(Вестницврача, Самарканд
2014, № 1
<Dok$or axjjorotnomasi, Samarqaruf
139
Мухитдинова X.H.,
АМПЛИТУДО-ФАЗОВЫЙ АНАЛИЗ ЦИРКАДНОГО РИТМА
Алауатдинова Г.А.
ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ У ДЕТЕЙ С
НЕТРАВМАТИЧЕСКИМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ В МОЗГ
РНЦЭМП, ТашИУВ
Актуальность. Среди экстракардиальных факторов в
происхождении дизритмии имеют значения такие как
нарушения центральной и вегетативной нервной
регуляции деятельности сердца, обмена веществ в
миокарде и гуморальной регуляции. За последние годы
заметно возрос интерес к изучению суточной -
циркадной динамики структуры ритма сердца, как
своеобразного индикатора функционального состояния
не только сердечно-сосудистой системы и аппарата ее
регуляции, но и как интегральной характеристики
состояния организма в целом.
Математический анализ ритма сердца является
особенно перспективным направлением в физиологии,
клинической и спортивной медицине. В педиатрической
литературе имеются лишь единичные данные по
исследованию ритма сердечной деятельности у детей в
норме и при патологии с использованием хронобио-
логического анализа [1,2,4,5,6]. Непрерывная запись
ЭКГ в течение 24 часов у людей в состоянии покоя
показала, что частота сердечных сокращений мини-
мальна на пятом - шестом часе сна и составляет 48-50
ударов в минуту. Максимума достигает днем (примерно
в 18 часов), а затем снова постепенно начинает
снижаться. Например, частота пульса у рабочих до-
стигает абсолютного максимума в 16 часов и снижается
в 4 - 6 часов при среднесуточных колебаниях 18-19
ударов в минуту. Однако этот минимум, приходящийся
на 4 часа, отмечается в августе, в марле же он сдвигается
к 24 часам. У подростков 15 -17 лет было выявлено два
типа суточных кривых частоты пульса: первый тип
характеризовался постепенным повышением днем и
вечером с достижением максимума от 16 до 20 часов и
спадом до минимума в 4-8 часов; изменения второго
типа имели форму двувершинной кривой с наивысшими
показателями в 12 и 20 часов и снижением в 4 -8 и 16
часов. Двувершинный характер кривой частоты пульса
отмечен и у детей. К 1 мес у ребенка формируется
суточный ритм бодрствования и сна а к 2-3 мес —
дневной ритм и правильная последовательность сна
кормления и бодрствования. У годовалого ребенка
общая продолжительность сна составляет 15-16 ч в
сутки. Летальность при инсультах у детей составляет от
7% до 28%, общая смертность — 0,6 случая на100 000
детей в год. Смертность при нетравматическом
кровоизлияний в мозг достигает 29- 41% [1Д5,6].
Острым остается проблема хирургического удаления
гематомы, обеспечения периопераци- онного ведения
детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг.
Учитывая высокую легальность, проблема выявления
ранних признаков объективной оценки тяжести
состояния при геморрагическом инсульте у детей
остается актуальной.
Цель работы: провести амплитудно-фазовый
анализ, изучить суточную структуру ритма сердца у
детей с нетравматическим кровоизлиянием в мозг и ее
изменения при хирургическом удалении гематомы для
совершенствования диагностики, прогноза и тактики
лечения.
Материал и методы. 58 больных разделены на 3
группы: 1 группа - неоперированые (18), 2 - опериро-
ванные (29), 3 - умершие в отделении реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ) дети (11) с нетравмати-
ческим кровоизлиянием в мозг. Возраст детей при
поступлении составил 44,3±9,9 суток. Продолжитель-
ность пребывания в ОРИТ детей 1 группы составила
8±2,8 суток, 2 группы - 11,6±4,5 суток, 3 группы -
10,5±4,5 суток. В предоперационном и послеопераци-
онном периодах проводилась гемостатическая терапия,
возмещение
дефицита
составляющих
объема
циркулирующей крови (ОЦК) (гемо- плазмотрансфу-
зии), барбитураты, ноотропные, мембранотропные
препараты, противостечная терапия. Нутритивная
поддержка осуществлялась преимущественно энте-
рально. Наряду с мониторированием жизненно важных
систем организма производили регистрацию с
интервалом в 1 час показателей температуры тела.
Изучены следующие параметры циркадного ритма ЧСС:
мезор - среднесуточный уровень показателя; амплитуда
- размах колебаний, определяемый по величине
разности между значениями максимального отклонения
от мезора; акрофаза - время максимального значения
показателя; батифаза-время минимального значения
ЧСС.
