75
хронической
СНТ
позволяют
рассматривать препарат в качестве
средства с активным слухоулучшающим
потециалом. 10-дневный курс введения
кокарнита
сопровождался
клинико-
аудиологическим
эффектом
преимущественно на центральном уровне
слухового анализатора. Последнее, как
показано в нашем исследовании с
использованием
методики
«сенсибилизированной»
речевой
аудиометрии, проявляется улучшением
фонемического
слуха.
Тем
самым
неспецифическое
центральное
нейротропное действие кокарнита может
способствовать
значительной
компенсации слуховой функции при
периферическом дефиците. Кокарнит
может
являться
средством
для
регулярных курсов поддерживающей
(отопротективной) терапии при СНТ
независимо от возраста пациентов (при
ношении слухового аппарата и без него),
а также средством слухоулучшающей
терапии перед подбором слухового
аппарата.
Литература
1. Полякова С.Д., Батенева Н.Н.,
Попова Е.А., Родинко Я.П. Комплексная
терапия сенсоневральной тугоухости //
Вестн. оториноларингол. – 2010. – №5. –
С. 58-59.
2. Сичкарева Т.А., Вишняков В.В.,
Кутепов Д.Е. Роль плазмафереза в
лечении пациентов с сенсоневральной
тугоухостью // Вестн. оториноларингол. –
2009. – №3. – С. 36-38.
3. Тролль В.Г., Вишняков В.В.
Баротерапия
и
интервальная
гипоксическая тренировка в лечении
сенсоневральной тугоухости // Вестн.
оториноларингол. – 2009. – №3. – С. 39-
41.
4. Попова Е.А., Родинко Я.П.
Применение
нейромидина
при
сенсоневральной тугоухости // Вестн.
оториноларингол. – 2012. – №5. – С. 28-
29.
Резюме:
Проанализированы
результаты комбинированной терапии
хронической
сенсоневральной
тугоухости, включающие использование
препарата кокарнит, благодаря которому
у
большинства
пациентов
удалось
уменьшить интенсивность ушного шума
и улучшить параметры слуха.
Summary:
This paper presents the
results of combination therapy sensorineural
hearing loss, including use as a medicinal. It
is possible in most cases, reduce the
intensity of tinnitus and hearing loss
improved parameters.
УДК: 616.284-089.844
МАСТОИДОПЛАСТИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ АЛЛОХРЯЩЕВОЙ ПЛАСТИНКИ
ПОСЛЕ САНИРУЩЕЙ ОПЕРАЦИИ НА УХЕ
В.П. Ситников
,
Эль-Рефай Хусам, С.Ф. Кудайбергенова
Гомельский государственный медицинский университет, Казахстанско-Российский
медицинский университет, Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.
Асфендиярова
В
последние
годы
пациенты,
страдающие
хроническим
гнойным
средним отитом (ХГСО), все чаще
подвергаются
хирургическим
вмешательствам,
что
отчасти
обусловлено прогрессом хирургии уха.
Однако нередко в оперированном ухе
возникают различные патологические
состояния [4,7]. Ряд авторов отмечают,
что у 36-64% пациентов, перенесших
радикальную
операцию
уха,
продолжается
гноетечение
из
послеоперационной
полости
[5].
Патологический процесс, развивающийся
при этом в ухе, называется «болезнью
трепанационной полости» [4,7] или
«болезнью оперированного уха» [6] и
является одной из форм ятрогенной
76
патологии
уха.
Частые
рецидивы
заболевания
и
прогрессирующая
тугоухость ведут к стойкой потере
трудоспособности, резкому ограничению
профессиональной
деятельности,
снижению качества жизни, глубокой
инвалидизации пациентов [8].
Для улучшения морфологических и
функциональных результатов у лиц,
перенесших радикальную операцию уха,
в начале 60-х годов прошлого века были
разработаны и внедрены в практику
операции, направленные на облитерацию
трепанационной полости с помощью
различных
материалов,
получившие
название «мастоидопластика» [2,10].
Однако единого мнения среди
отохирургов
относительно
хирургической реабилитации пациентов с
болезнью оперированного уха до сих пор
не существует, а реоперация обычно
включает
ревизию
трепанационной
полости с санацией интраоперационно
обнаруженных патологических очагов,
устранение недостатков предыдущего
хирургического вмешательства (высокой
шпоры, костных навесов, рубцовой
ткани)
с
последующей
мастоидопластикой [1,9].
