Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
235
ВУЛЬВОВАГИНИТЫ У ДЕВОЧЕК ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии (зав.-проф. Негмаджанов Б.Б.) педиатрического факультета
СамМИ (ректор-проф. Шамсиев А.М.)
Вульвовагинит-
сочетание
воспаления наружных половых органов -
вульвы и слизистой оболочки влагалища.
Эпидемиология.
Вульвовагинит
-
наиболее
распространенное
гинекологическое заболевание девочек,
причем в половине случаев оно
рецидивирует. [3, 7, 9, 19, 24, 42, 46, 48]
Вульвовагиниты занимают первое
место в структуре заболеваемости
органов урогенитальной системы у детей,
составляя,
по
данным
различных
исследователей, от 70% до 93%
гинекологической патолог ии детского
возраста. [3, 7, 9, 18,21,46,48]
Развитию
заболевания
спо-
собствуют
анатомо-
физиологические
собенно-
сти половых путей девочек до периода
полового созревания, бактериальные и
вирусные
инфекционные
агенты,
нарушение правил личной гигиены,
глистная
инвазия,
аллергические
заболевания, эндокринная патология и
др., при этом литературные данные о
возможных факторах риска в развитии
вульвовагинитов
остаются
противоречивыми. [7, 9, 25, 48]
Одним из важнейших факторов
риска в развитии вульвовагинитов у детей
является инфицирование возбудителя ми
инфекций, передаваемых половым путем
(ИППП). В настоящее
вре
мя заболеваемость ИППП в популяции
детей, в том числе в первом году жизни,
остается на достаточно высоком уровне.
[7, 9,14,15,20,38,43]
Инфицирование
патогенными
микроорганизмами,
в
частности
возбудителя
ми инфекций, передаваемых половым
путем (ИППП), у детей может происхо-
дить антенатально, во время родов,
половым путем и крайне редко - при
бытовых контактах. [3, 7, 9, 19, 20, 24]
Учитывая
несостоятельность
механизмов
колонизационной
резистентности
и
физиологические
особенности вульвы и влагалища у
девочек, в отличие от взрослых женщин,
чаще наблюдается неспецифический
вульвовагинит, при котором в больших
количествах обнаруживаются условно-
патогенные
микроорганизмы.
До
настоящего
времени
недостаточно
изученным остается вопрос о составе
нормоценоза вагинального биотопа у
детей, и как следствие - недостаточно
ясна роль различных условно-патогенных
микроорганизмов
в
развитии
вульвовагинитов в детском возрасте.
Имеющиеся литературные данные о
характере микробных ассоциаций при
вульвовагинитах различной этиологии
неоднозначны.
Пик
заболеваемости
приходится на 2-9 год жизни детей. [1, 7,
9, 19, 24, 42, 46]
Классификация
вульво-
вагинитов
у
девочек.
Из множества
классификаций наиболее рациональной
представляется
классификация,
построенная по клиникоэтиологическому
принципу.
I.
Инфекционные
1.
Неспецифические (вызванные
кокково-бациллярной микрофлорой).
2.
Специфические:
-
Гонорея
-
Трихомоноз
-
Хламидиоз
-
Бактериальный вагиноз
-
Уреа-микоплазмоз
-
Дифтерийный вульвовагинит
-
Генитальный туберкулез
-
Кандидозный вульвовагинит
-
Вирусный
вульвовагинит
(цитомегаловирус,
кондиломатозный
вирус,
вирус простого герпеса).
II.
Первично
неинфекционные
1.
Инородное тело влагалища
2.
Энтеробиоз (глистная инвазия)
3.
Онанизм
4.
Изменение
реактивности
организма (обменные нарушения, острые
вирусные
инфекции,
аллергический
настрой, дисбактериоз кишечника, забо-
левание
мочевыводящих
путей,
различные острые детские инфекции).
По
клинике
вульвовагиниты
делятся на:
острые - до 1 месяца;
подострые - до 3 месяцев;
хронические - свыше 3 месяцев.
Причины вульвовагини- та.
Воспаление возникает под воздействием:
флоры: гонококков, стрептококков,
стафилококков,
кишечной
палочки,
энтерококков, трихомонад, хламидий,
грибов рода Candida, гарднереллы и т.д.;
вирусов: герпеса, аденовирусов и
др.;
химических,
термических
или
механических раздражителей (ожоги,
расчёсы, ссадины и др-);
инородных тел во влагалище
(песок,
туалетная
бумага,
мелкие
игрушки и т.д.);
при наличии гельминтов (остриц).
Предрасполагающие факторы:
несоблюдение гигиены наружных
половых органов;
частые
инфекционные
или
вирусные заболевания (ОРВИ, грипп,
тонзиллиты и т.д.);
интоксикации организма;
длительный и/или бессистемный
приём
антибиотиков
и
других
медикаментов
(эстрогенсодержащих,
цитостатиков, глюкокортикоидов);
иммунодефицит из-за тяжёлых
заболеваний, операций, травм;
эндокринные заболевания;
экссудативный
диатез,
гломерулонефрит,
цистит,
пиелит,
энтеробиоз, дисбактериоз кишечника;
аллергические реакции и т.д, [7, 9,
19, 20, 24, 36, 40, 41, 42,46]
Новорожденная
может
быть
инфицирована
микроорганизмами,
кокками и вирусами от матери во время
родов.
Девочки
постарше
могут
подхватить инфекцию в результате
развратных действий взрослых. Но самый
частый и наиболее мощный источник
инфекции - родители и близкие не
соблюдающие элементарные правила
гигиены
и
с
воспалительными
заболеваниями
слизистых
оболочек
разных органов, например, носоглотки,
бронхов и т.д. [9, 19, 20, 24, 42]
Патогенез.
Важную роль в
механизме
возникновения
па-
тологических воспалительных процессов
в половых органах женщины играют
изменение
микроэкосистемы
нормального биоценоза половых путей в
ответ на различные неблагоприятные
воздействия.
Основная функция нормальной
микрофлоры — обеспечение совместно с
иммунной системой колонизационной ре-
зистентности оптимального количества
Шамсиева М.Ш.,
Негмаджанов Б.Б.,
Рахимова Г.Э.
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
236
микробных ассоци- антов в биотопе. Во
влагалище здоровой женщины обитает
большое количество микроорганизмов.
Палочковидная
флора:
лактобациллы (поддерживают кислую
среду, что защищает от патогенов),
коринебактерии. [3, 8, 9, 19, 20, 23, 24, 36,
42, 46]
Кокковая флора: анаэробные и
аэробные кокки, гемолитические и
негемолитические
стрептококки,энтерококки.
Реже встречаются клебси- еллы,
энтеробактерии,
протей,
кишечная
палочка, грибы рода Candida.