Результаты и их обсуждение. Результаты расчета
циркадного ритма ЧСС и ЧД представлены в Таблицах
1 и 2.
Как видно из представленных в таблице 1 данных,
значимых различий между среднесуточными значени-
ями показателя частоты сердечных сокращений в
группах неоперированых (1), оперированных (2) и
умерших (3) не выявлено. Многочисленными авторами
[1,2,3,5,6] обнаружено, что нормальное положение пика
акрофазы циркадного ритма ЧСС варьирует между 9 -11
часами и батифазы в 1-4 часа. У детей 1 группы
нормальная позиция пика акрофазы обнаружена в 1,4,10
сутки, смещение данного показателя на ночные часы
наблюдалось на 6,7 сутки, в остальные дни миграция
акрофазы ЧСС происходила в пределах 20 (2 сутки), 15
(3), 18 (5), 20(8), 15(9) часов. То есть на протяжении 5
дней смещение акрофазы происходило в световой
период времени, то есть было относительно небольшим.
Оперативное вмешательство несколько уменьшило
степень миграции пика акрофазы. Так, нормальная
проекция показателя наблюдалось на 2,6,7,8 сутки,
миграция в дневное время происходило на 3,4,5,9,10
сутки. Патологический сдвиг пика акрофазы ЧСС в
ночные часы у детей 2 группы обнаружено только в 1
сутки. Таким образом, оперативное удаления гематомы
способствовало улучшению, уменьшению степени
сдвигов пика акрофазы ЧСС. В 3 группе детей
нормальное
положение
пика
акрофазы
ЧСС
наблюдалось на 1,2,3,6,8,10 сутки, смещение на ночные
часы происходило на 5, 7,9 сутки. Учитывая, что
больным 3 группы жизнеобеспечение осуществлялось
аппаратным протезированием дыхания, применением
сердечно-сосудистых препаратов, по показанию
гормонов, то можно заключить, что в условиях
искусственного поддержания функциональной актив-
Фестницврача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor axporotnomasi, Samarqand
ности систем жизнеобеспечения изменения положе-
ния акрофазы показателя сердечного ритма утрачива-
ют диагностическую значимость у очень тяжелых
больных.
Таблица 1
Сравнительная оценка среднесуточного уровня ЧСС по группам (ударов в минуту)
Дни
1 группа неоперированые
2 группа оперирование
3 группа умершие
1
138,6±12,3
138,8±7,7
137,7±12,6
2
143,3±6,7
139,5±6,5
139,6±13,1
3
141,7±5,8
144,5±7,5
149,6±20,4
4
133,1±5,1
147,8±12,5
141,8±16
5
134,2±5,9
144±8,4
141,3±8,2
6
132,1±4,6
138,3±10,6
133,6±19,3
7
129,5±2,8
143,1±11,8
136,3±18,2
8
136,1±4,3
137,3±14,9
129±16,8
9
130,1±4,8
138,5±11,6
131,4±17,7
10
125,9±6,5
132,9±9,4
130,2±10,2
— — — 1 группа ....... .
2 группа — • -3 группа
Рис.1. Миграция акрофазы суточного ритма частоты сердечных сокращении
(Цеапницврача, Самарканд
141
Миграция пика акрофазы в ночные часы у коопе-
рированных детей выявлена в 1,5,6,9 сутки, патологи-
ческое смещение батифазы на световой период време-
ни происходило на 23,4,7,8,10 сутки. Во 2 группе де-
тей физиологическая позиция батифазы циркадного
ритма ЧСС выявлена на 23,4,5,10 сутки, смещение на
<Dofyor
axjiorotnomasi,
Samarqand
дневные часы - на 1,6,7,8,9 сутки. В 3 группе нор-
мальное проекция батифазы циркадных колебаний
ЧСС не обнаружено, смещение на световой период
суток наблюдалось на протяжении всего наблюдения
(рисунок 2).
наибольшей степени отличалась у детей 3 группы, где
ударов в минуту указывает на выраженную неста-
в первые двое суток отмечалась наиболее выраженная
бияьность вегетативной регуляции сердечного ритма,
нестабильность сердечного ритма, когда амплитуда повышает риск неблагоприятного исхода.
колебаний достигала в первые и вторые сутки 56,9 и
Фазовый анализ показателя сатурации кислорода
36,7 ударов в минуту, и в последующие дни наблюде-у детей 1,2,3 групп представлен на рисунке 4.