Цель исследования
Повышение
эффективности
хирургической реабилитации пациентов с
болезнью оперированного уха.
Материал и методы
В 2008-2015г г. под нашим
наблюдением находились72 пациента,
ранее
перенесших
радикальную
(общеполостную) операцию уха по
поводу аттико-антральный
формы ХГСО
в сроки от 4 месяцев до 30 лет в
различных лечебных учреждениях. Среди
них были 32 (44,4%) мужчины и 40
(55,6%) женщин в возрасте от 20 до 56
лет.
Таким
образом,
большинство
пациентов
были
активного
трудоспособного возраста.
Всем
пациентам
проведены
общеклиническое обследование, осмотр
ЛОР-органов,
исследование
слуха
шепотной, разговорной речью, пороговая
тональная
аудиометрия,
бактериологическое
исследование
микрофлоры отделяемого из уха и
рентгенография височных костей в
проекции Шюллера, Майера и КТ в
динамике (до операции и в сроки от 1
месяцев до 3-х лет после нее) у 40
пациентов.
Морфологические
и
функциональные
результаты
хирургического лечения оценивались в
ближайшие (10-15 дней, 1-3 мес.) и в
отдалённые сроки (6 мес., 1-3 года) путём
активного
вызова
и
обследования
пациентов.
Результаты и обсуждение
Наиболее частыми жалобами были
выраженная тугоухость (уровень слуха
ниже социально-адекватного) – у 72
(100%) обследованных и гноетечение из
уха – у 64 (88,8%). Субъективный шум в
ухе отмечали 56 (77,7%) человек,
головную боль на стороне больного уха –
25 (34,7%), боль в ухе – 16 (22,2%).
При
исследовании
функции
слуховой
трубы
I
степень
ее
проходимости диагностирована у 21
(29,2%) обследованного, II – у 35 (48,6%),
III – у 16 (22,2%). При акуметрии
установлено, что шепотную речь не
воспринимали 25 (34,8%) пациентов,
воспринимали возле ушной раковины –
35 (48,6%), на расстоянии 0,1-1 м от нее –
12 (16,6%). Разговорную речь не
воспринимали 22 (30,5%) больных, у 38
(52,7%) обследованных восприятие ее
было на расстоянии 0,1-1 м от ушной
раковины, у 12 (16,6%) – от 1 до 4 м.
При
отомикроскопии
трепанационной полости
(
ТП) полная
эпидермизация её установлена у 30
(41,6%)
пациентов,
неполная
эпидермизация с грануляциями и отореей
– у 42 (58,4%). Слуховая труба была
отграничена от ТП у 35 (48,6%) больных,
при
этом
отграничение
за
счет
образования
соединительнотканной
мембраны
в
тимпанальном
устье
наблюдалось у 17 (48,5 %), за счет
сращения
остатков
барабанной
перепонки
с
медиальной
стенкой
барабанной полости – у 10 (28,7%),
наличия грануляционно-рубцовой ткани
77
– у 8 (22,8%). Проходимость слуховой
трубы определяли по методу Н.В.
Зберовской
[3].
I
степень
диагностирована у 37 (51,5%), II степень
– у 21 (29,2%); III степень – у 10 (13,8%);
IV степень – у 4 (5,5%). Наличие остатков
барабанной перепонки
выявлено у 52
(72,2%)
обследованных,
наличие
слуховых косточек или их остатков – у 30
(41,6%). У 14 (19,4%) пациентов в
передних отделах барабанной перепонки
определялось выраженное фиброзное
кольцо. Высокая шпора выявлена у 23
(32%) пациентов, а не полностью
удаленная латеральная стенка аттика – у
16
(22,2%).
Наличие
очагов
тимпаносклероза в ТП обнаружено у 12
(16,6%) больных. Фиброзные изменения
имели место у 17 (23,6%) обследованных.
Ретенционные кисты выявлены у 13
(18,0%). При слизисто-эпидермальном
покрытии ТП у 38 (52,7%) больных
определялась
картина
мукозита
с
обильной отореей. У 28 (38,8%)
пациентов слизистая оболочка стенок ТП
была
полипозно-грануляционно
изменена.