Защитные механизмы могут быть
врождёнными,
конституциональными
или приобретёнными в процессе посто-
янного
взаимодействия
с
ин-
фекционными агентами.
Если
эти
механизмы
не
предупреждают
микробную
инвазию,
развивается
воспалительный процесс вульвы и
влагалища. Далее инфекция распростаня-
ется восходящим путём и поражает
внутренние половые органы. [9, 19, 20,
23, 30]
Клиническая картина.
При
остром
вульвовагините
девочки
предъявляют
жалобы
на
гнойные
выделения из половых путей,зуд, жжение
во влагалище и в области наружных
половых органов, усиливающиеся при
мочеиспускании. Иногда беспокоят боли
во влагалище, внизу живота с иррадиа-
цией в крестцово-поясничную область.
Помимо дизурических явлений, больные
нередко отмечают запоры. При хрониче-
ском вульвовагините экссудация и
гиперемия уменьшаются, боли стихают,
но сохраняются гноевидные выделения
из половых путей и зуд. [9, 19, 20, 23, 27,
32, 33, 37]
Особенности
клинических
проявлений определяются возбудителем
заболевания.
При
вульвовагините
отмечаются творожистые выделения из
половых путей, зуд, гиперемия вульвы,
дизурические
расстройства.
Для
трихомонадного
вульвовагинита
характерны обильные жидкие, пенистые
выделения беловатого или зеленовато-
желтого цвета, зуд, раздражение вульвы,
бедер, промежности, боли и жжение при
мочеиспускании.
Хламидийный вульвоваги- нит
характеризуется
рецидивирующим
течением, жжением при мочеиспускании,
зудом вульвы, скудными слизистыми,
иногда гнойными выделениями из
влагалища.
При уреа- и микоплазменном
вульвовагините
больных
беспокоят
серозно-гнойные
выделения
из
влагалища, дизурические расстройства.
Как правило, специфических кли-
нических проявлений при этой инфекции
не бывает.
Гонорейный вульвоваги- нит у
девочек протекает остро. Характерны
обильные
гнойные
выделения
из
влагалища,
жжение,
рези
при
мочеиспускании, тенезмы. При осмотре
наружных половых органов отмечается
гиперемия вульвы, промежности, кожи
внутренней поверхности бедер.
Для
герпетического
вуль-
вовагинита характерны общие и местные
симптомы. Девочку беспокоит головная
боль, озноб, недомогание, повышение
температуры. Появляются жжение, боль
и зуд в области вульвы, характерные
пузырьковые высыпания. Они вскры-
ваются через 5—7 дней с образованием
эрозивной поверхности, которая в
последующем покрывается струпом.
У детей встречается дифтерийный
вульвовагинит. Наблюдаются симптомы
интоксикации. Девочку беспокоят боль в
области вульвы и при мочеиспускании,
выделения из влагалища, как правило,
скудные серозные с кровянистогнойными
пленками. При осмотре отмечаются
гиперемия, отек, инфильтрация вульвы,
на слизистой оболочке влагалища
обнаруживаются сероватые пленки, при
снятии которых обнажаются участки с
эрозивной поверхностью, пальпируются
увеличенные,
болезненные
паховые
лимфоузлы. [1, 2, 3, 9]
Диагностика
вульвова-
гинитов.
Успешное
лечение
воспалительных заболеваний половых
органов
во
многом
зависит
от
полноценности ла-
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
237
бораторной диагностики. [3, 9, 19, 20,
22, 24,39]
Общепринятыми
лабора-
торными
методами
являются
бактериоскопический,
бакте-
риологический, цитологический, а
также
иммунологический.
Для
облегчения
кольпо-
бактериоскопической
диагностики
М.Л. Коршунов выделил 3 типа
влагалищных мазков у девочек.
I
тип
отражает
норму:
количество лейкоцитов в
возрасте 1-3 года - 1-2 в поле зрения;
4-6 лет - 1-3 в поле зрения; 7-10 лет -
3-5; 11-15 лет - 7-10 в поле зрения.
Фагоцитоз не выражен.
Количество слизи до 7 лет
скудное, после 9 лет в небольшом
количестве, с 11-12 лет количество
слизи в мазке увеличивается с
повышением секреторной функции
полового канала.
Количество клеток спущенного
эпителия до 7-9 лет скудное. После 9
лет оно увеличивается до 10-20 в поле
зрения
вследствие
нарастания
гормональной десквамации.
Флора влагалища до 8-9 лет
преимущественно
кокковая,
в
небольшом
количестве.
До
6-
месячного
возраста
могут
определяться лактобациллы, затем до
10 лет лактобациллы отсутствуют и
вновь появляются в мазках в
препубертатном периоде, нарастая в
пубертате. В пре- и пубертатном
периодах
флора
влагалища
смешанная,
с
преобладанием
грамположи- тельной палочковой
флоры.
II
тип
мазка - переходное
состояние от I типа к III.
Количество лейкоцитов до 20 в
поле зрения. Клетки спущенного
эпителия и слизь - в умеренном
количестве. Фагоцитоз не выражен.
Выделения
мутного
цвета.
Значительное количество смешанной
условно патогенной флоры при
отсутствии клинических признаков
воспаления.
III
тип
характерен
для
клинически
выраженного
вос-
палительного процесса. Количество
лейкоцитов 20 и выше в поле зрения,
в основном это нейтрофилы и
макрофаги. Активный фагоцитоз,
выражена
реакция
слизистой
влагалища. Имеется значительное
количество слущенного эпителия,
много дегенеративно измененных
клеток. Лактобациллы отсутствуют.
Имеется обильно смешанная условно
патогенная и патогенная флора.
Выделения носят характер гнойных
или слизисто-гнойных.
Все три типа мазков опре-
деляются бактериоскопически.
Посев отделяемого из половых
путей в основном проводят только на
аэробную
флору.
Иммунофлуоресцентные
и
им-
муноферментные
исследования
проводят при обследовании на
наличие
специфической
уроге-
нитальной инфекции (хламидии,
микоплазмы и др.). [2, 3, 4, 9, 11,21]
Обследование
девочки
начинают со сбора анамнеза, осмотра
половых
органов.
Часто
анамнестические
данные
дают
возможность
предположить
этиологический фактор воспаления
(контакт с больным специфической
урогенитальной
инфекцией,
экстрагенитальная
патология,
иммунодефицитные
состояния,
отягощенный
аллергоанамнез,
дисбактериоз, энтеробиоз и т. д.).
[3,4, 9, 11,21]
При
осмотре
обращается
внимание на состояние вульвы,
реакцию слизистой влагалища, ануса,
уретры, наличие синехий, характер
выделений.
