- 185 -
образом, от распространенности рубцовых
деформаций, наличия и площади смежных
неповрежденных
тканей,
соотношения
площадей указанных поверхностей, а также
от
правильного
планирования
восстановительного лечения.
Литература
1.
Григорьева Т.Г. Дермотензия и
эпидермальные
клеточные
трансплантаты кожи в превентивной и
восстановительной хирургии ожогов:
Автореф. дис... д-ра мед. наук. -
Харьков, 1991. - 44 с.
2.
Дмитриев Д.Г. Значение метода
дистракции
рубцов
в
системе
реабилитации
пострадавших
с
глубокими
ожогами
области
плечевого сустава: Автореф. дис…
канд. мед. наук. - Н.Новгород, 1998. -
23 с.
3.
Куринный
Н.А.
Пластическое
замещение
дефектов
покровных
тканей
с
предварительной
эндоэкспандерной
дермотензией//
Материалы
7-й
Всероссийской
научно-практической конференции по
проблеме термических поражений. -
Челябинск, 1999. - С. 224-226.
4.
Е.И.Трофимов,
Д.М
Бжассо.
Экспандерная
дермотензия:
опыт
применения.
//
Анналы
пласт.
реконструктив. и эстет. хир. 2006. -
М., № 4. - С.147.
5.
Iconomon T.G., Michelow B.J., Luker
R.M. Tissue expansion in the pediatric
pacient// Ann. Plast. Surg. – 1993. - Vol.
31. - P. 134-140.
6.
Keskin M., Kelly C.P., Yavuzer R., et al.
Safety and convenience of external
filling ports in tissue expansion// Plast.
Reconstr. Surg. – 2006. – Vol. 117. – P.
1551.
7.
Marks M.W., Argenta L.C., Thorton
J.W. Burn management: the role of tissue
expanders// - Clin. Plast. Surg. – 1987. –
Vol. 14. – P. 543-548.
8.
Nahai F.A. A method for exteriorization
of tissue expander
tubing// Plast.
Reconstr. Surg. 1988. – Vol. 82. – P.
723.
9.
Neale H.W., High R.M., Billmire D.A.
e.a. Complications of controlled tissue
expansion in the pediatric burn patient//
Plast. Reconstr. Surg. 1988. – Vol. 82. -
P. 840-848.
10.
Sharpe D.T. Tissue expansion// Burns. -
1987. – Vol. 13. – P. 43-48.
11.
Xiao J. and Cai B.R. Functional and
occupational
outcome
in
patients
surviving massive burns// Burns. - 1995.
- Vol. 21, N 6. - P. 415-421.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ
МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО
ОТРОСТКА У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ
ГУБЫ И НЕБА
Шокиров Ш.Т.
Ташкентская медицинская академия
Несмотря на значительные успехи в
хирургическом лечении детей с врожденной
расщелиной губы и неба (ВРГН), ряд
проблем, связанных с наличием дефекта
альвеолярного отростка верхней челюсти,
остаются
не
решенными.
Дефект
альвеолярного отростка верхней челюсти
препятствует устранению нарушений зубного
ряда в области расщелины. Нестабильность
верхнечелюстных сегментов, и особенно
значительная подвижность межчелюстного
фрагмента, у больных с врождёнными
двусторонними сквозными расщелинами
верхней губы и нёба и отсутствие
периодонтальной поддержки для зубов,
расположенных по краю альвеолярного
- 186 -
дефекта,
снижают
эффективность
ортодонтического лечения и затрудняют
проведение протезирования в старшем
возрасте [1,2,6-8]. Неудовлетворительными
остаются
результаты
реконструктивных
операций, производимых с целью устранения
вторичных деформаций верхней губы и носа,
из-за отсутствия костной опоры для
основания
крыла носа
и
уплощения
фронтального отдела верхней челюсти.
Остается не решенным вопрос выбора
пластического
материала
для
костнопластического
восстановления
врожденного
дефекта
альвеолярного
отростка [2,10,11,16,19].
Известно много вариантов костных и
хрящевых ауто- и аллотрансплантатов
(Фролова Л.Е., 1979; Головко В.Д. и др.,
1994; Cohen. M. et al., 1996; Hardy Е. et al.,
1999; Wolgen Ph.J. et al., 2000; Jan Lilja, 2002).