Особое место занимали жалобы на
нарушение равновесия, головокружение
– у 19 (26,3%) человек – в сочетании с
отоневрологическими
симптомами
(спонтанный нистагм, шум в ухе,
понижение вкуса на передних 2/3 языка).
Операция проводилась под местной
анестезией 2% раствором лидокаина с
добавлением 0,1% раствора адреналина в
соотношении 10:1 заушным доступом и
включала
санирующий
и
реконструктивный этапы в необходимом
объеме.
Разрез кожи и подкожной клетчатки
осуществлялся, отступя 1 см от заушной
складки. Отсепаровывались кожа и
мягкие
ткани
заушной
области,
выполнялся гемостаз с применением
сургитрона
в
режиме
коагуляции.
Накладывался ранорасширитель на края
заушной раны. Затем производилось
выкраивание П-образного мышечно-
периостального лоскута с основанием у
ушной раковины. В состав последнего,
как правило, входили ветви задней ушной
или затылочной артерий (вместе с их
анастомозами), что в последующем
обеспечивало хорошую васкуляризацию
стенок трепанационной полости. После
отсепаровки эпидермальной выстилки от
стенок трепанационной полости до
передних
отделов
шпоры
под
операционным микроскопом (ув. х10,
х16) костной ложкой и шаровидной
алмазной фрезой обрабатывались стенки
трепанационной полости с удалением
деструктивно
изменённых
участков
костной ткани и слизистой оболочки.
Затем шаровидной фрезой в основании
шпоры
просверливалась
продольная
бороздка для установки нижнего края
одной или нескольких пластин из
аллохряща (250-300 мкм) с имитацией
задней стенки наружного слухового
прохода (рисунок). Между последним и
аллохрящом в трепанационной полости
погружался
П-образный
мышечно-
периостальный лоскут на передней
ножке. В нижний угол заушной раны
вводилась резиновая дренажная полоска
на 5-7 дней, наружный слуховой проход
тампонировался
марлевой
турундой,
пропитанной синтомициновой эмульсией
на 10-12 дней. Заушная рана ушивалась
наглухо.
78
Рис. Установка аллохрящевой пластинки, имитирующей заднюю стенку наружного
слухового прохода.
Результаты исследования
При выполнении мастоидопластики
холестеатома выявлена у 25 (34,7%)
пациентов,
из
них
у
7
(9,7%)
интраоперационно.
У
41
(56,9%)
больного диагностирован деструктивный
(кариозный) процесс в костных стенках
послеоперационной полости, наиболее
часто
–
в
области
крыши
антромастоидальной
полости
с
обнажением твердой мозговой оболочки.
У 6 (8,3%) больных имела место фистула
горизонтального полукружного канала, у
11
(15,2%)
обнаружены
дефекты
горизонтальной части костного канала
лицевого нерва.
Основным
критерием
оценки
эффективности
реконструктивной
мастоидопластики
является
степень
облитерации трепанационной полости. В
первое время (на 10-12-е сут после
операции)
объем
трепанационной
полости у 72 (100%) пациентов составлял
1
см
3
.
На
21-22-й
день
объем
послеоперационной полости у 34 (47,2%)
пациентов несколько увеличивался (до
1,2-1,5 см
3
) за счет уменьшения отека
аутомышечно-периостального лоскута. В
результате
этого
верхний
край
аллохряща, который был установлен на
шпору и формировал заднюю стенку
наружного слухового прохода, смещался
в сторону трепанационной полости на 2-3
мм. На 22-23-й день послеоперационная
полость обычно становилась сухой и
полностью эпидермизировалась. К 30-му
дню у всех больных отмечалось
прекращение
выделений
из
уха,
эпидермальная выстилка, покрывающая
септум-аутохрящ, приобретала розовую
окраску.
В результате лечения у 64 (88,8%)
пациентов в период наблюдения от 6
месяцев
до
3-х
лет
отмечалось
прекращение гноетечения и отсутствие
признаков
воспаления
в
послеоперационной полости по данным
отомикроскопии,
а
при
бактериологическом
исследовании
–
отсутствие
роста
патогенной
микрофлоры.
