Фестниқврача, Самарканд
2012, № 3
dtofctor axborotnomasi, Samarqand
Мухитдинова X.H.
ФАЗОВЫЙ АНАЛИЗ ЦИРКАДНЫХ РИТМОВ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С
СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ
СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
РНЦЭМП, ТашИУВ
Актуальность проблемы.
Десинхронизация —
один
из
патогенетических
механизмов
неблагоприятного действия некоторых факторов среды
и измененного режима жизнедеятельности на организм
человека.
Взаимодействие
симпатического
и
парасимпатического отделов вегетативной нервной
системы (ВНС) имеют определенные циркадные ритмы,
нарушение которых в сочетании с дисбалансом между
нагрузкой и вегетативно-гормональным обеспечением
деятельности организма лежит в основе генеза
вегетативной дисрегуляции (ВД) в том числе при
тяжелых патологических состояниях. Происходит
изменение периода околосуточных колебаний, а в
некоторых
случаях
наступает
рассогласование
(десинхронизация) околосуточных ритмов [2,5].
Метод суточного мониторирования гемодинамики,
в том числе и артериального давле- нияпозволяет
проводить на качественно ином уровне диагностику
нарушений функции сердечно-сосудистой системы,
может применяться в дифференциальной диагностике,
оценке тяжести нарушения и изменения адаптивных
возможностей при тяжелых состояниях у детей,
используется для контроля эффективности терапии и
определения прогноза заболева- ния[1,3,4,6].
Однако данных анализа и оценки структурных
изменений циркадных ритмов систолического (САД),
диастолического артериального давления (ДАД),
частоты сердечных сокращений (ЧСС) при длительном
мониторировании при тяжелых состояниях, обуслов-
ленных
развитием
синдрома
полиорганной
недостаточности (СПОН) у детей сочетанной черепно-
мозговой травмой (СЧМТ) в доступной литературе мы
не
обнаружили.Возможности
повышения
эффективности интенсивной терапии детей в тяжелом
состоянии применением положений хрономедицины,
использование методов коррекции, лекарственных
препаратов с учетом изменений фазовой структуры
циркадных ритмов гемодинамики еще полностью не
исчерпаны.
Кроме
того,
многочисленными
исследованиями доказано, что адаптивная перестройка
циркадных
ритмов,
внешняя
и
внутренняя
десинхронизация
предшествуют
клиническимпроявлениям, изменениям абсолютных
значений лабораторных данных, что может улучшить
своевременную диагностику ухудшения состояния, эф-
фективности/ неэффективности коррегирую- щих
мероприятий, интенсивной терапии в целом [2,5,6].
Цель
исследования:
выявить
и
изучить
особенности суточных ритмов артериального давления
(АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) при
синдроме полиорганной недостаточности (СПОН) у
детей СЧМТ с целью оптимизации прогноза, повышения
эффективности терапии. Провести сравнительную
оценку изменений циркадных ритмов в зависимости от
исхода СЧМТ.
Материалы и методы.
Для анализа и выявления
особенностей
структуры
циркадных
ритмов
гемодинамических показателей в зависимости от
тяжести состояния путем рандомизации были
сформированы в зависимости от исхода группы: первая
-14 детей (при стабильно улучшенном состоянии
переведены в профильное отделение), вторая - 14
(умершие в ОРИТ) в возрасте 8,5±1,5 лет. Мальчиков
было 18, девочек 10. У больных 2 группы несмотря на
интенсивную терапию наблюдался неблагоприятный
исход (5 больных - на 5-7 сутки, 9 - на 15-23 сутки).
Необходимость протезирования внешнего дыхания
наблюдалась в первые пять суток у 90%, в течение 10
суток у 60%, до 23 суток - 33% больных. Характерными
особенностями пациентов с СЧМТбыли: преобладание
общемозговой
симптоматики
над
очаговой
в
неврологическом статусе; нарушение сознания по
меньшей
мере
до
уровня
сопор-кома;
декомпенсированные
нарушения
центральной
гемодинамики, которые проявлялись малым ударным
объемом и малым сердечным выбросом левого желудоч-
ка. высоким ОПСС, малым МОК, гиповолемией на фоне
высокого центрального венозного давления с ЦВД. В
целом, состояние пациентов с ЧМТ тяжелой степени
было охарактеризовано как состояние полиорганной
недостаточности с напряжением всех компенсаторных
механизмов. Всем больным для интенсивной терапии
острейшего периода использовали традиционную схему
лечения, включавшую инфузионно-трансфузионную,
противоотеч- ную, антибактериальную терапию,
введение препаратов, стабилизирующих клеточные
мембраны, дезагреганты и симптоматическую терапию.
