Доктор ахборотномаси № 2 (94)—2020
154
DOI: 10.38095/2181-466X-2020942-154-157 УДК: 616.127-005.4:615-085
МИОКАРД РЕПЕРФУЗИОН
ШИКАСТЛАНИШИ СИНДРОМИ ПАТОФИЗИОЛОГИЯСИ
У. Р. Нарзуллаева, Г. У. Самиева, З. С. Пардаева
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
Таянч сўзлар:
миокард реперфузион шикастланиши, ишемия, микроциркуляция бузилиши, тромболизис,
кальций каналлари, апоптоз, «станнирланган миокард».
Ключевые слова:
реперфузионное повреждение миокарда, ишемия, нарушение микроциркуляции, тромболи-
зис, слуховые каналы, апоптоз, "станнированный миокард".
Key words:
reperfusion myocardial injury, ischemia, microcirculation disorder, thrombolysis, auditory channels,
apoptosis, "stoned myocardium".
Обзорда миокарднинг реперфузион шикастланиш синдроми патофизиологик механизмлари, репер-
фузия жараѐни ишемияни янада чуқурлаштириши, кардиомиоцитлар кальцийли ва ацидотик шикастлани-
ши патогенези, «станнирланган миокард» патофизиологияси ва клиник кўринишлари тўғрисида замона-
вий адабиѐтлардан маълумотлар келтирилган.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ РЕПЕРФУЗИОННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
У. Р. Нарзуллаева, Г. У. Самиева, З. С. Пардаева
Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Обзор содержит сведения из современной литературы о патофизиологии синдрома реперфузионного
повреждения миокарда, дальнейшем обострении ишемии реперфузионного процесса, патогенезе кальциевого
и
ацидотического
поражения
кардиомиоцитов,
патофизиологии
и
клинических
проявлениях
"стенозированного миокарда".
PATHOPHYSIOLOGY MYOCARDIAL REPERFUSION INJURY
U. R. Narzullaeva, G. U. Samieva, Z. S. Pardaeva
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
The review contains information from the current literature on the pathophysiology of reperfusion myocardial
injury syndrome, further exacerbation of reperfusion ischemia, pathogenesis of calcium and acidotic lesions of cardio-
myocytes, pathophysiology and clinical manifestations of "stenosed myocardium".
Миокарднинг реперфузион шикастланиши тушунчаси.
Маълумки ўткир миокард
инфарктида тромболизис ѐки эндовазал бажариладиган аралашувлар йўли орқали зарарлан-
ган артерияда коронар қон оқимини максимал тез тиклаш, юрак мушакларида некроз зонаси
ўлчамларининг сезиларли даражада камайиши ва албатта касалликнинг яхши оқибат билан
якунланишига олиб келади. Аммо бошқа томондан реперфузиянинг ўзи шикастланиш ва
кардиомиоцитларнинг нобуд бўлишига олиб келади.
Миокарднинг реперфузион шикастланиши бу – миокарднинг ишемияланган зонасида
коронар қон оқимини қайта тиклаш оқибатида юзага келадиган ва миокардиал, электрофи-
зиологик ва томир дисфункцияси билан характерланувчи синдром. Миокарднинг реперфу-
зион шикастланиши контрактил дисфункция («станнирланган» ѐки «карахт ҳолатдаги»
миокард), микроциркулятор томирлар шикастланиши, қон оқими тикланишининг тўқима
даражасида бўлмаслиги (no-reflow феномени), реперфузион аритмиялар ва ишемия оқиба-
тида функцияси бузилган кардиомиоцитлар ўлими билан тугалланадиган миокарднинг
қайтмас шикастланиши (lethal reperfusion injury) кўринишида бўлиши мумкин. Эксперимен-
тал маълумотларга кўра, ўткир миокард инфарктида некроз зонаси сўнгги ўлчамининг 50%
и айнан реперфузион шикастланиш билан боғлиқ.