Так, Л.В. Агеева, Г.М. Савицкая, В.В.
Рогинский (1998) хорошие результаты
получили при первичной костной пластике
по предложенному Scoog в 1965 году способу
с использованием надкостницы верхней
челюсти
[1].
Другие
специалисты
предпочитают комбинированные костно-
надкостничные
ауто-аллотрансплантаты
(Давыдов Б.Н., 1984; Давыдов Б.Н., Бессонов
С.Н., Лубашевский В.В., 1996; Давыдов Б.Н.,
Бессонов С.Н., 2002) [2]. В восстановлении
врожденного
дефекта
альвеолярного
отростка с успехом используется метод
направленной регенерации костной ткани
(Воложин А.И. и др., 1998; Першина М.А.,
2001; Юлова Н.А., 2002).
По мнению большинства ученых,
идеальным материалом для увеличения
объёма кости является аутокость (табл.). Оно
обладает
одновременно
свойствами
остеоиндукции
(способность
вызывать
образование новой кости) и остеокондукции
(обеспечивает продвижение остеогенеза в
занимаемом им объёме) [12,14,17-19,21].
Таблица.
Сравнительная характеристика костного материала
Место
Преимущества
Недостаток
Показание
к
использованию
Подвздошная кость
большое количество
губчатого
материала,
две
бригады хирургов
постоперационная
боль
все
виды
расщелины,
особенно широкие
двусторонние
расщелины
Ребро
две
бригады
хирургов
постоперационная
боль,
риск
пневмоторакса,
видимый
рубец,
малое
количество
губчатого вещества
не
рекомендуется
для использования
при
первичной
костной пластике
Грудина
минимальный
постоперационный
дискомфорт, малая
болезненность
ограниченная
губчатая кость
при односторонних
расщелинах, низкий
уровень успеха
Симфиз
нижней
челюсти
минимальный
постоперационный
дискомфорт,
одно
операционное поле,
быстрая регенерация
ограниченная
губчатая кость
при
узких
односторонних
расщелинах
у
подростков
Череп
наиболее близкая по
структуре кость к
челюстным костям
забор
черепной
кости – сложная
хирургическая
операция,
кость
берется
и
приготавливается по
необходимости
из
париетальной
- 187 -
ограниченная
губчатая кость
области черепа
Большеберцовая
кость
две
бригады
хирургов
сложная
хирургическая
операция,
ограниченная
губчатая кость
не рекомендуется у
пациентов до 15 лет
Один из способов устранения дефекта
альвеолярного отростка верхней челюсти –
костная
пластика
с
использованием
аутотрансплантата из гребня подвздошной
кости (ГПК). Но количество кости, которое
можно получить внутриротовым доступом из
нижнечелюстного симфиза, ветви нижней
челюсти,
бугра
верхней
челюсти,
ретромолярной
области
ограничено
[14,19,21].
Основным недостатком аутокостной
пластики является травматичность забора
трансплантата, которая, по мнению М.П.
Водолацкого (1995), зачастую превосходит
по тяжести основную операцию в челюстно-
лицевой области [6]. Дополнительная травма
донорского места у детей в ближайшем
послеоперационном
периоде
становится
причиной длительных болей, а впоследствии
может
привести
к
развитию
таких
осложнений, как патологические переломы,
гемо- и пневмоторакс, а также к задержке
роста донорского отдела с последующим
развитием трудно устранимых деформаций
(Назаренко М.Ю., 1990; Бельченко В.П.,
2002; Gas С., 1999).
Другим
недостатком
аутокостных
трансплантатов
является
частое
несоответствие их размера и формы
восполняемому
дефекту.
Одним
из
возможных путей решения этой проблемы
может быть оптимизация метода забора
саженца на донорском участке в точном
соответствии с размерами и рельефом
восполняемого костного дефекта на лице.
Такие
работы
с
использованием
морфометрических
исследований
у
пациентов были выполнены О.В. Антоновой
(1996), В.А. Бельченко (1996) и др. [3,4].
