(Вестницврача, Самарканд
2014, № 1
<Dol{}or axborotnomasi, Samarqand
194
Уринбаев
П.У.,
Уринбаев
И.П.,
Абдурахманов
У.А.,
Гафуров Ф.А.
Актуальность: Нарушение остеорепарации в виде
ложных суставов и дефектов костей в структуре
ортопедической патологии составляют 16,7-57,6% [5].
Несращения, ложные суставы длинных трубчатых
костей, дефекты костной ткани достигают 39,3% из
осложнений консервативного или оперативных
методов лечения [1]. Известна зависимость тяжести, а
соответственно, и число осложнений и последствий, в
том числе ложных суставов, от механизма травмы. В
последнее время отмечается рост числа травм в исходе
воздействия
большой
кинетической
энергии
(дорожно-транспортных,
огнестрельных),
приводящих к росту инвалидности. В связи с этим, для
снижения тяжести социальных последствий травм
важное значение приобретает специализированная
помощь пострадавшим, внедрение новых технологий
диагностики и лечения, как на этапе первичной
помощи, так и на этапе лечения последствий [8,10,12,
13]. Лечение ложных суставов в последние
десятилетия претерпело значительную эволюцию.
Несмотря на это, проблема лечения ложных суставов
является одной из самых сложных и актуальных, а
неудовлетворительные исходы лечения достигают по
данным разных авторов 50% оперированных бальных.
[3, 6, 7, 15]. По данным ряда авторов,
неудовлетворительные результаты при лечении
диафизарных переломов плечевой кости наблюдаются
от 0,6 до 29,8% случаев. При применении
консервативного
метода
лечения,
неудовлетворительные результаты достигают от 8 до
15% случаев, при применении оперативного метода от
6 до 9%. Псевдоартрозы после лечения диафизарных
переломов плечевой кости наблюдаются до 10% [4, 9,
11]. Одной из важнейших причин формирования и
длительного существования ложного сустава является
нарушение локального и магистрального кровотока в
поврежденном
сегменте,
проявляющееся
гипоатрофическими изменениями тканей [2].
Псевдоартроз - ненастоящий сустав - после
двойного срока необходимого для консолидации
перелома данной кости: клинический признак -
наличие патологической подвижности, отсутствие
боли. Псевдоартроз является следствием нарушения
костной
регенерации.
Между
основными
фрагментами перелома образуется хрящевая или
фиброзная ткань, поэтому консолидация перелома не
происходит даже за 6-8 мес. Помимо нарушения
кровоснабжения, другими факторами, осложняющими
лечение ложных суставов, являются дефекты и
деформации кости, дефекты покровных тканей,
нарушение кровоснабжения пораженного сегмента и
наличие инфекции, т. е факторы, отягощающие
анатомо-функциональные
изменения
тканей,
увеличивающие зону поражения и затрудняющие
лечение (14). Для лечения несросшихся переломов и
ложных суставов по литературным данным авторы
применяют разнообразные методы. Одни используют
погружной металлический остеосинтез в сочетании с
костной пластикой, другие применяют внеочаговую
фиксацию без вмешательства на ложном суставе или
после его обнажения и освежения концов отломков.
По-видимому, следует согласиться с мнением авторов,
что внеочаговый и погружной остеосинтез должен
применяться по показаниям в зависимости от вида
ложного сустава и сопутствующих осложнений. К
сожалению, последний вопрос изучен недостаточно, и
есть необходимость в обсуждении.
Цель работы. На основе анализа результатов
хирургического
лечения
несращений,
ложных
суставов плечевой кости определить показания к тому
или другому методу оперативного вмешательства.
Материалы и методы исследования. Изучены
результаты хирургического лечения несращений и
ложных суставов плечевой кости у 30 больных,
лечившихся в областной больнице ортопедии и
последствий травмы, на базе кафедры травматологии
и
ортопедии
Самаркандского
медицинского
института, за период с 2009 по 2013 гг.
Мужчин было - 16, женщин - 14, по возрасту
больные распределялись: 18-35 лет - 13,35-59 лет -15,
60 и старше - 2.
У 10 больных были несрасщения перелома, у 20 -
ложные суставы.
По характеру патологии больные распределялись
на следующие группы:
-
Несросшиеся переломы - 7
-
Несросшиеся
переломы
с
наличием
металлического фиксатора - 3
-
Псевдоартрозы -12
-
Псевдоартрозы с наличием фиксатора - 4
Псевдоартрозы с наличием фиксатора,
повреждением (разрывом) лучевого нерва - 2
-
Рефракгура - 2 больные.
Общеизвестно, что в большинстве случаев
развитие ложных суставов связано с местными
причинами:
смещение
отломков,
повреждение
надкостницы, нарушение местного кровообращения,
интерпозиция
мягких
тканей,
некачественная
краткосрочная
иммобилизация,
наличие
микродвижений
между
отломками,
диастаз.