Биринчи марта миокарднинг реперфузион шикастланиши 1960 йилда R.B. Jennings ва
ҳаммуаллифлари томонидан ѐзилган бўлиб, улар итнинг миокардида ишемияланган соҳаси
реперфузиясидан сўнг қуйидаги структур ва электрофизиологик ўзгаришларни: ҳужайра
бўкиши, миофибриллалар гиперконтрактураси, сарколемма шикастланиши ва митохондрия-
ларда кальций ва фосфат тузларининг ўтириб қолишини аниқладилар. Ўшанда муаллифлар
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 2 (94)—2020
155
реперфузияни ишемия оқибатида шикастланган, гистологик ўзгарган кардиомиоцитларда
некроз ривожлантиришини тезлаштиради деган хулосага келдилар. Реперфузия ўзи му-
стақил миокардда шикастланиш чақирадими ѐки фақатгина ишемия вақтида шикастланган
кардиомиоцитлар ўлимини тезлаштирадими? Бу савол узоқ вақт жумбоқлигича қолди токи
1985 йил E. Braunwald ва R.A. Kloner биринчи марта реперфузиянинг шикастловчи таъсири-
ни исботлаб бергунга қадар. Кейинчалик реперфузия кардиопротекция механизмлари фаол-
лашувидаги молекуляр каскаднинг боғлаб берувчи моменти эканлиги аниқланди. Сўнгги
йилларда ишемия – реперфузия оқибатида ҳужайралар нобуд бўлиши патофизиологик ме-
ханизмлари мукаммал ўрганиш реперфузион синдром олдини олиш ва чегаралашда янги
самарали йўлларини аниқлаш имконини берди.
Миокарднинг реперфузион шикастланишининг учраш даражаси тўғрисида аниқ
маълумот йўқ, шу билан биргаликда айрим муаллифларнинг маълумотларига кўра аорта
коронар шунтлашдан (АКШ) кейин ўлган беморларнинг 25–45%ида аутопсияда бу син-
дромнинг гистологик белгилари аниқланади.
Ўткир коронар синдром реваскуляризациясида 10–40% ҳолларда no-reflow феномени
кузатилади. Режали эндовазал реваскуляризацияларда no-reflow феномени учраши кам куза-
тилади (0,3–2,0%).
Реперфузион аритмиялар: тезлашган идиовентрикуляр ритмлар (80–95% ҳолларда),
қоринчалар экстрасистолияси (70–80% ҳолларда), қоринчалар тахикардияси (65–80% ҳол-
ларда) ва фибрилляцияси (6–10%) энг кўп учраши қайд қилинган. Миокарднинг реперфузи-
он шикастланиши ятроген (тромболизис, АКШ) оқибатида ҳам ва шунингдек спонтан
(коронар тромболизиси ѐки реканализацияси, артериялар спазми бартараф бўлиши, колла-
терал қон оқимининг кучайиши) миокард перфузиясининг қайта тикланиши натижасида
юзага келади.
Миокард реперфузияси қатор нохуш метаболик ўзгаришлар инициатори сифатида кар-
диомиоцитлар шикастланиши ва нобуд бўлишига олиб келади. Қон оқимининг қайта тикла-
ниши ҳужайралар ташқарисидаги бўшлиқда катоболитларни (асосан водород ионларини)
ювиб кетиши ҳисобига рН нинг тезда нормаллашуви кузатилади, бу эса ишемия оқибатида
айрим кардиомиоцитларда юзага келган ацидоз сақланиб қолгани ҳисобига кардиомиоцит-
лар ўртасидаги рН градиентига олиб келади. Бунинг натижасида ҳужайра ичи ацидозини
коррекция қилувчи механизмлар фаоллашади. Na
+
/Н
+
алмашинуви ва Na
+
/НCO
3
- насоси иш-
га тушиши ҳужайра ичида натрий концентрациясини оширади. Ҳужайра цитоплазмасидаги
ортиқча миқдордаги натрий миокардни электрик нотурғунликка олиб келади, ҳужайра гид-
ратацияси кучаяди Na
+
/Са
2+