Мониторирование
систолического
артериального
(САД), диастолического (ДАД), частоты сердечных
сокращений (ЧСС) на протяжении 23 суток
осуществлялось
Datex-
OhmedaCardiocap/5
SuppledbySUCOMEX
(SPAFN).
Статистическая
обработка
по
Стью-
денгу,
парных
корреляцийосуществлялась пакетом компьютерных
программ Excel.
Результаты
и
обсуждение.
Достоверное
повышение САД на 5,4% (до 109,6±1,75 мм ртст) в
первой
группе
обнаружено
на
3
сутки
постоперационного периода, оставаясь стабильным на
достигнутом уровнев последующие 4-16 дни лечения.
Только на 17 суткивы- явлено достоверно значимое
снижение САД на
Вестник врача. Самарканд
2012, № 3
‘Doctor axborotnomasi. Samarkand
9% (до 99,3x1,89 мм ртст). Выявленная дина-
Нарушение суточного профиля АД у детей 1 группы в
мика САД на 17 судки была обусловлена под-
постгравматическом периоде свидетельствовал о де-
твержденнымклинико-лабораторными данны-
задаптации сердечно-сосудистой системы, обуслов-
ми обратным развитиемсиндрома системного
ленной не только резервными возможностями, но и
воспалительного ответа (ССВО) на травму, эффек-
травматичностью/ локализацией поврежденного уча-
тивностыо противовоспалительной, дезинтоксикаци-
стка мозга, что свидетельствует необходимость дачь-
онной, улучшением капиллярной перфузии тканей
нейшего поиска возможностей не только интенсивной
истресс-лимитирующей терапии. Однако на 18 сутки
терапии, индуцирующей структурно-восстановитель-
САД повторно повысилось на 9% (до 107,6±2,05 мм
ные процессы поврежденных органов, носящего вое-
ртст, р<0,05). В следующие 19-23 сутки САДбыл в
становительный характер, но и совершенствование
пределах возрастной нормы (100,42 - 102,59 мм ртст).
нейрохирургической коррекции.
Таблица 1
Изменение среднесуточного показателя систолического артериального давления
1 группа
2 группа
Дни лечения М ±м
М±м
р
(мм.рт.ст)
(MMJ-Lcrj __________
1
103.6±3,8
112,9±6.2
2
109,7±1.8
108,7±2,9
>
3
109,6±1.8
115,8±3,5 р<(),05
4
108,6±1,3
114,4±2,4 р<0,05
5
108,0±1,5
115,6±3,4 р<0,05
6
107,9x1,9
119,5±5.0 р<0,05
7
107,9±2,0
118,5±3,4 р<0.05
8
104,5x1,6
114,5x5,2
р<0,05
9
106,0±2,1
121,0±3,3
р<0,05
10
107,4±1,5
117,6±5,3 р<0,05
И
108,2x2,1
124,7±7,4
р<0,05
12
108,5±2,1
122,9±8,3 р<0.05
13
105,7±1,8
131,1±6,9
14
107,1x1,4
128,8x5,7
15
108,2±2,3
99,2±3,7
16
107,2x2,5
96,6±6,4
17
99,3±1,9
99,5±7,0
18
107,6±2,1
109,5±7,8
19
100,4±2,5
104,9±8,6
20
100,5±1,9
97,8±7,4
21
102,6±2,3
100,1±5,6
22
102,3±2.8
97,8±5,4
23
100,3±2,0
97,8±5,0
*- достоверно относительно показателя в первые сутки
**-достоверно относительно предшествующего дня
Циркадный ритм систолического артериального
давления в 1 сутки при ТЧМТ в возрасте 8,5±1,5 лет
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
1 группа БИ
........
■"•■2 группа НБИ
Рис.1.
Ъесгпниқдрача, Самарқапо
2012,
3
DoHtot axporotnomasi, Samarqand
109
В 1 сутки среднесуточный уровень САД во 2 группе
был достоверно выше показателя больныхпер- вой
группы в 9,14,16,17,18 часов. То есгь уже в 1 сутки
обнаружилось достоверно выраженное отличие реакции
гемодинамики на травму/операцию (рис.1). Наиболее
выраженыоказались различия между САД в первой и
второй группах в период 4-10 часов (ранние и утренние
часы), то есть в период максимальной физиологической
активности гипофизарнонадпочечниковой системы. В
указанные
часы
показатель
систолического
артериального давления у детей с НБИ оказался
достоверно выше исследуемого показателя пациентов
первой группы в 1,9,10 сутки (табл.1). Наиболее
значительная гипертензивная реакция гемодинамики во
второй группе обнаружена на 6,7,8,9,10 сутки в период
суток с 11 часов утра до 1 часа ночи. Выявленная
закономерность,
по-видимому,
была
признаком
нарастающей гипоксии, интоксикации, рефлекторно
вызывавших увеличение МОК, сердечного выброса.
