(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
Ишкабулова Г.Дж., Ишкабулов Дж.,
Абдурасулов Ф.П., Рузикулов Н.Ё.,
Ахматов А., Рахмонов Ю.А.
Конец XX и начало XXI веков характеризуется
нарастанием распространенности во всем мире
хронических соматических заболеваний (сердечно -
сосудистых, бронхо - легочных, почечных и др.)
обычно
имеющих
по-
лигенное
(мультифакториальное) происхождение с началом
чаще всего в детском и даже раннем возрасте.
Поэтому особенно возрос интерес не только к
установлению факта наличия, но и к расшифровке
конкретных механизмов предрасположения к этим
заболеваниям, что принципиально важно для
разработки мер первичной профилактики [30].
Именно на этом уровне должна решаться задача
превентивной профилактической медицины вообще,
нефрологии в частности. Главной стратегией превен-
тивной
медицинской
практики
является
не
констанция ранних стадий заболеваний, а активная
профилактика заболеваемости, для чего ведущее
значение приобретает переориентация деятельности
семейных врачей и первичного звена здравоохранения
на выявление наследственном предрасположенности
(диатезов), пограничных состояний и проведение
профилактических мероприятий именно на этом
уровне [5,10.6.21].
Значительная, более того, из года в год по-
всеместно
нарастающая
распространенность
заболеваний органов мочевой системы (ОМС), как у
взрослой, так и в детской популяции, склонность их к
рецидивированию и хрониза- ции с исходом в ХПН,
требующей заместительной терапии уже в детском и
молодом возрасте делают весьма актуальной
разработку проблем превентивной профилактической
нефрологии [5,15,16,43,25.37]. Факторы риска,
влияющие на формирование и прогрессирование
нефропатий (наследственные, тератогенные, внешне
средовые) интенсивно изучаются во всем мире
[26,35,18].
На исходе первого десятилетия XXI - века на
фоне
несомненных
огромных
достижений
клинической медицины проблема превентивной
профилактики
большинства
хронических
соматических (мультифакториальных) заболеваний,
в.т.ч. нефропатологии оказалось достаточно далекой
от радикального её решения [17] и поэтому мы в
настоящее время наблюдаем прогрессирующее
увеличение этих забо
леваний (бронхиальная астма, ХОБЛ, гипертония,
хроническая болезнь почек и др.). Это, по - видимому,
является следствием того, что медицинская практика
исторически сосредотачивалась почти исключительно
на лечении заболеваний [4], а превентивная медицина
оставалось в глубоком кризисе: «Современная пре-
вентивная педиатрическая нефрология ставит больше
вопросов, чем дает ответов» [7,18]. Для наших
условий характерно сочетание природных климато-
географических экопато- генных факторов (тепловая
нагрузка, гиперинсоляция) с высокой техногенной
ксенобиоти- ческой нагрузкой, а также высокого
коэффициента ингбрединга (частоты кровнородствен-
ных браков), которые являются экстремальными
факторами риска формирования болезни при наличии
предрасположенности.
Все
чаще
появляются
утверждения о том, что в последние десятилетия
распространённость
хронических
соматических
заболеваний, в частности хронической болезни почек
(ХБП) принимыт. эпидемический характер [36,401.
подчеркива
ют
несомненную
приоритетность
первичной профилактики нефропатий, так как
неизбежно прогрессирование ХБП независимо от
нозологии с развитием ХПН в разные сроки [37]. В
существующей
системе
организации
специа-
лизированной нефрологической помощи особое
внимание должно уделяться амбулаторному этапу
(поликлинике). Именно в этих условиях впервые
выявляются истоки заболевания, формируются
диспансерные
группы
риска,
осуществляется
первичная
диагностика
нефропатологии.
диспансеризация и реабилитация детей [25].
Участковому
врачу
-
педиатру
необходимо
нефрологическая настороженность, что означает
внимательное отношение минимальным изменениям
со стороны почек - изолированной протеинурии,
микрогематурии, кристаллурии и т.д., а также
маркерам
возможной
предрасположенности
к
нефропатологии. Как первичная профилактика, так и
мета- филактика (ренопротекторная терапия) больных
не могут быть эффективными без надежного
функционирования
амбулаторнополиклинического
звена нефрологической службы [33].
Службой диспансерного обслуживания населения
накоплен
огромный
опыт
работы,
которые
способствовали снижению заболеваемости, качества
реабилитации, оздоровления окружающей среды и
т.д., но в ней не обеспечена приоритетность
превентивной профилактики. Охрана здоровья детей
достигается соблюдением здорового образа жизни,
путем ликвидации факторов риска, целенаправленной
диспансеризацией лиц с наследственной предрас-
положенностью
Диспансерное наблюдение ориентированное на
превентивную
профилактику
хронических
соматических
заболеваний
не
может
быть
эффективным пока на первичном звене используется
методы обследования нацеленные на выявление
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К НЕФРОПАТИЯМ: НЕКОТОРЫЕ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
(ПРЕВЕНТИВНОЙ) НЕФРОЛОГИИ
Самаркандский государственный медицинский институт (ректор- проф. А.М.
Шамсиев)
<Вестнш(ррача, 2011, № 2, Самарканд
болезни (нозологии), и которые для выявления
донозологических
состояний,
пограничных
состояний, диагезов не пригодны. Для этого
необходимо разработать конкретные критерии
указанных состояний и их внедрение в практику
первичного звена здравоохранения. Превентивная
профилактика
хронических
соматических
(мультифактори- альных) заболеваний возможна
только на этом уровне. Без этого современное
«диспансерное наблюдение» так и будет созерцать все
возрас- тующего увлечения этих заболеваний, как это
теперь и имеет место [43,18,37,9].