алмашинуви фаоллашуви оқибатида ҳужайрага қўшимча ра-
вишда кальций киришини таъминлайди. Миокард реперфузиясининг биринчи дақиқаларида
митохондрияларда АТФ синтезининг қайта тикланиши саркоплазматик ретикулумда ише-
мия вақтида йиғилиб қолган ортиқча кальцийни ва цитоплазмадан чиқарилишига жавобгар
бўлган Са
2+
-АТФазалар фаоллашувига олиб келади. Саркоплазматик ретикулумда йиғилган
кальций тўлиқ тугагандан сўнг кальций рианодин рецепторлари орқали цитоплазмага чиқа-
рилади ва қайта қамраб олинади. Кальцийнинг саркоплазматик ретикулум орқали ташлани-
ши ва қамраб олинишининг навбатлашуви цитоплазмада кальций концентрациясининг
юқори амплитудага силжишларига олиб келади. Бу эса реперфузион аритмиялар юзага ке-
лиши учун шароит яратади. Бундан ташқари ортиқча миқдордаги кальций қисқарувчи аппа-
ратнинг бошқариб бўлмайдиган фаоллашуви ва кардиомиоцитлар миофибриллаларида ги-
перконтрактуралар ривожланишига олиб келади. Гиперконтрактура ва шикастланишнинг
ѐнма ѐн жойлашган интакт кардиомиоцитларга тарқалиши натрийнинг ѐн тирқишлар
орқали транспорти оқибатда Na
+
/Са
2+
каналларини фаоллаштириш ва бу ҳужайраларда ҳам
кальций миқдорининг ошиши билан тушинтирилади. Ортиқча миқдордаги кальций фаолла-
шуви кальций билан боғлиқ бўлган протеаза ва фосфолипазаларни фаоллаштириб ҳужайра
мембранаси шикастланиши давом этишига сабаб бўлади. Бундан ташқари цитоплазмада
кальций ионлари миқдорининг турғун ошиши митохондриялар функцияси бузилишига
У. Р. Нарзуллаева, Г. У. Самиева,...
Доктор ахборотномаси № 2 (94)—2020
156
олиб келиб оксидланиш ва фосфорилланиш жараѐнлари издан чиқиши ва натижада АТФ
ҳосил бўлишининг камайишига олиб келади.
Реперфузия вақтида миокард шикастланишининг яна бир механизми кислород актив
формаларининг гиперпродукцияси ҳисобланади. Ишемиядан кейин тўқималарга кислород-
нинг етиб келиши митохондриялардаги электрон-транспорт занжиринингреэнергизацияси,
уларнинг фаоллашуви ва бошқариб бўлмайдиган электронлар ҳосил бўлишига олиб келади.
Бу эса катта миқдордаги кислород актив формаларининг ҳосил бўлиши ва уларнинг мито-
хондриялардан ҳужайра цитоплазмасига чиқишига олиб келади. Бундан ташқари катехола-
минлар ва аденил нуклеотидлар катаболизми жараѐнида, шунингдек лейкоцитларда
НАДФН-оксидаза комплекслари фаоллашганда ҳам кислород актив формалари ҳосил бўла-
ди. Кислород актив формалари ва индуцебил NO-синтаза, пероксинитрит синтаза фаолла-
шуви натижасида ҳосил бўлган бошқа радикаллар гиперпродукцияси, реперфузия даврида
ҳужайра ичи антиоксидант тизимининг функционал етишмовчилиги сабабли кардиомио-
цитлар шикастланишига олиб келади. Ортиқча миқдордаги кислород актив формалари кар-
диомиоцитлар мембранаси ўтказувчанлиги, ион таркиб доимийлигининг ўзгаришига, гене-
тик аппарат шикастланиши ва ҳужайранинг программалаштирилган ўлим механизмлари
фаоллашувига олиб келади. рН нинг тез нормаллашуви ва кальций миқдорининг ошиши
оксидантли стресс билан биргаликда митохондриал поралар (mitochondrial permeability tran-
sition pore (mPTP)) – митохондрия мембранасидаги структуралар очилишини таъминлайди.
