(Вестницврача, 2011, № 2, Самарканд
Раббимова Г. Т.,
Негмаджанов Б. Б.,
Садыева Н.А.,
Хитаева Х.Б.,
Каримова Д.
Абсолютно все органы и системы нашего
организма находятся под постоянным нервно-
гуморальным
контролем.
Тесный
симбиоз
симпатического и парасимпатического отделов
вегетативной нервной системы и гуморальных
влияний обеспечивает достижение оптимальных
результатов в плане адаптации к изменяющимся
условиям внутренней и внешней среды. Отклонения,
возникающие
в
регулирующих
системах,
предшествуют гемодинамическим, метаболическим,
энергетическим нарушениям и, следовательно,
являются
наиболее
ранними
признаками
неблагополучия пациента. Сердечный ритм является
индикатором этих отклонений, а потому исследование
вариабельности ритма сердца имеет важное
прогностическое и диагностическое значение при
самой разнообразной патологии. Качество «здоровья»
здорового человека и уровень тренированности
спортсмена также могут быть адекватно оценены с
учетом вариабельности ритма сердца (ВРС).(1,9,11).
Синусовая (дыхательная) аритмия или ва-
риабельность в такт дыханию частоты сердечных
сокращений (ЧСС) стала известна более 250 лет назад,
когда в 1733 Гейл (23) выделил волны ритма сердца и
кровяного давления, связанные с дыханием.
Нейрогенная теория происхождения этих волн была
выдвинута в 1847 году Карлом Людвигом, который
обнаружил их исчезновение после перерезки блуж-
дающих нервов (12).
Несмотря на этот, казалось бы, решающий факт,
оставалась нерешенной проблема установления
первичного источника колебаний. Дело заключалось в
смешанном
(афферентноэфферентном)
составе
блуждающего нерва. Было неясно, связаны ли
дыхательные волны ритма сердца с периодическими
изменениями
афферентных
импульсаций
от
механорецепторов легких и барорецепторов крупных
артерий, либо эти волны - результат автоматической
деятельности
клеток
дыхательного
«центра»,
расположенного в продолговатом мозгу. Локализация
и автоматический характер активности нейронов
бульбарного отдела, связанных с дыханием, были
известны к тому времени после работ Флуранса (11).
В акушерстве самые ранние исследования
включали оценку вариабельности ритма серд
ца плода для характеристики его состояния (21). Здесь
так же, как и у постинфарктных больных,
прогрессивное уменьшение ВРС или же отсутствие
вариабельности фетального ритма сердца являлось
неблагоприятным признаком в отношении риска
смерти плода (20). В другой работе, посвященной
влиянию фармакологических средств (19), был
отмечен дифференцированный эффект вегетотропных
(скополамин,
атропин),
антиэпилептических
препаратов и глюкозы. В частности, введение глюкозы
вызывало усиление фетальной ВРС и использовалось
как тест для выявления дистресса плода (15).
Впервые идея оценки вегетативной регуляции по
характеру вариабельности синусового ритма сердца
(ВРС) была сформулирована в работах В.Sayers
(24,25). В дальнейшем D.Ewing et al.( 18) вручную
построили
кардиотахограммы,
т.е.
ряд
последовательных величин R Яинтервалов (или
обратных или «мгновенных» значений ЧСС), больных
сахарным
диабетом.
Они
обнаружили
диагностическую ценность сниженной дисперсии
ЧСС в высокочастотном (дыхательном) диапазоне для
распознавания тяжести болезни.
Еще более убедительное клиническое звучание
приобрел метод анализа ВРС у больных, перенесших
инфаркт миокарда. У них было доказано, что
повышенная
госпитальная
смертность
прямо
коррелировала со слабой выраженностью или
отсутствием дыхательной аритмии сердца(20,23).
Многочисленные
экспериментальные
и
клинические данные говорили о том, что депрессия
ВРС у таких пациентов - часть патофизиологического
механизма,
приводящего
к
неблагоприятному
клиническому исходу, а не просто сопутствующее
падению
производительности
сердца
явление.(13,14,17,23).
Сущность спектрального анализа кардиоритма,
его различные варианты и характер получаемых
графических представлений в виде спектров и
соответствующих им кардиотахограмм приведены в
многочисленных работах [Марпл-мл С. 1990; Malliani
А., 1995; Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998;
Флейшман
А.Н., 1999; Рагозин А.Н., 2000; Хаютин В.М.,
Лукошкова Е.В., 2000 и др.].
