[Введите название документа]
Цитодиагностика новообразований кожи
лица и слизистой полости рта
А.Д. Дадамов, Н.Б. Иванова
Ташкентская медицинская академия,
Ташкентский областной онкологический диспансер
Р
анняя диагностика новообразований кожи
лица и слизистой полости рта остается
актуальной проблемой стоматологии в связи
с тем, что выбор и объем лечебных
мероприятий сегодня всецело зависит от
цитоморфологического
заключения.
В
названную категорию опухолей входит
большая
группа
факультативных
и
облигатных предраков, включая фоновые
заболевания,
доброкачественные
и
опухолеподобные образования, а также раки
кожи и слизистой полости рта.
Касаясь непосредственно методов
цитологического
контроля
исследуемых
тканей, следует признать, что они не
лишены недостатков, так как зависят от
многих факторов: правильно выбранного
участка при взятии мазка, размеров и
доступности
патологического
процесса,
наличия некроза и других. Большое значение
имеют способ приготовления препарата,
окраска, интерпретация цитологического
заключения. Предложенная в середине
прошлого века американским гинекологом
Г.Папаниколау
окраска
цитологических
мазков с шейки матки для выявления
предраковых
заболеваний
в
бывшем
Советском Союзе не получила широкого
применения. Вместо полихромной окраски
Папаниколау, основанной на различной
реакции клеточных структур на кислые и
основные
красители,
применялась
и
применяется монохромная окраска азур-
эозином по методу Романовского-Гимзе в
различных модификациях – Лейшмана,
Паппенгейма, а также гемотоксилином и
эозином. В то же время в США и развитых
странах
Европы
окрашивание
цитологических препаратов по Папаниколау
получило дальнейшее развитие (ПАП-тест).
появились готовые красители, процесс
окраски автоматизировался. Кроме того,
унифицировалась
классификация
цитологических
результатов
и
был
разработан алгоритм ведения пациентов по
результатам цитологии. Так, в 1988 г. в США
в г.Бетесда состоялась конференция, на
которой была принята цитологическая
классификация - Система Бетесда 1988.
В 2001 г. на очередном заседании была
принята модификация некоторых терминов.
Сейчас во всем мире используется единая
классификация - Система Бетесда 2001.
Согласно ей цитологические ответы имеют 3
основные категории:
1)
негативный
результат,
включающий в себя норму и реактивные
изменения клеток, например при воспалении;
2) атипичный плоский и железистый
эпителий, куда входят различные степени
предраковых состояний и рак;
3) категория «другое», куда входят
случайные
цитологические
находки
(сифилис, туберкулез, метастазы).
Так как слизистая шейки матки,
слизистая полости рта и в меньшей степени
кожа
имеют
схожее
гистологическое
строение, основные принципы Системы
Бетесда
могут
использоваться
при
цитологических
исследованиях
эпителиальных новообразований кожи лица и
слизистой полости рта.
Целью настоящего исследования
явилось
выявление
различий
при
цитологических исследованиях материала,
окрашенного
двумя
методами
-
по
Папаниколау и по Романовскому-Гимзе для
оценки значения дискератоза и его роли на
ранних этапах малигнизации .
Методы исследования
В нашей работе использовалось два
метода окраски цитологических препаратов.
При окраске п
о методу Папаниколау мы
воспользовались
готовыми
красителями
- 141 -
Папаниколау:
гематоксилином
Гарриса,
оранжевым
OG6,
эозином
ЕА50
(Великобритания). Кроме того, применяли
96% спирт, ксилол и дистиллированную
воду.
По
методу
Романовского-Гимзе
мазки фиксировали в метиловом спирте или в
смеси Никифорова соответственно по 5 и 15
мин. Затем стекла погружали в рабочий
раствор готовой краски Романовского-Гимзе
на 5—7 мин (разведение 1:4), после чего
промывали дистиллированной водой и
высушивали.
Одно из часто встречающихся
реактивных изменений клеток - явление
дискератоза. Чаще всего оно является
результатом
длительного
хронического
воспаления, но может также сопровождать
предраковые состояния и злокачественный
рост. Дискератоз включает два состояния.