Переориентация диспансерной службы на
превентивную
профилактику,
организация
специализированных лабораторий позволяющих
установить лиц с предрасположенностью к тем или
иным заболеваниям - это качественно новый уровень
диспансеризации и требует новых подходов, особенно
в части лабораторной службы: улучшение и
централизация в масштабе города, района с учетом
требований превентивной медицины [6].
В настоящее время в общей нозологической
структуре заболеваний почек суммарная частота
различных ДЗМН значительно выше, чем других
заболеваний
почек
[46].
Между
тем,
при
своевременном выявлении и соблюдении несложных
профилактических мер (диета, жидкостной режим,
микроклимата
устранение
инфекционных,
токсических, аллергических воздействий и коррекции
дисметаболиз- ма) они не приводят к осложнениям
(ИН, МКБ, вторичного ДЗМ, вторичного пиелонеф-
рита).
К факторам внешней среды, способствующих
манифестации патологии у детей с обменными
нарушениями, безусловно, относятся сезонные
климатические колебания - адаптация к низким,
высоким температурам, погрешности в питании,
эмоциональные
и
физические
перегрузки,
мембранопатии и интеркуррент- ные заболевания
[46]. Оказалось, что первичная профилактика
мультифакториальных заболеваний одно Из самых
трудоемких направлений в медицине. Слабым местом
остаётся недостаточная готовность медицинских
работников для внедрения современных достижений
превентивной медицины в практику здравоохранения,
недостаточная
оснащенность
техническими
средствами первичного звена, низкий уровень
медико-гигиенической культуры населения, что
снижает
эффекгивность
профилактических
рекомендаций. Тем не менее это путь по которой
должна идти превентивная медицина, в том числе и
нефрология преодолевая трудностей, изучая и решая
многочисленные проблемы. Поскольку превентивные
профилактические мероприятия проводятся на уровне
семьи и первичного звена здравоохранения важное
значение приобретает обучение врачей общей сети
основам превентивной медицины, в т.ч. превентивной
нефрологии, психологическая переориентация врача
и его деятельности от узко лечебной на первичную
профилактику заболеваемости с оценкой эф-
фективности его деятельности по уровню проводимой
им
профилактической
работы
и
конечному
результату, которые должны быть ведущими
критериями качества его работы, разработать
экономических мер стимулирования такой работы.
Можно утверждать, что в настоящее время
реальной
научной
концепцией
отвечающей
требованиям
превентивной
профилактической
медицины, является активное выявление детей с
наследственной предрасположенностью (диатезами),
пограничными состояниями и ранняя их коррекция,
предупреждая их клинической манифестации [5,13,3,
1 - А].
Таким образом, в отношении нефрологии также
жизнь продиктовала необходимость разработки и
внедрения
принципов
донозоло-
гической
диагностики и диспансеризации. Для этого созданы
убедительные
предпосылки
для
ориентации
деятельности участкового (семейного) врача главным
образом на профилактику:
❖
Первичная профилактика нефропатий у детей с
диатезами (наследственной предрасположенностью)
организуется
по
возможности
не
только
неинвазивными,
но
и
преимущественно
немедикаментозными
методами
(режим,
микроклимат, диета, фитопрепараты, лечебная
физкультура,
устранение
хронических
очагов
инфекции - здоровый образ жизни).
(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
Нефрологический аспект групп здоровья детей
Таблица 1
'г-
------- ----------
■
■
"
Группы здоровья
Меры профилактики
Уровень профи-
лактики*
I
- Здоровые дети
Соответствующее обследование в декретированные сроки,
наблюдение: советы по вскармливанию, уходу, закаливанию
ребенка
I
II
- Дети с факторами риска по нефропатологии:
1.
Дети с наследственной
предрасположенностью (с
диатезами).
2.
Дети из семей с отягощенным
нефрологическим анамнезом.
3.
Дети из «подагрических» семей
4.
Недоношенные и родившиеся с
низкой массой тела.
5.
Дети, родившиеся от матерей с
заболеваниями почек и ОПГ
гестозом
6.
Дети перенесшие критические
состояния в пери - и неонатальном
периоде.
7.
Дети с артериальной гипер-,
гипотонией.
8.
Дети с рецидивирующим
абдоминальным синдромом.
9.
Дети с аномалиями развития
органов мочевой системы (ОМС) без
функциональных нарушений.
10.
Дети с множеством [55] внешних
стигм дизэмбриоге- неза
•
Диета с учетом вида диатеза, наблюдение с повышенной
нефрологической настороженностью в переходные периоды
года, при интеркуррентной инфекции и другие стрессовых
ситуациях.
•
При первичном осмотре (при взятии под наблюдение)
необходимо проведение специальных исследований для
выявления нефропатологии.
•
Оставлен в данной ( 11 группе), в связи с отсутствием
манифестной патологии.
•
Наблюдение с усиленной нефрологической на-
стороженностью при интеркурентной инфекции, переходные
периоды сезонов года, состояниях протекающих
оксидативным стрессом.
•
Отказ от применения нефротоксических лекарств,
наблюдение с нефрологической настороженностью.
•
При различных стресорных ситуациях провести
специальные исследования, направленные на выявление
пограничных состояний и проведение превентивных мер
профилактики (антиоксиданты при ок- сидативном стрессе,
мембранопротекторная терапия).
•
Уточнение генеалогического и биологического анамнеза.