Ритм
сердца
определяется
способностью
специализированных клеток проводящей системы
сердца спонтанно активироваться - это так называемое
свойство
сердечного
автоматизма.
Регуляция
сердечного ритма в физиологических условиях
является результатом ритмической активности
пейсмскеров
синусового
узла
(СА-узла)
и
модулирующего влияния вегетативной и центральной
нервной системы, ряда гуморальных и рефлекторных
воздействий.
КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
БЕРЕМЕННОСТИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. - проф. Б.Б.
Негмаджанов) СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
В норме основное модулирующее действие на
сердечный ритм оказывает вегетативная нервная
система (ВНС). При этом симпатический отдел
стимулирует
деятельность
сердца,
а
парасимпатический - угнетает ее. Центральная
нервная система контролирует относительные уровни
активности симпатического и парасимпатического
отделов по механизму обратной связи.
Парасимпатическая система регуляции считается
высокочастотной системой регуляции. Ее медиатором
является ацетилхолин. Он быстро разрушается
холинэстеразой.
Колебания
активности
парасимпатической системы порождают изменения
сердечного ритма с частотой 0,15-0,4 Гц и более,
формируя
так
называемые
быстрые
(высокочастотные) волны (НҒ
-
high frequency). Повышение симпатической
активности вызывает увеличение ЧСС. Норадреналин,
освобождающийся из симпатических нервных
окончаний,
повышает
частоту
спонтанных
возбуждений автоматических клеток СА-узла. При
стимуляции сердечных симпатических нервов ЧСС
начинает повышаться; латентный период составляет
1-3
секунды. Установившийся уровень ЧСС
достигается лишь через 30-60 секунд после начала
стимуляции симпатических волокон.
После прекращения стимуляции симпатических
волокон хронотропный эффект постепенно исчезает, и
ритм возвращается к контрольному уровню. Таким
образом,
симпатическая
система
регуляции
кровообращения является медленной системой
регуляции. Соответственно и волны, обусловленные
колебанием симпатической системы, называются
медленными (низкочастотными) волнами (LF
-
low frequency).(9,11,20).
Самой
медленной
системой
регуляции
кровообращения является гуморальнометаболическая
система.
Она
связана
с
активностью
как
циркулирующих гормонов в крови, так и активных
веществ в самой ткани (тканевых гормонов). Ее
регулирующее влияние связано со следующей
активностью тканей: одно колебание в минуту и реже,
что соответствует диапазону частот менее 0,04 Гц - так
называемые очень медленные (низкочастотные)
волны (VLF - very low frenquency) (9,20)
Универсальным индикатором компенсаторно-
приспособительных реакций организма является
сердечнососудистая система, которая тонко отражает
состояние регуляторных механизмов и адаптационные
возможности (Же- майтите Д.И.1982, Вейн А.М.
19991, Баевский Р.М. 1999, Флейшман А.И.2005).
Принципиальные теоретические и практические
положения о возможности использования реакций
сердечнососудистой
системы
для
оценки
фунционального состояния организма впервые
изложены в работах Парина
В.В.,1966; Баевского Р.М. 1979, Флейшмана А.Н.1994.
В 1996 г. были опубликованы Стандарты анализа
и клинического использования ВРС, которые явились
результатом совместных разработок зарубежных
авторов [Heart Rate Variability. Standards..., 1996] (20).
Однако до настоящего времени в данной области оста-
ются многочисленные проблемы, связанные с
различными
методическими
подходами
и
интерпретацией результатов анализа ВРС.
Анализ вариабельности сердечного ритма
основан на расчетах ряда статистических показателей,
которые рекомендованы и утверждены Европейским
Обществом кардиологии и Североамериканским
обществом кардиостимуляции и электрофизиологии
(2000), а также других показателей, применявшихся
ранее (Баевский Р.М. 2001).
Вегетативная нервная система (ВНС) является
главным регулятором гомеостаза и приспособления
организма к изменениям внешней среды.
В настоящее время метод кардиоинтерва-
лографии находит все больше сторонников в
акушерской практике.
Вопросы
адекватной
оценки
механизмов
регуляции в организме женщины во время бе-
ременности, а также проблемы, связанные с их
нарушением, возникновением состояний диза-
даптации и развитием патологических процессов,
являются чрезвычайно актуальными в акушерстве
(1,2,4,6,8,9). Новые диагностические компьютерные
технологии, основанные на анализе медленных
волновых
процессов
кардиоритма
и
других
показателей гемодинамики, становятся неотъемлемой
частью
врачебной
практики
и
отражают
интегративные тенденции в медицине (1,2,9).