Первое - гиперкератоз, при котором в
цитологических мазках обнаруживаются
безъядерные
клетки,
по
форме
не
отличающиеся
от
поверхностных,
но
имеющие при окраске по Папаниколау ярко-
оранжевый цвет в результате содержания
большого количества кератина в цитоплазме
(рис. 1а). Клинически проявляющийся как
лейкоплакия, гиперкератоз под собой может
содержать раковый процесс. Для другого
состояния
–
паракератоза
характерны
маленькие плоские клетки с плотной
оранжевой цитоплазмой. Паракератоз, в свою
очередь, также бывает двух типов –
типичным и атипичным. При типичном
паракератозе ядра клеток маленькие, с
ровными контурами, при атипичном они
становятся
гипертрофированными,
неправильной формы (рис. 2а). Атипичный
паракератоз является маркером опухолевого
процесса. Даже если в цитологических
мазках не найдено других атипичных клеток,
у таких больных в первую очередь
необходимо исключить наличие рака или
предракового состояния высокой степени.
При
монохромной
окраске
(модификация
Романовского-Гимзе)
гиперкератоз обнаружить трудно, так как
весь мазок представлен в одном цвете, и если
чешуйки не лежат единым пластом, а
разбросаны среди других зрелых клеток
плоского эпителия, не отличающихся по
форме и размеру, отсутствие ядер легко
может быть пропущено (рис. 1б). Клетки же
паракератоза выявить при монохромной
окраске практически невозможно (рис. 2б).
Экспериментальные исследования и
клинические наблюдения показывают, что
процесс
малигнизации,
неодинаково
протекающий по времени на коже лица и
слизистой
полости
рта,
проходит
определенные этапы : вначале это слабо
выраженная
воспалительная
реакция,
умеренная, а затем и выраженная клеточная
дисплазия, сопровождающаяся дискератозом
и,
наконец,
клеточный
полиморфизм,
характерный для эпителиальных карцином.
а
б
Рис.1. Слизистая полости рта, явление гиперкератоза.
а) Окраска по Папаниколау, х200. В
мазке
пласты
клеток
поверхностного
- 142 -
эпителия (большие полигональные клетки,
окрашенные в разные оттенки розового в
зависимости от количества кератина в
цитоплазме, ядра пикнотич-ные), среди
которых имеются большие полигональные
клетки с ярко-оранжевой цитоплазмой и не
имеющие ядер. Заключение – реактивные
изменения
клеток,
характерные
для
гиперкератоза.
б) Окраска по Романовскому-Гимзе,
х200. В мазке пласты зрелых клеток плоского
эпителия (большие полигональные клетки с
обильной цитоплазмой и пикнотичными
ядрами), у некоторых отсутствуют ядра.
Заключение – картина, не исключающая
наличие гиперкератоза.
а
б
Рис.2 Слизистая полости рта, явление паракератоза.
а) Окраска по Папаниколау, х400. В
мазке на фоне нейтрофильных лейкоцитов
клетки
поверхностного
(большие
полигональные клетки, с обильной розовой
цитоплазмой и пикнотичными ядрами) и
промежуточного (большие полигональные
клетки,
с
обильной
бледно-зеленой
цитоплазмой и препикнотичными ядрами)
эпителия, встречаются мелкие клетки с
плотной
оранжевой
цитоплазмой
и
маленькими ядрами (типичный паракератоз),
а
также
с
гипертрофированными,
неправильной формы ядрами (атипичный
паракератоз). Заключение – атипичный
паракератоз на фоне реактивных изменений
клеток при воспалении, исключить высокую
степень плоскоклеточных повреждений.
б) Окраска по Романовскому-Гимзе,
х200. В мазке пласты клеток плоского
эпителия,
нейтрофильные
лейкоциты.
Заключение – реактивные изменения клеток,
характерные для воспаления.
Выявляя элементы клеточного и
тканевого
атипизма,
мы
продолжаем
оставаться в полном неведении о характере
тех нарушений в клетке (тканях), которые
имеют место в процессе малигнизации в
предрак и далее в рак. Как отмечают многие
исследователи, более 90% злокачественных
образований
челюстно-лицевой
области
имеют выраженную по форме, но с
различной длительностью по времени стадию
предрака [1-3,9].