Причинами
развития
ложных
суставов
у
наблюдавшихся больных были: дефекты оперативного
ЛЕЧЕНИЕ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ПСЕВДОАРТРОЗОВ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Самаркандский государственный медицинский институт
Кафедра неврологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии
‘Вестниг^врача, Самарканд
2014, № 1
<Dokj.or <v(6orotnomasi, Samarkand
195
лечения: непрочный остеосинтез, не устраненный
диастаз между отломками после остеосинтеза
стержнем;
раннее
удаление
металлического
фиксатора, недостатки консервативного лечения.
Анализ предшествующего лечения показал, что у
3 больных лечение было проведено оперативным
путём
в
частности
методом
открытого
интрамедуллярного остеосинтеза; у 6- фиксация по
методу Хрупко (фиксация шурупом); фиксация
пластинами у4 и еще 4 больным был наложен аппарат
Илизарова закрытым путем. У тех больных, которым
был применён интрамедуллярный остеосинтез,
причиной несращения послужила недостаточная
компрессия отломков, наличие диастаза между
отломками. В группе больных, которым фиксация
производилась пластиной и шурупами, причиной
несращения являлась недостаточная стабильность
отломков, которая наступила из-за лизиса кости
вокруг
шурупов
и
недостаточная
наружная
иммобилизация. Причиной несращения у больных
лечившихся
аппаратом
Илизарова
являлись
технические погрешности, в том числе не устранение
ротационных смещений, развитие воспалительных
процессов, в единичном случае реактивной отек,
причину которого не удалось выяснить.
У 1 больного причиной ложного сустава был
открытой перелом, массивное повреждение мягких
тканей, нагноение и остеомиелит.
Несросшиеся переломы диафиза плечевой кости
характеризовались отсутствием признаков консолида-
ции за истекший срок с момента травмы необходимого
для сращения перелома данной локализации. Кли-
нически выявлялась болезненность, усиливающаяся
при действии врача, направленного на определение
подвижности в месте перелома.
Методика лечения несросшихся переломов плеча.
С несросшимися переломами плечевой кости мы
лечили 10 бальных. Лечение заключалось в закрытом
применении компрессионного остеосинтеза аппа-
ратом Илизарова. В компановку аппарата включали 2
полные кольца, и 2 полукольца: одно полное и полу-
кольцо в дистальном отломке, другое полное и полу-
кольцо в проксимальном отломке. Исключительное
значение придавали к проведению дистальной спицы
через надмыщелки плеча, а проксимальной спицы в
проксимальном полукольце через метафиз плеча.
Проксимальная спица проводиться в сагиттальной
плоскости.
У бальных с наличием интрамедуллярного фикса-
тора в канале диафиза плечевой кости допускали при-
менение аппарата Илизарова из 2 полных колец. При
наличии искривления фиксатора, находящегося в
костно-мозговом канале, предварительно производили
исправление фиксатора перед наложением аппарата.
В хирургическом лечении псевдоартрозов пле-
чевой кости мы уделяли пристальное внимание хи-
рургическому доступу, жесткую фиксацию отломков
путем применения аппарата Илизарова и применение
костной пластики аутотрансплантатом, взятым из ма-
лоберцовой кости, редко из крыла подвздошной кости,
с целью стимуляции реперативной регенерации.
Хирургический доступ к средней и дистальной
трети как принято в литературе проводится по sulcus
bicipitalis lateralis. Для предупреждения травмы луче-
вого нерва он выделяется и отводится в сторону с по-
мощью резиновой держалки. Однако, даже после та-
ких щадящих манипуляций обычно наблюдается раз-
витие пареза нерва, что, по-видимому, находит объяс-
нение с его травмой, ушибом крючками.
Однако, вышеописанный доступ, на наш взгляд,
является сложным. Д1Я обнажения лучевого нерва
требуется определенные навыки, оно удлиняет время
операции, затем, хирург всегда чувствует неловкость,
опасение травмы нерва, в ходе выполнения остеосин-
теза костных отломков, работая рядом с обнаженном
нервом.
Поэтому поиск более безопасного хирургического
доступа к очагу повреждения, обеспечивающий воз-
можность более уверенных действий хирурга, щадя-
щий сосудисто-нервный пучок, стволы перифериче-
ских нервов остается, на наш взгляд, актуальным во-
просом.
Наше изучение топографо-анатомические особен-
ности плеча, с точки зрения хирургического доступа,
дало нам основание отдать предпочтение переднему
хирургическому доступу. Для кожного разреза по пе-
редней поверхности мы учитываем результаты иссле-
дований Я.3олтан 1974 г., который рекомендует про-
водить разрезы на коже, после которого заживления
кожной раны происходит без образования грубого
рубца.
