- 199 -
SU «Institute of the stomatology of the AMS of
Ukraine»
(Odessa, Ukraine)
Biochemical researches are conducted for
the estimation of dynamics of change of mineral
potential a mouth liquid and mikrobiotsenoz of
oral cavity under influencing of conducting of
professional hygiene of cavity of mouth.
ВТОРИЧНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У БОЛЬНЫХ С
ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА ПОСЛЕ ХЕЙЛО- И УРАНОПЛАСТИКИ
Шокиров Ш.Т.
Ташкентская медицинская академия
Центр пластической хирургии Marienhospital, Германия
Актуальность темы
Лечение и реабилитация больных с
врожденной сквозной расщелиной губы и
неба – одна из сложных задач современной
челюстно-лицевой хирургии. Независимо от
метода первичной операции на губе и небе и
сроков
проведения
хейлоуранопластики
нередко формируются так называемые
послеоперационные
или
вторичные
деформации средней зоны лица, и в
частности верхней челюсти [1,4,6]. По
некоторым данным, деформация верхней
челюсти
после
хейлоуранопластики
развиваются у 35-75% детей старшего
возраста [2,4,6,7]. Согласно общепринятому
мнению, вторичные деформации верхней
челюсти вызваны хирургической травмой в
области важнейших центров роста во время
пластики нёба в раннем возрасте [3,7]. В то
же время современные клинические и
экспериментальные исследования показали,
что ретрузия средней зоны лица и
деформации верхней челюсти в большей
степени обусловлены присущими пороку
ограничениями роста (Bishara S.Е. et al.,
1985), влиянием хейлопластики (Bardach J.,
1990, Шокиров Ш.Т., 2002), первичной
костной пластики альвеолярного отростка
(Ross R В., 1987; Reichert H., Manzari К.,
1990) и ранней травматичной пластики нёба
(Delaire J. et al., 1985; Markus A.F. et al., 1993;
Rohrich R.J. et al., 1999). Другие авторы
считают,
что
ранняя
пластика
нёба
значительно большему снижению темпов
роста верхней челюсти способствует не более
чем
оперативное
вмешательство,
выполненное в любом другом возрасте (Ross
R.В., 1987; Robertson N. R. et al., 1999).
Некоторые
ученые
связывают
вторичные деформации верхней челюсти с
отсутствием в послеоперационном периоде
физиотерапевтических и ортодонтических
мероприятий [4]. Нормализация соотношения
костных структур, для достижения которой
необходимы многие годы, представляет
собой трудную задачу. Имеющаяся у таких
детей рубцовая деформация после первичной
хейлоуранопластики
и
неадекватное
ортодонтическое лечение также могут
вызвать затрудненный рост и развитие
верхней челюсти, асимметрию крыльев носа,
недоразвитие средней зоны лица [3,4,5].
Целью нашего исследования явилось
изучение
клинико-рентгенологических
проявлений вторичных деформаций верхней
челюсти у больных с одно- и двусторонними
расщелинами верхней губы и неба после
первичных операций на губе и небе.
Материал и методы
В течение 2002-2009 гг. под нашим
наблюдением находились 72 пациента в
возрасте от 8 до 23 лет с деформацией
челюстей после хейло- и уранопластики.
Таблица 1. Распределение больных
по полу и возврасту
Число пациентов
72
Возраст пациентов, лет
8-23
Пол
муж.
37
жен.
35
Односторонняя ВРГН
44
Двусторонняя ВРГН
22
Изолированная ВРН
6
Получавшие ортодонтическое лечение
после хейло-и уранопластики
22
- 200 -
Не получавшие ортодонтическое
лечение после хейло-и уранопластики
50
С целью определения состояния
лицевого черепа у всех пациентов выполняли
телерентгенограммы черепа в боковой
проекции в стандартных условиях съёмки с
последующим анализом их по схеме Schwarz
(1964) с учётом современных рекомендаций
по
рентгеноцефалометрической
оценке
гармоничного
развития
зубочелюстной
системы (Персин Л.С., Косырева Т.Ф.,
Порохин А.Ю., 1995).
Рис. 1. Основные цефалометрические
точки для измерения линейных и угловых
параметров.
Характер зубочелюстной деформации
у больных с верхней микрогнатией уточнялся
с помощью биометрических исследований,
проводимых на моделях зубных рядов по
трехдименсионному
методу
Поповой.
Изучены диагностические модели больных в
возрасте от 8 до 23 лет с диагнозом верхней
ретромикрогнатии.