Методика анализа вариабельности сердечного ритма
имеет широкое применение с 1986г (Malik N. 1993;
сВестник^врача, 2011, № 2, Самарканд
Pagan i М. 1992).
До настоящего времени не существует четкой
концепции об адаптацинных стресс- реакциях
организма беременной в норме и патологии. открытие
Гаркави Л.Х. и Квакиной Е.Б. в 1978-1990 гг.
неспецифических
адаптационных
реакций
на
действие раздражителя слабой и средней силы -
реакций тренировки и активации, наряду с теорией
общего адаптационного синдрома Г.Селье, явилось
скачком в осмыслении многих патологических
процессов и заняло важное место в акушерской науке
и практике (Г.Селье 1960; Серов В.Н. 2001).
В работах Захарова И.С. (2003) показано, что при
беременности, осложненной гестозом, регуляторные
нарушения в организме матери возникают еще до
этапа появления клинических симптомов. Была
разработана
«
прогностическая
карта
риска
возникновения гестоза» на основе клинических и
параклинических
данных,
которые
позволяли
индивидуально
определить
вероятность
возникновения гесто- за.(2,3)
Адаптационные реакции у беременных с
физиологическим
течением
беременности
обеспечивают динамическое равновесие между
симпатическим и парасимпатическими отделами
ВНС, при этом выделяют 4 типа адаптации - от
удовлетворительной
до
срыва
адаптационных
механизмов (Г.Селье 1960).( 1)
Прогнозирование и профилактика осложнений
гестационного процесса у матери является актуальной
проблемой современного акушерства. Изучение и
оценка адаптации материнского организма и плода к
родовому стрессу могут способствовать ее решению
(8 10) Резервные и дублирующие механизмы
адаптации организма (Саркисов Д.С.1987; Ма- миев
О.Б. 1998; Ушакова Г.А., Рец Ю.В. 2008)(5,8,9), не
всегда можно учесть при планировании акушерской
тактики у беременных и рожениц. В связи с этим
далеко не всегда у женщин с явной соматической
патологией роды бывают осложненными, а у
практически
здоровых
беременных
нельзя
гарантировать их нормальный исход.
Параметры, которые характеризуют реакции
системы
кровообращения,
принадлежат
к
информативным
критериям
функционального
состояния организма и являются индикатором
адаптивных ответов.
Для комплексной оценки состояния симпа-
тического и парасимпатического отделов ВНС,
подкоркового
сердечнососудистого
центра
и
вегетативных центров в акушерстве, по данным
многих авторов, применяется анализ вариабельности
сердечного ритма (ВСР), который позволяет
определять изменения вегетативного баланса, степень
преобладания одного из отделов ВНС, уровень стресса
и функционального напряжения регуляторных систем.
Оправданным и перспективным методом оценки
состояния функциональных систем беременных
является метод кардиоинтервало- графии (КИГ).
Метод КИГ основан на анализе процессов
вариабельности сердечного ритма (Баевский Р.М.,
1999г, Астахов А.А. 2007, Флейшман А.Н.2005).
Исследования реакций сердечнососудистой системы
матери и плода при беременности являются
перспективными в акушерстве. Имеются единичные
работы в этом направлении. Оценка реакции ВНС у
беременных изучалась у определенной группы
(категории) беременных: у здоровых, с ожирением и
гестозами, артериальной гипертензией (Медведев Б.И.
1989, Серов В.Н., Стольни- кова И.И. 2006, Ушакова
Г.А., Рец Ю.В.2008):
Изучены
особенности
функционального
состояния ВИС у беременных с дискоордини-
рованными сокращениями миометрия с помощью
пробы
Ашнера-Даньини,
клиноортостатические
пробы (Зудикова С.И. 1989).
Породнова О.Ю.(2006) изучила регуляцию
кардиоритма матери, плода и новорожденного при
физиологической беременности их прогностическое
значение. Влияние вегетативной регуляции на
сердечнососудистую систему роженицы в процессе
нормального и осложненного течения родов изучали
И.С.Сидорова и др. 1997.