Для
уточнения
состояния
слизистой
пользуются
допол-
нительными
инструментальными
методами - вестибуло- скопией,
позволяющей
осмотреть
и
определить
вовлечение
в
воспалительный процесс влагалища,
шейки
матки.
С
помощью
вагиноскопии исключают наличие
аномалий,
инородного
тела,
опухолей.
Из
основных
лабораторных методов, как уже было
сказано
выше,
используется
бактериоскопия, т. е. исследование
мазка, окрашенного по Граму. Мазки
у девочек берутся из заднего свода
влагалища и уретры при помощи
ложечек Фолькмана. У девушек,
живущих половой жизнью, еще и из
цервикального канала. Перед взятием
мазка в течение суток девочку не под-
мывают. [3, 4, 9, 10, 11, 13, 45]
Диагноз
специфического
вульвовагинита
подтверждается
лабораторными
методами.
Для
определения возбудителя делаются
исследования:
1)
для диагностики гонореи
исследуются мазки, окрашенные по
Граму, в которых обнаруживаются
диплококки Нейссера и большое
количество
лейкоцитов.
При
подозрении на хроническую гонорей-
ную инфекцию детям до 3 лет делают
местную провокацию: смазывание
влагалища, уретры и прямой кишки
водным раствором Люголя или 1%-
ным раствором азотнокислого сере-
бра, а детям старше 3 лет - общую
провокацию, вводя гоно- вакцину 150
млн микробных тел. Мазки берут в
течение трех дней после провокации.
Гонорея подтверждается культу-
ральными
исследованиями
-
выделением культур выращиванием
на питательных средах; [3, 10, 11, 13,
45]
2)
для диагностики трихо-
моноза
проводят
исследование
нативных
препаратов,
мазков,
окрашенных по Граму, а также
методом выращивания на пита-
тельных средах. При необходимости
может
проводиться
провокация,
аналогичная вышеизложенной; [3, 4,
9, 10, 11, 13, 19, 45]
3)
для диагностики хламидиоза
используют
бактериологический,
бактериоскопический,
серологический
методы,
иммуноферментный анализ, ДНК-
диагностику,
метод
флуо-
ресцирующих антител (МФА). [3, 10,
11, 13,45]
Высокоспецифическими
1-
е
й
м
1-
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
238
считаются метод МФА, ДНК-
диагностики.
Для
подтверждения
и
определения
фазы
течения
хламидийного процесса (ремиссия,
обострение)
определяются
специфические иммуноглобулины в
сыворотке крови; [И, 13,24,31,45]
4)
для
диагностики
мико-
плазмоза
используют
бактерио-
скопический,
культуральный,
иммунофлуоресцентный метод с
моноклональными антителами. [9,
10, 11]
Для определения микоплазмоза
и хламидиоза берутся мазки-соскобы
из влагалища и уретры. Особенно
информативны мазки из уретры, где
имеется
высокая
концентрация
хламидий, устойчивых к различным
лечебным воздействиям. [10, И,
13,45]
Имеются различия в картине
мазков
при
хламидийной
и
микоплазменной инфекции, когда
при хламидиях могут наблюдаться
мазки 1-11 типа с небольшим
количеством лейкоцитов, а при
микоплазмозе более характерен III
тип мазка с лейкоцитозом свыше 20 в
поле зрения;[2, 3, 24,31]
5)
для диагностики гардне-
реллеза
используются
мазки,
окрашенные по Граму, а также
используется метод культивирования
на питательных средах, в условиях
повышенного содержания СО 2 , и в
анаэробных условиях; [11, 13, 24, 31,
45]
6)
для диагностики кандидоза
используются нативные мазки и
мазки, окрашенные по Граму. В
мазках обнаруживают споры и
псевдомицелий.
По
показаниям
используют метод культивирования
на жидкой среде Сабуро.
При
упорно
протекающем,
рецидивирующем
кандидозе
дополнительно исследуют систему
иммунитета; [10, 11, 13, 24, 27,31]
7)
для диагностики вирусной
инфекции
используются
иммунофлуоресцентный анализ с
моноклональными
антителами,
серологические реакции - РСК и
РИГА, метод флуоресцирующих
антител (МФА), цитологический
метод - исследование прицельно
взятого мазка из очага поражения, в
котором
обнаруживаются
характерные изменения структуры
ядер и цитоплазмы пораженных эпи-
телиальных клеток. [10, 11, 13,
24,31,45]
Вирусологический
метод
-
выделение вируса на культуре клеток
- используется редко.
Длительные
наблюдения
многих клиницистов подтверждают
данные о связи воспалительных
заболеваний половых органов с
заболеваниями
мочевыводящих
путей, в частности с пиелонефритом.
В большом проценте случаев (по
данным многих авторов, до 80%) пие-
лонефриты
сопровождаются
воспалением вульвы и влагалища
вследствие
бактериурии.
Вульвовагиниты практически всегда
в этих случаях вторичны, но они
поддерживают ин- фицированность
мочевыводящих путей за счет
вагинальноуретрального рефлюкса.
Реже вульвовагиниты могут быть
первичными и протекать независимо
от
заболеваний
мочевыводящей
системы. [3, 10, 11, 13]
Дифференциальный
диагноз.
Проводят с аллергическими или
венерическими
заболеваниями
(гонорея, сифилис, туберкулезная
язва). [3, 10, 11, 13]
Лечение вульвовагинита.
При
необходимости
устраняют
механические и другие раздра-
жители.
При диатезах и ожирениях
показана определенная диета. В
случае гельминтоза в первую очередь
необходимо пролечить основное
заболевание, причем у всех членов
семьи. При аллергической форме
исключают аллергены. Далее, в
острой стадии: диета, постельный
режим,
обмывание
наружных
половых органов теплым настоем ро-
машки, 2% раствором борной
кислоты, теплые сидячие ванны со
слабым раствором перманганата
натрия,
частая смена белья. Меди-
каментозное лечение может быть
местным и общим, но назначают его
после
определения
причин,
в
частности
возбудителя
и
его
чувствительности к антибиотикам,
только по назначению врача и строго
индивидуально в зависимости от
формы, возраста, сопутствующих
заболеваний и других факторов. [7, 9,
17, 19, 20, 24, 26, 35, 42, 44]
Лечение
вульвовагинитов
должно
быть
этиопатогенети-
ческим, комплексным.
При
первичных
вульвова-
гинитах, вызванных гигиеническими
нарушениями, иногда достаточно
бывает
наладить
соблюдение
гигиенических требований, которые
сводятся к поддержанию чистоты
тела, промежности, наружных поло-
вых органов, регулярной смене
предварительно
проглаженного
белья. Одновременно рекомендуется
ограничить употребление углеводов,
раздражающих веществ, продуктов,
содержащих различные красители и
консерванты,
соблюдать
гипо-
аллергенную диету. Желательно
преобладание в пище ребенка свежих
овощей,
фруктов,
зелени.