Анализируя имеющиеся в литературе
сведения об обмене в тканях, перешедших на
путь малигнизации, следует признать, что
они
весьма
противоречивы.
Часть
исследователей приходит к выводу, что
метаболизм
клетки,
состояние
ее
субклеточных структур, и в частности
центры энергообеспечения (митохондрии), не
претерпевают достоверных сдвигов.
В то же время экспериментальные
исследования и клинические наблюдения
свидетельствуют о резком нарушении всех
видов обмена в организме, и в первую
очередь, страдает местный статус, структура
окружающих образование тканей. Выявлена
тесная
корреляция
в
механизмах
повреждения
между
поверхностным
- 143 -
эпителием и подлежащей соединительной
тканью,
обеспечивающей
трофическую
функцию для покровного эпителия [5,6,8].
Известно, что фактору хронического
воспаления отводится определенная роль в
механизме
малигнизации
ткани.
Вяло
текущие процессы на коже лица и слизистой
полости рта служат благоприятным фоном
для развития предраковых и злокачественных
образований. Применяемый в клиниках
метод окраски цитологического материала по
Романовскому-Гимзе не всегда позволяет
выявить ранние нарушения кератинизации, а
именно
гиперкератоз,
и
особенно
паракератоз.
Проводимые в последнее время
на
базе
Ташкентского
областного
онкологического диспансера цитологические
исследования материала с полихромной
окраской по Папаниколау позволили более
достоверно (доступно) выявлять характер
дискератотических нарушений в клетках
эпидермиса и слизистой полости рта. Причем
предварительные наблюдения позволяют
утверждать, что между степенью дискератоза
и
клеточным
атипизмом
имеется
определенная зависимость, хотя в отдельных
случаях дискератоз наблюдался и без атипии
плоских клеток. Механизм ороговения, его
нарушение до сих пор до конца не выяснен,
однако исследования говорят за ведущую
роль гликогена, находящегося в клетках
поверхностных
слоев
эпителия.
Есть
основания предполагать, что гликоген
является
основным
энергетическим
материалом
в
обменных
процессах
дифферецированных
поверхностных
эпителиальных клеток и что механизм
ороговения также поддерживается за счет
гликогена.
О
нарушении
обменных
процессов
в
эпителиальных
клетках
(преимущественно в слизистых оболочках) и
имеющем место воспалении при этом
свидетельствуют
факты
роста
ферментативной
активности
циклооксигеназы-2
при
канцеризации,
превращающей арахидоновую кислоту в
простагландины,
способствуя,
таким
образом, усилению неогенеза [4].
Сведения относительно влияния
отдельных
физических
факторов
и
экстремальных воздействий на обмен в
эпителиальных клетках, и в частности на
механизм дискератоза, весьма ограничены. В
этой связи заслуживают особого внимания
широко применяемые в онкологической
практике методы химиотерапии и лучевого
воздействия, которые приводят к заметному
росту апоптозного индекса клеток, вызывая,
тем самым, локально скопление большого
количества биологического "мусора" в
межклеточной среде[7]. Это приводит к
функциональным
нарушениям
в
интерстициальном пространстве, от которого
во многом зависят защитные свойства
лимфы, и в первую очередь, ее скоростные
характеристики, во многом определяющие
клинический статус больного. Нет сомнения,
что описываемая патология не может
протекать
без
вовлечения
механизмов
воспаления, без напряжения иммунного
статуса.
Поставленные в работе вопросы,
попытка увязать цитологические изменения с
функциональными нарушениями, при всей
их несомненной важности, не имеют пока
должного понимания и могут быть
растолкованы лишь в ходе дальнейших
клинико-лабораторных исследований.
Резюме:
Проведенные
в
сравнительном
аспекте цитологические исследования при
новообразованиях кожи лица и слизистой
полости рта с окраской по Романовскому-
Гимзе
и
по
Папаниколау,
показали
существенные преимущества последней при
выявлении дискератоза в эпителиальных
клетках.
Summary
Carrying out in comparative aspect
cytological investigations with new Formations
of facial skin and oral mucosa with colouring
according
to
Romanovsky-Gims
e
and
Papanicolaou revealed essential advantages of
the latter with description of epithelium cells.