Гудков Г.В. с соавт.(2001), изучили функ-
циональное состояние вегетативной нервной системы
беременной женщины при гестозе. При легкой
степени
гестоза
отмечалось
преобладание
парасимпатического отдела вегетативной нервной
системы. Прогрессирование гестоза приводило к
перенапряжению регуляторных систем и срыву
адаптационных
процессов,
что
проявлялось
генерализованной
симпатикотонией
и
парасимпатикотонией. У данного контингента
пациентов родовой акт с самого начала имел
патологическое течение, и большинство родов
завершилось операцией кесарево сечение.
Карась И.Ю. и соавт (2004) выявили, что при
угрозе
преждевременных
родов
показатели
вегетативной регуляции сердечного ритма у матери
свидетельствовали
о
преобладании
па-
расимпатического звена регуляции в 70%, снижении
компенсаторных возможностей и антистрессовой
устойчивости организма. (5)
В работах Рец Ю.В. (2004) (2008) при ис-
следовании особенностей регуляции кардиоритма
матери при гестозе легкой степени в 39,2% было
выявлено умеренной повышение парасимпатического
отдела ВНС на фоне оптимального состояния
центрального контура регуляции. При гестозе средней
степени в 52,1% определялось нарастание напряжения
регуляторных систем кардиоритма, что приводило к
постепенному
истощению
энергетического
(Вестниқврача, 2011,
2, Самарканд
обеспечения
и
срыву
компенсаторно-
приспособительных механизмов (Рец Ю.В. 2004) (10).
Мамиев О. Б. с соавт.(2006) выявили клинические и
прогностические критерии нормальной и нарушенной
адаптации к родовому стрессу у матери и плода (8)
Н.И.Кан, Д.Р.Николаева-Балл, Л.Н. Ванина (2009)
изучали адаптационные процессы у женщин с
ожирением и гестозом.(4).
Наряду с классическими методами диагностики
состояния ВНС применяют математический анализ
вариабельности сердечного ритма (Баевский Р.М.
1984). Этот метод основан на изучении процессов
управления ритмом сердца со стороны ВНС при
помощи КИГ. Теоретической предпосылкой КИГ
является концепция о сердечнососудистой системе как
индикаторе
компенсаторно-приспособительной
деятельности целостного организма. Это обусловлено
тем, что изменения ритма сердечных сокращений
является универсальной реакцией организма на
любую нагрузку. Частота сердечных сокращений
отражает конечный результат многочисленных
регуляторных влияний на систему кровообращения,
сложившийся в процессе онто- и филогенеза.
Информация о том. как сформирован гомеостаз,
какова степень адаптации основана на представлении
о волновой структуре сердечного ритма и зако-
дирована в последовательности кардиоциклов.
Таким образом, исследование вариабельности
сердечного ритма с помощью компьютерных
технологий
(спектральный
анализ)
позволяют
обнаружить основные изменения кардиоритма. На
основании функциональной и математической оценки
системы вариабельности сердечного ритма возможно
построение модели функционирования организма
беременной и роженицы. Изменения биоритмоло-
гических показателей в большинстве случаев
становится возможным не только проведение
наиболее
рациональной
и
патогенетически
обоснованной терапии осложнений беременности и
родов, но и их прогнозирование, а также назначение
соответствующих профилактических мероприятий.
Литература
1.
Вейн, А.М. Заболевания вегетативной нервной системы ' А.М.Вейн. -М.. 1991.-480с.
2.
Захаров, И.С. Прогнозирование позднего гестоза и коррекция адаптационных нарушений в системе «мать-плацента-
плод» на основе кардиоинтервшюграфии : метод, рекомендации И.С.Захаров,
Г. А.У такова. - Кемерово, 2003. - 17 с.
3.
Захаров, И.С. Прогнозирование и коррекция адаптационных нарушений в группе риска позднего гестоза на основе
кардиоинтервалографии : автореф. дис. ... канд.мед. наук / И.С.Захаров. - Барнаул, 2003. - 21с.
4.
Н.И.Кан. Д.Р.Николаева-Балл, Л.Н.Ванина(2009) Адапта ционные процессы у женщин с ожирением и гестозом.
Проблемы репродукции, 2009. с84-86.
5.
Карась, И.Ю. Материнско-плодовые взаимоотношения регуляции кардиоритма при угрозе преждевременных родов,
возможности их коррекции в профилактике акушерских и перинатальных осложнений : автореф. дис. ... канд. мед.
наук / И.Ю.Карась. - Томск, 2004. - 22 с.
6.
Клещеногов, С.А. Особенности нейровегетативной регуляции при нормальной и осложнённой беременности (на
основе спектрального компьютерного анализа кардиоритма матери): автореф. дис.... канд. мед. наук /
С.А.Клещеногов. - Новосибирск, 2002. - 30 с.