Из
молочных
продуктов
показаны
кисломолочные напитки (йогурты,
кефир, ацидофилин), свежий творог,
сливки, сметана. [9, 20, 24, 26]
При
лечении
вторичных
вульвовагинитов, кроме устранения
основной
причины,
вызвавшей
воспалительный процесс, проводится
комплексное лечение, состоящее из
общего воздействия на весь организм
ребенка и местной терапии. [9, 20, 24]
Антиобиотикотерапия
при
вульвовагинитах в основном не
показана. Назначение антибиотиков
обосновано в случае тяжести общего
заболевания.
В основном лечение направлено
на повышение неспецифической
резистентности
организма,
улучшение обменных процессов и
общего состояния ребенка. [5, 6, 9]
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
239
Назначают витамины А, группу
В, Е.
Витамин
А
нормализует
обменные процессы в организме,
стимулирует процессы репарации,
повышает
неспецифический
иммунитет, увеличивая продукцию
интерферона,
лизоцима.
Применяется в виде масляного
раствора и в драже. Суточная доза
для детей до 15 000 ME.
Витамины группы В активно
участвуют
в
окислительно-
восстановительных процессах, в
обмене жиров, белков, углеводов.
Для восполнения дефицита
витаминов В можно рекомендовать
прием комплексов поливитаминных
препаратов, где они содержатся в
суточной дозе (Юникап-Ю и др.), а
также включать в диету гречневую,
овсяную каши. Можно назначать
хлопья из зародыша пшеницы.
Витамин Е является природным
антиоксидантом, антигипоксантом,
участвует в синтезе белков, а также
пролиферации тканей, улучшает кле-
точный метаболизм.
Суточная доза для детей 50-70
мг. [5, 6, 7, 9]
В настоящее время становятся
популярными
отечественные
препараты «биофиты» - продукты
переработки свежих овощей и
фруктов по витаминосберегающей
технологии. Данные препараты ока-
зывают разнообразное действие на
организм, в том числе служат
источником
легкоусвояемых
витаминов. Биофиты «Морковь»
являются источниками витамина А,
«Овес» - витаминов группы В и т.д.
Применяют
адаптогены,
которые
стимулируют
неспе-
цифические факторы защиты. Одним
из самых популярных адаптогенов
является элеутерококк. Используется
экстрат
элеутерококка.
Детям
назначают по 1-2 капли на каждый
год жизни ребенка 2 раза в день. Курс
лечения 3 недели.
Комплексные поливитаминные
препараты, содержащие витамины с
минералами,
также
являются
адаптогенами.
В связи с тем что при всех
вульвовагинитах
отмечаются
нарушения в гуморальном и местном
звеньях иммунитета, в комплексной
их терапии огромное значение имеют
назначения иммуномодуляторов для
повышения
неспецифической
резистентности организма. Следует,
однако, отметить, что назначение
иммуномодуляторов как средств,
стимулирующих иммунитет, должно
быть осторожным при некоторых
видах острых вуль- вовагинитов и
при отягощенном аллергоанамнезе.
[5, 6, 7, 9]
Из группы широко приме-
няемых
иммуномодуляторов
в
лечении
вульвовагинитов
ис-
пользуются: нуклеинат натрия -
стимулирует
гуморальный
и
клеточный иммунитет. Назначается в
зависимости от возраста от 0,5 до 0,3
г 3 раза в день; курс лечения 10-14
дней. Лева- мизол применяется при
иммунодефицитах,
связанных
с
нарушением
функции
Т-
лимфоцитов,
отвечающих
за
клеточный иммунитет. Назначают в
дозе 2 мг/кг массы тела в сутки, в
течение 3 дней. Проводят 2-3 курса
терапии с перерывом между курсами
6-7 дней. Метилурацил стимулирует
клеточный иммунитет, процессы
репарации. Назначают детям до 8 лет
по 0,25 г 3 раза в день, старше 8 лет -
0,5 г 3 раза в день. Курс лечения 2-3
недели.
Широко используется препарат
иммунал (вытяжка из растения
эхинацея).
Кроме
им-
муностимулирующего
эхинацея
проявляет
антибактериальное,
антивирусное и противогрибковое
действие. Детям до 6 лет назначают
до 10 капель 3 раза в день; до 12 лет -
15 капель 3 раза в день. Курс лечения
1-3 недели.
В процессе иммунокоррекции в
настоящее время часто используют
препараты,
стимулирующие
выработку эндогенного интерферона.
Система интерферона обеспечивает
защиту организма от широкого
спектора инфекционных агентов
(вирусов,
бактериальных,
протозойных, мико- и уроплаз-
менных, хламидийных инфекций,
кандидоза).
Назначают 1 мг препарата на
каждый год жизни (суточная доза).
Курс лечения 10 дней. [И, 15,35]
Из
известных
индукторов
интерферона назначают неовир и
циклоферон.
Виферон является предста-
вителем нового поколения сти-
муляторов
интерферона.
Не
оказывает побочного действия, не
имеет
противопоказаний
к
применению. Выпускается в виде
ректальных суппозиториев. Виферон
применяется для лечения детей
младшего возраста (до 7 лет),
содержит 150 000 ME интерферона,
виферон 2 используется в лечении
детей старше 7 лет, содержит 500 000
ME интерферона.
Виферон
1
назначается
ректально по 1 свече 1-2 раза в день в
течении 5 дней, виферон 2-1-2 раза в
день в течение 10 дней.
Так как в последнее время у
детей
отмечается
увеличение
аллергических реакций, обоснованно
применение
антигистаминных
препаратов в комплексном лечении
вульвовагинитов.
Можно назначать супрастин,
пипольфен, диазолин в обычных для
детей дозировках в течении 10-14
дней.
Мягкими
антигистаминными
препаратами являются препараты
кальция (глюконат Са в таблетках,
хлорид Са в виде 5-10% раствора).
Курс лечения обычными детскими
дозами 10 дней.
При
вульвовагинитах,
воз-
никающих на фоне воспалительных
заболеваний
ЖКТ,
показано
применение
эубиотиков,
нормализующих флору кишечника. В
детской
гинекологии
хорошо
зарекомендовали
себя:
бифидумбактерин, назначают по 5
доз 1 раз в день, 7-10 дней; хилак-
форте - детям до 1 года 15-20 капель
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
240
3 раза в день перед едой; старше года
- 30-60 капель 3 раза в день.
Предварительно разводят молоком
или водой.
Можно назначать препарат
Нарине.