Бу поралар орқали эса цитоплазмага проапоптотик факторлар киришни бошлайди. Поралар
контакт сайтлар (митохондрия ички ва ташқи мембранаси бир - бирига яқин бўлган жойлар)
жойлашган бўлиб, нормада матриксда синтезланган АТФни цитоплазмадан келувчи креа-
тин фосфорилловчи креатинкиназага ташиш функциясини бажаради. Ишемия – реперфузия
жараѐнида контакт сайт митохондриал порага айланади. Митохондриал пораларнинг очили-
ши эса электрокимѐвий градиентнинг йўқолишига ва митохондриал матриксда шиш юзага
келишига, АТФ миқдорининг камайишига, апоптоген факторлар шу жумладан цитохром С
нинг поралар орқали ташқарига чиқишига олиб келади бу эса апоптознинг жуда ҳам тез фа-
оллашуви билан кечади.
Натрий, кальций ва майда дисперсли органик бирикмаларнинг тўпланиши натижаси-
даги кардиомиоцитлар осмолярлигининг ошиши, гипергидратация, ҳужайра мембранаси
ўтказувчанлигининг ошиши ва механик чидамлилигининг пасайиши, мембрананинг
ортиқча чўзилиши ва ѐрилишига ҳамда ҳужайраларнинг нобуд бўлишига олиб келади.
Миокард реперфузион шикастланиши генезида яллиғланиш ҳам муҳим рол ўйнайди
яъни ҳужайраларда кальций миқдорининг ошиб кетиши фосфолипаза А2 нинг фаоллашуви-
га олиб келади. Фосфолипаза А2 таъсирида мембрана фосфолипидларидан арахидон кисло-
та ҳосил бўлади. Арахидон кислота метаболизми натижасида яллиғланиш медиаторлари –
лейкотриенлар, простагландинлар ва тромбоксан ҳосил бўлади. Яллиғланиш медиаторлари
шикастланиш зонасига нейтрофиллар миграциясига ва яллиғланиш ривожланишига олиб
келади. Фаоллашган нейтрофиллар катта миқдорда кислород актив формаларини ишлаб
чиқаради ва биологик фаол моддаларнинг ажралиб чиқишини таъминлайди. Бу моддалар
эндотелий шикастланиши, вазоконстрикция, тромбоцитлар фаоллашуви ва агрегациясига
олиб келиб, миокард микроциркуляциясини блоклайди.
Ишемия – реперфузия жараѐнида юзага келувчи эндотелиал дисфункция, перикапил-
ляр тўқима шиши, атероматоз ва тромботик массалар микроэмболизацияси ва яллиғланиш
реакцияси, реканализация бўлган артерия зонасида адекват қон оқимининг бўлмаслиги би-
лан характерланувчи no-reflow феномени ривожланишига олиб келади. Экспериментал
маълумотларга кўра иммун ҳужайралар (Т-лимфоцитлар, макрофаглар, моноцитлар) репер-
фузион шикастланиш медиаторлари саналади.
Реперфузион шикастланиш синдроми клиник кўринишлари. Ишемия – реперфузия
сабабли юзага келадиган миокард шикастланиши кўринишларидан бири бу– «карахт ҳолат-
даги» ѐки «станнирланган» миокард (stunned myocardium). Нормал коронар қон оқими
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 2 (94)—2020
157
турғун ҳолатда тикланиши ва кардиомиоцитларда қайтмас ўзгаришлар йўқлигига қарамас-
дан реперфузия вақтида юзага келган ва ундан кейин ҳам сақланадиган миокарднинг пости-
шемик транзитор (қайтар) контрактил дисфункция ҳолати тушинилади. Реперфузион
«карахт ҳолатдаги» миокард клиник кўриниши некрозга сабаб бўлган артериянинг муво-
фаққиятли реканализациясига қарамасдан беморда юрак етишмовчилиги юзага келиши ѐки
чуқурлашуви реперфузиядан кейин аста секинлик билан миокарднинг қисқарувчанлик
функцияси қайта тикланади. Қайта тикланиш қандай тезликда бўлиши ишемик ва реперфу-
зион шикастланишнинг оғирлик даражасига боғлиқ. No-reflow феномени оқибатида юзага
келувчи миокард адекват перфузиясининг бўлмаслиги клиник жиҳатдан оғриқ синдроми-
нинг янгитдан пайдо бўлиши ѐки кучайиши билан характерланиб, бунда ангиографияда,
электрокардиографияда ва эхокардиографияда ижобий динамик ўзгаришлар кузатилмайди.