Отличия уровня САД между 1 и 2 группами бальных
повторно появились на 6 сутки в 20 часовна 25 мм ртст
(на 23%), в 21 час - на 22 мм ртст (21%),22 часа - на 18
мм ртст (17%), в 2 часа ночи- на 29 мм ртст (28%)
(р<0,05, соответственно).
Достоверно значимые различия реакции гемоди-
намики на травматический стресс во 2 группе на 9 сутки
выражались в сравнительно более высоком САД в 17
часов (на 25 мм ртст (25%), 18 часов - на 26 мм ртст
(25%), в 19 часов - на 21 мм ртст (21%), в 20 часов - на 19
мм ртст ( на 19%). Таким образом, критическими днями,
(повышение САД) были 1,6,9 сутки. Причем на 6 сутки
неблагоприятным был период времени 20-22 часа, на
девятые сутки - период с 17 до 20 часов вечера.Тб есть,
наиболее высокий риск срыва компенсации сердечной
функции наблюдался в вечерние часы 6,9 суток.Таким
образом, в посттравматическом периоде 6, 7, 9, 11, 12
сутки можно представить как наиболее неблагоприятные
или критические, когда компенсаторные механизмы
вызванные повреждением головного .мозга, других
тканей, интоксикацией, возможным инфицированием,
системным воспалительным ответом организма, а также
изменения
систем
гомеостаза,
обусловленные
значительными деструктивными процессами в связи с
травмой,
операцией,
вызывают
максимально
выраженные сдвиги, внутренний функциональный
десинхронозкомпенса- торных механизмовситоговым
повышением/САД, в конечном счете,направленных на
повышение кровотока в системе микроциркуляции через
увеличение минутного объема крови (МОК), сердечного
выброса. Этот защитный механизм на определенном
этапе (истощении ГГНС) сам становится причиной
гипоксии, метаболического ацидоза в условиях
гиперметаболизма
усугубляя
тяжесть
состояния
больного.
Таблица 2
Динамика диастолического давления при ТЧМТ в возрасте 3-14 лет
Дни
1 группа БИ
М± м
1 группа НБИ
М± м
Достоверность
различий между
группами
1
61,4±2,9
64,7±5,8
2
65,4±2,0
64,1±3.7
3
64,4±2,0
67,9=3,9
4
66,4±1,7
66,9=3,6
5
64,2±1,9
70,1±4.5
6
65,8=1,4
70,5x5,3
7
61,9±3,3
74,3=4,4
р<0,05
8
61,8±1,4
69,8=4,9
р<0,05
9
63,8±1,9
70,7=4,2
р<0,05
10
64,2=2,0
72,3=4,2
р<0,05
11
65,4±1,6
78,3=11,9
12
66,2±1,9
82,9=10,9*
р<0,05
13
63,7=2,5
85,8=5,5*
14
65,0±2,2
88,3=7,5
15
65,6±1,6
60,3=5,7**
16
64,6=2,4
52,5x4,5
17
65,6±1,7
58,1 ±8,6
18
65,4±1,6
70,5=5,6
19
66,1±1,8
64,8=7,7
20
65,6±3,0
57,4=6,8
21
69,6±2.6
56,6=5,7
22
69,0±2,2
54,7=8,3
23
68,6±2,0
55,7=5,4
*- достоверно относительно показателя в первые сутки **-
достоверно относительно предшествующего дня
Фестниг^врача, Самарканд
2012, Ns 3
(Doctor a\borotnomasi, Samarkand
110
Во второй группе с первых дней посттрав-
матического периода среднесуточная величина ЧСС
была достоверно меньше, чем в первой на 18 ударов в
минуту в 1,2 сутки, на 12,13 в минуту на 4,5 сутки, на 12
на 7 сутки, нарастая в последующие 8,10,12 сутки на 18
в минуту. Максимально выраженная тахикардия
(125,1±9,2) выявлена на 6 сутки, в течение следующих
двух дней среднесуточный показатель ЧСС уменьшился
на 20 ударов в минуту (р<0,05). Достоверно меньшая
ЧСС на 10,12 сутки и в последующие дни по-видимому,
была обусловлена уменьшением степени стрессовой
мобилизации симпатического звена ВИС в регуляции
сердечной функции в связи с истощением гипоталамо-
гипофизарно-
надпочечниковой
системы,
обусловленным
повреждением,
ищемии
сосудодвигательного центра при усугублении СПОН. В
этих условиях отсутствует компенсаторная реакция
ССС, направленная на улучшение тканевой перфузии
через увеличение МОК, повышение ЧСС. Шестые сутки
в посттравматическом периоде при СТЧМТ с
полиорганной
недостаточностью
являются
переломными, когда происходит срыв компенсаторных
реакция
в
связи
с
острой
гипофизарной
недостаточностью.
