36
Хирургическая стоматология
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ
ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМЫ
Умаров О.М., Абдуллаев Д.Д.
Ферганский филиал РНЦЭМП, Ферганский филиал ТМА
Черепно-лицевую
травму
понимают, как сочетанную черепно-
мозговую травму и травму костей
лицевого
скелета.
Данный
термин
является
аналогом
термина
краниофациальная травма.
Особенности
оказания
помощи
таким
больным,
последовательность и объем лечебных
мероприятий
зависят
от
общего
состояния пострадавшего, а также от
степени повреждения того или иного
органа
[1, 2].
Наиболее
часто
травмы
лица
сочетаются с черепно-мозговой травмой
(30 - 98%)
[3, 5, 6, 10, 11].
Оказанием
помощи и лечением данной группы
пострадавших занимаются представители
различных смежных специальностей:
нейрохирурги,
челюстно-лицевые
хирурги,
офтальмологи
не
всегда
последовательно
и
эффективно.
Специализированное
лечение
повреждений лица при сочетанной
травме разделяют на экстренное, срочное
и
отсроченное.
Экстренное
специализированное лечение включает
мероприятия, направленные на остановку
кровотечения, нормализацию дыхания.
Их
проводят
немедленно
после
определения
соответствующих
показаний.
Срочное
(раннее)
специализированное
лечение
осуществляется в течение первых 48
часов и заключается в первичной
хирургической
обработке
ран,
вправлении вывиха нижней челюсти,
репозиции
и
временной
или
окончательной
фиксации
отломков
лицевого
скелета.
Его
проводят
параллельно или последовательно с
хирургическим лечением повреждений
других локализаций: трепанацией черепа,
лапаротомией, закреплением отломков
трубчатых костей и др. В таких случаях
необходимо
использовать
ортопедические и оперативные методы,
которые не препятствуют проведению
реанимационных мероприятий, санации
трахеобронхиального дерева и т. д. В
литературе встречаются противоречивые
сведения о сроках и объеме оперативных
вмешательств
при
сочетанных
повреждениях
[1, 2, 3, 5, 8, 11].
Выбор,
последовательность
и
преемственность проводимых узкими
специалистами
оперативных
вмешательств зачастую не соответствует
степени и объему разрушений. Отказ от
ранних оперативных вмешательств часто
мотивируется лишь фактом травмы
мозга[9].
Все
это
приводит
к
формированию
стойких
деформаций
лицевого скелета и обрекает пациентов
на
длительное
многоэтапное
хирургическое лечение, с далеко не
всегда удовлетворительным результатом
[4, 7, 12]. Изучение возможности
выполнения ранних реконструктивных
вмешательств в зависимости от тяжести
травмы мозга является одной из
актуальных задач. На современном этапе
развития нейрохирургии и челюстно
лицевой хирургии определены принципы
хирургических доступов, применяемых в
хирургии лицевого скелета, так и
головного
мозга,
обеспечивающие
свободное
манипулирование
и
визуальный
контроль
в
зоне
вмешательства, оставаясь при этом
эстетически приемлемыми [9 ,13]
Цель исследования
: улучшить
результаты
лечения
пациентов
с
сочетанной краниофациальной травмой
за счет проведения ранних оперативных
вмешательств.
Материал
и
методы
исследования
37
Предметом
исследований
послужили 42 пациентов с кранио-
фациальной травмой, находившихся на
стационарном лечении в Ферганском
филиале РНЦЭМП с 2008 по декабрь
2015 года включительно. Все 42 больные
были прооперированы. Из них 34(81%)
мужчины и 8(19%) женщин. Возраст
больных колебался от 9 до 71 лет. Все
госпитализированные
в
лечебное
учреждение
были
обследованы
клинически,
лабораторно,
рентгенологически по общепринятым
методикам.
Проведен
следующий
комплекс дополнительных исследований:
неврологическое,
нейроофтальмологическое,
отоневрологическое;
компьютерная
томография.
Все
пациенты
были
госпитализированы
в
экстренном
порядке, в сроки от нескольких часов до
нескольких суток. Переломы лицевого
скелета были сгруппированы на нижнюю
зону (нижняя челюсть), среднюю зону
(верхняя челюсть, нос, скуловая кость и
орбита) и верхнюю зону (лобная кость).
Оперативное лечение в раннем
периоде не проводилось пациентам,
имеющим верифицированную тяжелую
травму
головного
мозга,
но
не
требующую
хирургического
интракраниального
лечения.
Данная
категория пациентов не была включена в
исследование, в первую очередь в связи с
сложностью
клинической
оценки
влияния реконструктивной операции на
течение внутричерепной травмы, так и в
сомнительности
значимости
функционального
и
эстетического
выигрыша в условиях сомнительного
прогноза для жизни и здоровья.
Результаты
При распределении больных по
возрасту
преобладали
больные
трудоспособного возраста от 18 до 50
лет, что составило 34(81%) пациентов.
Травма была бытовой в 43% случаев (18
пациентов),
вследствие
дорожно-
транспортных происшествий - 47% (20
больных), производственная - 8% (3
пациентов),
спортивная
-
2%
(1
пострадавших). Повреждения средней
зоны лица - 21 пациент (50%). Переломы
нижней челюсти сопровождали травмы у
9 пострадавших (21%). Лобная кость
была сломана у 4 (9%) пациентов.
Результатом
дорожно-транспортных
происшествий в большинстве случаев
были травмы верхней и средней зон лица.
Алкогольное
опьянение
наблюдалось у 23 (55%) обследованных.