Ближайшие
и
отдаленные
функциональные
результаты
реконструктивной
мастоидопластики
прослежены
у
72
оперированных
пациентов.
Ближайшие
результаты
изучались
в
ходе
динамического
наблюдения за больными с первого дня
после операции до выписки их из
стационара.
Функциональная
эффективность
результатов операции оценивалась по
субъективному ощущению улучшения
слуха, степени снижения порогов слуха
при воздушном звукопроведении (данные
пороговой
аудиометрии)
с
учетом
изменений дооперационных показателей
костно-воздушного интервала (КВИ)
спустя 1 месяу-1-3 года после операции.
С 4-й недели у большинства
оперированных отмечалось улучшение
слуха, которое находило подтверждение
при акуметрии. По данным тональной
аудиометрии, через один месяц после
79
операции улучшение слуха наблюдалось
у 50 (69,4%) больных. Шепотная речь
воспринималась на расстоянии 2-3 м,
разговорная – 5-6 м. Прирост слуха в зоне
речевых частот (500-2000 Гц) у 50
пациентов
составил
10-15
дБ,
у
остальных пациентов слух остался на
дооперационном уровне.
В отдаленные сроки после операции
у 19 (26,3%) пациентов слух улучшился
до восприятия шепотной речи на
расстоянии 1-2 м и разговорной речи на
расстоянии 4-5 м.
Прирост слуха по воздушной и
костной звукопроводимости у 57 (79,1%)
больных составил 10-15 дБ. У остальных
положительной
динамики
слуховой
функции не отмечалось.
Таким образом, из 72 пациентов,
перенесших
мастоидопластику,
при
исследовании в отдаленные сроки слух
улучшился у 57 (79,1%); у 15 (20,8%)
пациентов он остался на дооперационном
уровне. Оценка реального слуха была
следующей: хороший слух отмечался у
42
(58,3%)
пациентов,
удовлетворительный – у 16 (22,2%),
неудовлетворительный – у 14 (19,4%).
Комплексный подход к проведению
реоперации
на
ухе,
включающий
санирующий и реконструктивный этапы,
способствует реабилитации пациентов с
«болезнью оперированного уха» за счет
санации
воспалительного
процесса,
облитерации трепанационной полости и
потенциально возможного улучшения
слуха за счёт образования спонтанных
тимпанопластических структур.
Выводы
1. Показания к мастоидопластике у
пациентов, перенесших в прошлом
радикальную
операцию
уха,
определяются
наличием
большой
трепанационной полости, постоянной или
периодической
отореей,
высокой
степенью
тугоухости,
рядом
субъективных ощущений (ушной шум,
головокружение, снижение вкусовой
чувствительности). Указанное состояние
пациентов
является
следствием
хирургического вмешательства и может
быть отнесено к ятрогенной патологии,
определяемой
как
«болезнь
оперированного уха».
2.
Мастоидопластика
с
использованием
регионального
П-
образного
мышечно-периостального
лоскута и восстановлением задней стенки
наружного
слухового
прохода
аллохрящом является эффективным и
технически
несложным
методом
хирургического
лечения,
обеспечивающим
значительное
уменьшение объёма трепанационной
полости,
прекращение
отореи
с
перспективой
улучшения
слуховой
функции.
3. При предложенном варианте
мастоидопластики
стойкий
морфологический
результат
в
отдалённые сроки (1-3 года) отмечен у
88,8% пациентов, а сохранение или
улучшение слуха до уровня социально-
адекватного в эти же сроки достигнуто у
79,1%.
Литература
1. Базаров В.Г., Розкладка А.И.
Оценка нарушения слуха при различных
формах тугоухости // Журн. ушн., нос. и
горл. бол. – 1989. – №3. – С. 28-33.
2. Березнюк В.В. Непроходимость
адитуса
и
некоторые
аспекты
хирургической реабилитации больных
хроническим гнойным средним отитом //
Журн. ушн., нос. и горл. Бол. – 1995. –
№3. – С. 16-19.
3. Зберовская Н.В. К методике
определения проходимости евстахиевой
трубы // Труды 1-го Всероссийского
съезда оториноларингологов. – М., 1963,
С. 372-374.