Литература
1. Бернадский Ю.И. Хирургическая
стоматология. - Киев, 2002.
2. Карапетян И.С., Губайдуллина
У.Я.,
Цегельник
Л.Н.
Опухоли
и
- 144 -
опухолеподобные
поражения
органов
полости рта, челюстей, лица и шеи.- М., 2004.
- С. 13- 46.
3. Ламоткин И.А. Опухоли и
опухолеподобные поражения кожи: Атлас. -
М: БИНОМ, 2006.
4. Пожарисский К.М., Винокуров В.Л.,
Жаринов Г.М., Болдарян Н.А. и др.
Иммуногистохимические маркеры в качестве
прогностических
критериев
в
онкогинекологии// Вопр.онкол.- 2008. - №4. -
С. 463-470.
5. Райхлин Н.Т. Окислительно-
восстановительные
ферменты
в
Опухолях.- М., 1967.
6. Райхлин Н.Т., Букаева И.А.,
Пробатова
Н.А.,
Смирнова
Е.А.
Аргирофильные
белки
областей
ядрышковых
организаторов-маркеры
скорости клеточной пролиферации// Арх.
пат. – 2006. - вып.
3. - С. 47-51.
7. Титов В.Н. С-реактивный белок -
тест нарушения чистоты межклеточной
среды
организма
при
накоплении
биологического
"мусора"
большой
молекулярной
массы//
Клин.
лаб.
диагностика. – 2008. - №2. - С. 3-14.
8.
Фомина
Н.Ю.Ультразвуковая
диагностика лимфогенного метастазирования
рака
гортани,
гортаноглотки,
органов
полости рта и щитовидной железы//
Актуальные вопросы экспериментальной
и клинической онкологии. - Томск, 2007.-
С.108.
9.
Шаргородский
А.Г.
Доброкачественные
и
злокачественные
опухоли мягких тканей и костей лица. -
М.,1999.
Фармакотерапия в комплексной реабилитации больных с прогрессирущей
гемиатрофией лица (синдромом Парри-Ромберга)
Р.К. Якубов, А.У. Шарипова, Д.Х. Туляганова, Р.Р. Якубов,
Н.В. Пирматова, И.В. Киселева, Н.А. Якубова
До настоящего времени отсутствует
четкая
патогенетическая
концепция,
трактующая
развитие
прогрессирущей
гемиатрофии лица , остаются нерешенными
многие вопросы клиники этой патологии
Анализ
немногочисленных
данных
литературы свидетельствует о том, сегодня
этиологию
этой
тяжёлой
деформации
объясняют с позиций нейротрофического и
врожденного
происхождения.
Предполагают, что болезнь может быть
обусловлена травмой черепа или лица, общей
или
местной
инфекцией,
сифилисом,
сирингомиелией, поражением V или VII пары
черепно-мозговых нервов, экстирпацией или
ранением шейного симпатического ствола.
Некоторые авторы допускают возможность
гемиатрофии
лица,
сочетающейся
с
гемиатрофией тела, на почве дистрофии в
диэнцефальных
отделах
вегетативной
нервной системы[6].
По данным A. De Coninck (1976), T.D.
Foster (1979), гемиатрофия лица - редкое, но
хорошо описанное клиническое состояние.
Гемифациальная атрофия может проявиться на
1-2-й декаде, но чаще — в 5-10 лет. Атрофия
половины лица быстро прогрессирует: вслед
за атрофией кожи, подкожных мышц и
костной ткани уменьшается или деформируется
ушная раковина. Эти изменения продолжаются
в
течение
нескольких
лет,
а
затем
атрофический процесс прекращается.
Односторонний атрофический процесс
в челюстных костях приводит к открытому
прикусу на пораженной стороне. Отмечают
одностороннюю задержку прорезывания
зубов, нарушение развития корней постоянных
зубов. Возможны атрофия половины языка,
гортани и голосовой связки, а также невралгия
тройничного нерва. На больной стороне
отмечается выпадение волос, бровей, ресниц
[1].
Рентгенологически выявляется атрофия
костных элементов нижней челюсти, задержка
развития постоянных зубов. B. Leiber,
G.
Olbrich (1981) сообщают, что атрофические
изменения обычно касаются только области
головы.