Уточненные и возможное устранение возможных факторов
риска. Организация режима дня и рационального питания
ребенка.
•
Периодические исследования кала на гельминты и УЗИ
исследования органов брюшной полости.
•
Наблюдение с усиленной нефрологической на-
стороженностью при интеркурентной инфекции, переходные
периоды сезонов года, состояниях протекающих
оксидативным стрессом.
г
I
III
- Дети больные с ОГН, ХГН, острым
ПН, ИН, МКБ, хроническим ПН и ИН
в стадии компенсации.
Дети с дизметаболическим диатезами
с осложнением ПН, ИН. ГН, МКБ в
стадии компенсации.
Дети из других группы риска с
манифестацией
нефропатологии
(наследственный
нефрит,
тубулопатия) в стадии компенсации.
Продолжение рекомендованной в условиях стационара
терапии,
обеспечить
консультации
уролога
(при
необходимости
других
специалистов),
регулярные
консультации педиатра нефролога.
Обеспечить диетотерапию с учетом характера дис-
метаболизма
(уратов,
оксалатов,
цистина
и
др.),
нозологических
форм
нефропатологии
с
учетом
рекомендаций педиатра нефролога.
If
IV - Дети с любыми хроническими
заболеваниями
почек
включая
наследственный
нефрит,
тубулопатий с субкомпенсацией
функции почек
Диетотерапия, применение современной этиотропной и
патогенетической, ренопротективной терапии, направленной
на замедление прогрессирования патологии, реабилитация
больных.
И, III.
(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
❖
Приоритетность
превентивной
профи-
лактики ДЗМН предполагает проведения указанных
мероприятий в доклинической стадии.
❖
ХБП чаще берет своё начало в детском
возрасте, причем объективные признаки пред-
расположения могут быть учтены даже у но-
ворожденных (отягощенная наследственность по
нефропатологии, заболевания ОМС у матери и т.д.).
Соответственно, раннее выявление факторов риска,
наследственной предрасположенности и устранение
экзогенных факторов риска (отказ назначения
нефротоксических
препаратов,
проведения
мембранорепаративной
терапии
в
раннем
неонатальном
периоде
при
нефропатической
фетопатии и др.) - существенные, но ещё
недостаточно используемые резервы, способные во
много
раз
повысить
эффективность
профилактической
деятельности
участкового
(семейного) врача [12,41].
Функция участкового врача в аспекте неф-
рологической помощи детям в настоящее время
установлены, однако все ещё в его деятельности нет
приоритетности в формировании и качественном
диспансерном наблюдении за детьми с риском
развития заболеваний ОМС. Контингент детей,
которые
должны
быть
под
диспансерным
наблюдением с нефрологической настороженностью
в настоящее время известен и он значителен (табл. 1).
Фетоплацентарная недостаточность, характерная
для ОПГ - гестоза и хронического пиелонефрита у
беременной
способствуют
нефропатической
фетопатии
с
подавлением
фильтрационно
-
реабсорбционной.
осморегулирующей
и
ацидогенетической
деятельности
почек
[51].
Возникающие при этом нарушения адаптации
новорожденного носят полисистем- ный характер [11]
в виде нарушений кровообращения [24], дыхательных
расстройств, метаболических расстройств [38,47],
поражения ЦНС.
Полиморбидность повреждения отмечается у
82% [49]. Эходоплерографическая картина почек
изменена у 25% новорожденных, родившихся в
асфиксии и с перинатальными повреждениями мозга
[1]. Среди больных детей, находящихся в отделениях
патологии
новорожденных,
поражение
почек
выявлено у 34,2% в виде АОМС и др. нефропатий.
Усиленная хемилюминиценция мочи при отсутствие
других характерных для нефропатологии синдромов
рекомендована в качестве скрининг теста для
выявления
перинатальных
и
неонатальных
нефропатий на стадии пограничного с патологией
состояния [44,14,48].
При катамнестическом наблюдении в течение 6
лет за детьми, перенесшими нефропато- логию в
неонатальном
периоде
полное
выздоровление
отмечалось лишь у 15%, у всех остальных
наблюдалась та или иная патология органов мочевой
системы [39].
Исследованиями
последних
лет
выявлена
патологическая незрелость почек у 62 - 74% при
доношенной беременности у детей от матерей с
хроническим пиелонефритом, осложненной ОПГ
гестозом [12,42], т.е. наличие патологии почек у
беременной, так же как и гес- тозы является фактором
риска нарушения нефрогенеза, как основы развития
нефропатий
в
постнатальном
периоде
[15].
Наблюдение за 68 детьми, родившихся от матерей с
патологией почек (ГН. ПН) в течение 13 лет показало,
что у 60% из них наблюдалось то или иное поражение
почек [19]. Новорожденные, гестация которых
проходила на фоне ОПГ - гестоза, сочетанного с
хроническим пиелонефритом, даже при отсутствии
выраженных синдромов дисадаптации, в раннем
неонатальном периоде нуждаются в заполнении
дефицита
антиоксидантов,
возникающих
во
внутриутробном периоде [44,12,22,2]. Это позволяет
избежать развитие критических состояний в
неонатальном периоде и формирование хронической
соматической
патологии
в
постнеонатальном
периоде. Краеугольным камнем, основой активной
профилактики всех мультфакторных заболеваний
является
ранее
выявление
наследственного
предрасположения
(диатезов)
и
проведения
профилактических мероприятий на данном уровне
[7]. «Диатез не является ни заболеванием, ни
предболезнью, ни пограничным состоянием, это
только предрасположенность к тем или иным
заболеваниям, благодаря которой мы можем
развивать профилактическое направление педиатрии»
[13]. В то же время не существует четкая грань,
критерия
дифференциации
между
«предрасположенностью»
(диатезом)
и
так
называемых «пограничных состояний», а также
последних от
V -
Дети со стабильной деком-
пенсацией функций почек - ХПН
Консервативная терапия в! додиализной стадии, современная
патогенетическая и ренопротективная терапия, при развитии
терминальной стадии гемо-, перитониальный диализ,
трансплантация почки.