Новое поколение эубиотиков
представлено препаратом витофлор,
содержащим симбиоз 2 штаммов
ацидофильной
палочки,
что
повышает
его
биологическую
активность.
Назначается по 100 мл в сутки 7-
10 дней.
Местное
лечение
вульво-
вагинитов состоит из 3 этапов:
антибактериальная
терапия,
стимуляция репарации, коррекция
микрофлоры влагалища.
Лечение начинают с орошения
влагалища
одним
из
ан-
тисептических, антибактериальных
растворов:
водный
раствор
диоксидина, фурацилина (0,02%),
спиртовыми
растворами
хлорфиллипта, эвкалипта (1 ст. л. на
стакан воды). При обильных гнойных
выделениях применяется 3% раствор
перекиси водорода. [7, 9, 19, 20, 24,
26, 35,42, 44]
При острых вульвовагинитах
назначают сидячие ванночки с
отварами трав (шалфей, ромашка,
календула,
эвкалипт,
зверобой).
После снятия острого процесса
можно
продолжать
лечение
орошением влагалища отварами тех
же трав с помощью резинового
катетера.
После орошения во влагалище
вводятся вагинальные палочки с
различными
препаратами
в
зависимости
от
этиологии
воспалительного
процесса.
Количество процедур — 6-
10.
Наиболее часто используются
вагинальные палочки, имеющие
следующие прописи:
1.
сульфадимезин
0,2,
фу-
рацилин 0,1, фолликулин 250- 500
ЕД, масло какао 1-1,5 г.
2.
полимиксин М - 80 тыс. ЕД,
фурагин 0,001, масло какал 1-1,5 г.
3.
фурацилин 0,1, фолликулин
250-500 ЕД, масло какао 1-1,5 г.
При
выраженной
стафило-
кокково-стрептококковой
флоре
вагинальные палочки включают в
себя антибиотики:
Пеницилин, неомицин по 100
тыс. ед; масло какао 1,5 г.
При
аллергических
вуль-
вовагинитах используется мазь с
димидролом.
При лечении вульвитов и
вульвовагинитов можно назначать
аппликации на вульву с 0,1%
гентамициновой,
1%
тет-
рациклиновой, 1% эритромициновой
мазями. Хороший эффект дает
применение 0,2% фу- рацилиновой
мази и 5% синто- мициновой
эмульсии.
Если вульвовагинит протекает с
выраженной
экссудацией,
гиперемией, мацерацией, местно
применяется паста Шнырева.
Хороший эффект отмечается
при орошении наружных гениталий и
влагалища аэрозолем «Гипозоль» в
течение 5 дней.
Второй этап лечения состоит в
применении
препаратов,
улучшающих трофику кожи и
слизистых
оболочек,
сти-
мулирующих процессы репарации.
Применяют масляные растворы
витаминов А, Е, масло облепихи,
шиповника,
препараты
аекол,
каротолин;
рыбий
жир;
10%
метилурациловую
мазь,
мазь
«Солкосерил».
Хороший репаративный эффект
с
выраженным
проти-
воспалительным
действием
оказывает чесночное масло. [7, 9, 19,
20, 24, 26, 35, 40, 41, 42, 44]
Особый
интерес
вызывает
новый
препарат
«Тыквеол»,
являющийся
аккумулятором
биологически активных веществ,
содержащихся
в
тыкве:
каротиноидов,
токоферолов,
фосфолипидов,
флаваноидов,
витамины
группы
В,
С,
Р,
насыщенных и полиненасы- щенных
жирных кислот. Фармакологическое
действие
состоит
в
снижении
воспалительных
процессов
и
ускорении регенерации тканей и
слизистых оболочек, нормализации
обмена веществ в них.
«Тыквеол» применяется в виде
аппликаций в течение 10 дней.
Третий этап лечения состоит в
нормализации
микрофлоры
влагалища. Применяются препараты
эубиотики:
лактобактерии,
бифидумбактерин, фемилак.
Препараты
вводятся
ин-
травагинально по 3 дозы 1 раз в сутки
в течении 10 дней.
Из
физиотерапевтических
методов применяется КУФ на
область миндалин (при хронических
заболеваниях носоглотки, при частых
ОРВИ) и У ФО на область вульвы.
Физиотерапия
показана
при
хронических
рецидивирующих
вульвовагинитах. Курс лечения - 10
дней.
В последнее время все чаще
врачи
с
целью
оздоровления
организма стали обращаться к
средствам
нетрадиционной
ме-
дицины. Одно из направлений ее -
применение биологически активных
добавок (БАД).
В
связи
с
нарастающей
значимостью рассмотрим лечение
вульвовагинитов,
вызванных
с
пецифической микрофлорой.
Лечение
гонорейного
вульвовагинита проводят в условиях
специализированного
станционара
или
кожновенерологического
диспансера. [7, 9, 19, 20, 24, 44]
Из антибиотиков назначается
бензилпенициллин. В зависимости от
возраста разовая доза колеблется от
50 до 200
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
241
тыс. ЕД. Суточная доза: 300 тыс. ЕД -
1200 тыс. ЕД.
Курс антибиотикотерапии - 5-7
дней.
Спектиномицин
(тробицин)
химически
отличается
от
всех
антибиотиков. Его антибактериальный
эффект специфичен в отношении гоно-
кокков. Применяется в виде однократной
внутримышечной инъекции. Для детей -
40 мг.
Дополнительно могут назначаться
сульфаниламидные
препараты
(из
расчета 25 мг/кг в первый день лечения и
по 125 мг/кг в последующие 5-7 дней).
Местное лечение начинают с
момента
обнаружения
инфекции.
Назначают сидячие ванночки с отварами
трав: ромашки, шалфея, календулы.
После
снятия
острого
воспаления
проводят инстилляции влагалища 1-2%
раствором протаргола, 0,25% раствором
азотнокислого серебра, раствором ди-
оксидина.
При хронической гонорее у детей
старше 3 лет показано применение
гоновакцины. Начальная доза не должна
превышать 50-100 мл микробных тел.
Курс лечения 5-8 инъекций с интервалом
в 3 дня.
Применяют
также
неспе-
цифические
иммуномодуляторы
по
обычным схемам (декарис, продигиозан,
нуклеинат натрия и т.д.).
Критерием излечения является
нормальная клиническая картина
и
благоприятные
результаты повторных
лабораторных исследований отделяемого
гениталий после 3 провокаций.
Комбинированными провокациями
являются инъекция гоновакцины (150-
200 млк микробных тел), смазывание
влагалища и вульвы раствором Люголя в
глицерине, закапывание в уретру 2-3
капли
0,5-1%
раствора
серебра,
смазывание нижнего отдела прямой
кишки раствором Люголя. До 3 лет
провокации не делаются .