Как известно, наибольшие величины показатели
сатурации кислорода преобладают в утренние -
дневные часы, в ночные происходит уменьшение
показателя в соответствии с активностью
вегетативной регуляции тканевого дыхания. В
труппе неоперированных детей пик акрофазы
сатурации кислорода мигрировал в дневное время
суток на 1, 3,4,5,7,8,9,10 сутки. Во второй - также на
протяжении 1,2,4,5,6,7,8,9,10 суток
(в часах)
отмечена нормальная проекция акрофазы в
световой период суток. В 3 группе только на 3,4, 6
сутки выявлено смещение пика акрофазы сатурации
кислорода на темный период суток. Таким образом,
постоянная
инсуфляция
кислорода
детям
с
нетравматическим
кровоизлиянием
в
мозг
обеспечивала достаточный уровень связывания
кислорода эритроцитами даже у самых тяжелых
больных.
Рис.З. Изменение амплитуды суточных колебаний сердечного ритма по группам (уд/мин)
2014, № 1
ния ЧСС сохраняла наклонность к сравнительно
большим перепадам в течение суток по сравнению с
выжившими детьми. Таким образом, увеличение ам-
плитуды колебаний ЧСС в течение суток выше 30
Размах суточных колебаний ЧСС в 1 и 2 группах
детей существенно не различались, были в пределах
18-27 ударов в минуту. При сравнительной оценке
амплитуда циркадных колебаний ЧСС (рисунок 3) в
——
1 группа ———2 группа —
—
3 группа
Рис.4. Сдвиг акрофазы циркадного ритма показателя сатурации кислорода по группам
<Вестницврача, Самарканд
2014, № 1
<Dofyor axfiorotnomasi, Samarqaruf
142
Обращает внимание возрастающая амплитуда
колебаний показателя сатурации кислорода у неопе-
рированных детей с преимущественной миграцией
батифазы в дневное время суток (рис.6). И только на
10 сутки батифаза циркадного ритма ЧСС локализо-
валась на1 часе (ночные часы). Во 2 группе детей
операция позволила уже на 2 сутки батифазе проеци-
роваться на 2 часах ночи, на 9 -е на 24 часах. Мигра-
ция батифазы
также
имела
волнообразную картину, что, возможно, теристик
показателя сатурации кислорода. В 3 группе
проекция батифазы в ночные часы выявлена только
на 5 сутки. Таким образом, миграция батифазы
показателя сатурации кислорода (соответственно
уровня тканевого дыхания, определяющего сродство
гемоглобина к кислороду), то есть наименьшие зна-
чения показателей менялись у всех больных волно-
образно с преимущественной локализацией в днев-
ные часы.
Рис.6. Изменение амплитуды суточного колебания показателя сатурации кислорода (%)
Как видно из таблицы 2, рисунка 7, данные ЧД 3
группы отсутствуют, так как детям уже с первых су-
ток проводилась аппаратная вентиляция легких на
протяжении 10 суток наблюдения. Однако, на протя-
жении всего наблюдения отмечалась тенденция к
уменьшению одышки у детей 2 группы.
Различие недостоверно из-за большого разброса
среднесуточного показателя ЧД в обеих группах де-
тей. Многими авторами установлено, что в дневном
период суток ЧД больше, чем в ночные часы, что со-
ответствует синхронизации биологических ритмов к
чередованию дня и ночи. То есть акрофаза циркадного
ритма дыхательного центра в норме располагается в
дневные часы.
Рис.5. Сдвиг батифазы циркадного ритма показателя сатурации кислорода по группам (часы)
ю --------
V
123456789
10
— — — 1 группа
• 2
группа — • -3 группа
является одним из адаптивных харак-
16 -------------------------------------------
<Вестницврача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor axborotnomasi, Samarqantf
143
У обследованных кооперированных детей мигра-
ция акрофазы происходила в пределах 4 часов
(5сугки) и 17 часов (1-е сутки). Колебания сдвигов
акрофазы охватывали всего 12 часов дневного време-
ни суток. В то время как у оперированных детей сме-
щение пика акрофазы на темновой период суток име-
ло место в 4 точках (на 4,7,8,10 сутки). То есть стрес-
совый характер изменений сдвигов акрофазы возмож
но обусловлен восстановлением дыхания после
снятия ребенка с аппаратной ИВЛ в разные сроки
наблюдения. Хотя ни одному ребенку после операции
не пришлось обеспечивать ИВЛ или ВИВЛ в связи с
несостоятельностью дыхания. Детям 1 группы
аппаратная вентиляция легких не проводилась. Таким
образом, некоторая стрессовая реакция дыхательной
системы проявляется смещением акрофазы на ночные
часы.