III.
III - предупреждение осложнений и инвалидности.
*1 - ранняя предсимптомная диагностика пограничных состояний и предупреждение развития заболеваний;!! -
предупреждение рецидивов и хронизации заболеваний;
(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
ранних проявлений патологии [18]. Относительно
ОМС М.С. Игнатова (1989) определяет следующим
образом: «структурные изменения анатомического,
гистологического характера, биохимические сдвиги,
которые возникают на клеточном и субклеточном
уровнях в почках - до тех пор, пока не вызывают
проявления синдромов. характерных для патологии
почек, могут расцениваться как пограничное состоя-
ние».
Таблица 2
Варианты наследованного предрасположения к болезням |5|
Варианты наследован но-
Виды диатеза
го предрасположения
Патогенетические маркеры
а) атопический - собственно аллергический (реагино- вый) диатез - повышение Ig Е в плазме крови, отсутствие 1g
А на слизистых оболочках, снижение активности
Т - супрессоров.
б) аутоиммунный диатез
- феномен усиленной бластной трансформации
лимфоцитов,
активность
фермента
а
-
глицерофосфат дегидрогеназы в
I. Иммунопатологические (аллергические) диатезы
лимфоцитах, снижение способности к продукции
лимфоцитов - супрессоров после стимуляции
конкановалином.
в) лимфатический диатез
- абсолютный и относительный лимфоцитоз,
увеличение числа лимфоцитов, несущих на своей
поверхности Fc - факторы, признаки сниженной
глюкокортикоидной активности надпочечников,
гипоплазия щитовидной железы.
а) диабетический диатез
Нарушение обмена веществ, полигиповитаминоз
(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
б) адипозодиагез
- склонность к ожирению
II. Дизметаболические (эн-
докрино - обменные) диа-
в) мочекислый (урикемиче-
ский)диатез
- гиперурикемия, гиперурикозурия, повышение
активности ксантиноксидазы
тезы
г) калькулёзный, оксалатно
- фосфолипидурия, повышение экскреции
- кальциевый диатез
этанола.мина и его конъюгатов с липида-
ми, активация фосфолипазы в моче, гипе-
роксалурия, фосфатурия, появление в моче
значительных
количеств
полярных
(водорастворимых) липидов
Гипо, - дисплазии почечной
Морфологической основой органных по-
И1.Органные (системные)
диатезы
ткани
ражений
могут
быть:
гипопластическая
дисплазия, задержка дифференциации тканей,
сохранение эмбриональных тканевых структур,
определяемые при микроскопии, внешнее стигмы
дизэмбриоге-
неза
а) невро (психо) астенический Аномалии поведения, олигофрении
IV. Нейротопический диа-
Наследуемая активация симпатических
тез
б) вегетодистонический
(эрготрофных) или парасимпатических
(трофотропных) систем, проявляющаяся в
условиях стресса
При этом, профилактические мероприятия
с учетом характера предрасполагающего фак-
Фестникврача, 2011, '№ 2, Самарканд
тора носят превентивный характер. Определение типа
диатеза должно диктовать рекомендации по
профилактике тех или иных заболеваний [13] и
поэтому,
последние
должны
иметь
четкие
диагностические критерии (табл. 2). Выделяют 4
варианта такого предрасположения: аллергический,
дизметаболический,
органный
(системный)
и
нейротропный [5]. Внутри этих групп разные подвиды
диатезов намного больше, чем здесь приводится [1 -
А]. Следовательно, активное наблюдение за детьми с
диатезами, организация рационального питания с
учетом характера диатеза, активное гигиеническое
воспитание составляют элементы превентивной
профилактики заболеваемости.
Так, дисметаболические нефропатии в этих
семьях чаще всего манифестируют на фоне
оксидативного стресса (ОКСТР) при респираторной
инфекции (ОРВИ, пневмония, бронхиты), что
является важным патогенетическим механизмом
развития и прогрессирования заболеваний ОМС
[7,40,50]. Этот механизм актуален при всех видах
диатезов, особенно для семей калькулёзным
(оксалатно - кальциевым) диатезом, для которых
характерна семейная нестабильность цитомембран
[46,31]. Кроме того, известно, что существует
взаимосвязь между легочной вентиляцией и почечной
гемодинамикой (респираторно - почечный синдром),
т.е. дезадаптивные сосудистые реакции при бронхо -
легочных заболеваниях приводят к снижению
почечной гемодинамики, клубочной фильтрации, чем
порождают
нефрологические
проблемы
у
пульмонологических больных, особенно при наличии
наследственной предрасположенности [27]. Известно,
что для лиц с калькулезным диатезом пусковым зве-
ном для начала патологии могут быть:
•
Гиперинсоляция,
способствующая
ок-
сидативному стрессу и другие факторы с подобным
механизмом, инфекция и др.;
•
Избыточное употребление богатых ок-
салатами продуктов, избыток витамина С в питании и
богатых им продуктов;
•
Дефицит витамин В
6
;
•
Снижение
активности
микрофлоры
кишечника - oxalobacter formigeres.