Определенные
трудности
создает
постепенная
убыль
(резорбция)
пересаженной
ткани
и
необходимость
повторного применения аутотрансплантата
(Goodrich J.T., 1992; Еl-Sheikh M.M., 1999),
особенно при его стандартном, без учета
области реконструкции, использовании. Так,
по данным В.А.Бельченко (1996), при
пересадке
на
среднюю
зону
лица
резорбируется до 50% ткани из ГПК, в то же
время
убыли
покровных
черепных
трансплантатов и рецидива заболевания при
аналогичных операциях не наблюдалось ни у
одного больного. По данным W.A. Borstlap
(1990), до 50% резорбции отмечается при
пластике щели альвеолярного отростка
ауторебром, но резорбция практически
отсутствует при пластике костью из
подбородочного отдела челюсти.
Особенно противоречивы данные о
результатах
аутокостной
пластики
врожденных костных деформаций лица у
детей (Sadove A.M., 1990; Perrott D.H., 1994).
По-видимому, наряду с улучшением методик
реконструктивных
операций
с
использованием аутокостной ткани, весьма
перспективной
представляется
реконструкция
костных
дефектов
и
деформаций
небиологическими
(синтетическими) материалами [9,13,23].
В качестве костного материала мы
использовали
аутокость,
взятую
из
подвздошной
кости,
которая
обладает
большим
количеством
пластического
материала, необходимого для устранения
широких костных дефектов альвеолярного
отростка
верхней
челюсти.
Костный
фрагмент
брали
в
форме
блока
с
кортикальным слоем. Фиксацию костного
материала
производили
с
помощью
титановых конструкций: минипластин и
минишурупов [12].
Анализ
полученных
результатов
показал, что после костной пластики
альвеолярного отростка с использованием
для фиксации пластического материала
минипластин и минишурупов дефект костной
ткани полностью устранен, отсутствует
ороназальная
фистула,
значительно
улучшена носовая симметрия. Клинически и
рентгенологически определялся костный
- 188 -
регенерат, заполняющий дефект костной
ткани на всю высоту [12].
Впервые
аутокость
черепного
происхождения
была
использована
в
реконструктивной хирургии в 1929 году
Dandy. Но только в 1982 году Tessier стал
регулярно применять черепную кость для
реконструктивных операций лица. При этом
процент осложнений не превышал 1,5%.
Основоположником реконструктивной
черепно-лицевой хирургии является Paul
Tessier. Он имеет 50-летний опыт работы в
хирургии лица – им выполнено более 9000
аутокостных операций, из них 4000 с
использованием подвздошной кости; в 2000
случаях
в
качестве
трансплантата
использовалось ребро, в 700 случаев –
тибиальная кость, более 2000 операций
проведено с применением черепной кости.
Многие хирурги считают, что забор
черепной кости – сложная хиургическая
операция
[4,5,15,20,21].
По
данным
российских ученых, деминерализованные,
лиофилизированные
и
другие
аллотрансплантаты в меньшей степени
живые. Их применение оправдано при
диафизе
конечностей
совместно
с
титановыми пластинами. Но, по мнению
многих ученых, они ни в коем случае не
должны использоваться для восстановления
костной ткани верхней челюсти [22,23].
Еще большая путаница связана с
использованием термина «биоматериалы»,
которые толерантны организму человека. Но
эта толерантность не может превратить
материал в живую кость и при этом еще дать
ей возможность принимать и удерживать
импланты, как живая кость. По мнению
некоторых ученых, нужно с большой
осторожностью
относиться
к
рентгенологическому объяснению «успехов»
биоматериалов и аллотрансплантатов, т.к.
никогда не произойдет оссификация, а только
кальцификация [9,13,18,22].
Описано несколько десятков операций,
когда приходилось вычищать мертвую
псевдоартрозную
кость,
кальцифицированные пласты и заменять их
аутотрансплантатом для образования костной
ткани [15,17].
Таким образом, анализ литературы,
посвященной
проблеме
выбора
пластического
материала
для
костно-
пластического восстановления врожденного
дефекта альвеолярного отростка у больных с
врожденными
сквозными
расщелинами
верхней губы и неба, и собственный опыт
работы позволяют сделать следующие
выводы:
1.
Костно-пластическое устранение
врожденного
дефекта
альвеолярного отростка является
необходимым
этапом
хирургического лечения больных
с врожденной расщелиной губы
и неба;
2.
