позыву
напрямую
связаны
со
снижением
осмотического
давления
в
дистальных
отделах
толстой
кишки
и
в
са
-
мой
прямой
кишке
из
-
за
наличия
дефекта
в
ректовагинальной
перегородке
.
Также
в
этой
груп
-
пе
отмечалось
снижение
функциональных
способностей
анального
сфинктера
,
несколько
от
-
личающийся
от
показателей
,
чем
в
1-
группе
.
В
основном
имело
место
недостаточность
аналь
-
ного
сфинктера
I-
и
II-
степени
.
Лишь
у
3 (4,3%)
больных
с
супраампулярной
травмой
установ
-
лено
III-
степень
недостаточности
анального
сфинктера
.
Наибольший
интерес
с
точки
зрения
клинических
проявлений
во
2-
группе
наблюдения
имел
характер
и
частота
дефекации
и
выделений
из
прямой
кишки
.
Следует
отметить
,
что
у
51
(72,9%)
женщин
и
11 (15,7%)
мужчин
имело
место
наличие
ректовагинального
и
ректоурет
-
рального
свища
соответственно
.
Вследствие
наличия
свища
в
передней
стенке
прямой
кишки
,
каловые
выделения
из
влагалища
наблюдались
во
время
дефекации
так
и
при
мочеиспуска
-
нии
.
Из
70
больных
у
16 (22,9%)
с
ампулярным
и
супраампулярным
уровнем
травмы
отмеча
-
лись
кровянистые
выделения
из
прямой
кишки
.
Таким
образом
,
анализ
показывает
на
наличие
местных
патогномонических
симптомов
травматического
повреждения
прямой
кишки
вне
зависимости
от
происхождения
.
Однако
,
имеется
существенное
различие
местных
клинических
проявлений
у
больных
с
острой
трав
-
мой
и
ее
затяжной
формой
.
Возможно
,
именно
низкая
выраженность
симптомокомплексов
является
причиной
поздней
обращаемости
больных
за
специализированной
помощью
.
Таблица
1.
Выраженность
степени
недостаточности
анального
сфинктера
у
больных
с
трав
-
матическим
повреждением
прямой
кишки
, n=105
Степень
Объект
исследования
Всего
1-
группа
2-
группа
Абс
.
В
%.
Абс
.
В
%.
Абс
.
В
%.
1-
ст
.
16
45,7
51
72,8
67
63.8
2-
ст
.
9
25,7
16
22,9
25
23.8
3-
ст
.
10
28,6
3
4,3
13
12.4
N=
35
100%
70
100%
105
100%
63
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
Выводы
:
1.
Локальные
клинические
проявления
травматического
повреждения
прямой
кишки
харак
-
теризуется
полиморфизмом
признаков
,
которые
прямо
пропорционально
зависят
от
зоны
травмы
в
прямой
кишке
.
2.
Больным
с
анамнезом
до
24
часов
характерно
более
высокие
показатели
интенсивности
болевого
синдрома
и
недостаточности
анального
сфинктера
на
фоне
наличие
кровотечения
со
стенки
прямой
кишки
.
3.
Нарушение
целостности
передней
стенки
прямой
кишки
в
ампулярном
отделе
характе
-
ризуется
развитием
ректовагинального
и
ректоуретрального
свища
,
который
сопровождается
выделением
каловых
масс
как
со
стороны
органов
гениталий
и
так
мочевыводящей
системы
.
Использованная
литература
:
1. Rodríguez-Hermosa JI, Codina-Cazador A, Ruiz B, Sirvent JM, Roig J, Farrés R. Management of foreign
bodies in the rectum // Colorectal Dis. 2007 Jul;9 (6):543-8.
2. Steele SR, Wolcott KE, Mullenix PS, Martin MJ, Sebesta JA, Azarow KS, Beekley AC. Colon and rectal
injuries during Operation Iraqi Freedom: are there any changing trends in management or outcome? // Dis Co-
lon Rectum. 2007 Jun; 50(6):870-7.
3. Chi E, Rosenfeld D, Sokol TP. Laparoscopic removal of an intrauterine device perforating the sigmoid co-
lon: a case report and review of the literature // Am Surg. 2005 Dec; 71(12):1055-7.
4. De Feiter PW, Soeters PB, Dejong CH. Rectal perforations after barium enema: a review. // Dis Colon Rec-
tum. 2006 Feb;49(2):261-71.