Одним из путей превентивной профилактики в
этих случаях наряду с другими мерами может явиться
разработка продуктов питания с ограничением
оксалагенных
веществ
при
одновременном
обогащении естественными защитными факторами -
vit F, Е и др. [32,45]. При возникновении ситуаций
способствующих ОКСТР наряду с устранением
основного фактора показано назначение комплексных
антиоксидантных препаратов, типа Ветерона (со-
держит водорастворимый В - каротин, витамин С и Е),
Кудесана (содержит убихинон и витамин Е).
Приоритетность
превентивной
профилак-
тической направленности клинической медицины
требует поднять на новую степень биохимические,
иммунологические, функциональные исследования,
позволяющие выявить маркеров наследственного
предрасположения, что может быть достигнуто путем
создания крупных централизованных лабораторий [8].
Наличие скрытого диатеза у ребенка из семьи, в
которой имеется предрасположение к определенным
заболеваниям (родословная, индекс наследственной
отягощенности)
определяется
с
помощью
биохимических, иммунологических, функциональных
исследований (табл. 3).
Наследственная предрасположенность ко многим
заболеваниям (диатезы) длительное время остаются
скрытыми и только в определенных условиях
переходят в пограничное состояние (появляется
микропризнаки заболевания или его биохимические
маркеры) или минуя его непосредственно в болезнь.
Даже нефропатии у детей, проживающих в не
благоприятных экологических условиях загрязненных
тяжелыми металлами регионах, прежде всего
проявляются у лиц наследственной предраспо-
ложенностью. Дети с диспуринозом составляют
иммунокомпромитгированный контингент, так как
при этом заинтересованы процессы созревания и
дифференцировки лимфоцитов [29] и поэтому
желательно 1 - 2 курса в год иммунокоррегирующих
средств (продигиозан, лизоцим, левамизол). При
дизметаболических диатезах в качестве основного
органа элиминации прежде всего поражаются почки.
Однако при отсутствии своевременной коррекции
метаболических нарушений могут быть изменения
различных органов и систем (рис. 1).
Это очень наглядно на примере формирования
«урикопатий» у детей и взрослых [20]. При этом,
применение еще до клинической манифестации
низкопуриновой диеты, мер воздействия на
метаболизм пуринов и их почечную экскрецию путем
последовательного
применения
аллопуринола,
магурлита, уродо- на, канефрона и др. в возрастных
дозировках под контролем реакции мочи относится к
превентивной профилактике урикопатий, в т.ч.
уратных нефропатий [28].
В последние годы как в терапевтической, так и
педиатрической нефроурологии привлек сильное
внимание специалистов, особенно в лечении и
профилактике обменных нефропатий, препарат
растительного происхождения с комплексным
действием - Канефрон Н. Препарат обладает
диуретическим,
спазмолитическим,
противовоспалительным,
антиоксидантным,
мембраностабилизирующими свойствами [45,37А]
При проведении двухмесячного курса у 120
больных различными нефропатиями (Вторичный
(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
дизметаболический пиелонефрит, интерстициальный
нефрит, гломерулонефрит) мы не наблюдали
побочных
действий
ни
в
одном
случае.
Положительный эффект вполне очевиден.
Традиционно
сложившаяся
система
спе-
циализированной педиатрической нефрологической
помощи несомненно прогрессивна, но она нуждается
в совершенствовании на основе научных и
практических
достижений
педиатрической
нефрологии XXI - века [30,34,35]. Переориентация
диспансерной
службы
на
превентивную
профилактику
естественно
потребует
организационных решений: создание крупных
профилактических центров с соответствующим
оснащением
и
кадровым
обеспечением
и
использование
для
этих
целей
крупных
многопрофильных стационаров и т.д., т.е. должны
произойти серьезные качественные изменения как в
структуре, так и в содержании диспансерной службы.
Необходима
система
диспансеризации
детей,
перенесших критические состояния при рождении, а
также обязательное длительное диспансерное на-
блюдение за детьми перенесшими нефропатию в
неонатальном периоде с использованием ди-
агностических методов, принятых в нефрологической
практике
[39].
Необходима
также
единая
государственная образовательная система подготовки
специализированных педиатров - нефрологов. Пока
ещё
объем
мероприятий
по
превентивной
профилактике нефропатий в зависимости от характера
фактора риска (предрасположения) в различные
возрастные периоды не отработаны. Для каждого
этапа должны быть четко сформулированы перечни
задач [33 - А]. Такая система, по - видимому, должна
быть многоэтапной: Антенатальная. Перинатальная.
Неонатальная.
Педиатрическая.
Подростковая.
Необходимо обеспечить взаимную приемлемость
между
специалистами
(акушер
-
гинеколог,
неонатолог, педиатр, терапевт).
Все приведенное еще раз подверждают насколько
справедливы были высказывания акад.
З.И. Янушкевичус, относящееся к 1982 году: «У бога
врачебного искусства Эскулапа было две дочери:
Панауцея - богиня целительница и Гигиея - богиня
здоровья. Врачи знакомы портретами Панацеи (от неё
ношла терапия), а портреты Гигиен хранятся в
запасниках».