no-reflow феномени кузатилган беморларда кўпинча чап қоринча систолик функцияси па-
сайиши, юрак камералари дилатацияси ѐки деворлари аневризмаси аниқланади. Шунингдек
летал оқибат сезиларли даражада ошиши, қоринчалар аритмияси ва юрак етишмовчилиги
юзага келиши ҳам шу феномен билан боғлиқ. Миокард реперфузион шикастланиши тезлаш-
ган идиовентрикуляр ритмлар, синусли брадикардия, қоринчалар экстрасистолияси, тахи-
кардияси ва ўткир юрак етишмовчилиги кўринишида номоѐн бўлади. Бундай аритмиялар
симптомсиз кечиши ѐки артериал гипотензия, стенокардия, синкопал хуружлар ва ўткир
юрак етишмовчилиги кўринишида номоѐн бўлади. Ишемия – реперфузия оқибатида ише-
мия натижасида юзага келган некроз зонаси янада кенгайиб, миокарднинг қайтмас (летал)
шикастланиши ривожланади.
Фойдаланилган адабиѐтлар:
1. Булаева С.В Анализ действия гормонов и их синтетических аналогов на микрореологические свойства
эритроцитов /С.В. Булаева, А.А. Маймистова, М.В. Замышаяева и соавт.//Регионарное кровообращение
и микроциркуляция-2009.-№2(22).-С.18-13.
2. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Кравченко И.Н. Влияние триметазидина на течение инфаркта миокар-
да // Материалы конференции «Актуальные проблемы клинической кардиологии».– Донецк, 2012.– С.
18–19.
3. Лопатин Ю.М., Дронова Е.П. Клинико-фармакоэкономические аспекты применения триметазидина
модифицированного высвобождения у больных ишемической болезнью сердца, подвергнутых коронар-
ному шунтированию // Кардиология.– 2009.– № 2.–C. 15–21.
4. Маслов Л.Н., Лишманов Ю.Б., Колар Ф. и др. Гипоксическое прекондиционирование – феномен, обес-
печивающий повышение толерантности кардио миоцитов к гипоксии/реоксигенации // Рос. физиол.
журн. им. И.М. Сеченова.– 2010.– Т. 96, № 12.– С. 1170–1189.
5. Мойбенко А.А., Досенко В.Е., Пархоменко А.Н. Эндогенные механизмы кардиопротекции как основа
патогенетической терапии заболеваний сердца.– К.: Наукова думка, 2008.– 520 с.
6. Пархоменко А.Н. Феномен невосстановленного кровотока у больных с острым коронарным синдромом
и возможные пути улучшения тканевой перфузии // Укр. кардіол. журн.– 2007.– № 5.– С. 17–25.
7. Г.У. Самиева, У.Р. Нарзуллаева,У.Б. Самиев Вязкость крови и гематокрит в изменениях гемореологии и
его прогностические значение регуляции артериального давления/Биология ва тиббиѐт муаммолари
2019, №2 (109). С. 198-199.
8. Ali Z.A., Callaghan C.J., Lim E. et al. Remote ischemic preconditioning reduces myocardial and renal injury
after elective abdominal aortic aneurysm repair: a randomized controlled trial // Circulation.– 2007.– Vol. 116.
– P. 98–105.
9. Andreka G., Vertesaljai M., Szantho G. et al. Remote ischemic postconditioning protects the heart during acute
myocardialinfarction in pigs // Heart.– 2007.– Vol. 93(6).– P. 749–752.
10. Argaud L., Gomez L., Gateau-Roesch O. et al. Trimetazidine inhibits mitochondrial permeability transition
pore opening and prevents lethal ischemia-reperfusion injury // J. Mol. Cell. Cardiol.– 2005.– Vol. 39 (6).– P.
893–899.
У. Р. Нарзуллаева, Г. У. Самиева,...