Лечение
трихомодального
вульвовагинита
включает
в
себя
назначение
трихомонацид-
ных
препаратов (трихопол, метронидазол,
флагил) в разовых дозах, в зависимости
от возраста, 0,25-0,5 3 раза в день. Курс
лечения до 5-7 дней. Отмечен хороший
эффект при применении препаратоа
нитрофуранового ряда, в частности
фуразолидона.
Местное
лечение
желательно
начинать с сидячих ванночек с отварами
коры дуба, которые хорошо снимают
местное воспаление, успокаивают зуд.
После
этого
можно
применять
вагинальные палочки, включающие в
себя трихо- монацидные препараты. [12,
19, 24, 26, 28, 35, 42, 44, 47, 48]
Лечение
вирусного
вуль-
вовагинита должно идти в двух
направлениях:
угнетение
жиз-
недеятельности
возбудителя
и
повышение
неспецифической
резистентности организма. Так как
вирусная инфекция неизлечима, задача
лечения состоит в отсрочке рецидива.
Противогерпетические препараты
делятся на ингибиторы, блокирующие
репродукцию вируса, и индукторы ин-
терферона. К первой группе относятся
ацикловир, завиракс, валоцикловир.
Ацикловир назначают детям до 2
лет по 100 мг 5 раз в день, детям старше 2
лет - 200 мг. Курс лечения 5 дней.
Завиракс назначают детям до 2 лет
по 500 мг, детям
старше 2 лет - 1 г 4 раза
в день. Курс лечения 5 дней.
Ко второй группе относятся неовир,
ридостин, ларифан, стимулирующие
выработку эндогенного интерферона.
Неовир назначают в инъекциях. В
острый период 1-2 ампулы (в 1 ампуле
200 мг) через 24 часа. Всего 3 инъекции.
При ремиссии — 1 инъекция 1 раз в
7 дней. Всего 3 инъекции.
Ридостин - 2,0 (1 ампула) 1 раз в
день - 3 дня.
Ларифан - 10 мг (1 ампула)
внутрикожно 1 раз в 3 дня. На курс 4
инъекции.
Стимуляция
неспецифической
резистентности
организма включает
назначение адаптоге- нов, витаминов,
неспецифических иммуностимуляторов.
Для увеличения межрецидивного
периода стимулируют специфическую
защиту организма путем введения
герпетической вакцины по 0,25 г внут-
рикожно 1 раз в 3 дня. Курс лечения 5
инъекций.
Через
2
недели
курс
повторяют. Ревакцинация - через 6
месяцев.
Для местного лечения применяют
мази, обладающие противовирусной
активностью:
оксолиновую,
тетрофеновую, бонафтоновую. Мазь
наносят на вульву несколько раз в день в
течение 2 недель.
При
лечении
грибкового
вульвовагинита следует сначала найти
причину
заболевания
в
экстрагенитальной патологии, так как
вульвовагинит
является
вторичным
поражением слизистых оболочек вульвы
грибками рода Candida. Акцент делают на
активизации
иммунной
системы
слизистых оболочек, на профилактику и
лечение дисбактериозов кишечника, на
повышение
общей
резистентности
организма.
Лечение,
как
правило,
длительное.
В лечении нуждаются больные с
выраженной клинической картиной и
склонностью к рецидивам. [16, 24, 26, 35,
42, 44, 47, 48]
Из антифунгицидных препаратов
назначается группа имидазола - низорал и
дифлю- кан.
Низорал до 12 лет назначают в дозе
4 мг/кг массы тела 2 раза в день во время
еды, более 12 лет - 200 мг 2 раза в день.
Курс лечения 2 недели.
Дифлюкан до 12 лет назначают в
дозе 2 мг/кг массы тела. Более 12 лет - 150
мг однократно. По показаниям лечение
повторяют через неделю.
Для местного лечения применяют
орошение вульвы или инстилляции
влагалища 10- 20% раствором соды 1 раз
в день, смазывание выльвы или
аппликации на вульву с нистатиновой,
левориновой, декаминовой мазями. Курс
лечения 10-14 дней. Хороший эффект
оказывает нанесение на вульву 1% крема
клотримазола, кане- стена,травогена.
У девочек в пубертате ис-
пользуются
вагинальные
таблетки
клотримазола, гиналгина. Курс 10 дней.
Внутрь назначают таблетки Кмон-
Д-100 в течение 10 дней; или таблетки
бимафуцина тем же курсом 10 дней.
Г арднереллезный вульво- вагинит
расценивается
как
бактериальный
вагиноз. Лечение его начинают с
назначения имидазольных препаратов:
ти- нидазол первые 2 дня по 2,0 г
одномоментно, 3-4 сутки - 0,5 г 2 раза в
день; курс лечения 4 дня, курсовая доза -
6г; метронидазол - по 0,5 г 3 раза в день 6
дней. [12, 24, 26, 28, 35, 42, 44, 47, 48]
Проводят
также
десенси-
билизирующую
и
иммунокор-
ригирующую терапию.
Местное лечение:
-
орошение
влагалища
2%-
раствором молочной кислоты в течение
нескольких дней;
-
введение вагинальных палочек,
содержащих метрода- нидазол (0,5г),
фолликулин
(5000ЕФД),
молочной
кислоты (0,05г). Сильнодействующие
средства (2%-ный крем клин- домицин) в
детской гинекологии применяется редко,
I
I
4
l-
I-
О
В
'О
э-
а.
а-
ia-
ая
00
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
242
в основном при длительном, упорном
течении.
В лечении хламидийной инфекции
существует две тактики лечения:
1.
Непрерывный курс лечения
антибиотиком,
соответствует
по
продолжительности 7 циклам развития
хламидий: 21- 28 дней.
2.
Прерывистые курсы - лечение
антибиотиком по 7-10 дней с перерывами
в 7-10 дней,
-
направленные на уничтожение после
интактных после первого курса терапии
паразитов повторными курсами анти-
биотиков.
В
настоящее
время
пред-
почтительным считается вторая тактика
лечения. [2, 24, 26, 35, 42, 44, 47,48]
На
фоне
общей
противо-
хламидийной
терапии
обязательно
проводится иммунокоррекция, местное
лечение
с
последующим
восстановлением биоценоза.
Этиотропным
действием
в
отношении данной инфекции обладают
антибиотики тетрациклинового ряда,
макролиды, левомицетин и некоторые
другие антибиотики.
В
случаях
безуспешной
ан-
тибиотикотерапии следует применять
другой антибиотик в сочетании с
патогеническими средствами и местным
лечением. При вялотекущих торпид- ных
формах инфекции лечение должно быть
комплексным.
Антибиотикотерапию
назначают после или вместе с иммуно-
терапией с последующим проведением
местного лечения.