Таблица 3
Превентивная профилактика и метафилактика нефропатий при мочекислом диатезе нам пред-
ставляется следующим образом
Группы здоровья
Маркеры
Меры профилактики и
метафилактики
Уровень про-
филактики
1 - Здоровье дети
Без отягошенности наследственного,
биологического
и
социального
анамнеза,
с
физиологическим
течением беременности и родов,
нормальным уровнем физического и
нервно
психического
развития,
достаточной
резистентностью
организма,
без
функциональных
отклонений со стороны органов и
систем,
отсутствие
хронических
заболеваний и ВПР
Наблюдение и советы по
вскармливанию,
уходу
и
закаливания
ребенка
в
декретированные сроки
1
II - Дети с мочекислым
диатезом
•
Урикопатический спектр патологии
в родословной при уровне индекса
наследственности > 0,7
•
Гиперурикемия > 0,230 м
•
Гиперурикозурия, уратурия
Диета с ограничением пуринов
в пище, при метаболическом
типе ГУ, при стрессовых
ситуациях
аллопуринол,
регулирование микроклимата,
питьевого режима, вита-
I
(Вестник^врача, 2011, № 2, Самарканд
•
Высокая
активность
ксанти-
ноксидазы
минотерапия
III - Дети с мочекислым
диатезом, осложнённым -
пиелонефритом
На
фоне
основных
маркеров
мочекислого диатеза: клинике -
лабораторная картина пиелонефрита; 1.
Разгрузочная
карто-
фельная диета на 2-3 недели,
далее малопури- новая диета;
2.
По
показаниям
алло-
пуринол, оратат калия;
3.
Предупреждение
кри-
сталлурии. витаминотерапия.
4.
Антибактериальное
терапия
под
контролем
бактериурии и их чувст-
вительности
II
-ИН
Клинико - лабораторная картина
интерстициального нефрита
1,2,3 делагил, антиоксиданты,
мембранапротек-
тивная
терапия
II
-МКБ
Клинико - рентгенологическая и
лабораторная картина МКБ
1,2,3. Консервативной терапии
поддается мочекислый литиаз.
5. По показаниям оперативное
лечение
II
Аутоиммунные наслоения
и развитие
иперурикемического
гломерулонефрита в
стадии компенсации
функций почек
Экстраренальные
и
ренальные
клинико - лабораторные синдромы
гломерулонефрита. Объем почечных
функций составляет 80 - 50% от
нормы. Креатинин в крови 0,088 -
0,265 ммоль/л и инструментальные
признаки
пиелонефрита,
ин-
терстициального
нефрита
и
гломерулонефрита, МКБ. Нарушение
парциальных и тубулярных функций
почек
1.2,3,
глюкокортикоиды,
цитостатики,
гепарин,
антигистаминные препараты,
симптоматическая терапия
II
IV - Все перечисленных
группы
больных
с
мочекислым диатезом в
стадии субком- 1 пенсации
функций
почек,
тубулярные нарушения.
Объем почечных функций составляет
50 < - 25%, количество действующих
нефронов менее 30%
Креатинин в крови 0,12 - 0, 53 ммоль/л
Консервативная
терапия
направлена на сохранение
остаточной функции почек,
ренопротективная
терапия,
направленная на замедление
нефроскле- роза
II.
V - Все перечисленные
группы больных при
недостаточной
ренопртективной терапии
имеют риск развития ХПН
с декомпенсацией функ-
ций почек
Объем почечных функций менее 30%,
количество действующих нефронов
менее
30%,
часто
развивается
остеодистрофия,
анемия,
артериальная
гипертензия,
осложнения со стороны сердечно -
сосудистой системы. Креатинин в
крови 0,485 - 0, 8 ммоль/л
Консервативная
терапия
направлена на коррекцию
метаболических нарушений.
предупреждение осложнений.
При снижение СКФ до 5
мл/мин/1,73 м
2
, повышение
креатинина более 1,2 ммоль/л,
калия свыше 6,5 ммоль/л
больной
переводится
в
диализную терапию
III.
<Вестниқврача, 2011, № 2, Самарканд
(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
Выводы
1.
Существующая система специализированной
педиатрической нефрологической помощи нуждается
в совершенствовании с акцентом на достижения
современной
превентивной
профилактической
нефрологии.
2.
Приоритетность первичной профилактики
хронических болезней ОМС ориентируют на
необходимость
значительного
усиления
специализированной
нефрологической
службы
именно на первичном звене, создание диагно-
стических центров, позволяющих выявить па-
тогенетических
маркеров
наследственной
предрасположенности.
3.
Для внедрения современных достижений
профилактической
медицины,
необходима
государственная образовательная система подготовки
специализированных педиатров - нефрологов.
4.
Стратегически важным и значимым условием
является организация профилактических центров с
соответствующей биохимической, иммунологической
и генетической службой, позволяющей выявление
пограничных состояний.
5.
На настоящем уровне научной медицины еще
трудно утверждать об исключительной полноте
изученности этиологических и патогенетических
механизмов
при
множестве
хронических
соматических заболеваний и поэтому рекомендуемые
меры
превентивной
профилактики
остаются
преимущественно
предположительными
и
естественно
нуждаются
в
дальнейшем
совершенствовании.
Литература
1.
Барашнев Ю.И. Проблемы перинатальной патологии.// Актуальной проблемы перинатальной медицины: Материалы
Всероссийской научно-практический конференция. Чебоксары, с.20 -44.
2.
А. Баранов А.А., Шиляев Р.Р., В.В. Чемоданов и др. Диатезы и наследственное предрасположения, с. 4 -26.// В кн.:
Болезни детей раннего возраста. Руководство для врачей, 1997, 388с. Москва - Иваново.
3.
Баринов Э.Ф., Сулаева О.Н. . Особенности антенатального нефрогенеза у потомства самок крыс с компенсированным
нарушением функции почек // Нефрология - 2002 - Том 6, № 3 - с. 64 - 68.