Хирургический доступ к перелому плечевой кости
в средней трети.
Подкожная лучевая вена проходит латерально по
sulcus bicipitalis, крупные сосуды и нервы по медиаль-
ной стороне, медиальнее двуглавой мышцы. Лучевой
нерв проходит по латеральной поверхности плечевой
кости, прилегая к кости, затем направляется вниз, при-
держиваясь латеральной передней позиции. Учитывая
топографо-анатомические данные, оптимальным яв-
ляется передней доступ, в выполнении которого сле-
дует иметь в виду рекомендации Я .Золтан (1974), и
опасаться не повредить крупную подкожную лучевую
вену. В данном хирургическом доступе двуглавая
мышца сдвигается медиально, подлежащая плечевая
мышца тупо расслаивается по передней поверхности,
осторожно отодвигается латерально лучевой нерв.
Доступ к плечу не пересекается с ходом лучевого не-
рва. Появляется возможность осмотра и ревизии его в
операционной ране изнутри, в операционной раны.
Преимущества переднего доступа следующие:
- нет необходимости в обнажении и выделении
лучевого нерва.
'Вестник^врача, Самарканд
2014, № 1
Dofyor a\6orotnomasi, Samarqand
196
-
при парезе лучевого нерва после травмы до опе-
рации, возможность ревизии нерва «изнутри» опера-
ционной раны, после выделения костных отломков и
отодвигания их в сторону.
-
возможность прикрытия после остеосинтеза ме-
ста перелома и металлического фиксатора толстым
мышечным слоем.
Хирургический доступ в верхней трети плечевой
кости.
Для хирургического доступа к месту перелома
плечевой кости в верхней трети следует учитывать
прохождение крупных нервов, артерий и вен.
Лучевой нерв в верхней трети проходит по задней
стороне плечевой кости и направляется вниз на лате-
ральную поверхность.
Необходимо учитывать расположение крупной
подкожной вены - лучевой подкожной вены
V.cephalica, которая на плече идет по sulcus bicipitalis,
в средне-верхней трети направляется медиально, ле-
жит на передней поверхности двуглавой мышцы и
затем идег по sulcus delto - pectoralis.
Учитывая изложенное, кожный разрез, целесооб-
разно чтобы проходил латеральнее от V.cephalica, по-
вторяя ход вены. Кожный разрез должен быт передне-
латеральным.
Обнажение места псевдоартроза, очищение кон-
цов от рубцовой ткани, вскрытие костномозгового
канала, освежение и адаптация отломков осуществля-
ется по принятой методике. Подготавливается ложе
для интра-эктрамедуллярного расположения костных
трансплантатов. Костный трансплантат берется из
средней-нижней трети малоберцовой кисти (или из
крыла подвздошной кости). В случаях наличия повре-
ждения лучевого нерва (у 2 больных) находятся отрез-
ки лучевого нерва, удаляется неврома, концы нервов
освежаются (разрезают), подготавливается к эпи-
невральному шву. С целью удержания отломки фик-
сируются тремя интрамедуллярно введенными спица-
ми. Послойные швы на мягкие ткани, на кожу. Накла-
дывается аппарат Илизарова.
После снятия кожных швов, лечение продолжает-
ся в амбулаторных условиях. В динамическом наблю-
дении за больными предусмотрены явка больных на
осмотр врача через 2 недели, через 1 месяц, через 1,5
месяцев, на рентгенограммах изучается состояние
реперативной регенерации псевдоартроза.
Результаты лечения. Эффективность хирургиче-
ского лечения оценивали по ближайшим, отдаленным
результатам (ближайший результат - 3-6 месяцев по-
сле операции, отдаленный результат - не менее 1 года
после операции).
Сращение достигнуто у 27 (90%) больных. Также
при оценке результатов изучали ось сегмента, объём
движения в близлежащих суставах, наличие укороче-
ние, восстановление функции лучевого нерва, гипо-
трофия и сила мышц.
Хорошие результаты мы получили у 21 больных,
удовлетворительные у 6, неудовлетворительные
(несращение) у 3 (10%) больных. У последних боль-
ных выполнено повторное оперативное лечение.
Приводим клинический пример; Больной А.Р.
1974 г. рождения. Лечился в последний раз в Област-
ной больнице ортопедии и последствий травмы города
Самарканда, в 2013г., истории болезни №4560.
Анамнез болезни: 14 месяцев тому назад получил
травмы, перелом нижней трети плечевой кости. Ле-
чился по месту жительства оперативным путем: ин-
трамедуллярный остеосинтез. Спустя 3 месяцев обра-
тился к врачам нашей больницы, с жалобами на боли,
нарушение функции конечности. При осмотре пальпа-
торно выявлено усиление боли и незначительной по-
движности. На рентгенограмме костное сращение
отсутствует, отломки находятся в положении со сме-
щением. (Рис.1.А). Больной подготовлен к операции.