4. Мишенькин Н.В., Лощилов В.И.,
Иванова Л.И. и др. Патологические
состояния оперированного в прошлом
среднего уха и их хирургическое
лечение: Метод. рекомендации. – Омск,
1980. – 24 с.
5. Ситников В.П., Хусам Э.Р.
Этапное
хирургическое
лечение
хронического
гнойного
рецидивирующего
мезотимпанита:
80
Метод. рекомендации. – Минск, 1994. –
10 с.
6. Ситников В.П., Набиль Э.А.Р.,
Хусам Э.Р., Куницкий В.С. К вопросу «о
болезни оперированного уха» // 8-й съезд
оториноларингологов Украины. – Киев,
1995. – С. 293.
7. Тарасов Д.И., Федорова О.К.,
Быкова В.П. Заболевания среднего уха. –
М.: Медицина, 1988. – 287 с.
8. Civantos F., Ferguson L. R.,
Hemmati
M.,
Gruber
B.
Temporal
meningiomas presenting as chronic otitis
media // Amer. J. Otol. – 1993. – Vol. 14,
№14. – Р. 403-406.
9. Takahashi H., Ivanaga T., Kaieda S.
Mastoid obliteration combined with soft –
wall reconstruction of posterior ear canal //
Oto-Rhino-Laryngol. – 2007. – Vol. 8. – P.
867-871.
10. Wigand M.E. Funktionell –
plastische
Chirurgie
uber
entzundeten
Hohlraumen:
Die
Faszination
der
Tympanoplastik // H.N.O. – 1987. – Bd. 35,
№8. – S. 322-325.
Аннотация:
Обследованы
72
пациентов,
ранее
перенесших
радикальную (общеполостную) операцию
уха по поводу аттико-антральный формы
ХГСО в сроки от 4 месяцев до 30 лет в
различных лечебных учреждениях СНГ.
Мастоидопластика
проводилась
с
использованием
регионального
П-
образного
мышечно-периостального
лоскута с восстановлением задней стенки
наружного
слухового
прохода
ультратонким аллохрящем (250-300 мкм).
Стойкий морфологический результат в
отдаленные сроки отмечался у 88,8%
пациентов, а сохранение или улучшение
слуха до уровня социально-адекватного в
эти же сроки достигнуто у 79,1%.
Surveying
: 72 patients who earlier
underwent a radical operation of an
CSOMattico-antral form in terms from 4
months till 30 years in various medical
institutions of the CIS are examined.
Mastoidoplasty was carried out with use
regional musculo- periosteal rag and
restoration of a posterior wall of external
auditory canal ultra-thin cartilage allograft
plate
thickness
of(250-300
microns).
Resistant morphological result in the remote
terms it is noted at 88,8% of patients, and
preservation or improvement of hearing to
level social and adequate in the same terms
is reached at 79,1% of patients.
УДК: 616.28-008.14:616.8-053.2
ПОКАЗАТЕЛИ КОРОТКОЛАТЕНТНЫХ СЛУХОВЫХ ВЫЗВАННЫХ
ПОТЕНЦИАЛОВ ПРИ СЕНСОНЕВРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ СЛУХА У ДЕТЕЙ
С ДЦП
Г.С. Хайдарова, Х.М. Маткулиев, Х.Э. Шайхова
Ташкентская медицинская академия
Согласно существующим сегодня
представлениям, детский церебральный
паралич (ДЦП) представляет собой
группу
центральных
двигательных
нарушений
(корково-подкорковых
синдромов). К повреждению головного
мозга,
характеризующемуся
двигательными
расстройствами,
нарушениями позы, психики, речи,
зрения, слуха приводит острое и/или
хроническое
воздействие
этиологического фактора (факторов), в
антенатальном, перинатальном и/или
раннем неонатальном периодах развития
[2;3]. По некоторым данным [1,4],
нарушение слуха отмечается у 10-40%
детей
с
ДЦП,
чаще
при
гиперкинетической форме. Обычно это
сенсоневральная тугоухость и нарушение
фонематического слуха. У 20-25% детей
с ДЦП острота слуха снижена на одно
или оба уха, недостаточно развито
различие звуковых частот, особенно
высокой тональности.