Аутокость – идеальный материал
для увеличения объёма кости,
обладающий
одновременно
свойствами
остеоиндукции
(способностью
вызывать
образование новой кости) и
остеокондукции
(обеспечивать
продвижение
остеогенеза
в
занимаемом им объёме);
3.
Подвздошная
кость
–
потенциальное
преимущество
пластического
материала
из
гребня
подвздошной
кости
обусловлено
большим
количеством остеобластических
клеток (губчатой кости);
4.
Применение
минипластин
и
минишурупов служит методом
выбора
при
хирургическом
устранении широких костных
дефектов альвеолярного отростка
верхней челюсти у детей с
диагнозом ВРГН. Использование
современных минипластин и
минишурупов
обеспечивает
надежную фиксацию костного
материала и основания крыла
носа и создает условия для
прорезывания зубов в область
расщелины.
Литература
1.
Агеева Л.В., Савицкая Г.М.,
Юлова Н.А. Применение мембран
с остеондуктивными свойствами
для
устранения
дефектов
альвеолярного отростка верхней
челюсти и твердого неба.- М.,
2002. С.31-36.
- 189 -
2.
Бессонов С.Н., Давыдов Б.Н.
Стандарты комплексного лечения
пациентов
с
деформациями
средней
зоны
лица,
обусловленными
врожденными
расщелинами верхней губы и нёба
// Стандартизация методов лечения
в
пластической
и
реконструктивной
хирургии:
Материалы 2-й Всеукр. науч.-
практ. конф. – Киев, 2006. – С. 8–9.
3.
Бельченко В.А. Реконструкция
верхней и средней зон лица у
больных с посттравматическими
деформациями лицевого скелета с
использованием
аутотрансплантатов
мембранозного происхождения и
металлоконструкций из титана:
Дис. ... д-ра мед. наук.- М 1996.
243с.
4.
Бельченко В.А., Притыко А.Г.,
Ясонов В.А. Клиника, диагностика
и лечение больных с врожденными
и
посттравматическими
деформациями
носо-глазнично-
основного
комплекса
с
использованием
аутотрансплантатов
мембранозного происхождения// 5-
я Международная конференция
челюстно-лицевых хирургов и
стоматологов. – СПб, 2000.-С. 26-
27.
5.
Брусова Л.А. Восстановительные
операции на лице с применением
силоксановых
композиций
(клинико-экспериментальное
исследование): Автореф. дис. ...д-
ра мед. наук.-М., 1996.- 58 с.
6.
Водолацкий М.П., Христофорандо
Ю.Д.
Эффективность
ортодонтического
лечения
подростков//
Актуальные
проблемы медицины: тез. докл.
Краевой
научн.
Конф.
-
Ставрополь, 1995.
7.
Давыдов Е.Н., Бессонов С.Н.,
Лубашевский
В.В.
Вторичная
ранняя
костная
пластика
альвеолярного отростка верхней
челюсти в комплексном лечении
больных
с
двусторонними
врожденными
расщелинами
верхней
губы
и
неба//
Стоматология. – 1996.- N3.- С. 49-
52.
8.
Козин И.А. Эстетическая хирургия
врожденных расщелин лица.-М.:
Мартис, 1996.-С. 563.
9.
Набиев
Ф.Х.
Клинико-
экспериментальное
обоснование
применения углеродсодержащих
материалов в челюстно-лицевой
хирургии: Автореф. дис. ...д-ра
мед. наук.- М., 1997.- 32 с.
10.
Семенов
М.Г.
Костно-
реконструктивное
лечение
врожденных и приобретенных
деформаций челюстей в детском
возрасте: Уч. пособие. СПб, 2003.-
С. 36.
11.
Сулейманов
А.Б.
Способ
направленной
регенерации
костной
ткани
в
пластике
врожденных
расщелин
альвеолярного отростка и неба //
Врожденная
и
наследственная
патология головы, лица и шеи у
детей: актуальные вопросы в
комлексном лечении. — М. 2002.
— С. 245-246.
12.
Шокиров Ш.Т. Вторичная костная
пластика альвеолярного отростка с
использованием
титановых
конструкции
у
больных
с
врожденной сквозной расщелиной
верхней
губы
и
неба
//
Stomatologiya.-. 2009.-№1-2.-С.67-
68
13.