4.
Бочков Н.П. Генетика в практике педиатра // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - 2004 - № 5 - с. 13 - 23.
5.
Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней // М. «Медицина», 1985, 253 с.
6.
Вельтищев Ю.Е. Наследственное предрасположение к болезням, диатезы и пограничные состояния у детей
И
Педиатрия - 1984 - № 4 с. 3 - 10.
7.
Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А. О значении методов лабораторной диагностики для профилактической (превентивной)
педиатрии // Российский вестник перинатологии и педиатрии -2000 -№ 5 - с. 6 - 14.
8.
Вельтищев Ю.Ё., Игнатова М.С. Профилактическая и превентивная нефрология (генетические и экопа- тологичсские
факторы развития нефропатий).//Лекция, М., 1996, с.61.
9.
Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А. Дисметаболические нефропатии. В кн.: «Детская нефрология». Игнатова М.С.,
Вельтищев Ю.Е. - Ленинград, «Медицина». 1989, с. 276-293.
10.
Вялкова А.А. Актуальный проблемы интерстициального поражения почек у детей.
И
Педиатрия Г.Н. Сперанского -
2009 - Т. 87, № 3 с. 122 - 127.
11.
Тромбах С.М. О критериях оценки состояния здоровья детей и подростков.// Вестник АМН СССР - 1981, №1 - с. 29-35.
12.
Дегтярева Э.М., Шехтман М.М., Карасаева А.Н. Заболевания почек у матери как фактор риска в развитии нефропатии
у ребенка.// Вопр. охр. мать и детства 1986 - № 7 - с . 12-14.
13.
Дильмурадова К.Р. Нарушения гомеостатических функций почек у новорожденных от матерей с гесто- зами и метод
их коррекции (клинико - экспериментальное обоснование) // Автореф. Дисс. док.мед.наук, Ташкент - 2004 - 38 с.
14.
Диатезы и предрасположенность к различным заболеваниям. Дискуссия // Российский вестник перинатологии и
педиатрии -2007 - № 4 - с. 90 - 100.
15.
Зеленцова В.Д., Шилко В.И., Медведева С.Ю. Патоморфология почек у плодов и новорожденных, перенесших
гипоксию.//Материалы IX - съезда педиатров России. М„ 2001, с. 226.
16.
Игнатова М.С. Наследственность к заболевания органов мочевой системы: результаты и перспективы исследований.//
Педиатрия им. Г.Н. Сперанского - 1989 -№ 1 с. 36 - 42.
17.
Игнатова М.С. Нефропатии у детей: современные генетические аспекты // Российский вестник перинатологии и
педиатрии -2004 - № 2 - с. 44 - 51.
18.
Игнатова М.С., Лебеденникова М.В., Длин В.В. и др. Хронические болезни почек: точка зрения педиатра.
И
Российский
вестник перинатологии и педиатрии -2008 — № 6 - с. 4- 10.
19.
Игнатова М.С. Вопросы профилактики развития и прогрессирования хронических болезней почек у детей.// Российский
вестник перинатологии и педиатрии -2009 - № 5 - с. 6 - 13.
20.
Игнатова М.С., Деггярева Э.М., Фокеева В.В. Наследственная предрасположенность к заболеваниям органов мочевой
системы и почечный дизэмбриогенез. // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского - 1993 -№ 1 с. 80 - 84.
21.
Ишкабулов Дж., Дильмурадова К.Р., Ахматов А., и др. О возрастной хронологии клинических проявлений нарушений
пуринового обмена. // Педиатрия, Ташкент - 2001 - № 3 с. 97 - 101.
22.
Ишкабулов Дж. Предболезнь и задачи профилактической педиатрии.// Мед. журнал Узбекистана, 1992, №9-10, С. 113-
117.
23.
Ишкабулова Г.Дж. Влияние мембранорепаративной терапии на основные функции почек у новорожденных от матерей
с сочетанным ОПГ - гестозом. // Автореф. дис. канд.мед.наук, Ташкент- 2005, 23 с.
24.
Коровина Н.А., Ржевская О.Н. Клиника, диагностика и лечение интерстициального нефрита у детей.
И
Педиатрия -
1991 - № 7 с. 12-18.
25.
Маковецкая Г.А., Козлова Т.В. Патологические состояния перинатального периода и почки.// Сб. III - семинара по
нефрологии. СПБ, 1995, с. 318 - 323.
26.
Маковецкая Г.А., Мазур Л.И. Актуальные вопросы амбулаторной нефрологии. // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского -
(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
2008 - Т. 87, № 3 с. 6 - 12.
27.
Мизин В. Г. Значение для диспансеризации прогностического моделирования на основе диагностики предпатологии.//
Казанский мед. журнал, 1989, № 1, с. 39 - 42.
28.
Мотина Н.В., Зверев Я.Ф., Лепилов А.В. и др. Оксидативное повреждение почек при экспериментальном оксалатном
нефролитиазе.// Нефрология - 2010 - Том 14. № 1 - с. 68 - 72.
29.
Мухин Н.А., Балкаров И.М., Лебедева М.В., и др. Уратная нефропатия - от бессимптомной гиперури- козурии до
хронического гемодиализа.// Нефрология - 1997 - № 3 - с. 7 - 10.
30.
Николаенко Ю.И., Синяченко О.В., Дядик А.И. Иммунодефицит, связанный с недостаточностью пуринового обмена//
Иммунология - 1988, №1, с. 19-23.
31.