Эритромицин
обладает
бактериостатическим действием. Детям
до 3 лет - по 0,1 г 4 раза в день; старше 7
лет - по 0,25г 4 раза в день. Курс лечения
7-14 дней.]
Клацид - макроид, препарат
широкого спектра действия. Детям - доза
6-8 мг/кг/сутки. Кратность приема 2 раза
в сутки, 7-14 дней. Более взрослым детям
- по 0,25г 2 раза в день 3- 4 недели.
Доксициклин гидрохлорид
-
препарат широкого спектра действия.
Назначают детям старше 8 лет: до 12 лет
- 4 мг/кг/сутки и далее, старшим детям по
0,1г 2 раза в день. Курс лечения 7-14 дней.
[24, 26, 35, 42, 44,47, 48]
Общепринятым средством лечения
урогенитального хламидиоза является
сумамед. Курс лечения 14 дней.
У детей сумамед применяется по
схеме: до 3 лет - 1-ый день - 80мг
однократно, далее до 14-го дня по 50мг
однократно; от 3 до 7 лет - 1-ый день -
125,0мг однократно, далее до 14-го дня по
80мг однократно; старше 7 лет - 1-ый
день - 250мг однократно, далее до 14- го
дня по 125,0мг однократно.
Иммунокоррекция при хламидиозе
в
первую
очередь
проводится
препаратами интерферона. [24, 26, 35, 42,
44, 47, 48]
Детям до 7 лет назначают виферон-
250 - ректальные свечи по 1 -2 раза в день;
старше 7 лет - виферон-500 1-2 раза в
день. Курс лечение 10 дней.
Для
коррекции
биоценоза
в
промежутках
между
химиотерапией
назначаются эубиотики. Лактобактерии
назначают местно и внутрь; до 1 года - 2-
3 дозы, от 1 до 3 лет - 3-4 дозы, старше 3
лет - 4-10 доз. Курс лечения 7-10 дней.
Местное
лечение
состоит
в
орошении влагалища 0,001% раствором
молочной кислоты. Курс лечения 10 дней.
После орошения можно назначать
вагинальные палочки с левомитецином
или эритромицином. Курс лечения 10
дней.
Можно в течение 10 дней
смазывать вульву тонким слоем 1%-ной
эритромициновой
или
1%-ной
тетрациклиновой мазью.
Заключительным этапом в местном
лечении является назначение средств,
усиливающих репаративные процессы
слизистой влагалища и вульвы: тыквеол,
облепиховое масло, масло шиповника,
рыбий жир.
Контрольные мазки берутся через
месяц после окончания лечения.
Урогенитальный микоплазмоз у
девочек
лечится
также,
как
и
хламидийная инфекция.
Профилактика вульвоваги- нитов
заключается в соблюдении правил
личной гигиены и
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Dokter axborotnomasl, Samarqand
243
лечение экстрагенитальной патологии.
У более старших девочек сюда же
относится и профилактика ранней
половой жизни. [16, 24, 26,35, 42, 44,
47,48]
Профилактика вульвова- гинита
Необходимо исключить контакты с
носителями любых бактериальных и
вирусных заболеваний, своевременно ле-
чить очаги хронической инфекции,
соблюдать личную гигиену и прививать
ее
ребенку,
проводить
общеоздоровительные мероприятия и
поддерживать иммунитет.
Дети должны спать отдельно от
родителей,
иметь
индивидуальный
горшок и предметы туалета. [3, 7, 9]
Прогноз
При своевременном и адекватном
лечении
прогноз
благоприятный.
Рецидивы возможны на фоне сахарного
диабета, тиреотоксикоза, ожирения, а
также при смешанных инфекциях. [8, 9,
34]
Невыпеченный вульвова- гинит
приводит
к
другим
заболеваниям
мочеполовых
органов;
подрывает
иммунную систему девочки; повышает
чувствительность к другим патогенным
воздействиям. [7, 8, 9, 34]
Список использованной литературы
1.
Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты. // Клин, микробиол. и антимикроб, тер. 2000. - 2(17). - С. 12-14.
2.
Бычкова Н.Ю. Особенности вульвовагинитов при хламидийной инфекции у девочек.// Тез. докл. VIII Всерос. съезда
дерматовенерологов. М., 2001. - С. 166.
3.
Гарден А.С. Детская и подростковая гинекология. М., Медицина, 2001; С Л 70-178.
4.
Гинекология учебник / под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 432
с.
5.
Гомберг, М. А. Хламидийная инфекция в современной гинекологии: основные аспекты профилактики и лечения
воспалительных заболеваний органов малого таза./ М. А. Гомберг, А. Е. Гущин //Гинекология. - 2012. - № 4. - С. 19-22.
6.
Гуркин Ю. А., Гоготадзе И.Н. Расширение терапевтических возможностей при лечении вульвовагинитов у девушек.
//Гинекология. 2000. -Т.2. - № 1. - С Л 5-17.
7.
Детская гинекология .: справ. / сост. Л. Б. Маркин, Э. Б. Маркина. - М. : МИА, 2007. - 480 с.: табл.
8.
Детская и подростковая гинекология [Электронный ресурс] / И. Л. Давыдкин [и др.];
сост. О. И. Линева, Т. Ю. Филиппова; СамГМУ. - Windows 9x/ME/NT/2000/XP. -Самара, 2007. - 1,27 Mb.
9.
Детские болезни .: учебник. В 2 т. Т. 1. Неонатология / под ред. И. Н. Володина,
Ю. Г. Мухиной. - М. : Династия, 2011. - 512 с.
10.
Зубакова О. В. Диагностика и лечение неспецифического бактериального вульвовагинита: Автореф дис. ... канд. мед. наук.
М., 2001.26 с.
11.
Калинина //Гинекология. - 2012. - № 3. - С. 20-22. - Библиогр.: с. 22
12.
КираК.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб, 2001. —364с.
13.
Коколина В.Ф. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций у детей и подростков. Метод, реком., М., 2001; 31с.
14.
Костоева ЗА Роль общесоматических заболеваний и снижения адаптационных реакций в развитии вульвовагинитов у девочек.
И
V Всероссийская научно-практическая конференция "Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России". - СПб.,
2003.- С.47-49.
15.
Костоева З.А. Адаптационно-приспособительные реакции у девочек с воспалительными заболеваниями вульвы и влагалища//
Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии". - Ростов-на- Дону, 2003.- С.64-66.
16.
Костоева ЗА., Селина ГА, Безбородова М.Я. Влияние экстрагенитальной патологии на течение вульвовагинитов у девочек.
И
Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии". - Ростов-на- Дону, 2003,- С.66-68.
17.