7.
Клещеногов, С.А. Спектральный компьютерный анализ кардиоритма беременных: оценка течения и прогнозирование
осложнений беременности : методическое пособие для практических врачей./
С.А.Клещеногов, А.Н.Флейшман . -Новокузнецк, 2003. -40 с.
8.
Мамиев О. Б. «Клинические и прогностические критерии нормальной и нарушенной адаптации к родовому стрессу у
матери и плода» диссер. доктора мед.наук Казань, (2006 )
9.
Михайлов В.М. «Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода». - Иваново, 2000. -200с.
10.
Рец, Ю.В. Медленные колебания гемодинамики и информационные процессы в системе мать-плацента- плод при
физиологической и осложнённой беременности / Ю.В.Рец, Г.А.Ушакова, Л.А.Кубасова // Сб. науч, трудов IV
симпозиума по медленным колебательным процессам в организме человека и школы - семинара. - Новокузнецк,
2005.- С. 129-134
11.
Хауликэ Вегетативная нервная система: анатомия и физиология. - Бухарест, 1978, 350с
12.
Хаютин В.М.. Лукошкова Е.В. Спектральный анализ колебаний ЧСС - известное, спорное, неизвестное //Инженеринг
в медицине. Колебательные процессы гемодинамики /Сб.науч.трудов Всероссийского 1 Симпозиума -Миасс, 2000. С.
71-80
13.
Явелов И.С. Грацианский НА, Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах:
значение для оценки прогноза заболевания. Обзор (Часть 1)//Кардиология. - 1997,-N2.-С.61-69.
14.
Явелов И.С., Грацианский НА, Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах:
значение для оценки прогноза заболевания. Обзор (Часть 2)//Кардиология. - 1997. -
N 3.-С.74-80.
15.
Ayromlooi J., Tobias М., Berg Р. The effects of scopolamine and ancillary analgesics upon the fetal heart rate
recording//.!.Reprod. Med.-1980.-Vol.25.-P.323-326.
16.
Baxi L.V., Peterie R.H., James L.S. Human fetal oxygenation, heart rate variability and uterine activity following maternal
administration of meperidine/ZJ.Perinat, Med.-1988,- Voi 16,- P.23-30.
17.
Bigger J.T., Fleiss V.l, Rolnitzky L.M., Steinman R.C. The ability of several short-term measures of RR variability to predict
mortality after myocardial in farction //Circulation. 1993. Vol.88. - P. 927-931.
18.
Ewing D. Campbel J., Murray A., et al. Immediate heart rate response to standing simple test for autonomic neuropathy in
diabets//Brit Med T-1978 -Vol 1 P. 145-151
19.
Fei Lu. Effects of pharmacological interventions on heart rate variability: animalexperiments and clinical observations // Heart
rate variability / Eds. M.Malik,A.J.Camm. - NY: Armonk, 1995. -P.275-291.
(Вестниқврача, 2011, % 2, Самарканд
20.
Heart Rate Variability: Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use/ Task Force of the European
Society of Cardiology and the
North American Society of Pacing and Electrophysiology// Circulation. - 1996.Vol.93, №5. P. 1043-1065.
21.
21. Hirsch M., Karin J., Akselrod S. Heart Rate Variability in the Fetus 7 Heart Rate Variability/ Eds.
M.Malik, A.J.Camm. - Armonk, N.Y.: Futura Publ. Co.-1995.-P.517-532
22.
Hon E.H., Lee S.T. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceding felaf death: further observations//
Am.J.Obstet.Gynecol.-1965.-Vol.87.-P.814-826.
23.
Kalon K., Strovicek P., Anger Z., et al. Heat rate variability and plasma catecholamine levels early alter myocardial infarction
//Annals Noninvasive Electroeardiology. - 1997. Vol. 2, N 4. - P. 354-361.
24.
Koepehen P. History of studies and concepts of blood pressure waves// Mechanisms o/Blood Pressure Waves/ eds.:
K.Miyakawa, H.P.Koepchen, C.Polosa. Tokyo Berlin, 1984.-P.3-23.
25.
Sayers В. Mc.A. Analysis of heart rate variability//Ergonomics. - 1973.-Veil. 16., №1. P. 17-32.
26.
Sayers В Me A The analysis of cardiac interbeat interval sequences and the effect of mental workload // Proceedings of the
Royal Society for Medicine. -1971,-Vol.64.-P.707-710.