Результаты и обсуждение
У
больных
cо
сквозными
односторонними расщелинами губы и неба,
не получавших после хейло- и уранопластики
ородонтическое
лечение,
типичными
клиническими симптомами были дефекты
выстилки дна носа, грубые рубцы в области
верхней губы, обусловленные вторичным
заживлением, связанным, по-видимому, с
сшиванием краев раны “на себя”, без учета
особенностей
расположения
мышечных
волокон по краям расщелины, и техникой
операции
–
выкраиванием
широких
треугольных лоскутов, чаще всего методом
Z-пластики, что приводило к развитию
стандартных
остаточных
деформаций,
которые можно было бы избежать, используя
линейные методы лечения. Преддверие
полости рта нередко было рубцово-
измененным
и
часто
полностью
отсутствовало. На стороне расщелины
отмечались резкое недоразвитие верхней
челюсти, прогения, неправильный рост зубов
–
результат
отсутствия
до-
и
послеоперационного
ортодонтического
лечения.
Кроме
того,
определялись
выраженные деформации костно-хрящевого
отдела носа: уплощение и западение среднего
отдела лица, деформация костно-хрящевого
отдела носа, деформации зубных дуг верхних
челюстей,
нарушение
взаимоотношений
зубных рядов в трех плоскостях
–
сагиттальной,
вертикальной
и
трансверзальной. В сагиттальной плоскости
прикус
был
прогенического
типа,
в
вертикальной
—
открытый,
в
трансверзальиой
—
перекрестный.
Недоразвитие верхней челюсти у пациентов с
ВРГН после хейло- и уранопластики
характеризовалось соотношением зубных
рядов по III классу Энгля, скученным
расположением зубов, особенно выраженным
в области фронтального участка верхней
челюсти, клыков и премоляров. В полости
рта выявлена мезиальная окклюзия боковых
зубов, резцовая дизокклюзия, величина
сагиттальной
щели
(отрицательной)
варьировала от 4 мм до 16 мм.
Важное
место
в
механизме
возникновения
послеоперационных
деформаций расщепленной верхней челюсти
занимает дефект костной ткани краев
расщелины и, прежде всего, дефект кости
- 201 -
базального отдела альвеолярного отростка.
Так, у 37 пациентов с односторонней и у 20 с
двусторонней ВРГН наблюдался дефект
альвеолярного
отростка
на
стороне
расщелины.
У 25 пациентов с врожденными
двусторонними расщелинами верхней губы,
альвеолярного отростка и нёба имелись
анатомические нарушения средней зоны лица
различной степени: резко выраженные
рубцовые изменения всего кожного отдела
верхней губы, отсутствие пролябиума,
развернутая и выстоящая вперед подвижная
межчелюстная кость, у некоторых пациентов
атрофированная;
нарушение
взаимоотношений зубных рядов в трех
плоскостях – сагиттальной, вертикальной и
трансверзальной. В сагиттальной плоскости
прикус у 13 пациентов был прогенического
типа, у остальных 12 прогнатический, в
вертикальной – открытый, в трансверзальной
– перекрестный. Пациентам с прогеническим
прикусом хейлопластика выполнялась по
методикам
Козлюк,
а
так
же
с
использованием одномоментных линейных
методов и атипичных вариантов.
Изучение диагностических моделей
челюстей
подтвердило
результаты
клинического
обследования,
согласно
которым у больных было нарушено
положение
отдельных
зубов,
зубоальвеолярных дуг, соотношение зубных
рядов. Полученные данные свидетельствуют
о том, что у больных с деформациями
челюстей без проведения ортодонтического
лечения деформации зубочелюстной системы
формировались во всех трех плоскостях:
сагиттальной,
трансверзальной,
вертикальной. При измерении зубных рядов
на моделях челюстей по методу Pont
установлено сужение верхнего зубного ряда
в области 4-4 зубов от 2 до 4 мм, 6-6 зубов –
до 8 мм. Укорочение длины верхнего зубного
ряда в саггитальной плоскости у 13
пациентов достигало 10 мм.
Уменьшение угла SNA, связанное с
ретропозицией верхней челюсти, называют
верхней
ретрогнатией,
которая
может
сопутствовать недоразвитию апикального
базиса верхней челюсти. В группе пациентов
с односторонней ВРГН этот угол был равен
72,5±3,5 град, а у пациентов с двусторонней
ВРГН
76,4±4,5
град.
Угол
SNB,
характеризующий положение апикального
базиса нижней челюсти (по сагиттали)
относительно NS, у обследованных нами
больных в основном был в пределах нормы,
только у 17 пациентов составлял 76,4± 2.2
град.