Тяжелые
черепно-мозговые
травмы,
такие как переломы костей свода и
основания черепа, ушибы мозга тяжелой
и
средней
степеней
тяжести,
субарахноидальные
кровоизлияния,
внутричерепные объемные образования,
отмечались у 11 (26%) больных.
Сотрясения головного мозга и ушибы
мозга
легкой
степени
тяжести
наблюдались
у
31
(74%)
госпитализированных.
При кранио-фациальных травмах
легкой
и
средней
степени,
сопровождавшихся
сотрясением
или
ушибом головного мозга легкой степени,
во время операции костные отломки
максимально сохранялись и также
фиксировались титановыми мини- или
микро-пластинами. При невозможности
сопоставления
отломков
или
необходимости их удаления костные
дефекты
замещались
титановыми
сетками.
Тактика хирургического лечения
больных с краниофациальной травмой
тяжелой
степени
требовалась
дифференциального подхода. При этом у
9
(21%)
обследованных
кранио-
фациальная
травма
сочеталась
с
переломами костей носа, у 4 (9%) - со
спинномозговой травмой. У 6 (14%)
пострадавших
челюстно-лицевые
операции выполнялись параллельно с
костно-пластическими
и
декомпрессионными трепанациями. У 4
(9%)
больных
челюстно-лицевые
вмешательства являлись приоритетными,
а операции по удалению внутричерепных
гематом
головного
мозга
были
выполнены позже в связи с нарастанием
мозговой симптоматики. У 18 (43%)
пострадавших хирургическое лечение
челюстно-лицевой
травмы
было
38
отложено на 3-9 сутки до стабилизации
показателей
жизнеобеспечивающих
систем в связи с тяжелой черепно-
мозговой травмой. Травмы верхней и
средней
зон
лица
сочетались
с
переломами основания черепа, ликвореей
и, соответственно, ушибами головного
мозга средней или тяжелой степени — у
11
(26%)
человек.
Своевременное
проведение репозиции костей лицевого
скелета не привело к ухудшению течения
травмы головного мозга ни у одного
пациента. Не зафиксировано нарастание
очаговой
или
общемозговой
симптоматики.
У
всех
больных
в
послеоперационном периоде достигнуты
положительные результаты в виде
улучшения
функций
зрения,
прекращения ликвореи, восстановления
прикуса
и
внешнего
вида.
Послеоперационные
осложнения
встречались в 4,7% случаев в виде
нагноения ран (n=2). Нагноившиеся раны
были вылечены консервативно.
Заключение
Дифференцированное
хирургическое
лечение
сочетанных
черепно - лицевых травм в ранние сроки,
в том числе и одномоментно с
вмешательствами
нейрохирургов
по
поводу
удаления
внутричерепных
гематом,
что
позволило
добиться
максимальных
функциональных
и
эстетических результатов, избежать или
свести к минимуму возникновение
посттравматических
деформаций
и
ускорить
регресс
неврологической
симптоматики пациента.
Литература
1.
Бухер
М.М.,
и
др.
Современные подходы к хирургическому
лечению краниофациальной травмы//
Гений ортопедии. 2011. № 3. С. 33 - 37.
2.
Оконская Ю.И. и др.
Экстренные реконструктивные операции
при
черепно
–
лицевой
травме//Клиническая стоматология. М.
2012. № 4. С. 32-34.
3.
Пейпл А.Д. Пластическая и
реконструктивная хирургия лица / А.Д.
Пейпл. – М.:Бином.Лабора-тория знаний,
2007. – 951 с.
4.
A
comprehensive
classification of craniofacial
fractures:
postmortem and clinical studies with two-
and
three-dimensional
computed
tomography / Carlos H. Buitrago-Téllez,
Wilfried Schilli, Michael Bohnert, Kurt Alt,
Martin Kimmig, // Injury, Int. J. Care
Injured.-2002. vol. 33. p. 651–668
5.
Banks P. Fractures of the
Facial Skeleton / P. Banks, A. Brown. -
Oxford: Elsevier Science, 2001.- 208 p.
6.
Byron J.B. Head & Neck
Surgery - Otolaryngology, 4th Edition /
Byron J. Bailey, Jonas T. Johnson, Shawn
D. Newlands - 2006 Lippincott Williams &
Wilkins, 2006. – p.3024
7.
Hardt
N.
Craniofacial
Trauma Diagnosis and Management / N.
Hardt, J. Kuttenberger. - SpringerVerlag
Berlin Heidelberg 2010.
8.
Kountakis S. E. The Frontal
Sinus / S. E. Kountakis, A.Brent, W. Draf . -
Berlin: Heidelberg Springer-Verlag, 2005. -
294 p.
9.
Management
of
Frontal
Sinus Trauma / S. Mandolis // Seminars in
Plastic Surgery.- 2002. vol. 16, N 3. – p.261-
271
10.
Manson PN, Markowitz B,
Mirvis S, et al. Toward CT-based facial
fracture treatment. Plast Reconstr Surg 1990
Feb; 85(2):202–212.
11.
Marsha
McRae
Midface
Fractures/ Facial Plastic Surgery, Volume
16, Number 2, 2000
12.
Otolaryngology - Head &
Neck Surgery: Clinical Reference Guide / R.
Pasha- Singular Pub Group, 2000.- p.561
13.
. Peterson’s principles of oral
and maxillofacial surgery 2th edition /
Michael Miloro, G. E. Ghali, Peter E.
Larsen, Peter D. Waite - London: Hamilton.
BC Decker Inc., 2004. – 1478 p