У детей 1 группы в динамике среднесуточ-
тальным исходом достоверность не подтвер-
ное ДАД оставалось стабильным, в то время
ждена. Таким ооразом, усиление стрессовой
как во 2 группе на 12, 13-е
сутки обнаружено
мобилизации гемодинамики с 7 суток у паци-
достоверно выраженное повышение относи-
ентов второй группы свидетельствует о целе-
тельно данных в первые послеоперационные
сообразности усиления стресс-лимитирующей
сутки на 25; 32%%, соответственно. Обращает
терапии, возможно, с увеличением медикамен-
внимание достоверное повышенное ДАД у
тозной коррекции тканевой перфузии. Высо-
больных 2 группы относительно показателей
кое ДАД на 7 - 13 сутки,по-видимому, носит
больных 1 группы на 7, 8,
9. 10, 12 сутки по-
компенсаторный характер, направленный на
стгравмат ического периода
на 25,2: 13,4; 10,6;
необходимость увеличения мозгового крово-
25,2%%, соответственно. В
последующие дни
тока в связи с ишемией головного мозга и сви-
наблюдения ДАД во 2 группе оставался срав-
детельствует о централизации кровообраще-
нительно выше показателя
1 группы, но в свя-
ния, прогрессирующей в неблагоприятных ус-
зи с малым числом наблюденийв связи с ле-
ловиях функции ССС при СПОН.
Таблица 3
Сравнительная динамика ЧСС у детей в возрасте 3-14 лет (ударов в минуту)
Дни по-
Достоверность
г группа
2 группа
еле one- ,
,
(уд.в мин.)
(уд.в мин.)
между труп-
раци
и
пами
1
130.0±5,7
112,6±6,6
р<0,05
2
131,3x3,4
112,5±4.7
р<0,05
3
124,2±4,5
117,9±4,7
4
124,3±3,9
112,1 ±4,8
р<0,05
5
119,7±2,1
106.7±3,2
р<0,05
6
125,2±2,3
125,1 ±9,2**
7
125.7±2,5
113,5±3,8
р<0,05
8
123,3±1,7
105,0±7.2*
р<0,05
9
123,8±2,4
112,4±7.6
р<0,05
10
119,5±3,0
101,8±7.0*
р<0,05
11
123,8±2,4
112,0±9,2
12
126,7±4,0
103,2±9,8*
р<0,05
13
127,0±2,5
104,3±13,0
р<0,05
14
127,4±2.2
102.9±8,8
15
128,5±2.6
89,0=5.4
16
129,0±4,0
104,3±8.3
17
126,3±4Д
101.1±8.6
18
127,9±3,5
102,6±7,8
19
130,1 ±4,6
100,5±5,4
20
122,1 ±4,1
82,5± 14,4
21
119,5±3,7
107,1±11,8
22
113,7±6,0
99,7±8,9
23
111,3±3.5
88,5±9,2
*- изменение достоверно относительно показателя на 6 сутки в группе НБИ
** - динамика достоверна относительно показателя в первые сутки
■Вестни^врача, СамарқанО
2012, '№
3
■Dolitor a^borotnomasi, Samarqand
111
В группе ИБИ, начиная с первых дней по-
сттравматического периода среднесуточная величина
ЧСС была достоверно меньше, чем в группе БИ на 18
ударов в минуту в 1,2 сутки, на 12,13 в минуту на 4,5
сутки, на 12 на 7 сутки, нарастая в последующие 8,10,12
сутки на 18 ударов в минуту. Максимально выраженная
тахикардия (125,1 ±9,2) выявлена на 6 сутки, в течение
следующих двух дней ЧСС уменьшился на 20 ударов в
минуту (р<0,05). В дальнейшем достоверно меньшая
ЧСС на 10,12 сутки и в последующие дни по-видимому,
была обусловлена ингибированием стрессовой мо-
билизации вегетативной регуляции сердечной функции
в результате истощения гипоталамо- гипофизарно-
надпочечниковой системы в условиях повреждения,
ишемии сосудодвигательного центра сопряженного с
усугублением СПОН. Соответственно, в этих условиях
адекватная компенсаторная реакция ССС, направленная
на улучшение тканевой перфузии была недостаточна.В
целом сравнительно меньшая ЧСС в группе НБИ
свидетельствует
об
отсутствии
адекватной
компенсаторной реакции сердечно-сосудистой системы
в ответ на тяжелый травматический стресс. Данную
отличительную особенность функции ССС второй
группы больных можно принять за признак
несостоятельности
сосудодвигательного
центра.