Под общим обезболиванием произведена операция
удаление фиксатора, очищение концов отломков,
адаптация, костная пластика, наложение аппарата
Илизарова (Рис. 1.Б.В).
Иммобилизация в аппарате продолжалась до 8 ме-
сяцев. Аппарат был снят, фиксация руки в гипсовой
повязке на короткий срок. По случаю замедленной
консолидации больному произведена операция: «За-
крытое наложение стержневого аппарата». Достигну-
то сращение перелома (Рис. 1 .ГД)
Б
Фестницврача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor axfiorotnomasi, Samarqatuf
197
Выводы
В настоящее время несращения, псевдоартрозы
плечевой кости у большинства больных развиваются
после оперативного лечения диафизарного перелома
вследствие слишком обширного скелетирования,
применения
неадекватных
фиксаторов,
не
соблюдения правил стабильно-функционального
остеосинтеза.
Применение
компрессионного
остеосинтеза
аппаратами
внешней
фиксации
обеспечивает
консолидацию несросшихся переломов плечевой
кости.
Для лечения псевдоартрозов плечевой кости
показано применение костной пластики, аппарата
Илизарова в компоновке нашей модификации.
Методика позволяет получить у 90% больных
положительные результаты.
Литература
1.
Бисенков Л.Н. Хирургия минно-взрывных ранений.-СПб.,-Акрополь.-1993.-С.9-16.
2.
Бойков В.П., Караулов С.А., Иванов Г.А., Меркулова Л.М., Марков А.В., Доманов А.С. Современная технология лечения диафизарных переломов//
Тезисы докладов VII съезда травматологов- ортопедов России.-Новосибирск.,-2002.- Т.2.-С.31 -32.
3.
Гайдуков В. М., Дедушкин В. С., Акбар С. Р. Ложные суставы костей конечностей огнестрельного происхождения// Вести, хирургии им. И. И.
Грекова. 1994. -№ 5-6. С. 75-78.
4.
Корж А.А., Бандаренко С.С., Переломы плечевой кости у детей//Травматология. Ортопедия и протезирование.-1994.-С. 136-145
5.
Лушников С.П. Пластика проксимальной трети плечевой кости фрагментом латерального края лопатки// Федеральное государственное бюджетное
учреждение Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена. Санкт-Петербург, 2011.
6.
Махсон А.Н. Реконструкция и пластическая хирургия в ортопедической онкологии// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова,- 1998.-
№1.- С. 17-20.
7.
Николенко В.К., Грицюк А.А., Брижань Л.К. Микрохирургические технологии в лечении огнестрельных ранений// Те зисы докладов VII съезда
травматологов- ортопедов России.- Новосибирск.,-2002.- Т.1.-С.283.
8.
Рак А.В., Никитин Г.Д., Линник С.А., Хаймин В.В., Кравцов Д.В., Ромашов П.П., Жданова В.И. Хронический остеомиелит и его лечение// Тезисы
докладов VII съезда травматологов- ортопедов России.-Новосибирск.,-2002.- Т.1.-С.355.
9.
Тошпулатов А.Г., Яхшимуратов К.Х., Хирургическое лечения ложных суставов и дефектов длинных костей при хроническом травматическом
остеомиелите// Новые технологии в травматологии и ортопедии. Узбекистан, Хива 2010 г.
10.
Трофимов Е.И. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей -направление восстановительной микрохирургии. Дисс.. докт. мед. наук. М. - 2001
- с.47.
11.
Уринбоев П.У., Ишкобилов Р.Дж., Сувонов О.С., Мирзаев Р. Лечение диафизарных переломов плечевой кости// Материалы 7-съезда травматологов-
ортопедов Узбекистана. Ташкент 2008г. С. 136-137
12.
Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. Лечение врожденного псевдоартроза костей голени .-Курган.,-1997.-257с.
13.
Chen Z.W.,Yu Z.J.,Wang Y. A new method of treatment of congenital tibial pseudoarthrosis using free vascularized fibular graft. A preliminary report //
Annals, Academy of Medicine .-Singapore.- 1979.-N8.-P.465-473.
14.
Cludius- 1889.// Цитата по Корхову B.B. Хирургическое лечение ложных суставов,- 1966,А.-Медицина.-С.19.- Классификация костных суставов.
15.
Coleman J.J. Sultan M.R. The bipedicle osteocutaneous scapula flap: a new subscapular system free flap// Plast. Reconstr. Surg.- 1991.-Vol.87.- №4,- P.
682692.
Рис.1.
Фото рентгенограммы больного А.Р. 1974г.р., № и/б 4560,2013г.
Объяснение в тексте