Костоева ЗА Низкоинтенсивная лазерная терапия при вульвовагинитах у девочек // Материалы научно- практической
конференции педиатров юга России "Актуальные вопросы педиатрии". — Ростов-на-Дону, 2003.-С.45.
18.
Кулаков В.И., Алешкин В.А., Богданова Е.А и др. Нормативные показатели физического и полового развития девочек,
проживающих в средней полосе России. Биоценоз влагалища и факторы местного иммунитета у них. Пособие для врачей. М., 2000; 24
с.
19.
ЛузанН.В. Течение трихомонадной инфекции у детей и подростков.//Тез. докл.VIII Всерос. съезда дерматовенерологов. -М.,
2001.-С. 13
20.
Пузан Н.В., Мешкова Н.А. К вопросу об особенностях заболеваемости ИППП у детей и подростков.//Тез. докл.УШ Всерос.
съезда дерматовенерологов. М., 2001. - С. 13-14.
21.
Малова И.О. Урогенитальные инфекции у детей — общая проблема педиатрии, венерологии, акушерства и гине-
кологии.//Тез. докл.УШ Всерос. съезда дерматовенерологов. -М., 2001.-С.5.
22.
Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем
(ИППП), и заболеваний кожи. М., ГУ ЦНИКВИ М3 РФ, 2003. -С.34-60.
23.
Переезда О.А., Малевич К).К., Кудина О.Л. Влияние микрофлоры матери на возникновение вульвовагинитов у девочек
периода раннего детства.
И
Достижения медицинской науки Беларуси. 2001. - №6. - С.8-9.
24.
Плиева З.А. Особенности урогенитального хламидиоза у девочек.//Гинекология. 2000. -Т.2. №3. - С.68-70.
25.
Практическая гинекология .: клин, лекции / под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. - 4-е изд., доп. - М.: МЕД- пресс-
информ, 2008. - 752 с.
26.
Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии .: рук. / под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. - М. : Литтерра,
2008. - 1152 с. - (Рациональная фармакотерапия. Серия рук. для практ. врачей). - Библиогр. в конце глав. - Указ.: с. 1073-1151.-Прил.: с.
1059-1072.
27.
Руководство по организации и деятельности перинатального центра ./ под
ред. Н. Н. Володина, В. И. Кулакова, Р. А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 472 с.
28.
Тейлор-Робинсон Д„ МакКаффри М., Питкин Дж., Ламонт Р.Ф. бактериальный вагиноз у женщин в период климакса и
менопаузы.
И
ИППП. 2003. - №2. - С.35-38.
29.
Уварова Е.В. Кандидный вульвовагинит в практике детского гинеколога.//РМЖ. 2002. - Т. 10. - №18. - С. 798-803.
30.
Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Влагалище как микроэкосистсма в норме и при воспалительных процессах генита лий
различной этиологии.
И
Гинекология. 2002. -Т.4. - №4. - С. 21-25.
31.
Хрянин, А. А. Хламидийная инфекция в гинекологии и акушерстве: тактика ведения пациенток в соответствии с
современными зарубежными и российскими рекомендациями ./ А. А. Хрянин, О. У. Стецюк, И. В. Андреева
И
Лечащий врач.-2012,-
№3.-С. 30-37.
I
I
1
3
Я
>1
г.
J,
r-
1
Я
Э
-
K-
K-
И
-
.e-
И
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
244
32.
Цхай, В. Б. Перинатальное акушерство .: учеб, пособие / В. Б. Цхай. - Ростов
н/Д : Феникс ; Красноярск : Изд. проекты, 2007. - 512
33.
Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Костоева ЗА Состояние репродуктивного здоровья у девочек с неблагоприятным
социальным анамнезом. // Материалы IV Российского форума "Мать и дитя". Тез. докл. Часть 2. М., 2002.-С.469-470.
34.
Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Костоева ЗА Некоторые аспекты прогнозирования дисфункции яичников у девочек-
подростков. // Сборник материалов медицинской научно-практической конференции, посвященной празднованию 80- летия Городской
больницы ь1 им. Семашко. Ростов-на-Дону, 2002.- С.22
35.
Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Кочеткова И.П., Кос-тоева З.А. Профилактика репродуктивного здоровья в периоде
детства // Материалы V международной конференции "Здоровье, труд, отдых в XXI веке (Профилактика, лечение, реабилитация в
различные периоды жизни человека)". М., 2002.-С.22-25
36.
American Academy of Pediatrics. Group A streptococcal infections. In: Pickering LK, ed. Red Book: Report of the Committee
ofl.fectious Diseases, 25th edn. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2000. -P.526- -P.526-536.
37.
Boiko AV, Aleshkin VA, Afanas'ev SS et al. Vaginal microflora in girls of prepuberal age. // Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol.
-2001 ,-Vol.2.-P.91 -94.
38.
Centres for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Atlanta, GA: US Depart ment of
Health and Human Resources (CDC), 2002.
39.
Garcia-Aviles C, Carvalho N, Fernandez-Benitez M. Allergic vulvovaginitis in infancy: study of a case. // Allergol Im- munopathol
(Madr). -2001. Vol.29. -№ 4. -P. 137-140.
40.
Mogielnicki NP, Schwartzman JD, Elliott JA. Perineal group A streptococcal disease in a pediatric practice. // Pediatrics. 2000. -
Vol.l06.-№ 2.-P.276-281.
41.
Orden B, Martinez R. Do Streptococcus pyogenes urinary infections exist? // Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000. - Vol.18.-№9. -
P.486-487.
42.
Oroz C., Porter-Boveri K.A.M., Thompson C. Chlamydial infections in children.// Sex. Trans. Inf. 2001. - Vol.77. - P.462.
43.
Reynolds MW, Peipert IF, Collins B. Epidemiologic issues of sexually transmitted diseases in sexual assault victims. // Obstet. Gynecol.
Surv. -2000. Vol.55. -№1. - P.51-57
44.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of gen ital chlamydia trachomatis infection. National Clinical Guideline.
March 2000, Pub No 42.
45.
Smith YR, Berman DR, Quint EH. Premenarchal vaginal discharge: findings of procedures to rule out foreign bodies. // J Pediat r
Adolesc Gynecol. -2002.
46.
Strieker T, Navratil F, Sennhauser FH. Vulvovaginitis in prepubertal girls // Archives of Disease in Childhood. 2003. - Vol. 88. - P.324-
326.
47.
Thompson C., Macdonald M., Sutherland S. A family cluster of Chlamydia trachomatis infection.// B.M.J. 2001. - Vol. 322. -P. 1473-
1474.
48.
Fischer GO, Rogers M. Vulval disease in children. A clinical audit of 130 cases.// Pediatr. Dermatol. 2000. - Vol. 17. - P. 1-6.