Огонов Р.Г. Проблемы профилактики неинфекционных заболеваний.// Клиническая медицина, 1989, №3, с. 4-10.
32.
Прахина Е.И., Реушев М.Ю., Бороздун С.В., Эверт Л.С. Оксалатно - кальциевой нефролитиаз в детском возрасте.//
Педиатрия им. Г.Н. Сперанского - 2004 -№ 2 с. 67 - 70.
33.
Ровда Ю.И., Миняйлов Н.Н., Казакова Л.М. Вопросы лечения и профилактики метаболического синдрома у детей и
подростков. // Педиатрия им.Г.Н. Сперанского - 2010 - Т. 89, № 3 с. 150 - 155.
34.
Ратнер М.Я. Амбулаторно - поликлиническая помощь при нефрологических заболеваниях.// Тер. архив. - 1985 - № 1 -
с. 12- 17.
35.
33.А. Рывкин А.И., А.В. Мальков, Р.М. Ларюшкина, Е.Н. Андрианова. Дисметаболическая нефропатия. С 358 - 369// В
кн.: А. Баранов А.А., Шиляев Р.Р., В.В. Чемоданов и др. Болезни детей старшего возраста. Руководство для врачей,
1998, 599 с. Москва - Иваново.
36.
Савенкова Н.Д.. Папаян А.В., Батраков Д.Ю., Горяйнов А.М. Система специализированной педиатрической
нефрологической помощи.// Нефрология - 2008, Том 12, № 2 - с. 23 - 28.
37.
Сагитова Г.Р. Научное обоснование приоритетных направлений оптимизации нефрологической помощи детям юга
России (на примере Астраханской области).// Автореф. Дисс. док.мед.наук, Москва - 2007 - 51 с.
38.
Смирнов А.В., Добронравов В.А., Бодур - Оржак А.Ш. и др. Эпидемиология и факторы риска хронической болезни
почек: региональный уровень обшей проблемы.// Тер. архив. - 2005 - № 6 - с. 27 - 32.
39.
Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Эпидемиология и социально - экономические аспекты хронической
болезни почек. '' Нефрология - 2006 - Том 10, № 1. с. 7- 13.
40.
37. А. Сукато А.В., Крохина С.А., Тур Н.И. Первый опыт применения препарата Канефрон Н в лечении
дисметаболических нефропатии у детей// Рецепт. 2006.№10.с. 70 - 73.
41.
Таболин В.А. Неонатология: достижения и перспективы.// Актовая речь. М., 1986, 52с.
42.
Таболин В.А., Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., и др. Динамическое наблюдение детей, имевших нефропатию в
неонатальном периоде. // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского - 2000 -№ 3 с. 42 - 47.
43.
Тугушева Ф.А., Зубина И.М.. Митрофанова О.В. Оксидативный стресс и хроническая болезнь почек. // Нефрология -
2007- Том 11. № 3. с. 29 -47.
44.
Тухватулина Р.Р. Клинико-биохимическая характеристика уратных нефропатий у детей и эффективность семейной
диспансеризации.//Автореф. дис. канд.мед.наук, Москва - 1991,21 с.
45.
Тусупбекова М.М., Куркин А.В. Поздные токсикозы беременных как фактор врожденных нефропатий у детей //
Проблемы нефротического синдрома и интерстициального нефрита у детей.// Тез. докл. конф, педиатров нефрологов,
Винница, 1990, с. 133 - 134.
46.
Царегородцев А.Д., Игнатова М.С. Заболевания органов мочевой системы у детей. // Российский вестник перинатолгии
и педиатрии -2001 - № 4 - с. 25 - 28.
47.
Чугунова О.Л., Панова Л.Д. Факторы риска и диагностика заболеваний органов мочевой системы у новорожденных
детей.// Российский вестник перинатологии и педиатрии -2010 - № 1 - с. 12 - 20.
48.
Шатохина О.В.. Османов И.М., Длин В.В. и др. Сравнительная эффективность различных режимов лечения
дисметаболической нефропатии у детей?/ Российский вестник перинатологии и педиатрии -2010 -№ 1 -с. 12-20.
49.
Юрьева Э.А., Воздвиженская Е.С., Алексеева Н.В., и др. Клинические аспекты дизметаболических нефропатий,
интерстициального нефрита, мочекаменной болезни при кальцифилаксии// Российский вестник перинатолоёгии и
педиатрии -1989 - № I - с. 42 - 48.
50.
Яцык Г.В., Мусаев Т.Т, Банкова В.В. Мембранные механизмы клеточной адаптации при гипоксии у новорожденных.//
Вопр. охр. мать и детства - 1992 - № 6 - 7, с . 12-15.
51.
Abitbol C.L., Bauer C.R., Chandar В. et al. Long - term follow up of extremely low birth weight infants with neonatal renal
failure. // Pediatric Nephrology - 2003, vol. 18, P. 887 -893.
52.
Ley D., Laurine J., Bierre J. Intrauterine grows retardation wit abnormal fetal blood flow velocity wavinforms and
neurodelopmental outcome et 7 years of age// J. Maternal Fexal Invest. - 1992, vol. 2, p. - 124.
53.
Locaatelli F., Canard B., Eckardt - U et al. Oxidative stress in end stage renal disease: an emerging threat to patieat outcome//
Nephrology Dial. Transplant ant - 2003, 18 (7): 1272 - 1280.
54.
Michelson K.., Vlinen A., Donner. Neurodevelopment Screening at five years Children, who were at risk neonatology//
Dewelop. Med. - 1981, №4, p. 427 - 433.