О профиле лица судят по величине
углов SNA и SNB. Взаимоотношение
апикальных базисов челюстей определяется
по углу ANB. У обследованных нами
больных
угол
ANB
смещался
в
отрицательную сторону -3,9±0.8 град, что
соответствовало соотношению зубных рядов
по III классу Энгля. Верхняя челюсть у
больных с врожденными расщелинами ВГН
относительно плоскости основания черепа
находится в положении ретроинклинации.
Одной
из
важных
морфометрических
характеристик, отражающих наличие этого
факта, является задняя верхняя высота (s'-
snp')
носоорбитального
комплекса.
У
пациентов
с
врожденными
одно-
и
двусторонними расщелинами ВГН этот
показатель был значительно меньше, чем у
здоровых
детей.
Недоразвитие
задних
отделов верхней челюсти по высоте
объясняется отсутствием стимулирующего
влияния носовой перегородки, вторичным
недоразвитием лицевого скелета на стороне
расщелины.
При
двусторонней
расщелине
увеличение нижнечелюстного угла более
выражено, чем у пациентов с односторонней
аномалией (соответственно 131,0±1,3 и
129,0±1,5 град., Р>0,05) и у здоровых детей
(соответственно 131,0±1,3 и 126,3±1,9 град.,
Р<0,05). Это ведет к более отвесному
положению тела нижней челюсти по
сравнению с односторонними расщелинами.
Развертывание нижнечелюстного угла можно
определить
как
компенсаторно-
приспособительное изменение в ответ на
уменьшение
задних
отделов
верхней
челюсти.
Таблица
1.
Некоторые
цефалометрические показатели пациентов с
одно- и двусторонней ВРГН после хейло- и
уранопластики
- 202 -
Показат
ель
Норма Пациенты с
односторон
ней ВРГН,
n=44
Пациенты
с
двусторон
ней ВРГН,
n=22
SNA º
82.0±3,
0
72,5±3,5
*
76,5±4,5
SNB º
80.0±3,
0
76,4±2.2
78,2±2.1
ANB º
2.0±2,0
-3,9±0.8
*
-1,7±0.8
SNPog º
82,0±3,
0
78,1±2.3
79,3±2.4
NSBa º
130,0±
6,0
128,3±5.1
131,3±6.8
ML NSL
º
32,0±6,
0
26,7±3.4
30,7±2.9
NL NSL
º
8,5±3,0
8,6±1.1
9,5±1.3
ML NL º
23,5±3,
0
18,1±2.1
19,5±2.5
Max1-
NA º
22,0±3,
0
30,9±2.3
28,9±2.1
Mand1-
NB º
25,0±3,
0
19,8±2.5
21,2±2.6
Max1-
NSL º
102,0±
2,0
94,1±2.1
*
97,4±2.1
Mand1-
ML º
90,0±3,
0
92,8±2.1
94,8±2.4
Прим. * - p<0,05 по отношению к
данным нормы.
Результаты антропометрических и
цефалометрических измерений показали, что
у больных с одно- и двусторонними ВРГН
после
хейло-
и
уранопластики
при
взаимоотношении зубных рядов по III классу
Энгля
нормализация
взаимоотношений
верхней и нижней челюстей только за счет
ортодонтического
лечения
невозможна.
Необходимо
комбинированное
с
ортогнатической хирургией лечение этих
пациентов.
В качестве иллюстрации приводим
наше наблюдение.
Пациент А.Р. 1991 г. Диагноз:
правостороння сквозная расщелина верхней
губы и неба, состояние после хейло- и
уранопластики. Из анамнеза установлено, что
пациент перенес хейлопластику по методу
Миллард и уранопластику, а в 9-летнем
возрасте – костную пластику альвеолярного
отростка. При внешнем осмотре отмечается
нарушение эстетических пропорций лица за
счет
западения
средней
зоны
лица,
недоразвития
верхней
челюсти
и
ее
ретропозиции по отношению к нижней
челюсти (рис 2.3.4).
Рис. 2. Снимок пациента в анфас и
профиль.
- 203 -
Рис. 3. Модель челюсти и состояние
окклюзии пациента пациента.
Рис.
4.
Рентгеновский
снимок
пациента.