дни
1 группа
2 группа
1
42,8±6,3
35,3±6
2
44±6,3
34,1 ±5,4
3
41,2±4,7
34±4,7 •
4
41,1±5,3
33,1±4,9
5
38,4±5
34,3±4,6
6
39,3±4,5
35,2±6,5
7
39,1±5,2
36,8±4,7
8
40,6±5,3
36,4±4
9
40,9±4,4
37,7±3,7
10
40,5±6
34,6±5,4
Таблица 2
Сравнительная оценка среднесуточных значений частоты дыхания в минуту у неоперирован- ных и
оперированных детей
Рис.7. Миграция акрофазы суточного колебания частоты дыхания по группам (в часах)
Рис.8. Миграция батифазы частоты дыхания по группам ( в часах)
(Вестник^врачл, Самарканд
2014, № 1
(Dofyor aKfjorotnomasi, Samarqand
144
Обнаружена миграция батифазы циркадного
ритма ЧД в 1 группе в дневное время суток, во 2
группе
только
на
9
сутки
наблюдалась
физиологическая проекция батифазы в 2 часа ночи, в
остальные дни смещение происходило в дневное
время, что характеризует стрессовое состояния
биоритмов дыхательного центра и в 1 и 2 группах
детей (рис.8). Наибольшая амплитуда колебаний ЧД
отмечена в 1 сутки у кооперированных детей (рис 9).
В последующие дни наблюдения в 1 группе и во 2
группе размах суточных перепадов ЧД не превышал 3
дыханий в минуту. Выявленные особенности, по-
видимому, связаны с применением по показаниям
препаратов бартитурового ряда, транквилизаторов,
противосудорожных
с
целью
снижения
интенсивности метаболизма ткани мозга, повышению
эффективности
противо-
отечной
и
противосудорожной терапии.
Заключение.
Изменение всех параметров
фазовой характеристики циркадных ритмов систем
жизнеобеспечения происходят волнообразно, что, по-
видимому, является отражением адаптации к новым
условиям
существования
центральных
и
периферических водителей биологического ритма
исследуемых органов. Чем более выражено
стрессовое воздействие на организм, тем в большей
степени меняются положение пика акрофазы,
батифазы,
меняется
амплитуда
колебаний
циркадного ритма ЧСС, дыхания, показателя
сатурации кислорода. Выяснено, что у детей с
нетравматическим кровоизлиянием в мозг ряд
показателей суточного мониторирования сердечного
ритма и частоты дыхания свидетельствует о тяжести
патологического процесса и целесообразности более
эффективной коррекции отклонений в 3 группе
больных. В условиях искусственного поддержания
функциональной
активности
систем
жизнеобеспечения изменения положения акрофазы
показателя
сердечного
ритма
утрачивают
диагностическую значимость у очень тяжелых
больных. Увеличение амплитуды колебаний ЧСС в
течение суток более 30 ударов в минуту указывает на
выраженную нестабильность вегетативной ре-
гуляции сердечного ритма, повышает риск не-
благоприятного исхода. Постоянная инсуфля- ция
кислорода
детям
с
нетравматическим
кро-
воизлиянием в мозг обеспечивала достаточный
уровень связывания кислорода эритроцитами даже у
самых тяжелых больных 3 группы. Стрессовая
реакция дыхательной системы у младенцев с
нетравматическим кровоизлиянием в головной мозг
проявляется смещением акрофазы на ночные часы,
батифазы на дневное время суток циркадных ритмов
частоты дыхания.
Рис.9. Изменение амплитуды суточных колебаний частоты дыхания по группам (ЧД в минуту)
Литература
1.
Евтушенко С. К., Инсульты у детей, ж. Современная педиатрия 3(31)/2010 стр.175-182.
2.
Куприянова О.О. Суточный ритм сердца у детей. Автореферат дис.докт. мед.наук, Москва 1995
3.
Неудахин Е.В., Хронофармакотерапия различных заболеваний у детей раннего возраста. «Практика педиатра», май- июнь 2009, с. 16-21
4.
Чучин М. Ю. Ишемический инсульт в детском возрасте// Инсульт. — 2004. — № 11. — С. 27—37.
5.
Fullerton Н. J. Arterial dissection and stroke in children
I
H. J. Fullerton,S. C. Johnston, W. S.Smith // Neurology. — 2001. — Vol. 57,—P. 1155—1160.