Amano Y., Matsuo M., Nakamura T.
Morphological study on regenerating
processes of bone and vasculature
after bone graft using biodegradable
synthetic material// 2004.-Vol. 36.-P.
189-206.
14.
Borstlap
W.A.,
Heidbuchel
K.L.W.M.,
Freihofer
H.P.M.,
Kuijpers-Jagtman
A-M.,
Early
secondary bone grafting of alveolar
cleft defects: a comparison between
chin and rib grafts// J. Cran. Max.
Facial Surg. 1990. – Vol. 18. – P.
201-205.
15.
Da Silva Filho O. G., Teles S. C.,
Ozawa T. O., et al. Secondary bone
- 190 -
graft and eruption of the permanent
canine in patients with alveolar
clefts: literature review and case
report// Angle Orthod. - 2000. – Vol.
70 (2). – P174-178.
16.
Engelke W., Huber P., Jacobs H.G.
Die Alveolarkammosteoplastik im
Rahmen
der
prothetisch-
chirurgischen Behandlungsplanung//
Z.Zahnarztl. Implantol.-1993.-Bd.9,
N 2.-S.130-131.
17.
Kalaaji A., Lilija J., Friede H. Bone
grafting in the mixed and permanent
dentition in cleft lip and palate
patients: long-term results and the
role of the surgeons experience// J.
Cran.max. Facial Surg. - 1996. – 24.
– P. 29
18.
Lee C., Crepeau R. J., Williams H.
B., Schwartz S. Alveolar cleft bone
grafts: results and imprecisions of the
dental radiograph// Plast. Reconstr.
Surg. – 1995. – Vol. 97. - P 1534–
1538.
19.
Lisa L.Y., Wilkie W.K., Alternative
donor site for alveolar bone grafting
in adults with cleft lip and palate//
Angle Orthod. – 1996. - Vol 66,(1)/ -
P. 9-16.
20.
Masato
Matsuo.
Microvascular
Changes and Bone Formation after
Autograft// Bull. Kanagawa Dent.
Col. Vol. 34, No 1 March 2006. 9-15
pp.
21.
Sadove A.M., Nelson C.L., Eppley
B.L., Nguyen B., An evaluation of
calvarial and iliac donor sites in
alveolar cleft grafting// Cleft. Palate
J. – 1990. – Vol. 27, № 3. – Р. 225-
229.
22.
Vince D.G., Hunt J.A., Williams D.F.
Quantitative assessment of the tissue
response to implanted biomaterials//
Biomaterials. – 1991. – Vol. 12. – P.
731–736.
23.
Ylikontiola
L.,
Sundqvuist
K.,
Sandor G.K. et all. Self-reinforced
bioresorbable poly-L/DL-lactide [SR-
P(L/DL)LA] 70/30 miniplates and
miniscrews are reliable for fixation of
anterior mandibular fractures: a pilot
study// Oral. Surg. Oral. Med. Oral.
Pathol. Oral. Radiol. Endod. – 2004.
– Vol. 97. – P. 312–317.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ
КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ
АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА У
БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННОЙ
РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И
НЕБА
Шокиров Ш.Т.
Ташкентская медицинская академия
Резюме
Проанализированы
современные
данные о проблеме выбора пластического
материала
для
костно-пластического
восстановления
врожденного
дефекта
альвеолярного отростка у больных с
врожденными
сквозными
расщелинами
верхней губы и неба с учетом данных
ведущих мировых центров и собственного
опыта работы.
THE COMPARATIVE CHARACTERISTIC
OF PLASTIC MATERIALS FOR BONE
PLASTICS OF ALVEOLAR BONE AT
CONGENITAL CLEFT UPPER LIP AND
PALATE PATIENTS
Shokirov Sh.T.
The Tashkent medical academy
The resume
Modern data about a problem of a plastic
material choice for osteoplastic restoration of
congenital defect of alveolar bone at congenital
through clefts upper lip and palate patients are
analyzed considering data of leading world
centres and own experience.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
В.С. Иванов
Государственное учреждение «Институт стоматологии АМН Украины»,
Одесса, Украина