Таким образом, анализ отдаленных
результатов
хирургического
лечения
больных
с
одно-
и
двусторонними
расщелинами верхней губы и неба после
хейло- и уранопластики позволяет сделать
следующие выводы:
-
у
больных
с
врожденными
односторонними расщелинами верхней губы,
альвеолярного отростка и неба после
первичных операций на губе и небе имеются
отклонения морфометрических показателей
лицевого отдела черепа от возрастной нормы:
увеличение наклона верхней челюсти вперед
относительно основания черепа, уменьшение
вертикальных размеров верхней челюсти в
переднем и заднем ее отделах, уменьшение
размеров
основания
верхней
челюсти,
ретропозиция апикального базиса верхней
челюсти; увеличение нижнечелюстного угла
и зубоальвеолярных высот в области первых
постоянных моляров и центральных нижних
резцов; увеличение высоты ветви нижней
челюсти;
-
у
больных
с
врожденными
двусторонними расщелинами верхней губы,
альвеолярного отростка и неба отклонения
морфометрических показателей лицевого
отдела
черепа
от
возрастной
нормы
выражаются в недоразвитии верхней челюсти
в заднем отделе в высоту, увеличении
основания верхней челюсти в длину,
увеличении угла наклона нижней челюсти
кпереди относительно основания черепа,
развертывании
нижнечелюстного
угла;
ретропозиции боковых фрагментов верхней
челюсти, уменьшение зубоальвеолярных
высот в области первых постоянных
моляров; увеличении ветви и тела нижней
челюсти.
- результаты антропометрических и
цефалометрических измерений показали, что
у больных с одно- и двусторонними ВРГН
после
хейло-
и
уранопластики
при
взаимоотношении зубных рядов по III классу
Энгля
нормализация
взаимоотношений
верхней и нижней челюстей только за счет
ортодонтического
лечения
невозможна.
Необходимо
комбинированное
с
- 204 -
ортогнатической хирургией лечение этих
пациентов.
Литература
1.
Амануллаев
Р.А.,
Азимов М.И. Метрический метод
оценки
результатов
первичной
хейлопластики
при
врожденной
односторонней расщелине верхней
губы и неба// Новое в стоматологии.-
2001.-№9.-С. 76-77.
2.
Хорошилкина
Ф.Я.
Зубочелюстные
аномалии
и
деформации,
обусловленные
врожденными пороками развития
лица и челюстей// Руководство по
ортодонтии;
Под
ред.
Ф.Я.Хорошилкиной.-М., 1999.-600 с.
3.
Дмитриенко
С.В.,
Фоменко И.В., Буйда О.А. Изменение
размеров
зубной
дуги
верхней
челюсти у детей с врождённой полной
расщелиной верхней губы и нёба
после
уранопластики
//
Новые
технологии в комплексном лечении и
реабилитации детей с врождённой
патологией
челюстно-лицевой
области: Материалы междунар. конф.-
М., 2002.-С. 87-88.
4.
Козин И.А. Эстетическая
хирургия
врожденных
расщелин
лица.-М.: Медицина, 1996.-563 с.
5.
Шокиров Ш.Т. Влияние
методов первичной хейлопластики
двусторонних сквозных расщелин
верхней губы и неба на развитие
вторичных
деформаций
верхней
челюсти: Автореф. дис. …канд. мед.
наук.-Ташкент, 2002.-18 с.
6.
Bessonov S.N., Davydov
B.N. The deformities of middle part of
face in cleft lip and palate patients:
Primary and secondary correction //
Abstracts of 10
th
congress ESPRAS.-
Vena, 2005.-P. 69.
7.
Gaggl A., Schultes G.
Differences
in
cephalometric
and
occlusal outcome of cleft palate patients
regarding different surgical techniques //
J. Cranio-maxilofacial Surg.-2003.-Vol.
31.-P. 20-26.
Secondary deformation of upper jaw at
patients with congenital cleft lip and palate
after primary cheilo- and uranоplastics
Shokirov Sh.T.
The Tashkent medical academy
Center of plastic surgery Marienhospital,
Germany
The resume
Clinic radiological and anthropometric
studying of results of surgical treatment of
patients with a congenital cleft lip and palate
treated have been researched. All children
required orthodontic treatment and orthognatis
surgery.
ВТОРИЧНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У БОЛЬНЫХ С
ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ
И НЕБА ПОСЛЕ ХЕЙЛО- И
УРАНОПЛАСТИКИ
Шокиров Ш.Т.
Ташкентская медицинская академия
Центр пластической хирургии
Marienhospital, Германия
Изучены клинико-рентгенологических
проявлений вторичных деформаций верхней
челюсти у больных с одно- и двусторонними
расщелинами верхней губы и неба после
первичных операций на губе и небе.
Необходимо
комбинированное
с
ортогнатической хирургией лечение этих
пациентов.
УДК: 616-007-053.1-053.31-(575.1)
Частота врожденных пороков
развития в Бухарской области
Иноятов А.Ш.
Бухарский государственный медицинский институт