обусловленного повреждающим действием травмы,
ишемии
на
сосудодвигательный
центр,
несостоятельность
гипофизарнонадпочечниковой
системы и др. факторов.
Переломным для адаптивной реакции ССС в группе
НБИ являются шестые сутки, когда после всплеска
тахикардии наблюдается прогрессирующее уменьшение
среднесуточного уровня активности синусового узла.
Все изменения происходят волнообразно с периодом
колебаний 3 -4 дня. Таким образом, несмотря на
нарушение
физиологического
синусоидального
колебания циркадного ритма ЧСС, в его структуре
сохраняются ультрадианные периоды колебаний,
причем
более
выраженные
в
группе
НБИ,
свидетельствуют о крайней степени мобилизации
адаптивных структур. То есть, при тяжелой ЧМТ
сохраняются физиологические биоритмы, направленные
на сохранение функциональной активности ССС. Ак-
тивность симпатико-адреналовой системы, значительно
повышающаяся в ответ на травматическое воздействие,
остаетсяповышенной в конце острого травматического
периода, то есть в момент, кажущегося клинического вы-
здоровления еще присутствуют признаки стрессового
состояния адаптационных систем организма.
Выводы. Суточное мониторирование САД, ДАД,
ЧСС является информативным методом контроля
эффективности интенсивной терапии в ОРИТ при СЧМТ
с СПОН и прогнозирования исходов у детей.
Достоверные различия изменений гемодинамики в
обеих группах определяются с третьих суток.
Неблагоприятными
прогностическим
признаком
является нестабильная гемодинамика с перепадами САД
и ДАД в течение суток в сочетании с преобладаем
ваготонических влияний на синусовый узел.
При СТЧМТ, осложненном СПОН критическими с
высоким
риском
срыва
компенсации
гемодинамикиявля!с#гся6, 7, 9, 11. 12 сутки, когда
интоксикация,
обусловленная
значительными
деструктивными процессами, операцией, инфекцией
ведут
к
истощению
адаптивных
ресурсов,
компенсаторных возможностей организма.
Дети,
имеющие
одновременное
повышение
среднесуточного
уровня
систолического,
диа-
столического АД, увеличения амплитуды суточных
колебаний, расширения зоны блуждания акрофазы,
инверсия циркадного ритма, могут расцениваться как
угрожаемые по ос- ложпению/прогрессированию СПОН
при СТЧМТ у.детей.
Критериями эффективности проводимой терапии
при всех типах нарушений циркадных ритмов у детей
является стабильная нормализация среднесуточного
систолического, диастолического АД, восстановление
физиологических харастеристик циркадных ритмов ис-
следуемых показателей.
На 23 сутки после перенесенной СЧМТ,
осложнившейся СПОН показатели фазовой структуры
циркадных ритмов параметров гемодинамики еще
остаются отличными от физиологической нормы, что
требует дальнейшей оптимизации эффективности
интенсивной терапии изучаемого контингента тяжелых
больных детей.
Литература
ББургал А. Ю.Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у детей . //Автореф. дис..
канд. мед. наук.-М.-2002.- 26с. 2.Воронков Л.Г., Чабан Т.Н. Вегетативная регуляция сердечного ритма при сердечно
недостаточности: клиническое значение, возможности оценки и коррекции. Материалы I Украинской научно-
практической конференции с международным участием “Нарушени ритма сердца: возрастные аспекты” Киев 19-20
октября 2000г. с. 52-54. 3.Дубровская М. И., Протокол суточного мониторирования артериального давления у детей //
Российский педиатрический журнал. - 2001. - №1 - С.43-44. (в соавт. с Коровиной Н.А., Гав- рюшовой Л.П., Твороговой
Т.М.) 4.Леонтьева И.В., Агапитов Л.И. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике
артериальной гипертензии у детей. // Рос. Вест. Перинат. Педиатр.-2000.-том 45, №2.-с.32-38. 5.Макаров Л.М.
Холтеровское мониторирование. Москва, из-во Медпрактика, 2000г., 216с. б.Тарловская Е.И. Генерики и оригинальные
препараты: взгляд практического врача // РМЖ. Человек и лекарство. - 2008. Т. 16. - № 5. С. 333-338.
